K. Cranfield, D. Horner, vasco, G. Victoria, DN Luca
Introducción
A nivel mundial, ha habido una disminución significativa en las tasas de mortalidad materna; sin embargo, hay evidencia de que la tasa de disminución se está estabilizando y ahora se proyecta que la tasa de mortalidad materna será de 133 muertes por cada 100 000 nacidos vivos en 2030, casi el doble de la meta de los objetivos de desarrollo sostenible de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [ 1 ]. Dentro del Reino Unido, las tasas de mortalidad materna parecen haberse estancado, mientras que en los EE. UU. las tasas están aumentando [ 2 , 3]. Las razones de la falta de progreso son complejas. La demografía de la población obstétrica está cambiando, lo que resulta en más embarazos de alto riesgo. Cada vez más mujeres tienen hijos más tarde en la vida y más mujeres se quedan embarazadas con enfermedades crónicas como hipertensión, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Junto a estos factores, hay evidencia en el Reino Unido y los EE. UU. de desigualdad en las tasas de mortalidad para mujeres de diferentes orígenes étnicos y circunstancias socioeconómicas; en ambos, las tasas de mortalidad materna en las mujeres negras son cuatro veces mayores que las de las mujeres blancas [ 4]. Las estrategias para abordar la mortalidad materna de forma aislada son insuficientes. Ahora se reconoce ampliamente que abordar la morbilidad materna desempeñará un papel esencial para lograr una disminución continua de la mortalidad materna. Para mejorar los resultados de la morbilidad materna será necesario mejorar la atención crítica, pero la atención crítica materna es un área que, hasta hace relativamente poco tiempo, ha recibido menos atención que otras partes de la práctica obstétrica y de atención crítica. Discutiremos algunas de las pruebas y conceptos actuales en torno a esta área emergente en obstetricia. Las perspectivas reflejan predominantemente la práctica del Reino Unido, pero se espera que los temas tengan resonancia, independientemente del entorno de atención.
Definición de cuidado crítico materno
Un desafío particular que se enfrenta al considerar el manejo de pacientes obstétricas en estado crítico se relaciona con la disparidad en las definiciones, la captura de datos y la prestación de servicios presentes en la evidencia actual disponible [ 5]. Los términos ‘cuidados críticos maternos’ y ‘cuidados críticos obstétricos’ se usan indistintamente para describir la atención clínica de las mujeres que presentan un malestar agudo durante el embarazo o en el momento del parto. Las limitaciones de estos términos han sido previamente reconocidas por su incapacidad para describir con precisión a los pacientes incluidos en la cohorte y, en consecuencia, el estudio epidemiológico en esta área. El término «cuidados intensivos maternos» sugiere que la mujer tratada debe ser madre. Por lo tanto, con frecuencia excluye a las mujeres ingresadas en cuidados intensivos después de un aborto o una pérdida del embarazo a principios o mediados de trimestre. El término ‘obstétrica’, relacionado o asociado con el parto, sugiere que la causa de ingreso por enfermedad crítica debe estar directamente relacionada con el embarazo. La definición de ‘obstétrica’ también se ve afectada por la variabilidad en el período de tiempo posterior al parto, que todavía se considera asociado con ese embarazo. Por ejemplo, la OMS define la ‘mortalidad materna’ como “la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales” [ 6 ] . En las Consultas confidenciales sobre muertes maternas del Reino Unido, la muerte materna se considera en cualquier momento hasta un año después del parto. En esta revisión, como en muchos otros artículos, estos términos se usan indistintamente.
También vale la pena reflexionar sobre el significado de ‘cuidado crítico’. Aunque coloquialmente describe la atención brindada en unidades de cuidados críticos o intensivos (UCI), el término puede abarcar la atención brindada en varios entornos de atención. Dentro del Reino Unido, el nivel de atención requerido para los pacientes adultos está claramente definido por lo que constituye los niveles de atención de Nivel 2 (alta dependencia) y Nivel 3 (intensivo) [7 ] . Desafortunadamente, es menos probable que las pacientes obstétricas encajen en estas categorías. Por ejemplo, una paciente con preeclampsia severa que requiere una infusión continua de labetalol para controlar la presión arterial y sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones, teóricamente estaría recibiendo tratamiento de nivel 3/UCI. En muchos hospitales del Reino Unido, la atención de esta mujer se brindaría en un entorno de sala de partos [ 8]. En una encuesta de salas de partos en el Reino Unido, el 67 % informó que brindaban atención de alta dependencia o de Nivel 2 de manera rutinaria (el 79 % de ellos en camas dedicadas), y muy pocos recibían financiamiento para esta provisión [ 9 ] . Si bien hay una gran cantidad de datos disponibles sobre pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido a través del Programa de combinación de casos del Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos (ICNARC), muy pocas suites de parto contribuyen a este conjunto de datos, lo que significa brechas significativas en conjuntos de datos relacionados de pacientes con morbilidad materna significativa [ 10 ].
En un intento por estandarizar y brindar el monitoreo, tratamiento y atención especializados que un paciente en particular puede requerir dentro del contexto de cuidados intensivos maternos u obstétricos, se ha desarrollado el concepto de cuidados maternos mejorados. La atención materna mejorada está impulsada por un conjunto de competencias necesarias para atender a las mujeres con problemas médicos, quirúrgicos u obstétricos durante el embarazo, tanto en el peri como en el posparto, pero sin la gravedad de la enfermedad que requiere el ingreso en una unidad de cuidados intensivos [ 11 ] . Cualquier médico con las habilidades necesarias puede proporcionar esta atención. Atención de la Mujer Críticamente Enferma en el Parto; Atención materna mejoradafue publicado por el Royal College of Anesthetists en agosto de 2018 luego de un período de consulta de dos años. El grupo de trabajo de documentos intercolegiados se adelantó a su tiempo al acuñar el término «atención mejorada» para describir un nivel intermedio de atención entre la atención estándar en sala y la atención crítica de alta dependencia (Nivel 2). Desde su publicación, la atención mejorada se ha ampliado para incluir otras especialidades hospitalarias, por ejemplo, medicina respiratoria [ 12 ].
Otro desafío importante dentro de este campo es la incapacidad de comparar pacientes obstétricas críticamente enfermas entre conjuntos de datos. Los sistemas de puntuación de la gravedad de la enfermedad se utilizan habitualmente en cuidados intensivos para proporcionar una indicación de la gravedad de la enfermedad y predecir la mortalidad hospitalaria. Sirven para varios propósitos, incluida la estratificación de grupos dentro de los ensayos clínicos, la identificación de factores en cuidados intensivos que influyen en el resultado, la evaluación comparativa, la mejora del rendimiento y la utilización de recursos; algunos incluso pueden ser lo suficientemente fiables desde el punto de vista estadístico para predecir el resultado de cada paciente [ 13]. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de puntuación bien validados como Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 2 (APACHE 2), Simplified Acute Physiology Score 2 (SAPS 2) y Mortality Prediction Model 2 (MPS 2) sobrestiman la mortalidad en obstetricia. pacientes de cuidados críticos [ 14 , 15 ].
Se ha desarrollado un pequeño número de sistemas específicos de puntuación de mortalidad obstétrica; estos incluyen la Estimación de Riesgo de Alta Dependencia de Embarazo Integrada Colaborativa (CIPHER) y los Criterios de la Organización Mundial de la Salud (Criterios de la OMS). Estos sistemas se refinaron posteriormente para formar el Índice de Severidad Materna (MSI), el Puntaje de Mortalidad Materna (MMS) y el Puntaje de Alerta Temprana Obstétrica (ICNARC-OEWS). La mayoría de estos sistemas de puntuación utilizan únicamente parámetros fisiológicos en el momento de la admisión a cuidados intensivos y se han desarrollado utilizando grupos de muestra relativamente pequeños. Esto limita su aplicabilidad a la atención crítica brindada fuera de la unidad de cuidados críticos, por ejemplo, atención materna mejorada brindada en una unidad de maternidad. Ninguno de estos modelos de predicción de riesgo tiene suficiente capacidad predictiva para predecir el resultado de un paciente individual.16 ].
Epidemiología de los cuidados intensivos maternos
La atención de la paciente obstétrica es cada vez más complicada, debido a las comorbilidades y al avance de la edad materna, con factores socioeconómicos que también juegan un papel. Las mujeres ingresadas en la UCI a menudo son jóvenes y previamente se encuentran bien, y el deterioro que conduce a la admisión en la UCI es inesperado. El estudio National Maternity and Perinatal Audit Maternity Admissions en cuidados intensivos en Inglaterra, Gales y Escocia identificó una tasa de 2,75/1000 mujeres en el embarazo, el parto y hasta 1 año después del parto que requirieron ingreso en una UCI para adultos [ 8]. La admisión a la UCI fue más probable entre las mujeres de edad materna avanzada, etnia negra, IMC> 35 y paridad de 3 o más. Vale la pena resaltar que esta auditoría solo incluyó datos sobre mujeres que recibieron atención de Nivel 2 o Nivel 3 en unidades de cuidados críticos para adultos y, por lo tanto, no incluyó datos sobre mujeres que recibieron atención/cuidado materno mejorado en salas de parto o datos de algunas unidades especializadas de cuidados críticos. ej., unidades cardíacas o unidades obstétricas de alta dependencia. Los resultados para las pacientes obstétricas ingresadas en la UCI son generalmente buenos, con (generalmente) períodos de admisión relativamente cortos y solo una proporción muy pequeña que requiere una admisión que dure más de 7 días. Un estudio de cohortes investigó los patrones cambiantes de la morbilidad materna grave durante 14 años en Escocia. De 762,918 embarazos, El 1% de las mujeres experimentó uno o más eventos de morbilidad materna severa, siendo la sepsis obstétrica la más común. En particular, la morbilidad materna grave aumentó de 9/1000 embarazos en 2012 a 17/1000 embarazos en 2018 [17 ].
Reconocimiento de la enfermedad crítica en pacientes obstétricas
Es ampliamente reconocido que el reconocimiento de enfermedades críticas en pacientes obstétricas puede ser un desafío. Muchos cambios fisiológicos clave que ocurren durante el embarazo pueden imitar o enmascarar los cambios que se observan cuando los pacientes están críticamente enfermos. Además de esto, las adaptaciones inmunológicas y fisiológicas del embarazo pueden afectar la capacidad materna para responder y compensar una enfermedad crítica. Las puntuaciones de alerta temprana se utilizan ampliamente para apoyar el reconocimiento rápido del deterioro clínico en pacientes no obstétricas [ 18 ].
Si bien Escocia lanzó el uso de un sistema nacional de puntuación de alerta temprana materna en 2018, sigue existiendo una variación significativa en el diseño y la adopción de los sistemas de puntuación de alerta temprana materna en otras naciones del Reino Unido y más allá [ 19 – 21]. El desarrollo de puntajes de alerta temprana materna se ve complicado por los cambios fisiológicos normales en los signos vitales durante el embarazo y la escasez de información para guiar los umbrales ‘activadores’ apropiados para los signos vitales. El estudio Predicción de patrones de fisiología del embarazo (4P) tuvo como objetivo desarrollar una base de datos de mediciones prospectivas de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura y frecuencia respiratoria) en mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta el período posparto. El estudio proporciona percentiles específicos de la gestación basados en la evidencia para los signos vitales durante el embarazo [ 22 , 23 ].
En 2020, el equipo del Programa Nacional de Mejora de la Seguridad Neonatal y de Maternidad (MatNeoSIP) del Reino Unido convocó a un grupo de trabajo multidisciplinario para desarrollar un gráfico nacional de puntuación de alerta temprana materna para su uso en todo el NHS. El gráfico se ha desarrollado utilizando datos fisiológicos de mujeres embarazadas sanas recopilados como parte del estudio 4P. La prueba del prototipo ya está completa, y el objetivo es introducir la herramienta en entornos de salas prenatales y posnatales, seguido de áreas de evaluación y atención intraparto. La publicación y difusión están previstas para principios de 2023.
Dónde se debe brindar atención crítica materna y modelos de atención
Los hospitales difieren en su configuración de atención a las mujeres que están gravemente enfermas durante el embarazo, el parto o el puerperio. El principio que subyace en el cuidado de cualquier embarazada enferma o recién embarazada, es que sea atendida por una persona con las competencias adecuadas, en el lugar adecuado de ese hospital. No existe un modelo único para brindar cuidados críticos en las unidades de maternidad. Esperar que unidades pequeñas con muy pocas mujeres enfermas capaciten a las parteras en el uso de la monitorización invasiva es poco probable que tenga éxito; Si bien es posible capacitar al personal, mantener la competencia con un número tan pequeño de mujeres que requieren este monitoreo es más desafiante. Muchas unidades en todo el Reino Unido brindan una excelente atención materna colaborativa mejorada de formas innovadoras adaptadas a su unidad en particular.
Para las unidades más pequeñas, todavía es posible introducir una atención materna mejorada, aunque con un umbral ligeramente más bajo para la transferencia a cuidados intensivos. En las unidades que lo han hecho con éxito, han reconocido que el número de mujeres que requieren monitorización invasiva es insuficiente para que las matronas mantengan las competencias necesarias. Las parteras de atención mejorada con las habilidades requeridas para esa unidad todavía están disponibles en cada turno para cuidar a las mujeres enfermas, pero cualquier persona que requiera un monitoreo invasivo es transferida a cuidados intensivos. En las unidades más pequeñas, la unidad de cuidados intensivos suele estar cerca de la sala de partos, por lo que se mantiene el contacto con los equipos de maternidad y neonatología y la proximidad a la sala de maternidad. Un tercer modelo utilizado por algunas unidades, a menudo donde la sala de partos está distante o en un sitio separado de la atención crítica, está integrando enfermeras de cuidados intensivos en el equipo de maternidad. Las parteras y las enfermeras de cuidados intensivos trabajan juntas para atender a las mujeres que requieren atención mejorada o, en algunos casos, de nivel 2, y tienen en conjunto todas las competencias de partería y cuidados intensivos requeridas.
En diferentes hospitales, las mujeres con la misma condición clínica pueden ser atendidas en diferentes entornos; sala de partos, una sala médica o la UCI. Cada uno de estos tiene sus propios méritos relativos, pero están potencialmente asociados con elementos que pueden restar valor a la calidad general de la atención que recibe una mujer (Fig. 1). Independientemente de la ubicación, es vital reconocer el hecho de que ningún especialista o lugar de atención tiene todas las habilidades y conocimientos para atender a mujeres en estado crítico. El reconocimiento de los compromisos en la atención que enfrentan estas mujeres puede ayudar a los médicos a abordar y manejar algunas de las deficiencias que enfrentan los lugares de atención individuales. Por ejemplo, la admisión a cuidados intensivos podría significar que el personal tenga menos confianza en la prescripción durante el embarazo y menos capacidad intuitiva para facilitar la atención de rutina para las parejas y los recién nacidos. Es de esperar que el conocimiento de estas deficiencias potenciales permita al personal ser proactivo en la búsqueda de apoyo con las unidades de prescripción y conducción para encontrar formas innovadoras de facilitar algunos cuidados de rutina del recién nacido en el mismo lugar para las familias.
Redes de medicina materna
Las redes de medicina materna son un desarrollo reciente en Inglaterra y tienen como objetivo mejorar la atención de las mujeres con, o presentando, problemas médicos durante el embarazo y el posparto [ 24 ]. Este concepto de ‘centro y radio’ (Fig. 2) tiene como objetivo proporcionar servicios de medicina materna en red centrados en un centro designado con un médico obstetra. La ubicación de la atención (local o central) depende de los conocimientos y la experiencia locales. Muchas especialidades ya han adoptado el enfoque de red para brindar atención. La configuración de las redes regionales de medicina materna puede variar según la casuística local y la distribución de la experiencia clínica local, pero debe incluir un médico obstetra, un obstetra y una partera especializada. También recomendamos que el equipo multidisciplinario reciba aportes y apoyo de anestesistas obstétricos y que las redes de medicina materna brinden liderazgo anestésico obstétrico en todo el sistema para garantizar que, cuando corresponda, los anestesistas obstétricos en unidades ‘habladas’ estén habilitados,
Estrategias de cuidados críticos
Debe haber un umbral bajo para la derivación para el apoyo de cuidados intensivos en una mujer embarazada con una enfermedad crítica. Las mujeres embarazadas normalmente pueden compensar períodos prolongados antes de un rápido deterioro. Sin embargo, se debe prestar atención a los cambios sutiles y la trayectoria de las observaciones clínicas, con una escalada rápida para aquellos que muestran signos de deterioro. Se recomienda la participación rápida, senior y multidisciplinaria de médicos en las decisiones de atención para pacientes obstétricas en deterioro. Se están elaborando nuevas normas y directrices nacionales de atención para garantizar que esta área de práctica sea una en la que el personal de extensión y enfermería de cuidados intensivos reciba capacitación específica. Las investigaciones confidenciales del Reino Unido sobre muertes maternas han puesto de relieve en repetidas ocasiones las desigualdades en el tratamiento médico de las mujeres embarazadas y posparto,25 ]. Esto se ha demostrado vívidamente durante la pandemia de COVID-19, con datos que demuestran que solo alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas que se habrían beneficiado de tratamientos como la oxigenación por membrana extracorpórea los recibieron, incluso después de ingresar en una UCI [3 ] . Los estudios realizados para evaluar estrategias terapéuticas en cuidados intensivos han excluido en gran medida a las mujeres embarazadas [ 26 , 27]. Si bien se reconocen las preocupaciones con respecto a la seguridad de los medicamentos durante el embarazo, a menudo se puede inferir la seguridad relativa a través de la evaluación científica del mecanismo de acción del medicamento del estudio y el análisis de la literatura sobre el uso del medicamento del estudio (o una clase similar de medicamento) para tratar otras enfermedades. . El momento de la administración del fármaco es crítico para el desarrollo de la teratogenicidad y debido a que la organogénesis ocurre durante el primer trimestre, este es el período más vulnerable. Si una mujer embarazada está gravemente enferma, es probable que los riesgos para el bebé y la madre de la enfermedad (hipoxia, hipovolemia, parto prematuro, etc.) sean más dañinos que la medicación y otras estrategias de tratamiento. 3 .
Hay una escasez de datos disponibles para guiar la elección de vasopresores en pacientes embarazadas en estado crítico. En caso de compromiso cardiovascular, siempre se debe excluir la compresión aortocava. Se ha encontrado que los fármacos alfa-adrenérgicos causan vasoconstricción directa del lecho uteroplacentario, y los fármacos β-adrenérgicos vasodilatan selectivamente otras áreas vasculares, desviando así el flujo sanguíneo del útero. La fenilefrina es actualmente el fármaco vasopresor preferido para contrarrestar los efectos vasodilatadores del bloqueo neuroaxial central en la anestesia obstétrica [ 34].]. Sin embargo, esto se basa en la evidencia de su uso durante el parto por cesárea electiva. Si bien no existen pautas específicas para la elección de vasopresores de primera línea en pacientes embarazadas o recién embarazadas, los datos actuales de la campaña Sobrevivir a la sepsis respaldan el uso de noradrenalina como vasopresor de primera línea para pacientes embarazadas gravemente enfermas con escasa evidencia que sugiera que su uso causa problemas fetales. dañar.
Las preocupaciones en torno a la seguridad de las diferentes modalidades de imágenes pueden generar retrasos en el diagnóstico, lo que puede provocar retrasos en el tratamiento definitivo. Sin embargo, los riesgos a menudo son superados por los beneficios potenciales de las imágenes apropiadas [ 35 , 36 ]. Si bien la radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) exponen el feto y el tejido mamario materno a radiación ionizante, los riesgos de inducción de cáncer infantil son muy bajos. Además, estudios más recientes han proporcionado datos tranquilizadores sobre los riesgos de cáncer de mama materno en mujeres expuestas a TC de tórax o angiografía pulmonar por TC durante el embarazo y el puerperio [ 37 ] . Un principio fundamental es la importancia del consentimiento como un proceso de toma de decisiones dinámico y compartido que debe tener lugar con el paciente.38 , 39 ]. Por ejemplo, es probable que solo el paciente pueda sopesar el impacto potencial en él al elegir descartar la leche materna o limitar el contacto con su bebé durante las 12 horas posteriores a una exploración de ventilación/perfusión. El ultrasonido en el punto de atención se usa cada vez más en el entorno de cuidados intensivos para proporcionar información de diagnóstico rápida y en tiempo real. Los informes confidenciales de investigación de muertes maternas del Reino Unido han destacado con frecuencia los beneficios de usar esta estrategia para pacientes embarazadas o recién embarazadas en estado crítico, por ejemplo, en caso de colapso materno para evaluar tromboembolismo o hemorragia intraabdominal.
Aunque este no debería ser necesariamente el caso, la admisión a una unidad de cuidados intensivos a menudo requiere separar a una mujer y su bebé. Por lo tanto, siempre y cuando sea posible, se debe facilitar la atención neonatal de rutina en la unidad de cuidados intensivos. Por ejemplo, los médicos deben buscar establecer preferencias de lactancia para mujeres que pueden someterse a sedación para soporte ventilatorio invasivo para que, en estas circunstancias, se pueda apoyar la lactancia hasta que la paciente se despierte. Los equipos de alimentación infantil en los hospitales pueden desempeñar un papel vital para facilitar que esto satisfaga los deseos y preferencias de la madre. Otras estrategias para ayudar a promover el vínculo incluyen intercambios de ropa/muselina entre la madre y el bebé para garantizar que cada uno esté cerca de algo que huela a otro, espacio para cambiar pañales y atención neonatal de rutina en la unidad de cuidados intensivos,
Existe muy poca evidencia sobre los parámetros ventilatorios ideales en el embarazo en el caso de pacientes que requieran ventilación invasiva de sus pulmones. Las pacientes embarazadas fueron excluidas de varios de los grandes ensayos clínicos dentro de cuidados intensivos relacionados con la ventilación mecánica, en los que se basa la práctica actual. En esta zona relativamente libre de evidencia, algunos principios claros pueden ayudar a guiar las estrategias de ventilación mecánica. La hiperventilación y la alcalosis deben evitarse siempre que sea posible para reducir la vasoconstricción uterina. Si bien las estrategias ventilatorias de protección pulmonar no se han investigado en profundidad durante el embarazo, parecería razonable apuntar a volúmenes corrientes objetivo de 6 ml.kg -1peso corporal ideal como en la población adulta general. Sin embargo, es posible que se requieran presiones ligeramente más altas en las vías respiratorias para lograr esto (particularmente en el tercer trimestre), debido a la reducción en la distensibilidad de la pared torácica.
El suministro de oxígeno al feto depende del contenido de oxígeno en la sangre materna y del flujo sanguíneo uterino-placentario. Es bien sabido que la hipoxemia materna provoca vasoconstricción feto-placentaria hipóxica. Esto, a su vez, reduce el flujo placentario y la transferencia de oxígeno al feto. En última instancia, es probable que la reducción de la saturación de oxígeno materna perjudique y reduzca significativamente el suministro de oxígeno al feto. Si bien el feto puede compensar hasta cierto punto una reducción en el suministro de oxígeno (incluso hasta una caída del 50 %), si el suministro de oxígeno se reduce en > 75 %, se pueden producir daños significativos en el sistema nervioso central. Falta evidencia en esta área, pero nuestra práctica en esta área es apuntar a niveles de saturación de oxígeno materno de 93 a 97% siempre que sea posible (en parte guiado por los resultados del estudio 4P). Sin embargo,
El uso de la posición prono para mejorar la oxigenación recibió atención renovada durante la pandemia de COVID-19 y ahora es una estrategia de manejo establecida para COVID-19. Los datos sobre la posición prono en mujeres embarazadas son escasos pero tranquilizadores. Deben aplicarse las indicaciones y contraindicaciones de rutina, aunque puede ser conveniente evitarlas en el postoperatorio inmediato tras el parto por cesárea. En el tercer trimestre, la posición de decúbito prono puede ser técnicamente más desafiante y la posición de decúbito lateral puede tolerarse mejor; se deben considerar los riesgos y beneficios del parto antes de la posición prona [ 40 ]. Cuando se lleva a cabo, es fundamental garantizar un acolchado adecuado por encima y por debajo del útero grávido para descargar el útero y evitar la compresión aortocava [ 41]. La monitorización fetal durante los períodos en decúbito prono puede ser un desafío técnico, pero se puede realizar si es necesario.
Momento del nacimiento
Uno de los aspectos más desafiantes del cuidado crítico materno son las decisiones sobre el momento y el modo de nacimiento. En caso de deterioro materno, la valoración multidisciplinar individualizada en cuanto a la modalidad del parto debe considerar la preferencia materna y la gestación. Varios estudios han identificado que las mujeres embarazadas gravemente enfermas tienen más probabilidades de tener un parto prematuro; la tasa de partos prematuros en mujeres con COVID-19 sintomático es aproximadamente tres veces mayor que la tasa de antecedentes, predominantemente debido a partos prematuros iatrogénicos [ 42]. El parto prematuro es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal. Los beneficios maternos potenciales de acelerar el parto deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos para el feto de la prematuridad iatrogénica. Si bien el parto puede asociarse con mejoras en la función respiratoria materna en algunas pacientes, esto debe sopesarse frente a los riesgos del estrés del parto. Los riesgos de parto prematuro para el feto deben sopesarse frente a la exposición continua a la hipoxemia e hipotensión materna. Ha habido múltiples informes de casos de mujeres con COVID-19 grave en el primer y segundo trimestre que recibieron cuidados intensivos, incluida ventilación mecánica y oxigenación por membrana extracorpórea, y se recuperaron para completar el resto de su embarazo [ 43 , 44]. En los casos en que se considere necesario un parto prematuro, se debe administrar la terapia con sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal hasta las 29 + 6 semanas de gestación y hasta las 33 + 6 semanas de gestación [ 45 ] . Se debe considerar la administración de esteroides (ya sea dexametasona o betametasona) para la madurez pulmonar fetal antes del parto (antes de las 34 + 6 semanas de gestación) [ 45 ].
Trabajo en equipo y capacitación en cuidados críticos maternos
El cuidado de las embarazadas enfermas requiere de un equipo multidisciplinar experto en la atención de enfermedades críticas y capaz de mantener en la medida de lo posible la relativa normalidad del embarazo y el parto. Pueden existir múltiples barreras profesionales y de pacientes que pueden afectar la atención (Fig. 4). A menudo, el primer especialista involucrado será el obstetra, quien está bien versado en el manejo del embarazo normal y las complicaciones obstétricas, pero menos en las terapias de cuidados intensivos. Muchos intensivistas experimentan cierta ansiedad cuando se enfrentan a una paciente embarazada, las preocupaciones son las condiciones inusuales específicas del embarazo, la fisiología materna alterada y las preocupaciones sobre la terapia con medicamentos y las imágenes radiológicas, como hemos destacado. Estos problemas se pueden superar mediante un enfoque de gestión multidisciplinario integral, que incluya obstetras y parteras, médicos de cuidados intensivos, obstetricia, así como consultores de subespecialidades relevantes (por ejemplo, cardiología, medicina renal). Las Investigaciones confidenciales del Reino Unido sobre muertes maternas han descrito el papel de los «equipos multidisciplinarios auténticos» que trabajan como un requisito previo para la atención crítica materna de alta calidad. Aunque la mayoría de los médicos tendrán experiencia en el trabajo en equipos multidisciplinarios, las mujeres embarazadas o recientemente embarazadas pueden presentar una variedad de condiciones tal que los equipos especializados particulares que necesitan cooperar pueden no tener experiencia previa de trabajo conjunto. La pandemia de COVID-19 ha requerido y aumentado nuestra capacidad para trabajar en colaboración de formas novedosas. Un mayor acceso a la tecnología, como las videoconferencias, ahora facilita de forma rutinaria las conferencias de casos en unidades, especialidades y centros, tanto en entornos agudos como crónicos, con aportes de especialistas en cuidados intensivos en el equipo multidisciplinario.46 ]. Dado el papel integral que juegan los equipos de cuidados intensivos en el cuidado de este grupo de pacientes, parece vital que también se incluyan en los programas locales de capacitación.
También es importante reconocer la naturaleza potencialmente dinámica de algunos de los factores que pueden afectar la identificación y el manejo de mujeres embarazadas en estado crítico o recién embarazadas. Las diferentes combinaciones de habilidades dentro de los equipos en diferentes momentos, la fatiga del personal, la carga de trabajo y, potencialmente, las presiones de la cama/del personal pueden ser factores relevantes a considerar cuando se trabaja en equipo para encontrar el lugar de atención ideal para una mujer enferma.
Cuando se trabaja en entornos dinámicos y de alta presión, como la sala de partos y la atención crítica, recomendamos encarecidamente que el trabajo en equipo eficaz requiera la capacidad de tener en cuenta estos factores ambientales, de sistemas, de personal y de pacientes. Sin esto, las mujeres cuyas experiencias de embarazo y parto ya pueden ser una terrible experiencia increíblemente traumática y difícil enfrentan un mayor riesgo de mortalidad junto con morbilidad física y psicológica.
El cuidado crítico materno es una disciplina emergente que trasciende los límites de la especialidad. Los aprendices que se preparan para convertirse en especialistas en obstetricia, medicina obstétrica, anestesia y medicina de cuidados intensivos deben estar equipados con las habilidades para reconocer y tratar a las mujeres que se enferman gravemente durante el embarazo o el parto. La piedra angular de la prestación de una buena atención médica a una parturienta críticamente enferma es un sólido conocimiento de la fisiología obstétrica, medicina/patología obstétrica y al menos una comprensión básica de los principios de la atención crítica. Es probable que el personal médico de diferentes disciplinas clínicas posea estas habilidades en diversos grados. Una revisión narrativa examinó los requisitos internacionales de capacitación en cuidados intensivos obstétricos. Los autores encontraron una variación significativa entre disciplinas individuales y países [47]. Este tema no estaba bien cubierto en muchos programas curriculares y de capacitación para anestesia, obstetricia y ginecología y medicina de cuidados intensivos. Cuando se incluía el contenido, a menudo carecía de detalles y consistía principalmente en una breve lista de diagnósticos que pueden resultar en una enfermedad crítica, pero generalmente sin mencionar la evaluación de la gravedad, las técnicas avanzadas de monitoreo o el soporte de órganos. Esto probablemente refleja que la atención crítica materna es una especialidad emergente, y los programas de capacitación pueden haber tardado en revisar su contenido para reflejar la práctica clínica moderna o posiblemente incluso que persiste la incertidumbre sobre qué médicos deberían brindar atención crítica materna. Ningún especialista en anestesia, obstetricia y ginecología, la medicina de cuidados críticos o la medicina general por sí solas pueden brindar una atención óptima si solo se les capacita en sus respectivas especialidades sin una beca de subespecialidad en cuidados críticos maternos. Para impactar los resultados en el cuidado crítico materno, es esencial incorporar conocimientos y habilidades dentro de los programas de capacitación de todas las disciplinas potencialmente involucradas en el cuidado de estas mujeres, con el mantenimiento de las habilidades a través de la enseñanza multiprofesional para permitir la atención de la más alta calidad para las enfermas/embarazadas. mujer embarazada recientemente.
Impacto psicológico de los cuidados críticos maternos
“Mi estadía en la UCI fue, por sí sola, la experiencia más traumática por la que he pasado. Solo, asustado, lejos de mi pareja y mi bebé recién nacido, además de incapaz de moverme y hablar, fue mi peor pesadilla y realmente no sé cómo lo logré. Creo que a veces no sabes lo fuerte que puedes ser hasta que esa se convierte en la única opción y supe que tenía que sobrevivir y caminar de nuevo. Durante el trauma recibí el apoyo de algunas enfermeras, médicos, parteras y consultores increíbles y casi dos años después todavía recibo el apoyo de algunos de ellos. Ahora estoy embarazada de mi segundo bebé, que obviamente viene con muchas emociones, pero estoy completamente agradecida de estar viva, sana y cerrando mi capítulo de coma por COVID en la UCI y pasando a uno mejor”. Victoria de Gracia.
Grace tuvo un parto por cesárea de emergencia a las 32 semanas debido a una enfermedad grave por COVID-19. Luego pasó casi 3 meses en la UCI seguido de un extenso período de rehabilitación.
Una experiencia de parto traumática puede tener un efecto perjudicial en la salud psicológica materna y puede estar asociada con el desarrollo de un trastorno de estrés postraumático [ 48 ]. La experiencia subjetiva del nacimiento es el predictor más fuerte de trauma postnatal [ 49 ]. La enfermedad crítica materna es casi siempre una experiencia inesperada y aterradora para las mujeres embarazadas y sus familias. Los pacientes pueden experimentar miedo, frustración, desempoderamiento y conmoción durante la emergencia inmediata, y síntomas de ansiedad, alienación y recuerdos en el período posterior. En un estudio cualitativo, se entrevistó a mujeres que habían experimentado una complicación potencialmente mortal en el embarazo y a sus parejas como parte de un estudio de experiencias de casi pérdida de morbilidad materna [ 50]. El estudio destacó la conmoción experimentada por las mujeres que habían requerido cuidados intensivos y el abismo entre sus expectativas de dar a luz y lo que realmente había sucedido: la devastación de estar separada de su bebé y cuán valioso era el acceso a su recién nacido, si era posible; la importancia de la lactancia materna; las dificultades de transferencia; y la necesidad de más apoyo psicológico. También hubo un impacto significativo en la pareja de una mujer que había experimentado una admisión materna en cuidados intensivos, para la cual puede haber recursos limitados para ayudar a manejar [ 51 ].
Para el personal clínico, puede haber un impacto psicológico significativo asociado con el cuidado de pacientes obstétricas en estado crítico, particularmente en el caso de un resultado materno o neonatal deficiente [ 52]. Idealmente, deberían existir varias estructuras de apoyo para ayudar al personal a procesar y gestionar lo que pueden ser experiencias desafiantes para ellos. Las muertes maternas y neonatales dentro del Reino Unido se informan e investigan a través de canales y procesos formales a nivel local, regional y nacional. Si bien esto forma una parte vital para mejorar la atención que reciben las pacientes embarazadas y sus familias en el Reino Unido, se debe reconocer que este puede ser un proceso enormemente estresante y traumático para todos los involucrados; familias, cuidadores y personal, todos los cuales pueden necesitar y beneficiarse del acceso a apoyo psicológico y práctico durante todo el proceso [ 53 ].
Atención crítica materna en entornos de recursos limitados
La atención crítica materna en entornos de recursos limitados se caracteriza por barreras financieras para cubrir los costos individuales, acceso limitado a equipos y medicamentos, infraestructura mal desarrollada y personal cada vez menos capacitado. Además, los pacientes a menudo pueden necesitar viajar distancias muy significativas desde el centro de atención médica primaria para recibir apoyo de cuidados intensivos [ 54 ]. Estas dificultades se ven agravadas por una situación en la que una mayor proporción de embarazadas y puérperas requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos en comparación con los países de altos ingresos; se ha estimado que hasta el 4,6% de todos los partos requieren apoyo de cuidados intensivos en países de ingresos bajos y medios altos.
Las recomendaciones para el cuidado crítico materno en entornos con recursos limitados reflejan aquellas en entornos con buenos recursos, con énfasis en lo siguiente: capacitación y educación del personal de atención médica sobre el reconocimiento clínico del paciente en deterioro, con herramientas que incluyen puntajes de alerta temprana de obstetricia para permitir una adecuada atención temprana. manejo y transferencia a un nivel apropiado de atención; Capacitación regular en el sitio, específica de la región, en el manejo de las causas comunes de las emergencias obstétricas en esa región; y promover la disponibilidad de recursos esenciales, incluidos productos sanguíneos, ventilación invasiva y no invasiva y monitoreo invasivo e imágenes radiológicas para ayudar al diagnóstico.
El advenimiento de la telemedicina ha permitido «rondas virtuales con un equipo de la unidad de cuidados intensivos» (anestesistas, intensivistas, especialistas en medicina materno-fetal y obstetras) [ 55 ]. Esta estrategia garantiza la prestación de una atención individualizada y fácilmente adaptada a las necesidades clínicas específicas del paciente y soluciona la falta de recursos humanos especializados in situ.
Es fundamental incentivar la retención de personal capacitado que vive en entornos de recursos limitados para evitar que se trasladen a áreas urbanas más deseables, a otros países y a puestos mejor remunerados.
Conclusión
Si bien la atención obstétrica crítica puede parecer una parte poco frecuente y desconocida de la práctica de la atención crítica, en general, los resultados para las mujeres admitidas en la UCI durante el embarazo y el posparto en el Reino Unido son positivos. Sin embargo, existen numerosas modificaciones a la práctica de rutina que deben ocurrir cuando se atiende a mujeres embarazadas o recientemente embarazadas con enfermedades críticas que hemos destacado y, lamentablemente, esta es un área emergente de la práctica clínica donde aún falta evidencia. Esperamos que, en el futuro, aumente la captura de datos, la inclusión automática de pacientes obstétricas en más ensayos clínicos, aumente la capacitación multidisciplinaria en el campo de los cuidados intensivos obstétricos (incluida la capacitación en factores humanos) y un mayor desarrollo del Reino Unido.
