Rawal Rachna. Journal of hospital medicine. 2023

Rawal R, Adeyemo O, Kunnath P, Vartanyan A, Saad H, Lane A, Schuelke MJ, Sue Y, Drummond J, Schmidt JM. Empowering medicine residents to order labs mindfully to improve patient-centered care. J Hosp Med. 2023 May;18(5):398-404. doi: 10.1002/jhm.13081. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36975191.

INTRODUCCIÓN

Los pedidos excesivos de laboratorio, a menudo categorizados como “pruebas de diagnóstico de bajo valor”, presentan una oportunidad para mejorar la atención. En 2013, la Sociedad de Medicina Hospitalaria, a través de la campaña Choosing Wisely, recomendó que los profesionales de la salud «no realicen pruebas químicas y de hemograma completo repetitivas en un contexto de estabilidad clínica». ¹ Además, en 2018, la Sociedad para el Avance del Manejo de la Sangre recomendó que los profesionales de la salud “no realicen pruebas de laboratorio a menos que estén clínicamente indicados o sean necesarios para el diagnóstico o el tratamiento para evitar la anemia iatrogénica”. ² Además, se han publicado directrices de implementación para eliminar las pruebas de laboratorio repetitivas y sugieren que disminuir el exceso de pedidos de laboratorio genera ahorros de costos significativos y reduce el daño al paciente.³ Estas pautas establecen que las recomendaciones por sí solas son insuficientes para crear hábitos de pedidos de laboratorio de atención de alto valor, y que se necesita un enfoque multifacético que incorpore educación, equipos multidisciplinarios, comentarios sobre los pedidos y optimización de los registros médicos electrónicos (EMR). ³ Las iniciativas de reducción de pruebas de laboratorio (en lo sucesivo denominadas “laboratorios”) en la literatura no están asociadas con diagnósticos fallidos, aumento de reingresos o mortalidad, aunque estos son temores comunes. ^3 , 4

A pesar de las recomendaciones para promover pedidos de laboratorio conscientes, la práctica clínica ha tardado en adoptar cambios. Los resultados de una encuesta interna de evaluación de necesidades mostraron que la mayoría de nuestros residentes sentían que las pruebas innecesarias son un tema que se pasa por alto. De manera similar, la mayoría de los profesores de medicina sintieron que los residentes encargaban laboratorios en exceso. La percepción de que los residentes hacen pedidos excesivos no es exclusiva de nuestra institución; una encuesta cualitativa realizada por Sedrak et al. demostró que los residentes compartían esta idea. ⁵

Para abordar esta brecha, nuestro equipo de estudio desarrolló un proyecto de mejora de la calidad que promueve prácticas de alto valor entre los alumnos a través de múltiples intervenciones acumulativas. El proyecto se centró en la realización de pedidos “conscientes”, definidos como la capacidad de justificar razonablemente la justificación diagnóstica de la prueba . Se preguntó a los residentes: «Si pensaran en no solicitar laboratorios diarios, ¿qué los detendría?» Las respuestas más comunes incluyeron preocupación por la respuesta de los profesores, falta de conocimiento sobre qué pacientes justificaban análisis de laboratorio, incomodidad al pedir ayuda a los superiores, falta de tiempo y el EMR. Esto impulsó nuestra iniciativa, “Alto. Pensar. ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?”

MÉTODOS

Los participantes del estudio incluyen residentes y médicos de la facultad (86 a 92 residentes, 17 a 20 profesores por año) que rotan a través del servicio de enseñanza de medicina general para pacientes hospitalizados en un centro académico terciario del medio oeste con 250 camas de 2016 a 2019 (admisiones anuales ~4800 pacientes). El período del proyecto fue de 127 semanas: 15 semanas de datos de referencia, 80 semanas de intervenciones, 32 semanas para evaluar la sostenibilidad. Este proyecto se llevó a cabo como una iniciativa de mejora de la calidad y, como tal, no fue aprobado por un IRB.

Los resultados primarios incluyeron las percepciones de los residentes y profesores con respecto a las prácticas y la cultura de solicitud de laboratorios, así como el número y tipo de laboratorios solicitados. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria (LOS) ajustada al riesgo, la tasa de reingreso a los 30 días, el ahorro de costos estimado y la utilización de la venopunción. Las medidas de equilibrio fueron paneles de función hepática (HFP) ordenados (para garantizar que los participantes no sustituyeran el pedido de un panel metabólico completo [CMP] con un panel metabólico básico combinado [BMP] y HFP) y el índice de combinación de casos hospitalarios (CMI). Obtuvimos datos agregados de laboratorio y censo de pacientes del EMR. Estudiamos paneles metabólicos: CMP, BMP, HFP y hemogramas completos con diferenciales (CBC con diferencia) y sin diferencial (CBC sin diferencia).

El sistema de informes de calidad hospitalaria, QualityAdvisor® de Premier Inc., proporcionó datos de resultados secundarios. Se utilizaron las tasas de reembolso de Medicare de 2016 para calcular los ahorros estimados. La diferencia en el costo directo del laboratorio se calculó comparando los pedidos de laboratorio anticipados (basados ​​en datos de referencia) y los pedidos de laboratorio reales. Se utilizaron el censo de pacientes y la LOS para calcular el costo por día-paciente (Información de respaldo: Tabla  S1 ). Luego esta información fue anualizada. El porcentaje de pacientes sometidos a venopunción cada día se promedió mensualmente y se analizó mediante reglas de gráficos de ejecución.

Los resultados se midieron durante 127 semanas con excepción de la utilización de venopunción (medidos durante las semanas 0 a 95 debido a limitaciones en la extracción de datos secundarias a una actualización de EMR). Utilizamos cálculos ajustados por riesgo para comparar la LOS del paciente observada versus la esperada con la de hospitales pares.

Los residentes completaron encuestas para identificar las barreras para solicitar laboratorios y evaluar el impacto de la intervención. Las encuestas consistieron en preguntas de opción múltiple, respuesta libre y escala Likert (cinco o seis anclajes con los tres primeros combinados con una respuesta «sí»). Las encuestas fueron diseñadas por el equipo del proyecto. Información de respaldo: La Tabla  2 muestra el cronograma de la encuesta y las tasas de respuesta. Las intervenciones se estructuraron en función de los resultados de la encuesta. Las intervenciones se centraron en el conocimiento, los entornos de EMR, la participación del profesorado, los residentes nocturnos y la confianza personal en los pedidos de laboratorio (Figura  1 ). Hubo cinco fases de intervención de 16 semanas; cada fase se basó en la fase anterior (Información de respaldo: Tabla  2 ).

Intervenciones

Fase 1

Se presentó a los residentes de la fase 1 la atención de alto valor y el pedido consciente durante presentaciones de conferencias de 15 minutos al mediodía. Los residentes que rotaban en el servicio de medicina recibieron correos electrónicos semanales recordándoles que debían solicitar pruebas de laboratorio con atención, así como material educativo breve sobre pruebas de laboratorio. En un esfuerzo por promover la autonomía de los residentes y la toma de decisiones centrada en el paciente, los residentes no recibieron pautas específicas, sino que se les animó a «Detenerse, pensar: ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?» antes de ordenar cada laboratorio. Los residentes también recibieron los cargos específicos de nuestra institución por cada prueba de laboratorio por correo electrónico y durante las presentaciones de la conferencia al mediodía.

El liderazgo de la residencia informó a los profesores sobre esta iniciativa y abogó por la toma de decisiones compartida con los residentes en torno a los pedidos de laboratorio. El logotipo visual del proyecto se colocó en los espacios comunes de los residentes (Información de respaldo: Figura  S1 ).

Fase 2

Las intervenciones de la Fase 2 utilizaron nuevas opciones de frecuencia de pedidos en el EMR y cambios en los conjuntos de pedidos de admisión. Las nuevas opciones de frecuencia de pedidos incluyeron: lunes, miércoles y viernes (MWF), martes, jueves y sábado (TuThSa) y cada 48 h (Q48hour). La secuencia de listado de laboratorio en el conjunto de órdenes de admisión de medicamentos se ajustó de manera que las opciones BMP y CBC sin diferencia se movieron por encima de CMP y CBC con diferencia, respectivamente. Los residentes comenzaron a recibir comentarios agregados anónimos sobre sus pedidos de laboratorio en comparación con bloques de rotación anteriores. Debido a limitaciones en la extracción de datos, no pudimos proporcionar datos específicos a nivel de residente.

Fase 3

En la fase 3, ampliamos las intervenciones educativas para incluir sesiones interactivas basadas en casos durante sesiones didácticas para residentes ya programadas sobre la aplicación de la medicina basada en evidencia y la atención de alto valor en escenarios clínicos. Estas sesiones se centraron en los pedidos de laboratorio fuera de los paneles metabólicos y los hemogramas completos para demostrar una aplicabilidad más amplia de los pedidos conscientes.

Fase 4

En la fase 4, nos centramos en la comunicación entre profesores y residentes. Los miembros del equipo de estudio asistieron a las reuniones mensuales de hospitalistas para presentar datos del proyecto sobre la percepción de los profesores como una barrera para realizar pedidos de laboratorio conscientes e identificaron a un campeón del proyecto hospitalista.

Fase 5

En la Fase 5, se produjeron cambios adicionales en el EMR: la frecuencia predeterminada de las órdenes de laboratorio cambió de «Diaria» (orden permanente) a «sorteo por la mañana» (sorteo único). Los correos electrónicos semanales se ajustaron para centrarse en las prácticas de pedidos de los residentes de flotadores nocturnos al admitir pacientes.

Análisis de los datos

Utilizamos SPSS para analizar datos de EMR sobre laboratorios solicitados, tipo de laboratorio y censo de hospitales a través de un modelo lineal general con splines lineales aditivos para representar el tiempo desde el inicio de los períodos inicial, de intervención y posterior a la intervención. El total de laboratorios ordenados por cada 1000 días-paciente se modeló en función de estos efectos lineales basados ​​en el tiempo, así como del tipo de laboratorio, la opción y las interacciones bidireccionales de tipo y opción con cada spline. Premier QualityAdvisor® realizó un análisis de la tasa de reingreso a 30 días, CMI, LOS y el porcentaje de pacientes por día sometidos a venopunción. Los datos de la encuesta se dicotomizaron y evaluaron mediante análisis de χ ² . Los datos se dividieron en los períodos de preintervención, intervención y posintervención.

RESULTADOS

Resultados primarios

Datos de la Encuesta

Las tasas de respuesta a la encuesta de residentes variaron del 32% al 68%; profesores del 40% al 81% (el denominador varió a lo largo del período de estudio). A las 31 semanas, el 43 % (8,6/20) de los residentes informaron que se sentían incómodos sin los laboratorios matutinos; esto disminuyó al 18% a las 95 semanas (8/44) ( p  < 0,05). De las semanas 31 a 127, hubo un aumento en el número de residentes (del 40% [8/20] al 91% [28/31]; p  < 0,05) que se percibieron a sí mismos como solicitando análisis de laboratorio con atención. Los residentes que discutieron las órdenes de laboratorio con sus equipos aumentaron del 57 % (20/35) al 98 % (32/33) ( p  < 0,05) (Información de respaldo: Tabla  S4 ).

Durante la fase 4, los residentes informaron de un mayor estímulo del profesorado para realizar pedidos de laboratorio conscientes; El 88 % de los profesores informó que fomentan la realización de pedidos de laboratorio conscientes. Al comparar las respuestas entre las semanas 80 y 127, los residentes informaron una disminución (52 % [15/29] a 34 % [11/33]) en el inicio de debates de laboratorio conscientes por parte de los profesores a pesar de que el 72 % (13/18) de los profesores se percibían a sí mismos como iniciadores. esta discusión. Menos profesores informaron que los residentes iniciaron discusiones conscientes sobre la realización de pedidos de laboratorio (75 % [13/18] a 31 % [2,5/8]). El setenta por ciento (14/20) de los residentes informaron una mejora en la ordenación consciente de los laboratorios en servicios de medicina no general al final de la fase 1; esto se mantuvo hasta el final del estudio.

Con respecto a las intervenciones de EMR, el 75 % (24/32) de los residentes informaron que el cambio predeterminado de EMR (de «diario» a «sorteo por la mañana») los hizo más conscientes de los pedidos de laboratorio y que ordenaron menos laboratorios debido al cambio de EMR. El sesenta y cinco por ciento (22/34) de los residentes no creía que el EMR debería volver al valor predeterminado «Diario».

El setenta por ciento (21/30) de los residentes informaron que las sesiones de conferencia del mediodía fueron útiles. El ochenta y seis por ciento (15,5/18) de los pasantes y el 83% (15/18) de los residentes de segundo año en ascenso informaron que las sesiones educativas impactaron sus hábitos de pedido (Nota: Para encuestas con cinco anclajes, la opción intermedia se calculó como un ½ en lugar de 1). Al final del proyecto, el 96 % (27/28) de los residentes mayores no sentían que necesitaban recordatorios por correo electrónico para estar atentos al realizar pedidos; El 60% (24/44) de los residentes informaron haber leído los correos electrónicos.

Pedidos totales de laboratorio

Los pedidos de laboratorio totales por 1000 días-paciente se modelaron mediante un modelo lineal general (Información de respaldo: Tabla  S3 ). Los resultados indicaron que el total de pedidos de laboratorio estaba aumentando antes de la intervención ( β  = 10,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,97–18,18; p  = 0,01); la intervención suprimió esta tendencia ( β  = −15,68; IC del 95 %: −23,67 a −7,68; p  < 0,001). Después de la intervención, las solicitudes de laboratorio no aumentaron, lo que indica un efecto sostenido de la intervención; no se produjeron cambios estadísticamente significativos desde la intervención hasta el período posterior a la intervención ( β  = 0,38; IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p  = 0,82). (Figura  2 ).

Selección de frecuencia de pedido

La Figura  3 compara la selección de frecuencia esperada (extrapolación de datos previos a la intervención) con la selección de frecuencia real (datos de intervención y posteriores a la intervención). Mostramos un aumento estadísticamente significativo en la opción “sorteo AM”, ( β  = 23,15, IC 95%: 14,21–32,09, p  < 0,001), durante la intervención. Las nuevas opciones TuThSa, MWF y Q48H no se utilizaron con frecuencia, pero mostraron un uso cada vez mayor. Durante nuestro período posterior a la intervención, vimos una disminución continua en el uso de la opción «Diario», interpretada a partir de un cambio no significativo en el período posterior a la intervención ( β  = 0,38, IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p  = 0,82). así como una tendencia creciente continua, aunque no estadísticamente significativa, en la opción “sorteo AM” ( β = 3,27, IC 95%: −0,31 a 6,85, p  = 0,07).

Laboratorios específicos ordenados

La Figura  3b muestra el panel metabólico total y los pedidos de CBC, comparando los pedidos de laboratorio esperados (extrapolación de datos previos a la intervención) y reales (datos de intervención y posteriores a la intervención). Al inicio del estudio, los residentes solicitaron una cantidad equivalente de CMP y BMP ( β  = 9,48; IC del 95 %: −17,06 a 36,03, p  = 0,48). Después de la intervención, las CMP disminuyeron ( β  = −8,29, IC del 95 %: −15,90 a −0,68, p  = 0,03) al igual que el número total de paneles metabólicos ( β  = −15,68, IC del 95 %: −23,67 a −7,68, p  < .001). (Figura  3b ). No hubo cambios en la cantidad de HFP ordenados. Se observó un patrón similar de ordenamiento del CBC: aumento del CBC sin diferencia y disminución del CBC con diferencia.

Resultados secundarios

Con base en el cambio en las prácticas de pedidos de laboratorio, utilizamos los precios de Medicare 2016 para calcular una disminución estimada de $423,959 por 1000 días-paciente en los costos de laboratorio, aunque esto no tiene en cuenta posibles ahorros posteriores (Información de respaldo: Tabla 1  ) .

Al comparar las métricas hospitalarias previas y posteriores a la intervención, la LOS geométrica fue de 1,0 días para ambas; la tasa de reingreso a 30 días disminuyó de 1,23 a 0,95. El índice de combinación de casos aumentó de 1,37 a 1,82. La Figura  4 muestra una disminución significativa (según las reglas del gráfico de series, por series, turnos y tendencias) del 10 % en pacientes sometidos a venopunción.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este proyecto incluyen un cambio en el tipo de laboratorio, así como una disminución en el total de laboratorios ordenados por los residentes, a pesar de un creciente índice de combinación de casos durante todo el período del proyecto. Además, los residentes informaron una mayor percepción de atención plena y discusiones en torno a los pedidos de laboratorio. Esto sugiere que, a pesar de que los pacientes eran más complejos, los residentes seleccionaban los laboratorios con más atención, lo que generaba menos pedidos de laboratorio en general. Dado que las intervenciones fueron acumulativas, es difícil atribuir cambios a intervenciones específicas. Dado que la literatura sugiere que los enfoques multimodales son los más impactantes, creemos que todas las intervenciones contribuyeron al cambio general en la práctica. ^{3 , 6 , 7}Al centrarnos en las barreras identificadas por los residentes, involucramos activamente a nuestros alumnos, lo que creemos que aumentó la eficacia de nuestro programa. Nuestra hipótesis es que los cambios en el EMR tuvieron un impacto alto, si no el más alto, ya que se trataba de un cambio a nivel de sistema. El cambio en los conjuntos de pedidos y las configuraciones predeterminadas aumentó la facilidad para solicitar paneles de laboratorio más específicos. Utilizamos los HFP como medida de equilibrio (suponiendo que si un paciente requiriera los laboratorios adicionales ofrecidos en un CMP en comparación con un BMP, los residentes solicitarían un BMP más HFP). Con la disminución de los CMP, no vimos un aumento en los HFP, lo que sugiere que los residentes no estaban reemplazando sus CMP con BMP más HFP combinados.

Los pedidos de laboratorio, así como los pedidos de paneles de laboratorio más específicos, tienen un impacto significativo en el sistema de salud, tanto a nivel institucional como de sistema. Los pedidos de laboratorio son un impulsor de los costos de atención médica, tanto directamente como a través de efectos posteriores. La disminución de los pedidos de laboratorio se traduce en una disminución de los costos directos de laboratorio, así como de los costos posteriores, aunque estos últimos no formaron parte de nuestro estudio. La disminución de los laboratorios también afecta la experiencia y los resultados del paciente. Si bien hay muchas formas en que la experiencia podría verse afectada, observamos una disminución en el número de pacientes sometidos a punción venosa. Otros resultados, como la anemia inducida por flebotomía y la LOS, fueron más difíciles de cuantificar y/o atribuir a nuestras intervenciones.

El análisis de las respuestas a la encuesta de profesores y residentes mostró un acuerdo en que se produjeron mayores debates sobre las pruebas; sin embargo, nuestros datos mostraron opiniones diferentes con respecto a quién inicia estas discusiones, y tanto los residentes como los profesores informaron haber iniciado estas discusiones. Si bien los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de forma más consciente, inesperadamente, los residentes informaron de una disminución de las discusiones iniciadas por los profesores después de la intervención. Atribuimos este hallazgo a la mayor conciencia de los residentes sobre las discusiones y posiblemente a un mayor nivel de lo que constituye una intervención poseducativa de “discusión”. Esta expectativa ajustada, así como el sesgo de recuerdo, pueden haber afectado la respuesta a la encuesta.

Creemos que el éxito de este proyecto fue impulsado por una educación constante, presentada en varios formatos, combinada con intervenciones dirigidas a las barreras identificadas por los residentes. ⁸ No queríamos que los incentivos monetarios o la competencia fueran la motivación para que los alumnos ajustaran su acción, ya que no creíamos que esto crearía un cambio de práctica sostenible. ^9 , 10 Además, se proporcionó información sobre los costos de laboratorio, pero no fue el enfoque principal dado que los costos son inconsistentes y varían según el entorno de atención médica. ¹¹ La toma de decisiones consciente y centrada en el paciente siempre es aplicable independientemente de la ubicación de la práctica, lo que la convierte en un motivador ideal para un cambio de comportamiento duradero. ^12 – 16

Este estudio tiene múltiples limitaciones. Los datos de la encuesta fueron autoinformados, la tasa de respuesta fue variable y el número de participantes elegibles varió con el tiempo. Los residentes tuvieron una exposición variable a las sesiones educativas dependiendo de su número de rotaciones de medicina hospitalaria. ¹⁷ Utilizamos la comunicación por correo electrónico con profesores y alumnos para promover el proyecto; El correo electrónico puede o no ser leído por las partes receptoras. Además, sólo los profesores de medicina interna general estuvieron expuestos a las intervenciones; Los profesores que asistieron a la subespecialidad no recibieron educación fuera del correo electrónico. Los profesores de medicina interna general recibieron actualizaciones en persona sobre el proyecto de nuestro equipo y asistieron a la conferencia del mediodía con más frecuencia, lo que aumentó la exposición a la discusión del proyecto.

El costo es muy variable entre hospitales y sistemas de salud, lo que requiere múltiples supuestos en el análisis de costos. Para facilitar la comparación, asumimos una LOS y un censo de pacientes estancados y no incorporamos los costos cambiantes a lo largo del estudio. Hubo varias iniciativas hospitalarias simultáneas dirigidas a la LOS y la tasa de reingreso a los 30 días, por lo que no es posible atribuir el cambio únicamente a nuestra intervención.

En resumen, mostramos una disminución sostenida en el pedido de pruebas de laboratorio y un cambio cultural hacia el pedido consciente después de esta intervención. Los proyectos centrados en residentes presentan un desafío único de una audiencia objetivo dinámica, y creemos que este proyecto fue exitoso debido a sus enfoques multimodales (tanto a nivel educativo como de sistemas), la incorporación de la comunicación entre profesores y residentes y su duración de casi 3 años. . Para sostener este proyecto, planeamos incorporar educación sobre cuidados de alto valor, incluidas las solicitudes de laboratorio, en el plan de estudios de la residencia; esto sistematiza nuestra intervención educativa y aumenta su impacto. Tenemos la esperanza de que a medida que algunos residentes pasen a desempeñar funciones docentes, el impacto de la función docente en la realización de pedidos de laboratorio conscientes será aún mayor.

Otros estudios podrían examinar cómo la disminución de los pedidos de laboratorio afecta los costos posteriores y los resultados de salud. Los efectos adicionales sobre la experiencia del paciente, como la disminución del dolor causado por la flebotomía, la mejora del sueño, la satisfacción del paciente y la reducción del riesgo de anemia inducida por la flebotomía también son oportunidades para estudios adicionales. ³

Reducción de los pedidos de laboratorios diarios por parte de los residentes en pacientes hospitalizados

Andrew S. Parsons, MD, MPH , revisando Rawal R et al. J Hosp Med 2023 mayo

Un enfoque en el pedido consciente mostró un éxito sostenido.

Las pruebas de laboratorio innecesarias en pacientes hospitalizados siguen siendo frecuentes a pesar de campañas nacionales como Choosing Wisely. opens in new tab y directrices de la sociedad que abordan este problema. Esta práctica está especialmente extendida entre los médicos en formación debido a los déficits de conocimientos autoinformados, la incomodidad con la incertidumbre diagnóstica y las expectativas de los supervisores (percibidas y reales).

En este estudio del Hospital Universitario de Saint Louis, los investigadores evaluaron el impacto de múltiples intervenciones en las solicitudes de los residentes de hemogramas completos (CBC, con y sin diferencial), paneles metabólicos completos (CMP) y paneles metabólicos básicos (BMP). Las intervenciones incluyeron educación sobre prácticas de pedidos conscientes (“Deténgase, piense, ¿mi paciente necesita esos laboratorios?”), la adición de pedidos estándar en el registro médico electrónico que especifican pruebas de laboratorio cada dos días (para disuadir a los residentes de realizarse pruebas diarias). y las conversaciones con los hospitalistas se centraron en las expectativas de pedidos de laboratorio y la comunicación con los residentes.

Los pedidos de laboratorio totales por semana disminuyeron un 20 % en el primer año, con una disminución del 10 % en la tasa de punción venosa diaria (del 87 % de los pacientes al 74 %). La BMP aumentó en relación con la CMP y el CBC sin diferencial aumentó en relación con el CBC con diferencial. Estos cambios se mantuvieron cuando se revisaron después de 2 años. Los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de laboratorio conscientes.

COMENTARIO

Esta iniciativa única de mejora de la calidad promovió pedidos de laboratorio conscientes y centrados en el paciente con un enfoque en la comunicación entre residentes y supervisores para abordar las inquietudes de los residentes. Se desconoce la efectividad de cada intervención específica, pero un enfoque multimodal es consistente con las mejores prácticas establecidas y este enfoque puede servir como modelo para otras instituciones.