Los factores sociales, conductuales y económicos son determinantes importantes de la salud y los resultados de salud. Muchas organizaciones de atención médica están comenzando a evaluar los riesgos sociales de sus pacientes y facilitan intervenciones para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud. Mejorar la integración de los servicios médicos y sociales también es fundamental para la agenda de políticas de salud de la administración Biden . Las organizaciones que participan en modelos de pago en los que son responsables de administrar el costo total de la atención de las poblaciones asignadas o inscritas, como las organizaciones responsables de la atención (ACO), pueden estar particularmente interesadas en integrar los servicios médicos y sociales.
Un estudio reciente realizado por Genevra F. Murray y sus colegas examinó 22 ACO que fueron las primeras en adoptar iniciativas para abordar los determinantes sociales de la salud (SDOH). El estudio, basado en entrevistas realizadas entre 2015 y 2018, concluyó que, a pesar del gran interés, estas organizaciones encontraron dificultades significativas para integrar los servicios médicos y sociales. Los principales desafíos incluyeron: falta de datos sobre las necesidades sociales de sus pacientes y las capacidades de los socios comunitarios potenciales; falta de asociaciones maduras entre las ACO y las organizaciones comunitarias (CBO); y dificultad para determinar cómo evaluar el retorno de la inversión de este trabajo.
No hay datos completos que describan las inversiones de las ACO para abordar SDOH, pero el nivel de actividad está creciendo. El Institute for Accountable Care con el apoyo de varias fundaciones organizó un aprendizaje colaborativo para ayudar a las ACO a desarrollar estrategias para abordar SDOH. Quince ACO participaron en ocho sesiones de aprendizaje entre septiembre de 2021 y septiembre de 2022. Descubrimos que los desafíos identificados por Murray y sus colegas continúan hoy y que las futuras fuentes de financiamiento para nuevas iniciativas siguen siendo inciertas. Si bien la demanda del sistema de salud de remisiones a servicios sociales está creciendo, muchas comunidades carecen de la capacidad suficiente para satisfacer la nueva demanda.
En este artículo de Forefront , analizamos las lecciones aprendidas de un grupo de gerentes de ACO encargados de promover los esfuerzos de sus organizaciones para integrar la atención médica y social.
Lección 1: La recopilación de datos sobre las necesidades sociales de los pacientes es esencial pero costosa
Las estrategias para abordar SDOH comienzan con la recopilación de datos sobre las necesidades de la comunidad y los recursos de servicios sociales locales. Los ACO necesitan un enfoque sistemático para evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo social y una estrategia para usar los datos de manera responsable. Muchas ACO ya evalúan SDOH. En una encuesta de ACO de 2019, encontramos que de 133 encuestados, el 47 % informó evaluar a los pacientes inscritos en la administración de la atención, el 14 % informó evaluar a todos los pacientes y el 36 % dijo que planea evaluar a los pacientes en un futuro cercano.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han comenzado a desarrollar políticas para ampliar las pruebas de detección. En 2023, agregará dos nuevas medidas al sistema de informes de calidad de pacientes hospitalizados: detección de factores sociales de la salud y tasa positiva de detección de factores sociales de la salud. Los informes serán obligatorios en 2024, y los hospitales que no lo hagan estarán sujetos a una reducción en su factor de actualización de pago anual a partir de 2026. CMS también solicitó comentarios sobre la adición de las mismas medidas a los informes de calidad en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare .
Los ACO deben determinar cuándo y cómo evaluar a los pacientes. Es posible que ya se utilicen múltiples herramientas de detección en toda la organización, por lo que se requerirá un proceso para generar consenso en torno a una única herramienta de detección y un método uniforme para recopilar los datos. Es probable que las organizaciones grandes necesiten establecer políticas y una estructura de gobierno que incluya personal y representantes de pacientes para guiar estas políticas. El personal necesitará capacitación para recopilar esta información de manera compasiva, respetuosa y culturalmente apropiada.
Idealmente, las ACO integrarán la información de detección en sus registros de salud electrónicos (EHR) para que los médicos apropiados y los miembros del equipo clínico puedan acceder fácilmente a ella. Los proveedores de EHR están comenzando a ofrecer herramientas para facilitar este trabajo. La perspectiva del paciente es fundamental al diseñar estos sistemas. Por ejemplo, los pacientes deben tener la opción de negarse a responder preguntas con las que se sientan incómodos. A aquellos que identifiquen una necesidad se les debe dar opciones sobre cómo podría abordarse su necesidad.
Lección 2: Se necesitan inversiones en el sistema de salud para construir alianzas efectivas con organizaciones comunitarias
Una vez que las ACO establecen un proceso para evaluar a los pacientes, deben decidir cómo utilizar la información. Los pasos para desarrollar un enfoque integral incluyen el desarrollo de un inventario de recursos comunitarios, la creación de relaciones con las CBO locales y el establecimiento de un proceso confiable para derivar pacientes a las CBO.
Establecer un proceso de derivación de servicios sociales eficaz requiere que las ACO inviertan en establecer relaciones con las CBO , comprender sus ofertas de servicios y evaluar su capacidad para colaborar. Los socios preferidos se pueden identificar a través de convocatorias abiertas de solicitudes para satisfacer necesidades particulares de servicios sociales o un alcance más específico para organizaciones específicas. Esto ayudará a las ACO a identificar a las CBO que pueden cumplir con sus requisitos comerciales, como aceptar referencias electrónicas, cumplir con las tasas mínimas de aceptación de referencias y los tiempos de respuesta de las referencias, compartir datos y mantener sistemas de datos compatibles con HIPPA.
Un participante colaborativo, el Sistema de Salud Mount Sinai, se ha alineado formalmente con organizaciones comunitarias seleccionadas al incorporarlas a su red clínicamente integrada. Esto crea oportunidades para que estas CBO participen en los contratos de pago de Mount Sinai y potencialmente ganen pagos de ahorros compartidos o sean reembolsados directamente por los servicios. Mount Sinai estableció una política formal de acreditación de CBO, un proceso de solicitud y criterios de investigación claros. La política y el proceso fueron revisados y aprobados por el mismo comité y la junta directiva que supervisan la red de proveedores clínicamente integrados de Mount Sinai. Este trabajo tiene como objetivo garantizar que los pacientes estén conectados a servicios de CBO de alta calidad y reconocer el papel integral que desempeñan las CBO para abordar las disparidades de salud.
Las remisiones de “circuito cerrado” son una forma preferida de conectar a los pacientes con las CBO. Estas son referencias electrónicas que incluyen comunicación bidireccional para documentar que se brindaron los servicios y para informar sobre los resultados. Si bien algunas ACO tienen sistemas locales, muchas contratan plataformas de referencia de recursos comunitarios . Los participantes en la colaboración que usan plataformas de referencia dijeron que, junto con el costo de los acuerdos de licencia, también incurrieron en costos para capacitar al personal, modificar los flujos de trabajo de las clínicas, personalizar las plataformas e integrarlas con su EHR.
El valor de las plataformas depende del grado en que las CBO las utilicen. Las ACO estaban preocupadas por la carga administrativa que estas plataformas pueden crear para las CBO. Escuchamos numerosas anécdotas sobre aseguradoras y proveedores que seleccionan diferentes proveedores para que las CBO se vean obligadas a trabajar con múltiples plataformas. Algunos estados, como Carolina del Norte, contratan a un solo proveedor para ofrecer una plataforma de referencia de recursos en todo el estado para su programa de Medicaid. Si bien esto resuelve el problema de la multiplataforma, los usuarios tienen una influencia limitada para impulsar las mejoras de la plataforma porque ya no son propietarios del contrato del proveedor.
Lección 3: Muchas CBO carecen de fondos para satisfacer la creciente demanda de las organizaciones de atención médica
La atención reciente en los círculos políticos se ha centrado en las opciones para ajustar los pagos de Medicare para tener en cuenta los factores de riesgo social , lo que podría dirigir más recursos a las áreas desatendidas. El Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (el Centro de Innovación) ha adoptado este concepto en su nuevo Modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH) a través de un «ajuste de referencia de equidad en salud» a los objetivos de gasto de ACO . Los debates sobre políticas en torno al ajuste del riesgo social a menudo no reconocen las grandes brechas en la capacidad de los servicios sociales que existen en muchas áreas del país. Los esfuerzos para mejorar los pagos a los proveedores que atienden a las comunidades desatendidas serán menos efectivos sin la capacidad suficiente de las CBO para abordar las necesidades sociales de sus pacientes.
Las CBO van desde organizaciones sofisticadas con una gran capacidad administrativa hasta pequeñas organizaciones benéficas con personal dedicado pero recursos limitados. La demanda de los planes y proveedores de salud está creciendo, y existe el deseo de ampliar estas asociaciones . Las organizaciones comunitarias suelen depender de una combinación de donaciones por tiempo limitado, subvenciones y apoyo gubernamental. Para escalar sustancialmente los servicios, las CBO necesitan financiamiento sostenible, idealmente a través del pago directo por los servicios que brindan.
Un desarrollo prometedor es el establecimiento de centros de atención comunitaria (hubs) , entidades que organizan y apoyan redes de CBO que brindan una variedad de servicios al cliente y que facilitan la contratación con pagadores y sistemas de salud. Dos ejemplos son VAAACares en Virginia y AgeSpan en Massachusetts. Para pagadores y proveedores, los centros ofrecen una ventanilla única para acceder a una amplia gama de servicios en áreas geográficas relativamente grandes. Para las CBO, los centros ofrecen servicios de contratación, facturación, gestión de referencias y gestión de datos, así como acceso a contratos de pago. La Administration for Community Living (ACL) otorgó subvenciones a 12 organizacionespara apoyar el desarrollo de centros, y recientemente anunció una comunidad nacional de aprendizaje con 58 organizaciones para acelerar el desarrollo de centros.
Lección 4: Se necesita un pago más directo de la atención social para acelerar la integración de los servicios sociales y de salud
A pesar de la creciente evidencia de que algunas intervenciones de servicios sociales pueden reducir el uso de la atención médica , sigue siendo difícil para la mayoría de las organizaciones de atención médica demostrar que la financiación de estas intervenciones generará un retorno inmediato de la inversión. Las dos redes CBO mencionadas anteriormente pudieron escalar sus servicios porque aseguraron una base de contratos de planes de salud. Los gobiernos pueden financiar directamente los servicios sociales relacionados con la salud y el desarrollo de capacidades locales a través de subvenciones en bloque u otros mecanismos, pero estos esfuerzos pueden enfrentar oposición política.
Un número creciente de estados como Massachusetts, Carolina del Norte y Nueva York están utilizando las exenciones de Medicaid 1115 para aumentar los fondos para las asociaciones de servicios sociales y de salud. Medicaid tiene flexibilidad para pagar directamente los servicios sociales relacionados con la salud y para invertir en infraestructura. La exención 1115 de Carolina del Norte incluye hasta $650 millones para pagar los servicios sociales a través de los Programas piloto de oportunidades saludables del estado . Los estados también pueden exigir que las organizaciones de atención administrada de Medicaid se asocien con las CBO. Según la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser, esto ha sido adoptado por 27 estados . AgeSpan, una de las redes de CBO más exitosas del país, rastrea los orígenes de sus asociaciones intersectorialesa un requisito estatal para los planes de necesidades especiales para asociarse con las Agencias del Área sobre el Envejecimiento.
Medicare Advantage (MA) es otra posible fuente de financiación. A los planes MA se les otorgó flexibilidad recientemente para ofrecer beneficios complementarios no médicos. Un análisis reciente encontró que alrededor del 20 por ciento de los planes MA generales ofrecían al menos un beneficio no médico; los más comunes fueron alimentos y productos (ofrecidos al 8,8 % de los afiliados), comidas a domicilio (7,4 %) y transporte no médico (4,9 %). Algunos ejecutivos de planes de salud han dicho que dedicarían más recursos a SDOH si se les permitiera incluir los gastos en el numerador de su índice de pérdidas médicas .
Medicare tradicional tiene autoridad limitada para pagar los servicios sociales relacionados con la salud. CMMI, sin embargo, tiene una flexibilidad sustancial para soportar los servicios de CBO en sus pruebas de modelo. Por ejemplo, el Programa de transición de la atención basada en la comunidad (CCTP, por sus siglas en inglés) pagó a las organizaciones comunitarias participantes un pago con todo incluido por los servicios de transición de la atención por un total de $300 millones entre 2011 y 2015. Aunque numerosos sitios del CCTP redujeron las readmisiones, el contratista de la evaluación no pudo demostrar un resultado estadísticamente significativo. cambio en las tasas agregadas de reingreso hospitalario, y el programa fue descontinuado. La evaluación ha sido criticada sobre la base de que las mejoras basadas en la evidencia en las transiciones de atención que reducen las readmisiones también reducen las hospitalizaciones.por lo que el enfoque de la evaluación en las tasas de reingreso probablemente oscureció los resultados más positivos de la intervención.
Avanzando
Muchas ACO ya están evaluando a los pacientes en busca de riesgos sociales, desarrollando asociaciones con CBO y estableciendo procesos para referencias de circuito cerrado. Pero los programas de detección bien diseñados son costosos de desarrollar. Los funcionarios de CMS están considerando incentivos y requisitos para que las ACO evalúen a los pacientes en busca de SDOH. El objetivo general es guiar una mejor atención e inversión en recursos comunitarios. Pero no está claro cuántos datos deben recopilarse antes de que la política gire hacia inversiones directas en servicios comunitarios.
Si bien el avance de la equidad en salud es un enfoque importante de la administración Biden, creemos que las discusiones sobre políticas no han prestado suficiente atención a abordar las brechas en los recursos de servicios sociales comunitarios. Se necesita inversión federal adicional en centros. CMS debe continuar trabajando con los estados para desarrollar exenciones de Medicaid que incluyan financiamiento para proveedores de servicios sociales basados en la comunidad y considerar opciones para alentar a los planes de MA a invertir en estos servicios.
Finalmente, creemos que el Centro de innovación tiene una oportunidad inmediata de desarrollar un modelo actualizado basado en el programa de transición de atención basado en la comunidad que incorpora aprendizajes de sitios CCTP exitosos. Hacerlo ayudaría a las CBO a construir la infraestructura para contratar proveedores y planes de salud, y crearía sinergias con las inversiones de ACL en centros de atención comunitaria para acelerar la ampliación de las asociaciones de servicios sociales y de salud.
Gestión y Economía de la Salud 