Recomendaciones del consenso argentino para los programas de tamizaje de cáncer de pulmón: un estudio Delphi modificado por RAND/UCLA

Publicado porsaludbydiazPublicado en Clásicos de la gestión, DESTACADO, Economía de la Salud, políticas de salud.
  1. Iris Boyeras1, http://orcid.org/0000-0002-4285-5061Javier Roberti2,3, Mariana Seijo2 Verónica Suárez4José Luis Morero5Ana Karina Patané6Diego Kaen7Sebastián Lamot8Mónica Castro1Ricardo Re9, Artemio García10,11, Patricia Vujacich12Alejandro Videla13Gonzalo Recondo9Alfonso Fernández-Pazos14Gustavo Lyons11Hugo Paladini15Sergio Benítez16, Claudio Martín5,6, Sebastián Defranchi17Lisandro Paganini5, Silvia Quadrelli11,18, Sebastián Rossini19, Ezequiel García Elorrio2, Edgardo Sobrino20

El cribado del cáncer de pulmón (CP) mejora la supervivencia del LC; el mejor método de detección para mejorar la supervivencia es la TC de baja dosis (TCDB), superando a la radiografía de tórax y la citología de esputo.

Métodos Se llevó a cabo un consenso de expertos en Argentina para revisar la literatura y generar recomendaciones para los programas de cribado de CP. Se utilizó un estudio de método mixto con tres fases: (1) revisión de la literatura; (2) panel de consenso Delphi modificado; y 3) la elaboración de las recomendaciones. Se utilizó el marco Evidence to Decision (EtD) para generar 13 criterios de evaluación. Diecinueve expertos participaron en cuatro rondas de votación. El consenso entre los participantes se definió mediante el método RAND/UCLA.

Resultados Un total de 16 recomendaciones obtuvieron ≥7 puntos sin desacuerdo en ningún criterio. El cribado de CP debe realizarse anualmente con TCDB en la población de alto riesgo, con edades comprendidas entre 55 y 74 años, independientemente del sexo, sin comorbilidades con un riesgo de muerte superior al riesgo de muerte por CP, tabaquismo ≥30 paquetes-año o exfumadores que dejen de fumar en un plazo de 15 años. El cribado se considerará positivo cuando se encuentre un nódulo sólido de ≥6 mm de diámetro (o ≥113 mm3) en la TCDB basal y de 4 mm de diámetro si se identifica un nuevo nódulo en el cribado anual. Se debe ofrecer un programa para dejar de fumar y se debe realizar una evaluación del riesgo cardiovascular. Las instituciones deben contar con un comité multidisciplinario, contar con protocolos para el manejo de pacientes sintomáticos no incluidos en el programa y distribuir material educativo.

Conclusión Las recomendaciones proporcionan una base para los requisitos mínimos a partir de los cuales las instituciones locales pueden desarrollar sus propios protocolos adaptados a sus necesidades y recursos.

  • Este es el primer consenso sobre los programas de tamizaje de cáncer de pulmón en la región.
  • Se utilizó una metodología validada (RAND/UCLA Delphi modificada).
  • En el proceso participó un grupo multidisciplinario de expertos con amplia experiencia.
  • Aunque se basaron en pruebas de alta calidad, estos estudios se realizaron fuera de la región.
  • Las restricciones relacionadas con la pandemia impidieron las reuniones cara a cara.

Introducción

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las medidas relacionadas con la prevención primaria y secundaria son muy eficaces para reducir el impacto en muchos de ellos; sin embargo, su prevalencia sigue siendo alta y se buscan constantemente estrategias para lograr un diagnóstico precoz de esta enfermedad. 1 A nivel mundial, el cáncer de pulmón (CP) es una de las neoplasias más frecuentes (11,6% de todos los casos) y la causa más común de muerte relacionada con el cáncer (18,4% de todas las muertes relacionadas con el cáncer). 2 El Observatorio Mundial del Cáncer estima que en 20 años habrá un aumento del 70% en la incidencia y mortalidad por CP. 2 La mortalidad ajustada por edad en los hombres es de 26,3 por 100 000 habitantes, la primera causa de muerte por tumores en los hombres, mientras que en las mujeres es de 13,3 por 100 000 habitantes, la segunda causa de muerte por tumores malignos en las mujeres. 2 En Argentina, la incidencia de CP ajustada por edad es de 18,9 por 100 000 personas, y la mortalidad ajustada por edad es de 17,1 por 100 000 personas. 3

Cuando la enfermedad se detecta tarde, las posibilidades de supervivencia son bajas. 4 De hecho, el cribado de LC (LCS, por sus siglas en inglés) puede salvar vidas, y el cribado con TC de baja dosis (LDCT, por sus siglas en inglés) se ha convertido en el mejor método para el LCS. En 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), en el que participaron 53 454 personas y se compararon los exámenes de detección con la TCDB o la TC con radiografía de tórax, se observó una reducción del 6,7 % en la mortalidad por todas las causas y una reducción del 20 % en la mortalidad por CP en los exámenes de detección con TCDB en comparación con la radiografía de tórax. 5 Más recientemente, el ensayo holandés-belga de cribado de CP (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON)) mostró que el cribado con TCDB dio lugar a una menor mortalidad por CP que ningún cribado entre las personas de alto riesgo, 2,50 muertes por 1000 años-persona y 3,30 muertes por 1000 años-persona, respectivamente. 6 Sin embargo, las tasas de implementación de los programas de cribado de TCDB en todo el mundo son bajas (4,5% de la población elegible en los EE.UU.)7, 8 y solo se han reportado esfuerzos aislados en América Latina. De 8 a 10 años Hasta la fecha, no existen directrices locales para las recomendaciones. En Argentina se llevó a cabo un consenso de expertos para revisar la literatura actualizada y obtener recomendaciones para la implementación de programas de LCS a nivel local.

Métodos

Este estudio utilizó un diseño de método mixto y se realizó entre abril de 2021 y enero de 2022. Constó de tres fases: una revisión bibliográfica para definir la lista de recomendaciones a evaluar; un panel de consenso de expertos Delphi modificado para seleccionar recomendaciones para LCS; y la elaboración del conjunto de recomendaciones sobre la base de los resultados consensuados (figura 1).

Figura 1

Fase 1: revisión de la literatura

El equipo de investigación (IB, ES, VS, MS, JR, EGE) llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura para desarrollar un conjunto preliminar de recomendaciones que se someterán a la evaluación de expertos. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, EMBASE, CINAHL/EBSCO, LILACS y The Cochrane Library y Google Scholar. Se incluyeron artículos que abordaran el concepto, el desarrollo y la evidencia científica de las recomendaciones relacionadas con los edulcorantes bajo en calorías. Para orientar la selección de las recomendaciones, se utilizaron criterios del marco validado «GRADE from evidence to decision» adoptado por la OMS (proyecto Evidence to Decision (EtD)/Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence (DECIDE))11 12.

Para desarrollar el conjunto de recomendaciones se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados, guías de práctica clínica y consensos previos sobre EDC publicados en los últimos 10 años. Se excluyeron los ensayos clínicos no controlados, los estudios que no especificaron los métodos diagnósticos de CP y los que no informaron mortalidad. Se diseñó un formulario estructurado en Microsoft Excel para la extracción de datos. Dos autores, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes obtenidos de la búsqueda inicial para seleccionar los artículos para su revisión completa. Los textos completos seleccionados fueron revisados por dos autores (VS y ES), y los desacuerdos fueron resueltos por un tercero (IB). El equipo de investigación desarrolló una lista de declaraciones con posibles recomendaciones para los programas de LCATS (IB, ES, VS, MS, JR, EGE). Las recomendaciones a evaluar se identificaron de manera deductiva e inductiva dentro de los siguientes temas: método de tamizaje, identificación de la población en riesgo, frecuencia, duración, implementación de programas de tamizaje, otras características de los programas de tamizaje y de las instituciones de salud que implementan estos programas. Las recomendaciones potenciales se incluyeron si tenían bibliografía de apoyo y se excluyeron si no eran relevantes para los pacientes con riesgo de CP o para el entorno de la práctica local.

Fase 2: Modificación del panel Delphi de consenso de expertos

Selección del panel de expertos

Se seleccionó a un grupo de 21 expertos de Argentina que fueron invitados a participar en el proceso de consenso. Se incluyeron expertos que cumplieran los siguientes criterios: (1) profesionales sanitarios con experiencia clínica en áreas definidas relacionadas con la CP: neumología, oncología, salud pública, cirugía torácica general, diagnóstico por imagen, atención primaria; experiencia en actividades del programa LCS; (2) pertenencia activa a una sociedad académica o científica (oncología clínica, medicina respiratoria, radiología, cirugía torácica, broncoscopia); y (3) ausencia de conflictos de intereses.

Antes del inicio del consenso, se envió a los participantes una carta informativa y un formulario de consentimiento informado. Todos los expertos tuvieron la oportunidad de revisar, hacer preguntas y firmar el formulario de consentimiento. Del total de invitados, 20/21 profesionales aceptaron la invitación, y finalmente 19/21 participaron en las rondas de votación. Los participantes no recibieron incentivos financieros por su participación, declararon que no tenían conflictos de intereses y firmaron un consentimiento informado.

Clasificación de las intervenciones

Para orientar la evaluación de las recomendaciones durante el proceso de consenso, se utilizaron los criterios propuestos por Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations from the EtD framework11 12 validados y adoptados por la OMS en el proyecto DECIDE. Este marco facilita los procesos en los que los expertos utilizan la evidencia de forma estructurada y transparente para informar las decisiones relativas a las recomendaciones sanitarias. Las posibles recomendaciones se presentaron a los expertos en forma de breves declaraciones acompañadas de referencias de apoyo identificadas en el examen.

Se pidió a los panelistas que calificaran cada recomendación de acuerdo con 13 criterios utilizando 13 escalas Likert de nueve puntos que iban de 1 (sin justificación de la recomendación) a 9 (justificación completa de la recomendación). 13 Los 13 criterios utilizados fueron: (1) prioridad de la recomendación específica, (2) efectos indeseables, (3) efectos deseados, (4) equilibrio entre efectos indeseables y deseados, (5) calidad de la evidencia sobre los efectos, (6) grado en que la recomendación se ajusta a los valores y preferencias de los pacientes, (7) recursos necesarios para implementar la recomendación, (8) calidad de la evidencia sobre los recursos necesarios, (9) costo-efectividad de la recomendación, (10) grado en que la recomendación promueve la equidad en el acceso a la salud, (11) grado de aceptabilidad de la recomendación por parte de los profesionales, (12) factibilidad de implementar la recomendación y (13) grado en que se puede medir la implementación de la recomendación (Tabla 1). La mediana obtenida para cada criterio para cada recomendación se ponderó por un factor obtenido en la calificación de los 13 criterios según la importancia otorgada por los expertos a cada criterio utilizado. Los criterios en sí mismos fueron calificados en la primera ronda; Los participantes tuvieron que asignar una puntuación a cada criterio (de 0 a 9) teniendo en cuenta su relevancia en el contexto local. A continuación, se calculó una mediana de puntuación para cada criterio con un factor resultante de 1, 0,89 o 0,78 para medianas de 9, 8, 7, respectivamente. Ninguno de los criterios obtuvo una puntuación inferior a 7.

Cuando los expertos calificaron las recomendaciones utilizando los criterios, podían estar de acuerdo o en desacuerdo con las puntuaciones, es decir, las puntuaciones de los panelistas podían agruparse en torno a un número o estar dispersas en la escala. La concordancia se definió según el método RAND/UCLA. 9 En este método, existe una concordancia si el rango interpercentil es menor que el rango interpercentil ajustado por asimetría. 13

Categorización de las recomendaciones

Cada recomendación se calificó con la puntuación mediana total (una puntuación resumida de los 13 criterios) y la presencia o ausencia de acuerdo entre los expertos sobre las puntuaciones en cada uno de los 13 criterios. En primer lugar, teniendo en cuenta estos dos parámetros, las recomendaciones se clasificaron en una de las tres categorías siguientes: a) recomendación adecuada: cuando la mediana del grupo de expertos estaba entre 7 y 9, sin desacuerdo entre los participantes; b) incierto: con una mediana entre 4 y 6 o cualquier mediana con desacuerdo entre los expertos; (c) inapropiado: mediana entre 1 y 3, sin desacuerdo. Además, las recomendaciones se clasificaron en función de su fuerza, es decir, el grado en que los expertos podían confiar en que las consecuencias deseables superaban a las indeseables. Por lo tanto, una recomendación que ya se consideraba apropiada se clasificaba como recomendación firme si el grupo estaba seguro de que las consecuencias deseables superaban las consecuencias indeseables de la recomendación; Las recomendaciones inciertas se clasificaron como recomendaciones condicionales cuando el grupo especial tenía menos confianza y proporcionaba orientación sobre las condiciones específicas que favorecían la aplicación o el rechazo de la intervención, o como recomendación débil cuando la incertidumbre de las pruebas impedía que el grupo especial llegara a una conclusión a favor o en contra de la opción. 11 12

Rondas de votación

Se llevaron a cabo cuatro rondas de votación en línea. En cada ronda, los expertos recibieron un correo electrónico con un enlace a un cuestionario en línea (zoho.com, Pleasanton, California, EE. UU.) para evaluar cada recomendación de acuerdo con los 13 criterios. Los participantes tuvieron 10 días para completar cada ronda; Se envió un correo electrónico de recordatorio a aquellos que no respondieron. Cada página del cuestionario en línea presentaba una recomendación acompañada de una breve explicación y referencias bibliográficas. Debajo del enunciado de la recomendación, había 13 criterios con 13 escalas de Likert. Cada recomendación tenía que ser calificada de acuerdo con los 13 criterios. A partir de la segunda ronda, los participantes tuvieron acceso a los resultados anónimos y a sus propias puntuaciones de las rondas anteriores. Esto ayudó a los participantes a reconsiderar su evaluación, cambiarla o mantenerla a través de las diferentes rondas. A partir de la segunda vuelta, se incluyeron para una nueva votación aquellas recomendaciones o los criterios de cada recomendación que no habían llegado a un acuerdo en la ronda anterior. Después de tres rondas en línea, sobre la base de los comentarios de los expertos y para facilitar el proceso de consenso, se decidió utilizar solo cinco criterios generales (criterios 4, 5, 6, 9 y 12) que cubrían la mayoría de los demás criterios. A todos los participantes se les proporcionaron los datos de contacto del equipo de investigación si tenían alguna pregunta sobre los materiales proporcionados.

Reuniones finales de consenso

Todos los participantes fueron invitados a una reunión en línea (Zoom Video Communications, San José, EE. UU.). Las reuniones en persona no fueron posibles debido a las restricciones de la pandemia de COVID-19. De los 19 participantes que respondieron a las rondas en línea, 18 expertos participaron en las reuniones. Esta reunión final se dividió en cuatro reuniones online de 40 minutos para facilitar la asistencia de los participantes en el contexto de la pandemia. El objetivo principal de las reuniones era debatir esas recomendaciones con desacuerdos y llegar a un consenso sobre su evaluación. Las recomendaciones que no habían llegado a un acuerdo se examinaron en relación con su prioridad, los recursos necesarios para aplicarlas, su eficacia en función de los costos y su viabilidad. A continuación, se votaron las recomendaciones para su inclusión o exclusión. El resultado de estas discusiones fue una lista de recomendaciones, cada una con una puntuación mediana (de 0 a 9) y con el número de criterios en los que los expertos habían discrepado en sus puntuaciones (de 0 a 13).

Fase 3: elaboración de la guía de recomendaciones

En la fase final del proceso y asumiendo los resultados del proceso de consenso, el equipo de investigación elaboró un documento final con recomendaciones para la EDC. Las recomendaciones se clasificaron según su fuerza utilizando las definiciones descritas anteriormente. El documento final se envió al grupo de expertos para que formulara nuevas observaciones y sugerencias. El resultado del proceso se presenta en este trabajo.

Aspectos éticos

El desarrollo de este estudio no implicó ningún tipo de intervención sobre los individuos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes incluidos en el estudio y todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El financiador del estudio no participó en ninguna etapa del proceso de consenso.

Participación de los pacientes y del público

La necesidad de elaborar esta guía a través de un proceso de consenso surgió de las reuniones con clínicos y especialistas en medicina respiratoria y oncología. El conjunto de criterios utilizados para evaluar las recomendaciones tuvo en cuenta los valores y preferencias de los pacientes percibidos por los médicos que participan en el proceso, el impacto en la equidad en salud y la aceptabilidad para las partes interesadas. De hecho, la variabilidad en la forma en que los pacientes valoran los resultados, el probable aumento de las desigualdades en salud, el aumento de los costos y las cargas para los pacientes son razones para una recomendación débil. Estamos difundiendo los resultados de este proceso a través de una publicación en acceso abierto y presentaciones en foros y reuniones profesionales y científicas.

Resultados

Revisión de la literatura

De un total de 2493 artículos iniciales, se incluyeron 30, la mayoría de los cuales eran ensayos controlados aleatorios de edulcorantes bajo en calorías con un seguimiento prolongado (diagrama de flujo de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses en material complementario en línea). La lista preliminar de recomendaciones que se presentarían al grupo para su evaluación incluía 27 recomendaciones agrupadas en método de detección, población objetivo, definición de riesgo, intervalos de cribado y características del programa de cribado.

Diecinueve expertos participaron en las cuatro rondas en línea. Las características de los participantes se presentan en la tabla 2.

uadro 2

Características del panel

CaracterísticasN (%)
N=19
Especialidad
Administración1 (5)
Oncología4 (21)
Neumología7 (37)
Cirugía torácica3 (16)
Diagnóstico por imágenes4 (21)
Sector salud
Público6 (32)
Privado8 (42)
Ambos5 (26)
Región
Buenos Aires y Gran Buenos Aires14 (74)
Provincias5 (26)

Para las intervenciones con diferentes opciones, como el antecedente de tabaquismo, se eligió la opción con mayor puntuación y se descartaron las demás opciones. Después de las cuatro rondas, 18 recomendaciones obtuvieron una puntuación global media de ≥7 puntos, y 16 de ellas no tuvieron desacuerdos en la puntuación de los criterios. Estas recomendaciones, con una puntuación de ≥7 puntos y sin desacuerdo, se clasificaron como «recomendación firme» (tabla 3).

Cuadro 3

Recomendaciones para los programas de cribado del cáncer de pulmón con las puntuaciones medias de los panelistas para las estrategias consideradas «apropiadas» o «inciertas» después de tener en cuenta el consenso del panel y la solidez de la recomendación

DominioRecomendaciónPuntuación, mediana (rango)
Fuerza
MétodoLa TC de baja dosis debe usarse para la detección del cáncer de pulmón (CP).7.1 (3.6–8.5)
Muy recomendable
PoblaciónSe debe incluir a las personas con alto riesgo de CP, tal como se define aquí y sin afecciones que impliquen un riesgo de muerte mayor que el riesgo de muerte por CP.7 (1.8–8)
Muy recomendable
La situación de alto riesgo para la población objetivo del programa se define en función de dos parámetros: la edad y los antecedentes de tabaquismo (tabaquismo actual o antecedentes de tabaquismo), como se define a continuación.7.1 (5.3–9)
Muy recomendable
En cuanto a la edad, se define como de alto riesgo a aquellas personas de entre 55 y 74 años con antecedentes de tabaquismo como se detalla a continuación.7.1 (3.6–8)
Muy recomendable
Fumar ≥30 paquetes-año se considera de alto riesgo.7.1 (4.5–8)
Muy recomendable
Del mismo modo, los exfumadores con más de 30 paquetes-año que dejan de fumar en un plazo de 15 años también se consideran de alto riesgo.7.1 (4.5–8)
Muy recomendable
Todas las personas de alto riesgo, tal como se definen aquí, deben incluirse en el cribado de CL, independientemente de su sexo.7.1 (5.3–9)
Muy recomendable
ImplementaciónLos LCS deben tener un intervalo anual.7 (4–8)
Muy recomendable
El LCS anual debe suspenderse si se cumple al menos una de las siguientes condiciones:Han transcurrido quince años desde el momento en que la persona dejó de fumar.La condición física de la persona sugiere una esperanza de vida corta.La persona no puede continuar con el programa o se muestra reacia a continuar con el cribado.La persona tiene más de 80 años de edad.7 (4.5–8)
Muy recomendable
El riesgo cardiovascular de las personas incluidas debe ser evaluado dentro del programa de cribado.7.1 (4.5–8.5)
Muy recomendable
Un resultado positivo se define como el hallazgo de un nódulo sólido con un diámetro de ≥6 mm (o un volumen de ≥113 mm3) en el cribado basal o el hallazgo de un nódulo con un diámetro de ≥4 mm en un paciente que previamente ha presentado un cribado negativo. Este hallazgo conducirá a una recomendación de pruebas adicionales, además de las pruebas de detección anuales, de acuerdo con las categorías Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting And Data System).7 (4.5–8)
Muy recomendable
Características del programaLos programas de LCS deben contar con un comité multidisciplinario de profesionales.7.1 (6.2–9)
Muy recomendable
Los programas de LCS deben tener protocolos preestablecidos para la toma de decisiones clínicas sobre el manejo de los nódulos pulmonares.7.1 (5.5–9)
Muy recomendable
Los programas de LCS deben contar con estrategias para el manejo de los pacientes sintomáticos que no cumplen los requisitos para ingresar en el programa de cribado, de modo que puedan recibir un diagnóstico adecuado.7.1 (5.5–9)
Muy recomendable
A todos los fumadores inscritos en el programa de cribado se les debe ofrecer un programa para dejar de fumar, integrado con el programa de cribado, para reducir la carga a largo plazo de esta enfermedad.7.1 (5.9–9)
Muy recomendable
Los programas de cribado deben garantizar la distribución de materiales educativos para la población y para los profesionales sanitarios con información sobre los beneficios y los riesgos del cribado.7.1 (5.5–9)
Muy recomendable
  • LC: cáncer de pulmón; LCS: pruebas de detección de cáncer de pulmón; TCDB: TC de baja dosis.

Método de cribado

El LC debe someterse a exámenes de detección con TCDB en cualquier población de alto riesgo.

Población objetivo

El riesgo alto se definió de la siguiente manera: personas entre 55 y 74 años, de cualquier sexo, con antecedentes de tabaquismo de ≥30 paquetes-año, fumadores actuales o ex fumadores que habían dejado de fumar en los últimos 15 años, y sin comorbilidades, lo que implicaba un riesgo de muerte mayor que el riesgo de muerte por CP. Los siguientes criterios de selección para la población diana de los programas de cribado se clasificaron como recomendaciones débiles: antecedentes de exposición al amianto, uso de modelos de predicción del riesgo de CP para seleccionar la población diana y inclusión si se detectaba enfisema centrolobulillar en TCDB incluso cuando habían transcurrido más de 15 años desde el abandono del hábito tabáquico.

Frecuencia y duración de las pruebas de detección

Los panelistas estuvieron de acuerdo en que el LCS debería tener un intervalo anual y debería suspenderse si se cumple uno de los siguientes criterios: (a) han pasado 15 años desde que la persona dejó de fumar, (b) cuando la condición física de la persona indica una esperanza de vida corta, (c) cuando la persona no está en forma o es reacia a continuar con las pruebas de detección y (d) cuando la persona tiene >80 años de edad. También se debe interrumpir el tratamiento con LCS si un paciente presenta un resultado positivo en la LDCT.

Definición de cribado positivo

Un hallazgo positivo se definió como un nódulo sólido con un diámetro de ≥6 mm (o un volumen de ≥113 mm3) en la TCDB basal y un diámetro de 4 mm si se identificó un nuevo nódulo en la exploración anual, lo que dará lugar a una recomendación de pruebas adicionales basadas en las categorías Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting And Data System). 14

Requisitos del programa

Los participantes acordaron cuatro requisitos que todo programa de LCS debería cumplir: (1) los programas deberían ofrecer un programa de deshabituación tabáquica para los fumadores actuales, (2) deberían tener comités multidisciplinarios, (3) deberían desarrollar y difundir material educativo sobre los riesgos y beneficios de las pruebas de detección y (4) los programas de LCS deberían informar sobre su rendimiento. Las recomendaciones categorizadas como condicionadas a la disponibilidad de recursos fueron: (1) la provisión de atención y seguimiento adecuados en situaciones de inequidad en el acceso a la atención médica y (2) estrategias para el manejo de hallazgos incidentales no relacionados con nódulos pulmonares (tabla 4).

Table 4

Recommendations for lung cancer screening programmes deemed conditional or weak

RecommendationScore, median (range)
Strength
LCS programmes should report their performance, biopsy complication rates and treatments; they should also keep records of the use and results of surveillance and diagnostic imaging studies.
This recommendation is conditional to availability of human and material resources.		7 (5.5–9)
Conditional
LCS programmes should have pre-established strategies to ensure adequate management and follow-up of every person included in the programme in the face of possible situations of disparity and inequity in access to healthcare.
This recommendation is conditional to availability of human and material resources.		6 (5.3–9)
Conditional
Candidate selection should be optimised with LC risk prediction models.
Panellist argued models were not validated in the local population.		6 (5.5–8)
Weak
Individuals with a history of asbestos exposure should be included in the LCS programme, independently of criteria related to high-risk definition.
Panellist argued the degree of exposure to asbestos was not clearly established to justify screening.		6 (4.5–7)
Weak
Persons with centrilobular emphysema should enter and/or continue in the LCS programme, even if more than 15 years have elapsed since they quit smoking.
Panellists argued that the evidence that investigated the association between quantitative assessment of emphysema and LC incidence and mortality showed inconclusive results.		6 (2.2–7)
Weak
  • LC, lung cancer; LCS, lung cancer screening.

Discussion

En el proceso de consenso, el panel de expertos definió un conjunto de intervenciones recomendadas para la implementación de programas de LCS en Argentina. Su objetivo es proporcionar una base para que las instituciones desarrollen sus propios protocolos adaptados a sus necesidades y recursos específicos. En el proceso de consenso, los participantes identificaron la prioridad y la calidad de la evidencia como los criterios más importantes; Sin embargo, reconocieron que, en el ámbito local, el acceso a los recursos necesarios para la aplicación de las recomendaciones era un obstáculo importante. En consecuencia, criterios como «recursos necesarios» y «reducción de las desigualdades» no obtuvieron una buena puntuación, y las recomendaciones obtuvieron puntuaciones de solo aproximadamente 7.

En otros contextos se ha informado de los altos costos y las desigualdades percibidas en el acceso a los programas de detección. Un estudio realizado en Puerto Rico, donde la cobertura y las recomendaciones para el LCS han estado disponibles desde 2013, mostró que solo unos pocos profesionales incluían el cribado en su práctica, principalmente por la falta de cobertura de seguro, aunque reconocían sus beneficios.15 Se desconoce si los criterios de inclusión actuales en los programas de cribado pueden seleccionar de forma óptima las poblaciones de alto riesgo entre las minorías infrarrepresentadas en los ensayos clínicos.16–18 Aunque la edad y los antecedentes de tabaquismo han sido la base de los criterios de elegibilidad para los programas de EDL, el riesgo de CP está determinado por otros factores que difieren según las áreas geográficas.19

Las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomendaron iniciar el cribado en personas que fuman ≥20 paquetes-año,20  basándose en los modelos de la Red de Modelos de Intervención y Vigilancia del Cáncer y en los análisis del riesgo de CP en fumadores actuales de 20 a 29 paquetes-año de la cohorte 21 del estudio Prostate, Lung, Colorrectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO); Esto evitaría más muertes y reduciría las disparidades raciales y de sexo en la elegibilidad. Sin embargo, los ensayos clínicos que incluyeron pacientes con antecedentes de tabaquismo de ≥20 paquetes-año no han demostrado una disminución significativa de la mortalidad.22–24 Teniendo en cuenta las posibles ventajas en relación con la reducción de la desigualdad del punto de corte inferior, el grupo de expertos se mostró favorable a la evidencia de los ensayos clínicos, al tiempo que expresó su preocupación por la desigualdad y los efectos indeseables de la reducción de la población elegible; por lo tanto, acordaron la selección del punto de corte de 30 paquetes-año.

Con respecto al costo, no se dispone de estudios regionales sobre la rentabilidad de los edlc. Aunque la carga económica de la CL es una preocupación creciente en América Latina, el porcentaje del ingreso per cápita gastado en el tratamiento de la CL en la región es del 0,3% en comparación con el 1,2% en los Estados Unidos.25 El primer año de tratamiento de un paciente con CP en Argentina en 2020 equivalió a 2,25 veces el producto interno bruto per cápita del país.26 La inversión en la implementación de programas de EDC con detección precoz y mejora de la supervivencia podría reducir los costos para el sistema de salud.27

En relación con la inclusión de exfumadores en los programas de LCS, la recomendación con mayor puntuación fue el punto de corte de 15 años desde el abandono del hábito tabáquico. El estudio NLST utilizó este umbral, mientras que otro ensayo clínico incluyó a exfumadores con hasta 10 años desde que dejaron de fumar.5 6 El HR de mortalidad por CP disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el abandono, con una tasa ajustada por edad de 0,44 para aquellos que dejan de fumar en un plazo de 10 a 19 años y de 0,10 para un intervalo sin fumar de ≥30 años.28 Sin embargo, aproximadamente el 40% de los casos de CP en ex fumadores ocurrieron después de dejar de fumar durante 15 años.29 Además, las mujeres pueden estar sobrerrepresentadas en este grupo de ex fumadores, lo que crea una disparidad.30 A pesar del predominio de los hombres entre los casos de CP, existe un aumento creciente de la mortalidad por CP en las mujeres, en contraste con la estabilización o incluso la disminución de la CP entre los hombres en muchos países, lo que refleja en parte los cambios en el hábito tabáquico.31–33 De hecho, una revisión reciente confirma que el tabaquismo produce riesgos similares de CP en las mujeres en comparación con los hombres y advierte que la epidemia de tabaquismo no ha alcanzado la madurez en las mujeres.34 El CP tiende a diagnosticarse a edades más tempranas en las mujeres que en los hombres; además, las mujeres comienzan a fumar a una edad más tardía y con menor intensidad.35 Por lo tanto, las guías actuales pueden excluir a los ex fumadores en riesgo de desarrollar CP y a los fumadores leves, subgrupos en los que predominan las mujeres y se consideran otros factores.

Sorprendentemente, no se recomendó el uso de modelos multivariables para seleccionar a los participantes; en las discusiones, los expertos argumentaron que los modelos de riesgo no estaban validados en Argentina y tendían a beneficiar a las personas mayores con comorbilidades con menor esperanza de vida, que podrían beneficiarse menos de una estrategia de SCL.36 Actualmente en curso, el International Lung Screening Trial, un estudio de cohorte prospectivo que compara la precisión del modelo de riesgo PLCOm2012 y los criterios basados en la edad y el historial de tabaquismo para identificar la población objetivo, puede proporcionar respuestas a estas preguntas.36

En dos análisis de datos de NLST, la presencia de enfisema en la TCDB se asoció con casi el doble de riesgo de CP y una mayor mortalidad por CP.37 38 Sobre la base de estos datos, se ha recomendado que las personas con enfisema detectado por TC permanezcan en el programa de cribado, incluso si no han fumado durante más de 15 años, lo que aumentaría la posibilidad de detección y el tiempo de exposición a efectos indeseables. Sin embargo, otros estudios que examinan la asociación entre la evaluación cuantitativa del enfisema y la incidencia y mortalidad por CP han reportado resultados heterogéneos.39 40 Del mismo modo, la recomendación de incluir a las personas que habían estado expuestas al amianto, un carcinógeno conocido41,  no alcanzó el nivel  de idoneidad entre el grupo de expertos. Los panelistas argumentaron que las pruebas no definían claramente el grado de exposición al amianto que justificaba la detección.42

Este es el primer consenso sobre los programas de LCS en la región. Las principales fortalezas de este estudio son la metodología validada aplicada y la participación de un grupo multidisciplinario de expertos con amplia experiencia en los tres subsistemas de salud. El estudio tiene limitaciones que deben reconocerse: aunque las recomendaciones se basaron en pruebas de alta calidad, estos estudios se realizaron fuera de la región y no se encontraron estudios locales de la misma calidad. Otra limitación fue la imposibilidad de realizar reuniones presenciales debido a las restricciones aplicadas durante la pandemia de COVID-19; Las reuniones virtuales limitaron la discusión entre pares.

Se necesitan estudios locales para determinar los mejores criterios para elegir la población diana de edulcorantes bajo en calorías en nuestra región, teniendo en cuenta la variabilidad en los subgrupos más vulnerables. También se justifica evaluar la capacidad instalada de los recursos actuales (tomógrafos, equipos multidisciplinarios) para la implementación exitosa de los programas de LCS.

    1. Mattiuzzi C, 
    2. Lippi G
    . Current cancer epidemiology. J Epidemiol Glob Health 2019;9:217–22. doi:10.2991/jegh.k.191008.001PubMedGoogle Scholar
  2. ↵
    1. Sung H, 
    2. Ferlay J, 
    3. Siegel RL, et al
    . Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021;71:209–49. doi:10.3322/caac.21660CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. ↵
    1. Raez LE, 
    2. Cardona AF, 
    3. Santos ES, et al
    . The burden of lung cancer in latin-america and challenges in the access to genomic profiling, immunotherapy and targeted treatments. Lung Cancer 2018;119:7–13. doi:10.1016/j.lungcan.2018.02.014Google Scholar
  4. ↵
    1. Chansky K, 
    2. Sculier J-P, 
    3. Crowley JJ, et al
    . The international association for the study of lung cancer staging project: prognostic factors and pathologic TNM stage in surgically managed non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:792–801. doi:10.1097/JTO.0b013e3181a7716eCrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
  5. ↵
    1. Aberle DR, 
    2. Adams AM, 
    3. Berg CD, et al
    . Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395–409. doi:10.1056/NEJMoa1102873CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
  6. ↵
    1. de Koning HJ, 
    2. van der Aalst CM, 
    3. de Jong PA, et al
    . Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening in a randomized trial. N Engl J Med 2020;382:503–13. doi:10.1056/NEJMoa1911793CrossRefPubMedGoogle Scholar
  7. ↵Encuesta nacional de entrevistas de salud (NHIS) – healthy people 2030. 2022. Available: https://health.gov/healthypeople/objectives-and-data/data-sources-and-methods/data-sources/national-health-interview-survey-nhisGoogle Scholar
  8. ↵
    1. Henderson LM, 
    2. Jones LM, 
    3. Marsh MW, et al
    . Lung cancer screening practices in north carolina CT facilities. J Am Coll Radiol 2017;14:166–70. doi:10.1016/j.jacr.2016.07.035Google Scholar
  9. ↵
    1. dos Santos RS, 
    2. Franceschini J, 
    3. Kay FU, et al
    . Rastreamento de câncer de pulmão por meio de TC de baixa dosagem no brasil: protocolo de pesquisa. J Bras Pneumol 2014;40:196–9.Google Scholar
  10. ↵
    1. Saldías P F, 
    2. Díaz P JC, 
    3. Rain M C, et al
    . Detección precoz de cáncer pulmonar con tomografía computarizada de tórax en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica. Rev Méd Chile 2016;144:202–10. doi:10.4067/S0034-98872016000200009Google Scholar
  11. ↵
    1. Moberg J, 
    2. Oxman AD, 
    3. Rosenbaum S, et al
    . The grade evidence to decision (ETD) framework for health system and public health decisions. Health Res Policy Syst 2018;16:45. doi:10.1186/s12961-018-0320-2CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. ↵
    1. Alonso-Coello P, 
    2. Schünemann HJ, 
    3. Moberg J, et al
    . GRADE evidence to decision (etd) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: introduction. Gac Sanit 2018;32:166.Google Scholar
  13. ↵
    1. Fitch K, 
    2. Bernstein S, 
    3. Aguilar MD, et al
    . The RAND/UCLA appropriateness method: user’s manual. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2001.Google Scholar
  14. ↵
    1. American College of Radiology
    . Lung CT screening reporting and data system (lung-RADS). 2014. Available: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/LungRADS/ AssessmentCategories.pdfGoogle Scholar
  15. ↵
    1. Rodríguez-Rabassa MS, 
    2. Simmons VN, 
    3. Vega A, et al
    . Perceptions of and barriers to lung cancer screening among physicians in puerto rico: a qualitative study. J Health Care Poor Underserved 2020;31:973–91. doi:10.1353/hpu.2020.0072Google Scholar
  16. ↵
    1. Stram DO, 
    2. Park SL, 
    3. Haiman CA, et al
    . Racial/ethnic differences in lung cancer incidence in the multiethnic cohort study: an update. J Natl Cancer Inst 2019;111:811–9. doi:10.1093/jnci/djy206CrossRefGoogle Scholar
  17. ↵
    1. Castro S, 
    2. Sosa E, 
    3. Lozano V, et al
    . The impact of income and education on lung cancer screening utilization, eligibility, and outcomes: a narrative review of socioeconomic disparities in lung cancer screening. J Thorac Dis 2021;13:3745–57. doi:10.21037/jtd-20-3281PubMedGoogle Scholar
  18. ↵
    1. Jemal A, 
    2. Miller KD, 
    3. Ma J, et al
    . Higher lung cancer incidence in young women than young men in the united states. N Engl J Med 2018;378:1999–2009. doi:10.1056/NEJMoa1715907CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. ↵
    1. Wu S, 
    2. Zhu W, 
    3. Thompson P, et al
    . Evaluating intrinsic and non-intrinsic cancer risk factors. Nat Commun 2018;9:3490. doi:10.1038/s41467-018-05467-zPubMedGoogle Scholar
  20. ↵
    1. Jonas DE, 
    2. Reuland DS, 
    3. Reddy SM, et al
    . Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA 2021;325:971–87. doi:10.1001/jama.2021.0377CrossRefPubMedGoogle Scholar
  21. ↵
    1. Pinsky PF, 
    2. Kramer BS
    . Lung cancer risk and demographic characteristics of current 20-29 pack-year smokers: implications for screening. J Natl Cancer Inst 2015;107:226. doi:10.1093/jnci/djv226Google Scholar
  22. ↵
    1. Paci E, 
    2. Puliti D, 
    3. Lopes Pegna A, et al
    . Mortality, survival and incidence rates in the ITALUNG randomised lung cancer screening trial. Thorax 2017;72:825–31. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209825Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  23. ↵
    1. Wille MMW, 
    2. Dirksen A, 
    3. Ashraf H, et al
    . Results of the randomized danish lung cancer screening trial with focus on high-risk profiling. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:542–51. doi:10.1164/rccm.201505-1040OCCrossRefPubMedGoogle Scholar
  24. ↵
    1. Infante M, 
    2. Cavuto S, 
    3. Lutman FR, et al
    . Long-term follow-up results of the DANTE trial, a randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1166–75. doi:10.1164/rccm.201408-1475OCCrossRefPubMedGoogle Scholar
  25. ↵
    1. Raez LE, 
    2. Santos ES, 
    3. Rolfo C, et al
    . Challenges in facing the lung cancer epidemic and treating advanced disease in latin america. Clin Lung Cancer 2017;18:e71–9. doi:10.1016/j.cllc.2016.05.003PubMedGoogle Scholar
  26. ↵
    1. Alcaraz A, 
    2. Caporale J, 
    3. Bardach A, et al
    . Burden of disease attributable to tobacco use in argentina and potential impact of price increases through taxes. Rev Panam Salud Publica 2016;40:204–12.Google Scholar
  27. ↵
    1. Pinsky PF, 
    2. Church TR, 
    3. Izmirlian G, et al
    . The National lung screening trial: results stratified by demographics, smoking history, and lung cancer histology. Cancer 2013;119:3976–83. doi:10.1002/cncr.28326CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
  28. ↵
    1. Peto R, 
    2. Darby S, 
    3. Deo H, et al
    . Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321:323–9. doi:10.1136/bmj.321.7257.323Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  29. ↵
    1. Tindle HA, 
    2. Stevenson Duncan M, 
    3. Greevy RA, et al
    . Lifetime smoking history and risk of lung cancer: results from the Framingham heart study. J Natl Cancer Inst 2018;110:1201–7. doi:10.1093/jnci/djy041PubMedGoogle Scholar
  30. ↵
    1. Katki HA, 
    2. Kovalchik SA, 
    3. Berg CD, et al
    . Development and validation of risk models to select ever-smokers for CT lung cancer screening. JAMA 2016;315:2300–11. doi:10.1001/jama.2016.6255CrossRefPubMedGoogle Scholar
  31. ↵
    1. Malhotra J, 
    2. Malvezzi M, 
    3. Negri E, et al
    . Risk factors for lung cancer worldwide. Eur Respir J 2016;48:889–902. doi:10.1183/13993003.00359-2016Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  32. ↵
    1. Thun M, 
    2. Peto R, 
    3. Boreham J, et al
    . Stages of the cigarette epidemic on entering its second century. Tob Control 2012;21:96–101. doi:10.1136/tobaccocontrol-2011-050294Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  33. ↵
    1. Jemal A, 
    2. Miller KD, 
    3. Ma J, et al
    . Higher lung cancer incidence in young women than young men in the United States. N Engl J Med 2018;378:1999–2009. doi:10.1056/NEJMoa1715907CrossRefPubMedGoogle Scholar
  34. ↵
    1. O’Keeffe LM, 
    2. Taylor G, 
    3. Huxley RR, et al
    . Smoking as a risk factor for lung cancer in women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018;8:e021611. doi:10.1136/bmjopen-2018-021611Google Scholar
  35. ↵
    1. Holford TR, 
    2. Levy DT, 
    3. McKay LA, et al
    . Patterns of birth cohort-specific smoking histories, 1965-2009. Am J Prev Med 2014;46:e31–7. doi:10.1016/j.amepre.2013.10.022CrossRefPubMedGoogle Scholar
  36. ↵
    1. Tammemägi MC, 
    2. Ruparel M, 
    3. Tremblay A, et al
    . USPSTF2013 versus plcom2012 lung cancer screening eligibility criteria (international lung screening trial): interim analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol 2022;23:138–48. doi:10.1016/S1470-2045(21)00590-8Google Scholar
  37. ↵
    1. Yong PC, 
    2. Sigel K, 
    3. de-Torres JP, et al
    . The effect of radiographic emphysema in assessing lung cancer risk. Thorax 2019;74:858–64. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212457Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
  38. ↵
    1. Labaki WW, 
    2. Xia M, 
    3. Murray S, et al
    . Quantitative emphysema on low-dose CT imaging of the chest and risk of lung cancer and airflow obstruction: an analysis of the national lung screening trial. Chest 2021;159:1812–20. doi:10.1016/j.chest.2020.12.004Google Scholar
  39. ↵
    1. Maldonado F, 
    2. Bartholmai BJ, 
    3. Swensen SJ, et al
    . Are airflow obstruction and radiographic evidence of emphysema risk factors for lung cancer? a nested case-control study using quantitative emphysema analysis. Chest 2010;138:1295–302. doi:10.1378/chest.09-2567CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
  40. ↵
    1. Wilson DO, 
    2. Leader JK, 
    3. Fuhrman CR, et al
    . Quantitative computed tomography analysis, airflow obstruction, and lung cancer in the pittsburgh lung screening study. J Thorac Oncol 2011;6:1200–5. doi:10.1097/JTO.0b013e318219aa93CrossRefPubMedGoogle Scholar
  41. ↵
    1. Wolff H, 
    2. Vehmas T, 
    3. Oksa P, et al
    . Asbestos, asbestosis, and cancer, the helsinki criteria for diagnosis and attribution 2014: recommendations. Scand J Work Environ Health 2015;41:5–15. doi:10.5271/sjweh.3462CrossRefPubMedGoogle Scholar
  42. ↵
    1. Markowitz SB, 
    2. Manowitz A, 
    3. Miller JA, et al
    . Yield of low-dose computerized tomography screening for lung cancer in high-risk workers: the case of 7189 us nuclear weapons workers. Am J Public Health 2018;108:1296–302. doi:10.2105/AJPH.2018.304518Google Scholar

Supplementary materials

  • Supplementary DataThis web only file has been produced by the BMJ Publishing Group from an electronic file supplied by the author(s) and has not been edited for content.

Footnotes

  • Twitter @javiereugenio, @DrClaudiomartin
  • Contributors IB, JR, MS, VS, EGE, ES: concept, design, literature review, investigation, interpretation and writing. JLM, AKP, DK, SL, MC, RR, AG, PV, AV, GR, AF-P, GL, HP, SB, CM, SD, LP, SQ and SR participated in all rounds of process, writing and reviewing of final draft. IB, JR, MS, EGE, ES are equally resposible for the overall content as guarantors.
  • Funding This study was supported by the Argentine Association of Bronchoesophagology; the Argentine Association of Respiratory Medicine; the Argentine Society of Radiology; the Argentine Federation of Radiology, Diagnostic Imaging and Radiation Therapy Associations; the Argentine Society of Thoracic Surgery; and the Argentine Association of Clinical Oncology. Grant/award numbers not available.
  • Competing interests None declared.
  • Patient and public involvement Patients and/or the public were not involved in the design, or conduct, or reporting, or dissemination plans of this research.
  • Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
  • Supplemental material This content has been supplied by the author(s). It has not been vetted by BMJ Publishing Group Limited (BMJ) and may not have been peer-reviewed. Any opinions or recommendations discussed are solely those of the author(s) and are not endorsed by BMJ. BMJ disclaims all liability and responsibility arising from any reliance placed on the content. Where the content includes any translated material, BMJ does not warrant the accuracy and reliability of the translations (including but not limited to local regulations, clinical guidelines, terminology, drug names and drug dosages), and is not responsible for any error and/or omissions arising from translation and adaptation or otherwise.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD. Director Médico del Sanatorio Sagrado Corazon Argentina. 2010-hasta la fecha. Titular de gestión estratégica en salud

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