Vladimir Ljubicic MD. MBA. https://uk.linkedin.com/in/vladimirljubicic?trk=article-ssr-frontend-pulse_publisher-author-card. June 2023.
Durante años hemos estado escuchando sobre el cambio de la financiación de atención médica de tarifa por servicio a un modelo basado en el valor. De esta manera, nos centraríamos en lograr objetivos para los resultados clínicos y la experiencia del paciente, en lugar del enfoque tradicional donde las recompensas son por brindar más de los servicios cada vez más costosos.
Suena muy razonable, y pocos líderes dentro de la industria no están de acuerdo en que esta es la dirección correcta a seguir. Aunque vemos algunos buenos ejemplos, sigue siendo un proceso tediosamente lento con un futuro incierto.
Porqué es tan dificil?
En el triángulo de pacientes, proveedores y pagadores, hay dos desafíos principales en esta transición:
- Valor de medición: en teoría, esta es la relación entre los resultados obtenidos y el costo, pero a menudo tanto los resultados como el costo son sorprendentemente difíciles de alcanzar, especialmente en el nivel de un paciente o servicio específico.
- Una percepción de que la atención médica basada en valores es una especie de juego de suma cero, para que alguien gane, alguien debe perder. Por ejemplo, si el seguro paga menos por cirugías debido a una mejor prevención, entonces el seguro gana y los hospitales tienen ingresos reducidos. Esto conduce a una feroz oposición y/u obstrucción de iniciativas en esta dirección.
Estos dos temas son interdependientes. Cuanto más comprendamos el valor, mejor podremos configurar nuestros sistemas de salud de manera que todos tengan la parte que les corresponde del valor creado: pacientes, proveedores y pagadores. Claramente podemos tener escenarios con ganadores y perdedores en el modelo de financiación modificado, pero ¿podemos organizar la atención médica de manera que todos se beneficien? Si lo hacemos bien, la suma puede y debe ser también superior a cero para todos los participantes en el ecosistema de la salud.
Necesitamos recordar el punto clave aquí: la atención basada en el valor se trata de utilizar recursos finitos de una manera que ayude a las personas a vivir vidas más largas y saludables. La respuesta a la pregunta original, al menos desde la perspectiva del paciente, es que la suma está muy por encima de cero, y debemos encontrar la manera de hacer que funcione.
Sabemos que muchas de las cosas que hacemos en el cuidado de la salud no conducen a mejores resultados para los pacientes, los estudios generalmente estiman que el 20-35% del gasto es un desperdicio. Incluso cuando entendemos bastante bien que los servicios específicos ofrecen poco valor o pueden ser dañinos (prueba de esfuerzo cardíaco antes de una cirugía menor, opioides para la migraña, etc.), siguen estando obstinadamente presentes en muchos sistemas de salud. No es difícil medir que los residuos tienen poco valor. ¿Cómo hacemos menos de eso y más de lo que les da a los pacientes vidas más largas y saludables?
Tomemos como ejemplo otra industria de servicios: los viajes aéreos. Los viajeros, las aerolíneas y los fabricantes de aviones quieren viajar más, mejorar la seguridad y la eficiencia. Como los incentivos están relativamente bien alineados, los fabricantes quieren producir aviones que sean tan seguros y eficientes como sea posible, ya que serán más atractivos para las aerolíneas y los pasajeros. A veces pueden verse tentados a tomar atajos, pero el mercado los castigará, como vimos recientemente con Boeing y su 737MAX. Las aerolíneas también quieren una forma segura y eficiente de volar y, por supuesto, también los pasajeros. Esto condujo a enormes ganancias tanto en costo como en seguridad y ahora casi todos pueden viajar más lejos y de manera más segura de lo que podía hacerlo un rey promedio hace solo un siglo.
En este mundo ya no hay lugar para Concorde. A pesar de ser el más rápido y el más atractivo, simplemente no ofrece suficiente valor para que los pasajeros y las aerolíneas sigan volando: usa demasiado combustible, no tiene suficiente capacidad, etc.
El desafío en el cuidado de la salud es la complejidad, tanto en la cantidad de servicios disponibles como en la comprensión del resultado y el costo. Todos sabemos si tuvimos un vuelo bueno y seguro y si el precio es razonable. Pero, ¿cómo sabemos si el servicio de salud es? ¿Lo necesitamos? Parece que en el sector de la salud estamos ofreciendo vuelos Concorde a todo el mundo sin entender realmente si hay una mejor manera de llevarlos a su destino. Beber champán en Concorde suena genial, pero sabemos que hay una alternativa más barata y segura. Esto es lo que elegimos la mayoría de las veces cuando entendemos el servicio ofrecido.
El valor en el cuidado de la salud no se trata simplemente de eficiencia, sino de lograr mejores resultados con los mismos recursos. Hacer las cosas que importan más, hacer las cosas correctas en el momento adecuado. El enfoque clave debe ser mejores resultados y experiencia para los pacientes y luego comprender cómo enfocamos los limitados recursos humanos y materiales para lograrlo.
Esta transición también debe ser mucho más que seleccionar el servicio apropiado para el paciente. Sabemos que el cambio real en los resultados y el costo ocurre cuando podemos ser proactivos y preventivos en lugar de lidiar con las secuelas de la enfermedad desarrollada. Al revertir la prediabetes, reducir la obesidad, fumar puede proporcionar enormes beneficios para la salud a una fracción del costo requerido para tratar las secuelas. Pero nuestra atención médica está diseñada para combatir incendios, no para prevenirlos. Tal vez necesitemos más detectores de humo y no solo camiones de bomberos más grandes.
Por supuesto, los cambios están ocurriendo, pero de manera tentativa e incompleta. Estamos tratando de hacer un compromiso con el sistema actual, mediante la creación de paquetes de servicios, por lo que los proveedores tienen incentivos para hacerlo bien la primera vez. Los pagos basados en DRG tienen una lógica similar durante décadas. Si bien estos enfoques son valiosos, claramente no van lo suficientemente lejos como para transformar verdaderamente la atención médica.
Medir el valor en el cuidado de la salud
Esto es algo relativamente fácil de hacer cuando miras el sistema de salud desde 30.000 pies, para seguir con la analogía de las aerolíneas. Por ejemplo, comparar la esperanza de vida y el gasto sanitario. Pero cuando pregunta sobre un servicio específico para un paciente individual, comparando diferentes hospitales, médicos, departamentos, dispositivos o medicamentos similares, generalmente nos quedamos atascados bastante rápido.
¿Cómo recompensamos el valor si no podemos medirlo? Para obtener valor, necesitamos comprender los resultados clínicos detallados en todas las dimensiones mencionadas anteriormente y luego compararlos con los recursos detallados utilizados (tiempo, material, instalaciones, etc.).
Muchas organizaciones de atención médica subestiman el cambio fundamental en la forma en que operamos que esto requiere. Recopilar, comprender y comparar esta información requiere una forma de pensar muy diferente. Por ejemplo, las aerolíneas saben cuánto combustible se necesita por asiento por milla por modelo de avión, el costo de las personas que lo vuelan, el mantenimiento, la depreciación, los vuelos por día necesarios para ser rentables, cómo hacerlos volar de la manera más eficiente, etc. considerado burocrático, miope, contando centavos, etc. Queremos lo mejor para nuestros pacientes, y más y más caro debería ser mejor. Pero sabemos que este no es el caso, hacer más cuando la evidencia sugiere lo contrario puede ser dañino y un desperdicio. Si desperdiciamos recursos limitados en actividades de bajo valor, por definición, estamos perjudicando a nuestros pacientes y no solo económicamente.
En cierto modo, la comprensión detallada de los recursos utilizados añade otra dimensión a la medicina basada en la evidencia. No podemos tener atención médica basada en valores sin una comprensión detallada de los resultados obtenidos y los recursos utilizados. Parece obvio, pero creo que hay que decirlo. A menudo, tratamos de utilizar medidas sustitutas o promedios, pero el valor radica en los detalles y millones de mejoras marginales.
La atención médica se ha centrado durante mucho tiempo en la recopilación obsesiva de datos clínicos, inicialmente en papel y cada vez más dentro de sistemas de software dedicados (EMR, EHR, EPR… dependiendo de dónde se encuentre). El desafío es que, a diferencia de muchas otras industrias, el seguimiento de los recursos utilizados no es tan detallado ni está tan conectado con los servicios reales prestados. Una vez más, tenemos una muy buena visión general, pero ¿qué materiales y recursos se han utilizado para brindar el servicio a un paciente? ¿Cuánto tiempo dedicó nuestro personal altamente capacitado a brindarlo?
Así como para la evidencia clínica del mundo real necesitamos sistemas dedicados para comprenderla a gran velocidad y escala, en el lado de los recursos necesitamos plataformas integradas para recopilar y analizar datos detallados en tiempo real. Por supuesto, no podemos simplemente encender esto y esperar encontrarnos en este nuevo mundo, sino que es un viaje de constante aprendizaje y ajuste en la forma en que trabajamos, haciendo que la atención sea más segura, mejor y más sostenible.
Necesitamos recopilar y analizar estos datos de forma automatizada e intuitiva si esperamos lograr algún tipo de tracción a gran velocidad.
La correlación de los recursos utilizados con los resultados clínicos en todas las dimensiones posibles debe ser una prioridad: aquí es donde se encontrará el valor oculto o el desperdicio.
Compartir valor en el cuidado de la salud
Aquí hay que andar con mucho cuidado. Cada vez que se menciona cualquier cambio en el pago o la entrega, la mayoría de las organizaciones tienden a sospechar y piensan qué pasa si termino en el lado perdedor. Volvemos a la percepción del juego de suma cero.
Creo que dos cosas son importantes aquí:
- Claridad sobre cómo se logra el valor adicional.
- Cómo se beneficiará cada participante de este valor.
El mejor ejemplo que vi aquí es el modelo de valor compartido de Discovery Health. Es más probable que hayas oído hablar de su modelo de Seguro de Vitalidad.
Las innovaciones y la creatividad a veces vienen de lugares inesperados. Esta compañía de seguros líder en Sudáfrica, con una presencia global cada vez mayor, ha logrado lograr en silencio algo que otros han estado intentando durante décadas.
Aquí cada participante en el ecosistema entiende cuál es el beneficio de este modelo. Por supuesto, hay muchas variaciones locales, pero ya sea que se encuentre en un entorno público o privado, los principios clave siguen siendo los mismos. Lo que lograron es alinear el incentivo para todo el ecosistema: si todos están mejor con un aumento en el valor y pacientes más saludables, las cosas comienzan a moverse de esa manera. Al igual que los aviones más seguros y eficientes funcionan para todos en los viajes aéreos.
Los pacientes pueden tener una mejor salud ya un menor costo, las sociedades pueden ser más productivas y los proveedores pueden ganar más al recibir incentivos por la calidad lograda. Hablar de incentivos, creatividad y compromiso es muy útil. Tener una mejor salud dentro de 20 años suena como un gran incentivo para hacer más ejercicio, pero un cupón para ir al cine el próximo fin de semana o un descuento en el gimnasio a menudo obtendrá mejores resultados. Vitality fue uno de los primeros en ser pioneros en este tipo de compromiso, con excelentes resultados.
Supongo que lo que está pensando: si gastamos menos en servicios de salud, ¿cómo pueden los proveedores ganar más? No se trata necesariamente de gastar menos, sino de lograr más con recursos finitos. Dado que el valor se crea conjuntamente entre todos los participantes en la atención de un paciente, desde la atención primaria hasta los hospitales universitarios, debemos estructurar nuestros sistemas de salud para reflejarlo. Hay varios ejemplos con sistemas de atención integrados, organizaciones de atención responsable, HMO, etc., que intentan lograr exactamente eso. Si simplemente seguimos brindando servicios de forma aislada, el incentivo obvio es hacer más servicios al precio más alto.
Como en el ejemplo anterior, sabemos que la prevención con la modificación de los factores de riesgo del estilo de vida dará una mejor salud y menos costos a largo plazo. Recompensemos a los proveedores con mayor margen por esos servicios. Recompensemos a los proveedores con mayores ganancias cuando sus pacientes tengan mejores resultados, menos reingresos al hospital, etc. Hay mucha evidencia de que un mejor compromiso después de la cirugía o durante el tratamiento del cáncer conducirá a mejores resultados. Si realmente entendemos el valor, podemos pagar una prima cuando se logra y desincentivar las prácticas derrochadoras. El proveedor puede entonces alinear sus recursos y servicios en consecuencia y estar mejor en el proceso.
El valor que creamos debe ser compartido entre todos los participantes en el ecosistema para que esto realmente funcione. Si un lado se siente engañado solo para que el otro pueda beneficiarse, la transición será dolorosamente lenta.
Supongo que ya sabe cuál es mi posición en el juego Value Based Healthcare y Zero-Suma. Si lo hacemos correctamente, puede ser una ganancia neta para todos. Si ese no es el caso, simplemente no funcionará a la velocidad y escala que necesitamos.
En un entorno adecuado basado en el valor, no movemos dinero de un lado a otro, sino que creamos una nueva ganancia neta que compartimos en todo el sistema. ¿De dónde extraemos este valor neto?
- Reduciendo gastos y actividades inútiles: 20-35% de todas las actividades de atención médica. Tanto los proveedores como los pagadores a menudo tienen una gran cantidad de personas y un sistema sofisticado simplemente para una mejor creación y procesamiento de reclamos. Si entendemos el valor y tenemos una configuración centrada en el paciente, esto será en su mayoría innecesario en ambos lados.
- La prevención y la modificación de los factores de riesgo para los pacientes pueden tener enormes beneficios para la salud y, al mismo tiempo, generar ahorros para la salud en el proceso. En el sistema centrado en el paciente podemos incentivar esto.
- desinversión: Algunos servicios están bien documentados como potencialmente dañinos o con beneficios limitados, estos pueden desincentivarse con ahorros relacionados, etc.
- Una población más saludable obviamente tendrá beneficios económicos, incluida la sostenibilidad de los recursos necesarios para los sistemas de salud.
La parte más difícil de esta transición es comprender en detalle el valor de lo que hacemos en el cuidado de la salud. A menudo parece que de alguna manera tratamos de saltarnos este paso, casi temerosos de lo que podamos encontrar, pero no es opcional si queremos tener éxito aquí.
Todo esto se reduce a lo que el profesor de Harvard Christensen llama el «dilema de los innovadores». Cambiar el modelo de negocio en la industria más grande del mundo no es tarea fácil. La creación de presión con la innovación disruptiva tampoco está sucediendo tan rápido, ya que la competencia real es famosa por ser difícil de lograr en el cuidado de la salud. La complejidad y la disponibilidad de los servicios de atención médica hacen que sea mucho menos sencillo que con las aerolíneas, donde entendemos exactamente cómo comparar la elección entre dos o tres opciones de vuelo. Lo que está en juego aquí es mucho más que los presupuestos gubernamentales o nuestro saldo bancario. Se trata de la salud, tener acceso a una atención médica segura, efectiva y asequible es algo que debemos encontrar una manera de hacer sostenible. Obviamente, los recursos son limitados y debemos asegurarnos de utilizarlos de la manera que mejore la salud al máximo.
No hay interruptor para activar la atención médica basada en valores, es un viaje de aprendizaje y ajuste constantes, y debemos acelerar el ritmo con un liderazgo claro y sistemas de salud construidos alrededor del paciente.
