Los determinantes morales de la salud

Berwick D. 2020. JAMA. 2020;324(3):225-226. doi:10.1001/jama.2020.11129

La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó «la ley moral interior» puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debería ser la base de una sociedad justa. Sin un sentido común de lo que es «correcto», los grupos se fracturan y los fragmentos deambulan. La ciencia y el conocimiento pueden guiar la acción; no causan acción.

No existe ninguna duda científica de que, en su mayoría, las circunstancias externas a la atención médica nutren o perjudican la salud. A excepción de unos pocos servicios clínicos preventivos, la mayoría de los hospitales y consultorios médicos son talleres de reparación, tratando de corregir el daño de las causas colectivamente denotadas «determinantes sociales de la salud».

Marmot¹ los ha resumido en 6 categorías: condiciones de nacimiento y primera infancia, educación, trabajo, las circunstancias sociales de los ancianos, una colección de elementos de resiliencia comunitaria (como transporte, vivienda, seguridad y un sentido de autoeficacia comunitaria) y, transversalmente todo, lo que él llama «justicia», que generalmente equivale a una redistribución suficiente de la riqueza y los ingresos para garantizar la seguridad social y económica y la equidad básica. Galea² ha catalogado los determinantes sociales en un grano algo más fino, llamando, por ejemplo, la violencia armada, la soledad, las toxinas ambientales y una docena de causas más.

El poder de estos factores sociales es enorme en comparación con el poder de la atención médica para contrarrestarlos. Una metáfora común para las disparidades sociales y de salud es la visión del «mapa del metro» de la esperanza de vida, que muestra la esperanza de vida esperada de las personas que residen en el vecindario de una parada de tren o metro. Desde el centro de Manhattan hasta el sur del Bronx en la ciudad de Nueva York, la esperanza de vida disminuye en 10 años: 6 meses por cada minuto en el metro. Entre el Chicago Loop y el lado oeste de la ciudad, la diferencia en la esperanza de vida es de 16 años. A nivel poblacional, ninguna intervención médica existente o concebible entra dentro de un orden de magnitud del efecto del lugar sobre la salud.

Marmot también estimó que si la población estuviera libre de enfermedades cardíacas, la esperanza de vida humana aumentaría en 4 ^años,1 apenas el 25% del efecto asociado con vivir en las partes más ricas de Chicago en lugar de las más pobres.

¿Cómo invierten los humanos en su propia vitalidad y longevidad? La respuesta parece ilógica. En las naciones ricas, la ciencia apunta a causas sociales, pero la mayoría de las inversiones económicas no están cerca de esas causas. Los talleres de reparación vastos y costosos (como centros médicos y servicios de emergencia) están trabajando duro, pero hay instalaciones mínimas disponibles para evitar el daño.

En los Estados Unidos en este momento, 40 millones de personas pasan hambre, casi 600 000 no tienen hogar, 2,3 millones están en prisiones y cárceles con servicios de salud mínimos (el 70% de los cuales experimentan enfermedades mentales o abuso de sustancias), 40 millones viven en la pobreza, el 40% de los ancianos viven en soledad y el transporte público en las ciudades está decayendo. Hoy, en todas partes, como el asesinato de George Floyd y las protestas posteriores dejan claro una vez más, el profundo racismo estructural continúa su trabajo crónico y destructivo. En las últimas semanas, las personas en sus calles de todo Estados Unidos, muchas movidas quizás por la «ley moral interna», han estado protestando contra los vastos, crueles y aparentemente interminables prejuicios raciales y la desigualdad.

Décadas de investigación sobre las verdaderas causas de la mala salud, una larga serie de informes genealógicos y voces de defensa de la salud pública no han cambiado esta inversión insuficiente en el bienestar humano real. Dos posibles fuentes de fondos parecen lógicamente posibles: (a) aumentar los impuestos para permitir que los gobiernos mejoren los determinantes sociales, o (b) cambiar una fracción sustancial de los gastos de salud de un sistema de hospitales y atención especializada sobrevalorado y construida, de alto precio, derrochador y francamente confiscatorio para abordar los determinantes sociales. Cualquiera de los dos es lógicamente posible, pero ninguno es políticamente posible, al menos no hasta ahora.

Ninguno de los dos sucederá a menos y hasta que un ataque contra el racismo y otros determinantes sociales de la salud esté motivado por una aceptación de los determinantes morales de la salud, incluido, lo más importante, un fuerte sentido de solidaridad social en los Estados Unidos.

«Solidaridad» significaría que los individuos en los Estados Unidos legítima y adecuadamente pueden depender unos de otros para ayudar a asegurar las circunstancias básicas de una vida saludable, no menos de lo que dependen legítimamente unos de otros para asegurar la defensa de la nación. Si ese fuera el imperativo moral, el gobierno, la expresión primaria de la responsabilidad compartida, defendería y mejoraría la salud con la misma energía con la que defiende la integridad territorial.

Imagínese, por un momento, que la ley moral dentro de él comanda un esfuerzo compartido para asegurar la salud de las comunidades. Imagínese, además, que las profesiones de curación juntas se vieran a sí mismas como portadoras de esa noticia y líderes de ese cambio. ¿En qué insistirían y ayudarían a dirigir los médicos, enfermeras e instituciones de salud de los Estados Unidos, como una agenda para la acción? A continuación se presenta una breve lista, los elementos de primer orden de una campaña moralmente guiada por una mejor salud.

• Ratificación por parte de Estados Unidos de los tratados y convenciones básicas de derechos humanos de la comunidad internacional. Estados Unidos, el único entre las democracias occidentales, no ha ratificado una larga lista de acuerdos básicos de las Naciones Unidas sobre derechos humanos, incluido el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares. y la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad.
• Realización en estatuto de la atención médica como un derecho humano en los Estados Unidos. El número de personas sin seguro en los Estados Unidos es de 30 millones y sigue aumentando. Ninguna otra nación rica en la tierra tolera eso.
• Restaurar el liderazgo de Estados Unidos para revertir el cambio climático. Estados Unidos está casi solo en su retirada del Acuerdo de París.
• Lograr una reforma radical del sistema de justicia penal de los Estados Unidos. Estados Unidos tiene, con mucho, la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y encarcela a personas de color de 5 a 7 veces la tasa de personas blancas.
• Poner fin a las políticas de exclusión y lograr una reforma migratoria compasiva. La violencia patrocinada por el Estado, el abuso infantil y la separación familiar debido a las políticas estadounidenses siguen siendo generalizados en la frontera sur. El Congreso ha fracasado repetidamente en promulgar una reforma migratoria.
• Acabar con el hambre y la falta de vivienda en los Estados Unidos. Estos son problemas completamente abordables.
• Restaurar el orden, la dignidad y la equidad en las instituciones democráticas de los Estados Unidos y garantizar el derecho del voto de cada persona a contar por igual. La ciencia está bajo ataque dentro de agencias estadounidenses cruciales, las tácticas de supresión de votantes continúan, y el Colegio Electoral, en el que el peso del voto de un ciudadano varía en un factor de 70 de un estado a otro, es profundamente antidemocrático. ³

Para muchos médicos y enfermeras estadounidenses que se capacitaron, están comprometidos y tienen experiencia en abordar problemas de salud en pacientes individuales, esta lista de campaña puede parecer fuera de lugar. Sin embargo, si la ley moral interna dictara que el objetivo compartido era la salud, y si la lógica aconsejara que la ciencia debería ser la guía para la inversión y que el esfuerzo debe ser comunitario, no solo individual, entonces la lista anterior sería una lista de tareas clara y racional para comenzar con el bienestar. La agenda incluye, pero de ninguna manera se limita a, garantizar la atención de pacientes con enfermedades, sin importar cómo adquirieron sus condiciones de salud. Pero abarca ampliamente las circunstancias sociales actuales más tóxicas, incluido el racismo institucional, que hacen que las personas, especialmente las personas de color y de bajos ingresos, se enfermen y lesionen en primer lugar. Es una agenda para arreglar los horrores del mapa del metro.

No existe una fuente suficiente de poder para lograr las inversiones requeridas aparte del descubrimiento de la ley moral interior, con todo su «asombro y asombro», como escribió Kant. El status quo es simplemente demasiado fuerte. Los intereses creados en el sistema de atención médica son demasiado profundos, orgullosos y comprensiblemente santurrones; las fuerzas económicas y de cabildeo de la comunidad inversora y las empresas multinacionales son demasiado dominantes; Y las cartas políticas están demasiado apiladas contra un cambio profundo.

La fuerza moral del liderazgo profesional también puede ser poderosa, una vez arraigada y movilizada. Sigue una pregunta difícil: ¿deberían las profesiones de la salud y sus instituciones asumir esta redirección? Para usar una lengua vernácula reciente, ¿cuál es el «carril» de la atención médica?

Las personas honestas y compasivas no están de acuerdo sobre el papel apropiado de la atención médica para mejorar las condiciones sociales, contrarrestar la inequidad y luchar contra el racismo estructural. Algunos dicen que debe permanecer enfocado en lo tradicional: el cuidado de la enfermedad. Otros (este autor entre ellos) creen que es importante y apropiado ampliar el papel de los médicos y las organizaciones de atención médica para exigir y apoyar la reforma social.

Las víctimas enojadas y desesperadas de la inequidad, y sus partidarios, marchando en las calles de los Estados Unidos se desesperan en parte porque ellos y sus padres y sus abuelos y generaciones anteriores han estado esperando demasiado tiempo. No encuentran ninguna ley moral en evidencia, ningún contrato social bilateralmente intacto. No creen en las promesas de cambio, porque durante demasiado tiempo la gente permanece hambrienta y sin hogar, con las puertas de la justicia cerradas durante tanto tiempo.

¿Qué acciones específicas pueden tomar los individuos y las organizaciones hacia la campaña moralmente guiada descrita anteriormente? Los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden hablar, escribir artículos de opinión, trabajar con organizaciones comunitarias dedicadas a los temas enumerados y, lo más importante de todo, votar y garantizar que los colegas voten los días de elecciones. Las organizaciones también pueden actuar: pueden ponerse en contacto con las autoridades locales de justicia penal y desarrollar programas para garantizar la atención adecuada de las personas encarceladas y crear caminos de reingreso al trabajo y a la sociedad para las personas que salen del encarcelamiento. Pueden identificar las necesidades de vivienda y seguridad alimentaria en las comunidades locales, establecer metas de mejora y gestionar el progreso como para cualquier proyecto de mejora de la salud. Pueden pagar a todo el personal salarios suficientes para una vida saludable, que está muy por encima de los salarios mínimos legales. Pueden presionar más por la cobertura universal del seguro de salud y la participación de Estados Unidos en las convenciones de derechos humanos que por las agendas habituales de mejor reembolso y alivio regulatorio. Pueden examinar y trabajar contra el racismo implícito y estructural. Pueden hacer lo que sea necesario para garantizar la participación universal de votantes para toda la fuerza laboral de atención médica.

Los sanadores están llamados a sanar. Cuando se desgarra el tejido de las comunidades de las que depende la salud, entonces los curanderos son llamados a repararlo. La ley moral interna insiste en ello. La mejora de los determinantes sociales de la salud será finalmente llevada a ebullición sólo por el calor de los determinantes morales de la salud.