Nuha A. ElSayed ;en nombre de la Asociación Estadounidense de Diabetes
Diabetes Care 2023;46(Suplemento_1):S10–S18
Los «Estándares de atención en diabetes» de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología . Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención están invitados a hacerlo enprofessional.diabetes.org/SOC .
Diabetes y salud de la población
Recomendaciones
- 1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas. B
- 1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de atención crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. A
- 1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluidos aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo, y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B
- 1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes ( Tabla 4.1 ) utilizando métricas de datos relevantes y confiables para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los costos de la atención. B
La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados se pueden medir en términos de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores metabólicos y de comportamiento (actividad física, nutrición, A1C, etc.) ( 1). Las recomendaciones de práctica clínica para los profesionales de la salud son herramientas que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe individualizarse para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de política, a nivel de sistema y a nivel de paciente. Con un enfoque tan integrado en mente, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) destaca la importancia de la atención centrada en el paciente, definida como la atención que considera las comorbilidades y los pronósticos de cada paciente; es respetuoso y sensible a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y asegura que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2). Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH, por sus siglas en inglés), a menudo fuera del control directo del individuo y que potencialmente representan un riesgo de por vida, contribuyen a la atención médica y los resultados psicosociales y deben abordarse para mejorar todos los resultados de salud ( 3). Las recomendaciones de práctica clínica, ya sea que se basen en la evidencia o en la opinión de expertos, pretenden guiar un enfoque general de la atención. La ciencia y el arte de la atención médica se unen cuando el médico toma decisiones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que se basan las pautas. Reconociendo que una talla no sirve para todos, los estándares presentados aquí brindan orientación sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo. Esta sección proporciona orientación para los profesionales de la salud, así como para los sistemas de salud y los encargados de formular políticas.
Sistemas de prestación de atención
La proporción de personas con diabetes que alcanzan los niveles recomendados de A1C, presión arterial y colesterol LDL ha fluctuado a lo largo de los años ( 4 ). El control de la glucemia y el control del colesterol a través de la ingesta dietética siguen siendo un desafío. En 2013–2016, el 64 % de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó los niveles objetivo individualizados de A1C, el 70 % alcanzó el objetivo recomendado de presión arterial, el 57 % cumplió el nivel objetivo de colesterol LDL y el 85 % no fumaba ( 4 ) . Sin embargo, solo el 23 % cumplió con los objetivos de las medidas de glucemia, presión arterial y colesterol LDL, al mismo tiempo que evitaba fumar ( 4). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes aumentó ligeramente del 7,3 % en 2005–2008 al 7,5 % en 2013–2016 según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), con adultos más jóvenes, mujeres y personas negras no hispanas menos probabilidades de alcanzar los objetivos del tratamiento ( 4 ). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y las personas con comorbilidades complejas, dificultades financieras o sociales de otro tipo y/o dominio limitado del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en objetivos ( 5 – 7 ) . Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la atención de la diabetes entre los profesionales de la salud y los entornos de práctica indica que aún se necesitan mejoras sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga económica importante para las personas y la sociedad. Se estima que el costo anual de la diabetes diagnosticada en los EE. UU. en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos directos de atención médica y $ 90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar por inflación, los costos económicos de la diabetes aumentaron 26% del 2012 al 2017 ( 8 ). Esto se atribuye a la mayor prevalencia de diabetes y al mayor costo por persona con diabetes. Por lo tanto, se necesitan estrategias continuas de salud de la población para reducir los costos y brindar una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
Se han implementado numerosas intervenciones para promover los estándares recomendados. Sin embargo, una barrera importante para una atención óptima es un sistema de prestación que a menudo está fragmentado, carece de capacidades de información clínica, duplica los servicios y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El Modelo de atención crónica (MCC) tiene en cuenta estos factores y es un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes ( 9 ).
Seis elementos básicos.
El MCP incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de las personas con enfermedades crónicas:
- Diseño del sistema de prestación (pasar de un sistema de prestación de atención reactivo a uno proactivo donde las visitas planificadas se coordinan a través de un enfoque basado en el equipo)
- Apoyo a la autogestión
- Apoyo a la toma de decisiones (basar la atención en pautas de atención efectivas basadas en evidencia)
- Sistemas de información clínica (usando registros que pueden brindar apoyo específico al paciente y basado en la población al equipo de atención)
- Recursos y políticas comunitarias (identificación o desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables)
- Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)
Un estudio de eficacia de 5 años del CCM en 53 436 personas con diabetes tipo 2 en el entorno de atención primaria sugirió que el uso de este modelo de prestación de atención redujo la incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con la diabetes y la mortalidad por todas las causas ( 10 ) . Los pacientes que se inscribieron en el CCM experimentaron una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares de 56,6 %, de complicaciones microvasculares de 11,9 % y de mortalidad de 66,1 % ( 10 ). Además, otro estudio sugirió que la utilización de la atención médica fue menor en el grupo de CCM, lo que resultó en ahorros de atención médica de $7294 por persona durante el período de estudio ( 11 ).
La redefinición de las funciones del equipo de atención de la salud y el empoderamiento del autocuidado del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del CCM ( 12 ). Los equipos colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con afecciones crónicas como la diabetes y para facilitar el autocontrol de los pacientes ( 13 – 15 ). Hay referencias para guiar la implementación del MCP en la prestación de atención de la diabetes, incluidas las oportunidades y los desafíos ( 16 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados que trabajen en un entorno donde la atención de alta calidad centrada en el paciente sea una prioridad ( 7 , 16 , 17 ) . Si bien muchos procesos de atención de la diabetes han mejorado a nivel nacional en la última década, la calidad general de la atención para las personas con diabetes sigue siendo subóptima ( 4 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen brindar atención que sea concordante con las pautas basadas en evidencia ( 18 ); ampliar el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades más intensivas ( 7 , 19 , 20); seguimiento del comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas ( 21 ); rediseñar la organización del proceso de atención ( 22 ); implementar herramientas de registro de salud electrónico ( 23 , 24 ); empoderar y educar a los pacientes ( 25 , 26 ); eliminar las barreras financieras y reducir los costos de desembolso de los pacientes para la educación diabética, los exámenes de la vista, la tecnología diabética y los medicamentos necesarios ( 7 ); evaluar y abordar problemas psicosociales ( 27 , 28 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y políticas públicas que apoyen estilos de vida saludables ( 29). El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso en línea ( cdc.gov/diabetes/professional-info/training.html ) para ayudar a los profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de atención médica más efectivos para las personas con diabetes. Dadas las necesidades plurales de las personas con diabetes y que los desafíos constantes que experimentan varían a lo largo del tratamiento de la enfermedad (planes complejos de tratamiento con insulina, nueva tecnología, etc.), se recomienda constantemente un equipo diverso con experiencia complementaria ( 30 ) .
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en el paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar la intensificación oportuna y adecuada del cambio de comportamiento (nutrición y actividad física) y/o terapia farmacológica para pacientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados ( 31 – 33 ) . Las estrategias que han demostrado mejorar el comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar reducciones en A1C, presión arterial y/o colesterol LDL incluyen establecer objetivos explícitos y colaborativos con los pacientes ( 34 , 35 ); integrar guías basadas en evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de atención ( 18 , 36 , 37); identificar y abordar las barreras lingüísticas, aritméticas o culturales para la atención ( 37 – 39 ); solicitar retroalimentación sobre el desempeño, establecer recordatorios y brindar atención estructurada (p. ej., pautas, manejo formal de casos y recursos para la educación del paciente) ( 7 ); e incorporar equipos de gestión de la atención que incluyan enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud ( 19 , 38 ). Además, iniciativas como el hogar médico centrado en el paciente pueden mejorar los resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el manejo de enfermedades crónicas en equipo ( 39 ).
Telesalud
La telesalud es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de las personas con diabetes. La Asociación Estadounidense de Telemedicina define la telemedicina como el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínico de un paciente. La telesalud incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones ( 40 ). La telesalud, que a menudo se usa indistintamente con la telemedicina, describe una gama más amplia de servicios de salud digitales en la prestación de atención médica ( 41 ). Esto incluye monitoreo de pacientes sincrónico, asincrónico y remoto.
La telesalud debe utilizarse como complemento de las visitas en persona para optimizar el control de la glucemia en personas con diabetes no controlada ( 42 ). Cada vez más, la evidencia sugiere que varias modalidades de telesalud pueden facilitar la reducción de A1C en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual ( 43 ) , y los hallazgos sugieren que la telemedicina es un método seguro para brindar atención de diabetes tipo 1 a pacientes rurales. ( 44 ). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico limitado a la atención de la salud, la telemedicina tiene un creciente cuerpo de evidencia de su efectividad, particularmente con respecto al control de la glucemia medido por A1C ( 45 – 47). Además, la evidencia respalda la efectividad de la telesalud en las intervenciones de diabetes, hipertensión y dislipidemia ( 48 ), así como la entrega de telesalud de entrevistas motivacionales ( 49 ). Las estrategias interactivas que facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes, incluido el uso de portales web o mensajes de texto y aquellas que incorporan el ajuste de la medicación, parecen más efectivas. La telesalud y otros entornos virtuales también se pueden utilizar para ofrecer educación sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con discapacidades ( 50). Los recursos de telesalud también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los determinantes sociales de la salud en adultos jóvenes con diabetes ( 51 ). Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre la efectividad en diferentes poblaciones ( 52 ).
Comportamientos y Bienestar
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) de alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los resultados de glucosa del paciente. Los estándares nacionales de DSMES exigen un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias conductuales (establecimiento de objetivos, resolución de problemas) y compromiso con las preocupaciones psicosociales. Cada vez más, dicho soporte se está adaptando a las plataformas en línea que tienen el potencial de promover el acceso de los pacientes a este importante recurso. Estos currículos deben adaptarse a las necesidades de las poblaciones previstas, incluido el abordaje de la «brecha digital», es decir, el acceso a la tecnología necesaria para la implementación ( 53 – 56).
Para obtener más información sobre DSMES, consulte la Sección 5, “ Facilitación de comportamientos de salud positivos y bienestar para mejorar los resultados de salud ”.
Consideraciones de costos para comportamientos de toma de medicamentos
El costo de los medicamentos y dispositivos para la diabetes es una barrera permanente para lograr los objetivos glucémicos. Hasta el 25 % de los pacientes a los que se les receta insulina informan de una infrautilización de insulina relacionada con los costes ( 57 ). La infrautilización de la insulina debido al costo también se ha denominado “incumplimiento de la medicación relacionada con el costo” (aquí referido como barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos). El costo de la insulina ha seguido aumentando en los últimos años por razones que no están del todo claras. Hay recomendaciones del Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso a la Insulina de la ADA para enfoques de este problema desde un nivel de sistemas ( 58). Las recomendaciones que incluyen conceptos como el costo compartido para las personas aseguradas con diabetes deben basarse en el precio más bajo disponible, el precio de lista de las insulinas que refleja fielmente el precio neto y los planes de salud que garantizan que las personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin una carga administrativa indebida o costo excesivo ( 58 ).
El costo de los medicamentos (no solo la insulina) influye en los patrones de prescripción y el uso de medicamentos debido a la carga del paciente y la falta de apoyo del pagador secundario (seguro público y privado) para las terapias efectivas aprobadas para reducir la glucosa, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y controlar el peso. Las barreras financieras siguen siendo una fuente importante de disparidades en la salud, y los costos deben ser el centro de atención de los objetivos del tratamiento ( 59 ). (Consulte Adaptación del tratamiento al contexto social y consideraciones de tratamiento ). La reducción de las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos se asocia con mejores resultados biológicos y psicológicos, incluida la calidad de vida.
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la expansión de Medicaid han aumentado el acceso a la atención para muchas personas con diabetes, enfatizando la protección de las personas con condiciones preexistentes, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ( 60 ) . De hecho, la cobertura del seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 % en 2016 para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para los mayores de 65 años siguió siendo casi universal ( 61 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la diabetes ( 62). Según lo dispuesto por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad basada en objetivos triples que incluyen mejorar la salud de una población, la calidad general y la experiencia de atención del paciente, y el costo per cápita ( 63 , 64 ) . A medida que los sistemas y las prácticas de atención de la salud se adapten al panorama cambiante de la atención de la salud, será importante integrar las métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las medidas de la experiencia del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 65 , 66). La información y la orientación específicas para la mejora de la calidad y la transformación de la práctica para la atención de la diabetes están disponibles en la guía sobre atención y calidad de la diabetes del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( 67 ) . Mediante los registros de pacientes y las historias clínicas electrónicas, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención diabética que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad ( 68 ). La mejora de la alfabetización y la aritmética en salud también es un componente necesario para mejorar la atención ( 69 , 70 ). Es fundamental para estos esfuerzos el cumplimiento de las recomendaciones de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud ( Tabla 4.1).) y el uso de métricas de datos precisas y confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar la equidad en salud dentro y entre poblaciones ( 71 ).
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, están cobrando impulso otras estrategias que mejoran simultáneamente la calidad de la atención y potencialmente reducen los costos e incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la facturación basada en visitas, recompensan la provisión de atención adecuada y de alta calidad para lograr el equilibrio metabólico. metas ( 72 ), pagos basados en el valor e incentivos que se adaptan a las metas de atención personalizada ( 7 , 73 ). (Consulte también las consideraciones de costos para los comportamientos de toma de medicamentos , más arriba, con respecto a las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos).
Adaptación del tratamiento al contexto social
Recomendaciones
- 1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda/falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social/apoyo comunitario social para informar las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales apropiados. A
- 1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo adicional para el autocontrol de parte de entrenadores de salud, navegadores o trabajadores comunitarios de la salud cuando estén disponibles. A
- 1.7 Considerar la participación de trabajadores comunitarios de la salud para apoyar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular, especialmente en comunidades y sistemas de atención médica desatendidos. B
Las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas, están fuertemente influenciadas por SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de diabetes, una mayor prevalencia en la población y peores resultados de la diabetes ( 74 – 78 ) . Los SDOH se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y sociales en las que viven las personas y son responsables de una gran parte de las desigualdades en salud en todo el mundo ( 79 ). Una mayor exposición a SDOH adversa a lo largo de la vida da como resultado una peor salud ( 80). La ADA reconoce la asociación entre los factores sociales y ambientales y la prevención y el tratamiento de la diabetes y ha emitido un llamado a la investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes sociales influyen en los comportamientos y cómo se pueden modificar las relaciones entre estas variables para la prevención y el manejo. de diabetes ( 81 , 82 ). Si bien no se ha estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales de otros modelos de control y prevención de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de sistemas en diabetes ( 83). Por ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales de la salud sobre la importancia de SDOH ( 84 ). Además, existen recursos disponibles para la inclusión de variables sociodemográficas estandarizadas en los registros electrónicos de salud para facilitar la medición de las inequidades en salud y el impacto de las intervenciones diseñadas para reducir esas inequidades ( 65 , 84 , 85 ) .
Los SDOH no se reconocen de manera consistente y, a menudo, no se discuten en el encuentro clínico ( 77 ). Entre las personas con enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron que no tomaban los medicamentos según lo prescrito debido a las barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos nunca lo comentaron con su médico ( 86 ) . En un estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS), Patel et al. ( 77 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes reportaron estrés financiero y una quinta parte reportaron inseguridad alimentaria. Un estudio canadiense reciente observó una asociación de uno o más SDOH adversos y la utilización de la atención médica y los resultados deficientes de la diabetes en niños de alto riesgo con diabetes tipo 1 ( 86 ).
Otra población en la que se deben considerar estos temas es la de los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar la calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional ( 87 ) (consulte la Sección 13, “ Adultos mayores ”, para obtener una discusión detallada de las consideraciones sociales en los adultos mayores). adultos). La creación de mecanismos a nivel de sistemas para detectar SDOH puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud ( 77 , 88). Además, existen herramientas de detección breves y validadas para algunos SDOH y podrían facilitar la discusión sobre los factores que afectan significativamente el tratamiento durante el encuentro clínico. A continuación, se incluye una discusión sobre las consideraciones de evaluación y tratamiento en el contexto de la inseguridad alimentaria, la falta de vivienda, el dominio limitado del inglés, la alfabetización limitada en materia de salud y la baja alfabetización.
Inseguridad Alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad no confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos de manera constante sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más de 18 % de la población de los EE. UU. reportó inseguridad alimentaria entre 2005 y 2014 ( 89 ). La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales/étnicos, incluidas las poblaciones afroamericana y latina, los hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados por madres solteras. La tasa de inseguridad alimentaria en personas con diabetes puede llegar hasta el 20 % ( 90 ). Además, el riesgo de diabetes tipo 2 se duplica en las personas con inseguridad alimentaria ( 81) y se ha asociado con una menor participación en conductas de autocuidado y uso de medicamentos, depresión, angustia por diabetes y peor control glucémico en comparación con personas que tienen seguridad alimentaria ( 91 – 93 ) . Los adultos mayores con inseguridad alimentaria tienen más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones en comparación con los adultos mayores que no reportan inseguridad alimentaria ( 94 ). El riesgo de inseguridad alimentaria se puede evaluar con una herramienta de detección de dos ítems validada ( 95 ) que incluye las siguientes afirmaciones: 1 ) “En los últimos 12 meses, nos preocupaba si nuestra comida se acabaría antes de que tuviéramos dinero para comprar más” y 2) “En los últimos 12 meses, la comida que compramos simplemente no duraba y no teníamos dinero para comprar más”. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 83 %. Las intervenciones como los programas de prescripción de alimentos se consideran prometedoras para abordar la inseguridad alimentaria mediante la integración de los recursos comunitarios en los entornos de atención primaria y el tratamiento directo de los desiertos alimentarios en las comunidades desatendidas ( 96 , 97 ).
Consideraciones de tratamiento
En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia no controlada e hipoglucemia severa. Las razones del aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, los atracones, las limitaciones financieras para surtir las recetas de medicamentos para la diabetes y la ansiedad/depresión que conduce a malos comportamientos de autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir debido a un consumo inadecuado o errático de carbohidratos luego de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver Tabla 9.2para factores específicos del medicamento y del paciente, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, que pueden ser consideraciones importantes para los adultos con inseguridad alimentaria y diabetes tipo 2. Los profesionales de la salud deben considerar estos factores al tomar decisiones de tratamiento para personas con inseguridad alimentaria y buscar recursos locales para ayudar a las personas con diabetes y sus familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor regularidad ( 98 ).
Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda
La falta de vivienda/la inseguridad de la vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de la diabetes, incluida la inseguridad alimentaria, las deficiencias en alfabetización y aritmética, la falta de seguro, la disfunción cognitiva y los problemas de salud mental ( 99 ) . Se estima que la prevalencia de diabetes en la población sin hogar es de alrededor de 8% ( 100 ). Además, las personas con diabetes que no tienen hogar necesitan lugares seguros para guardar sus suministros para la diabetes y acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla en un horario regular. El riesgo de quedarse sin hogar se puede determinar utilizando una breve herramienta de evaluación de riesgos desarrollada y validada para su uso entre veteranos ( 101). También se ha demostrado que la inseguridad en la vivienda está directamente relacionada con la capacidad de una persona para mantener su autocontrol de la diabetes ( 102 ). Dados los posibles desafíos, los profesionales de la salud que atienden a personas sin hogar o con vivienda insegura deben estar familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitar una vivienda estable para sus pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes ( 103 ) .
Trabajadores agrícolas migrantes y de temporada
Los trabajadores agrícolas migrantes y de temporada pueden tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 que la población general. Si bien faltan datos específicos sobre trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son latinos, una población con una alta tasa de diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza severa trae consigo inseguridad alimentaria, alto estrés crónico y un mayor riesgo de diabetes; también existe una asociación entre el uso de ciertos plaguicidas y la incidencia de diabetes ( 104 ).
Los datos del Departamento de Trabajo indican que hay entre 2,5 y 3 millones de trabajadores agrícolas en los EE. UU. Estos trabajadores agrícolas viajan por todo el país y sirven como columna vertebral de una industria agrícola multimillonaria. Según los datos de los centros de salud de 2021, 175 centros de salud en los EE. UU. informaron que brindaron servicios de atención médica a 893 260 pacientes agrícolas adultos y 91 124 tuvieron consultas por diabetes (10,2 %) ( 105 ) .
Los trabajadores agrícolas migrantes enfrentan numerosas barreras superpuestas para recibir atención. La migración, que puede ocurrir cada pocas semanas para los trabajadores agrícolas, interrumpe la atención. Además, las barreras culturales y lingüísticas, la falta de transporte y dinero, la falta de horas de trabajo disponibles, la falta de familiaridad con las nuevas comunidades, la falta de acceso a los recursos y otras barreras impiden que los trabajadores agrícolas migrantes accedan a la atención médica. Sin una atención regular, las personas con diabetes pueden sufrir complicaciones graves y, a menudo, costosas que afectan la calidad de vida.
Los profesionales de la salud deben estar en sintonía con las condiciones de trabajo y de vida de todos los pacientes. Por ejemplo, si un trabajador agrícola migrante con diabetes se presenta para recibir atención, se deben iniciar las referencias adecuadas a los trabajadores sociales y los recursos comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a eliminar las barreras a la atención.
Las barreras del idioma
Los profesionales de la salud que atienden a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales educativos en idiomas específicos para estos pacientes con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la diabetes en personas que no pueden leer ni escribir fácilmente en inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios Cultural y Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan orientación sobre cómo los profesionales de la salud pueden reducir las barreras del idioma mejorando su competencia cultural, abordando la alfabetización en salud y asegurando la comunicación con asistencia lingüística ( 106 ) . Además, el sitio web de los Estándares Nacionales CLAS ( thinkculturalhealth.hhs.gov) ofrece varios recursos y materiales que se pueden utilizar para mejorar la calidad de la atención a pacientes que no hablan inglés ( 106 ).
Alfabetización y aritmética en salud
La alfabetización en salud se define como el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones adecuadas ( 69 ). La alfabetización en salud está fuertemente asociada con la participación de los pacientes en el manejo de enfermedades complejas y el autocuidado ( 107 ). Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos en los EE. UU. tienen conocimientos de salud limitados o bajos ( 70). Los médicos y los especialistas en educación y cuidado de la diabetes deben asegurarse de proporcionar información fácil de entender y reducir la complejidad innecesaria al desarrollar planes de atención con los pacientes. Las intervenciones que abordan la baja alfabetización en salud en poblaciones con diabetes parecen eficaces para mejorar los resultados de la diabetes, incluidas las que se centran principalmente en la educación del paciente, la capacitación en autocuidado o el control de la enfermedad. La combinación de materiales fácilmente adaptables con educación diabética formal demuestra eficacia en los resultados clínicos y conductuales en poblaciones con bajo nivel de alfabetización ( 108). Sin embargo, la evidencia que respalda estas estrategias se limita en gran medida a estudios observacionales. Se necesita más investigación para investigar las estrategias más efectivas para mejorar tanto la adquisición como la retención del conocimiento sobre la diabetes y examinar diferentes medios y estrategias para brindar intervenciones a los pacientes ( 109 ).
La aritmética de la salud también es esencial en la prevención y el control de la diabetes. La aritmética de salud requiere habilidades numéricas primarias, aritmética de salud aplicada y aritmética de salud interpretativa. Un componente emocional también afecta la capacidad de una persona para comprender los conceptos de riesgo, probabilidad y comunicación de evidencia científica ( 110). Las personas con prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los alimentos y los niveles de glucosa en sangre para tomar decisiones de tratamiento, como la dosificación de medicamentos. Por lo tanto, tanto la alfabetización en salud como la aritmética son necesarias para permitir una comunicación efectiva entre el paciente y el profesional de la salud, llegar a un plan de tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de autocontrol de la diabetes. Si los pacientes parecen no comprender los conceptos asociados con las decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse utilizando medidas de detección estandarizadas ( 111 ). La educación y el apoyo complementarios pueden estar indicados si la alfabetización y la aritmética limitadas en salud son barreras para las decisiones de atención óptimas ( 27 ).
Capital Social/Apoyo Comunitario
El capital social, que comprende el apoyo instrumental de la comunidad y la red personal, promueve una mejor salud, mientras que la falta de apoyo social se asocia con peores resultados de salud en las personas con diabetes ( 82 ). De particular preocupación son los SDOH, incluidos el racismo y la discriminación, que probablemente durarán toda la vida ( 112 ). Estos factores rara vez se abordan en el tratamiento de rutina o el manejo de la enfermedad, pero pueden ser razones subyacentes de una menor participación en las conductas de autocuidado y el uso de medicamentos. La identificación o el desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un elemento central del MCP ( 9), con especial necesidad de incorporar redes sociales de apoyo relevantes. Actualmente hay escasez de evidencia con respecto a la mejora de estos recursos para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de tales estrategias de intervención.
Los vínculos con la comunidad de atención de la salud están recibiendo una atención cada vez mayor por parte de la Asociación Médica Estadounidense, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otros para promover la traducción de las recomendaciones clínicas para la nutrición y la actividad física en entornos del mundo real ( 113 ) . Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) ( 114 ), los compañeros de apoyo ( 115 – 117 ) y los líderes legos ( 118 ) pueden ayudar en la prestación de servicios DSMES ( 84 , 119 ), particularmente en comunidades desatendidas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública define a un CHW como un «trabajador de salud pública de primera línea que es un miembro de confianza y/o tiene un conocimiento inusualmente cercano de la comunidad a la que sirve» (120 ). Los CHW pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en evidencia para mejorar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de atención de la salud desatendidos ( 121). El alcance de la práctica de CHW en áreas como divulgación y comunicación, defensa, apoyo social, educación básica en salud, referencias a clínicas comunitarias, etc., ha brindado con éxito servicios preventivos primarios y sociales a poblaciones desatendidas en comunidades rurales y de difícil acceso. . Aunque las competencias básicas de los CHW no son de naturaleza clínica, en algunas circunstancias, los médicos pueden delegar tareas clínicas limitadas a los CHW. De ser así, estas tareas deben realizarse siempre bajo la dirección y supervisión del profesional de la salud delegante y siguiendo las leyes y estatutos estatales de salud ( 122 , 123 ).
Gestión y Economía de la Salud 