Nota del blog: Existen estrategias generales para evitar la Re internaciones de pacientes, dar el alta en el momento adecuado, parece una obviedad, pero es la primer medida, ello lleva a un conocimiento cabal del paciente, de su afección, del entorno social y las posibilidades de acceso al sistema de atención, otros factores están relacionadas con el seguimiento continuo de los pacientes, (la historia clínica en la nube) con la continuidad del tratamiento (accesibilidad para evitar la interrupción del mismo), la contención familiar (identificar al buen samaritano, al tiempo disponible, y las posibilidades de convertirse en cuidador informal), los requerimientos de dispositivos (qué sean provistos en tiempo y forma), instituciones de media estancia (para albergar pacientes que no pueden ser contenidos adecuadamente en el domicilio), de rehabilitación (para lograr su mejor condición física), cuidados paliativos (lograr una correcta atención en el cuidado del fin de vida), medidas anticipadas (acordar con el paciente y la familia, hasta donde extender la profundidad de los cuidados), visitas programadas de los pacientes (la oportunidad de realizar evaluaciones periódicas especialmente en los niños), pautas de alarma (tener hipótesis sobre las complicaciones que pueden surgir y como contenerlas), cuidados enfermeros adecuados (lograr buenos cuidados profesionales en domicilio), transición de cuidados (programar planes de liberación de cuidados) e incentivos económicos con la calidad de atención (muchos de los errores están en la calidad de atención). La estrategia de la gestión hospitalaria dice que es necesario determinar unas medidas como bundle o ramilletes, como un conjunto de acciones, no cada una en particular. Por ello seleccioné una editorial y un artículo para ejemplificar la importancia de las acciones que deben desplegar los sistemas integrados para que no se produzcan Re internaciones evitables.

José F. Figueroa, MD, MPH¹; Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil²

JAMA. 2022;5(11):e2242593. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.42593

El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), un programa nacional basado en valores que tenía como objetivo incentivar mejoras en la prestación de atención penalizando a los hospitales con tasas de reingreso a 30 días más altas de lo esperado, ha sido controvertido desde su promulgación bajo la Ley de Protección al Paciente y Política Asequible. Ley de Atención. Durante la última década, numerosos estudios han cuestionado el impacto del programa y han expresado preocupación por consecuencias no deseadas. En un nuevo estudio, Sabbatini y colegas ¹ proporcionan evidencia adicional que destaca que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz.

El objetivo general del HRRP era alentar a los hospitales a mejorar la planificación del alta, las transiciones de la atención y la coordinación de la atención después del alta. Los primeros estudios sugirieron que el programa fue un éxito, con una disminución de las readmisiones a escala nacional inmediatamente después de su anuncio en 2010.2 ^Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que las reducciones de readmisiones inicialmente acreditadas al programa fueron exageradas y, en cambio, se debieron principalmente a a cambios a nivel nacional en la intensidad de codificación y artefactos estadísticos, incluida la regresión a la media y disminuciones seculares en el índice de admisiones, en lugar de cambios en la prestación de atención. ^3 , 4

En respuesta al HRRP, los hospitales también han cambiado la forma en que clasifican a los pacientes dados de alta recientemente que regresan al hospital, lo que artificialmente ha hecho que la política parezca exitosa. Actualmente, la medida de readmisión de 30 días utilizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) proporciona una imagen incompleta de las revisitas hospitalarias porque no incluye los encuentros de tratamiento y alta en el departamento de emergencias (ED) ni las estadías de observación que pueden ocurrir dentro de 30 días de alta, los cuales han aumentado sustancialmente desde que se implementó el programa. La evidencia sugiere que los hospitales han elevado su umbral para readmitir a los pacientes que acuden al servicio de urgencias y, en cambio, ahora es más probable que coloquen a los pacientes en estado de observación o los den de alta directamente del servicio de urgencias. ⁵ De hecho, un estudio nacional ⁶ encontró que el total de visitas hospitalarias cada 30 días (incluidos reingresos de pacientes hospitalizados, estancias de observación y visitas al servicio de urgencias) por afecciones contempladas por el HRRP en realidad aumentó durante el programa, lo que destaca que los cambios en los patrones de clasificación en lugar de mejoras generalizadas en cuidados son responsables de la disminución de los reingresos.

El estudio de Sabbatini et al ¹ apoya además la idea de que la disminución de los reingresos observada inicialmente con el HRRP se debió principalmente a que los hospitales aumentaron el uso de estancias de observación. Los autores reexaminaron el impacto del HRRP después de incluir las estancias de observación tanto en el numerador (readmisiones) como en el denominador (índice de admisiones). La motivación detrás de esta decisión es que las estancias de observación a menudo son indistinguibles de una estancia hospitalaria o un reingreso. Los autores encontraron que tener en cuenta las estancias de observación atenuó la disminución estimada en las tasas de reingreso para condiciones específicas en más del 50% y, quizás lo más importante, negó la asociación previamente informada del programa con las disminuciones nacionales en las tasas de reingreso cuando se consideran solo las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados. El estudio de Sabbatini y colegas ¹ , junto con investigaciones anteriores que destacan el papel de los cambios en los patrones de clasificación, la intensidad de codificación y los artefactos estadísticos, sugieren que el HRRP no ha sido una política eficaz.

Es posible que estos hallazgos no sorprendan a muchos médicos de primera línea, que han experimentado los efectos no deseados del HRRP durante más de una década, incluida una mayor presión por parte de los administradores para no readmitir a los pacientes desde el servicio de urgencias y empujones para aumentar el uso del estado de observación. Los médicos de primera línea, que posiblemente están mejor posicionados para comprender los matices de la prestación de atención y los efectos clínicos de programas como el HRRP, han argumentado durante mucho tiempo que los reingresos reflejan predominantemente las circunstancias socioeconómicas de sus pacientes y comunidades. Gran parte de la variación en los reingresos entre hospitales de EE. UU. puede explicarse por diferencias en los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, pobreza) de las poblaciones de pacientes que atienden, que los CMS no tienen en cuenta plenamente al comparar el desempeño hospitalario. Como resultado, el HRRP ha sido increíblemente regresivo, penalizando desproporcionadamente a los hospitales de la red de seguridad que atienden a poblaciones de bajos ingresos, minorizadas y marginadas. La naturaleza inequitativa del HRRP solo se vio magnificada por la pandemia de COVID-19, ya que las comunidades minoritarias y de bajos ingresos han soportado desproporcionadamente el empeoramiento de la pobreza y la inestabilidad de la vivienda, lo que aumentará el riesgo de readmisión pero no será capturado por los modelos de ajuste de riesgo de los CMS. Aunque las sanciones impuestas por el HRRP son mensurables, las consecuencias a corto y largo plazo y el costo de oportunidad de quitar recursos a hospitales con recursos limitados no lo serán.

Más allá de las preocupaciones sobre los efectos inequitativos del HRRP, a los médicos de primera línea también les preocupa que los incentivos para evitar reingresos puedan conducir a un tratamiento potencialmente inadecuado de pacientes de mayor riesgo con enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca, en el ámbito ambulatorio en lugar de hospitalizado. Aunque la evidencia es contradictoria, varias investigaciones independientes han fundamentado estas preocupaciones, mostrando que la mortalidad dentro de los 30 días posteriores al alta por insuficiencia cardíaca aumentó con el HRRP en comparación con tendencias anteriores. ⁷ Dado que el HRRP no se implementó de forma aleatoria, aún no está claro si la mortalidad por insuficiencia cardíaca habría disminuido, aumentado o permanecido estable sin la exposición al programa. No obstante, el listón de la evidencia que sugiere que una política es perjudicial no debería ser más alto que el listón que sugiere un beneficio y, por lo tanto, cualquier señal que sugiera un daño potencial debe evaluarse y abordarse.

Ha pasado más de una década desde que se implementó el HRRP. En el mejor de los casos, la evidencia hasta la fecha sugiere que el HRRP no ha tenido ningún efecto significativo sobre la tasa de regreso de los pacientes al hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. En el peor de los casos, el HRRP ha penalizado injustamente a los hospitales que atienden a las poblaciones más vulnerables de nuestro país y potencialmente ha resultado en daños a los pacientes. ¿Cuánta evidencia más se necesitará para que los responsables políticos pongan fin oficialmente a este programa?

La persistencia del HRRP es quizás emblemática de la creciente tensión entre los médicos de primera línea que enfrentan los efectos de las políticas basadas en valores y los tomadores de decisiones federales que tal vez no, pero en última instancia dictan su desarrollo e implementación. Si los formuladores de políticas se toman en serio la mejora de la atención al paciente, tienen la responsabilidad de mejorar, refinar o eliminar de manera iterativa las políticas basadas en evidencia emergente y tomar en serio las preocupaciones planteadas por los médicos de primera línea. Después de una década de evidencia que ha demostrado abrumadoramente que el HRRP ha sido en gran medida ineficaz, es hora de que los responsables de las políticas federales retiren el programa.

Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

Ámbar K. Sabbatini, MD, MPH¹; Karen E. Joynt-Maddox, MD, MPH^2,3; Josué M. Liao, MD, MSc^4,5; et al

Contabilización del crecimiento de las estancias de observación en la evaluación del programa de reducción de reingresos hospitalarios de Medicare

Ámbar K. Sabbatini, MD, MPH¹; Karen E. Joynt-Maddox, MD, MPH^2,3; Josué M. Liao, MD, MSc^4,5; et alAnirban Basu, PhD⁶; Canadá Parrish, PhD, MSPH¹; William Kreuter, MPA⁶; Brad Wright, ⁷

JAMA. 2022;5(11):e2242587.

Pregunta ¿   En qué medida el aumento de las estancias en observación explica la disminución de los reingresos asociados con el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare?

Hallazgos   En este estudio de cohorte que incluyó 8.944.295 hospitalizaciones, se tuvieron en cuenta en su totalidad las estancias de observación, ya que tanto las altas hospitalarias índice como los reingresos redujeron a más de la mitad la disminución aparente en los reingresos a los 30 días (-1,48 frente a -0,66 puntos porcentuales). Además, no se encontró asociación del programa con menores tasas de reingreso identificadas cuando solo se consideraron las hospitalizaciones.

Significado   Los hallazgos de este estudio sugieren que gran parte de la reducción estimada en los reingresos asociados con la implementación del HRRP puede atribuirse a la reclasificación de las admisiones de pacientes hospitalizados en estancias de observación.Abstracto

Importancia   Las disminuciones en los reingresos a los 30 días después de la implementación del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de Medicare se han producido en el contexto de un aumento en el uso de estancias de observación en el hospital, pero las estancias de observación no se reflejan en las medidas de reingreso.

Objetivo   Examinar si el HRRP se asoció con disminuciones en los reingresos a los 30 días después de tener en cuenta las estancias de observación.

Diseño, entorno y participantes   Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó una muestra del 20 % de admisiones de pacientes hospitalizados y estancias de observación entre los beneficiarios de pago por servicio de Medicare desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2015. El análisis de datos se realizó desde noviembre de 2021 hasta junio. 2022. Un análisis de diferencias en diferencias evaluó los cambios en los reingresos a los 30 días después del anuncio del HRRP y la implementación de sanciones para las condiciones objetivo (insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía) frente a condiciones no objetivo en escenarios que excluyeron e incluyeron la observación. corsé.

Principales resultados y medidas   Admisiones hospitalarias y estancias de observación de treinta días.

Resultados   El estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticos; 10,0% negros; 2,0% hispanos; 0,5% nativos norteamericanos; 85,0% blancos; y 1,2 % otro o desconocido). Las estancias de observación aumentaron del 2,3% al 4,4% (aumento relativo del 91,3%) de las hospitalizaciones índice entre condiciones objetivo y del 14,1% al 21,3% (aumento relativo del 51,1%) de las hospitalizaciones índice por condiciones no objetivo. Las tasas de reingreso disminuyeron significativamente después del anuncio del HRRP y regresaron al valor inicial cuando se implementaron las sanciones para las condiciones objetivo y no objetivo, independientemente de si se incluyeron estancias de observación. Cuando solo se contaron las hospitalizaciones, la disminución de los reingresos se acumuló en una reducción absoluta de −1,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −1,65 a −1,31 puntos porcentuales) en las tasas de reingreso durante el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo y de −1,13 puntos porcentuales (IC del 95 %). , −1,30 a −0,96 puntos porcentuales) reducción absoluta en las tasas de readmisión durante el período posterior a la sanción por condiciones no objetivo. Esta reducción correspondió a un cambio diferencial estadísticamente significativo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales). La contabilidad de las estancias de observación redujo a más de la mitad la disminución absoluta en las tasas de reingreso para las condiciones objetivo (−0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Las condiciones no objetivo mostraron una mayor disminución general durante el mismo período (-0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, -0,92 a -0,59 puntos porcentuales), correspondiente a un cambio diferencial en las tasas de reingreso de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%, -0,14 a 0,33 puntos porcentuales) que no fue estadísticamente significativo.

Conclusiones y relevancia   Los hallazgos de este estudio sugieren que la reducción de los reingresos asociados con la implementación del HRRP fue menor de lo informado originalmente. Más de la mitad de la disminución de los reingresos por enfermedades objetivo parece ser atribuible a la reclasificación de los ingresos hospitalarios en estancias de observación.Introducción

El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), legislado como parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA), impone sanciones financieras a los hospitales con tasas de reingreso superiores a las esperadas para ciertas condiciones. Varios estudios han sugerido que la implementación del HRRP se asoció con disminuciones modestas en los reingresos poco después de que se anunciara el programa en 2010, especialmente para las condiciones y hospitales a los que se dirige el programa. ^1 – 8

Sin embargo, se han producido tasas decrecientes de reingreso en un contexto de aumento del uso de estancias de observación hospitalarias. Las políticas de Medicare que se superponen a la implementación del HRRP, incluido el programa de Contratista de Auditoría de Recuperación ^9 , 10 (que llevó a denegaciones de pago para admisiones breves de pacientes hospitalizados) y la Regla 2-Midnight ^11 , 12 (que aconsejaba que la admisión de pacientes hospitalizados era generalmente inapropiada para hospitalizaciones que cruzaban menos de las 2 de la medianoche), amplió el uso de la observación en los hospitales y dio lugar a que muchos ingresos de pacientes hospitalizados se reclasificaran como estancias de observación. ^13 , 14 En consecuencia, las estancias en observación aumentaron considerablemente en el período previo a la ACA ¹⁵ y continuaron aumentando durante el período de implementación del HRRP, ¹⁶ de modo que aproximadamente el 18% de los beneficiarios de Medicare ahora completan su tratamiento hospitalario en observación. ¹⁷ En muchos casos, estas estancias de observación son clínicamente indistinguibles de las admisiones breves de pacientes hospitalizados, en los que los pacientes hospitalizados para observación comparten las mismas salas y equipos clínicos que los pacientes hospitalizados.

El rápido crecimiento de las estancias en observación hace que sea difícil comprender la asociación entre el HRRP y los reingresos hospitalarios, dado que las estancias en observación no se cuentan como índice de hospitalizaciones o reingresos en el cálculo de las tasas de reingreso. Debido a que las evaluaciones del HRRP se basan en diseños de estudios longitudinales, un mayor uso de estancias de observación a lo largo del tiempo podría conducir a una sobreestimación de los resultados del HRRP. Algunos estudios descriptivos sugieren que la mayoría de las disminuciones en el total de reingresos desde la aprobación de la ACA pueden explicarse por la reclasificación de los reingresos de pacientes hospitalizados en estancias de observación. ^18 – 20 Otros estudios que han examinado la asociación entre el HRRP y el uso de estancias de observación han considerado las estancias de observación en el período posterior al alta ^2 , 21 pero no han tenido en cuenta las estancias de observación que han sustituido cada vez más a las hospitalizaciones índice de pacientes hospitalizados.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue reexaminar si el HRRP se asociaba con reducciones en los reingresos cuando se contabilizaban completamente las estancias de observación como altas hospitalarias índice y reingresos. También intentamos evaluar si hubo algún efecto indirecto entre el HRRP y la rehospitalización para los afiliados a Medicare con estancias de observación, en términos de reducir la rehospitalización después de una visita de observación índice.Métodos

La División de Asuntos Humanos de la Universidad de Washington aprobó este estudio y determinó que calificaba para una renuncia al consentimiento debido al uso de datos no identificados. Este estudio se adhiere a la guía de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ) para estudios de cohortes.Fuente de datos y población de estudio

Utilizamos los reclamos de las Partes A y B de Medicare para generar una muestra del 20 % de las admisiones de pacientes hospitalizados y las estadías de observación en hospitales de corto plazo que ocurrieron entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2015. Las estadías de observación se identificaron a partir de reclamos de pacientes ambulatorios con un código de centro de ingresos. de 0760 o 0762. Clasificamos las estancias de observación que posteriormente se convirtieron en pacientes hospitalizados como altas de pacientes hospitalizados para la evaluación de resultados. Utilizamos los mismos criterios de inclusión y exclusión que la medida de readmisión hospitalaria de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) para definir esta muestra. ²² Excluimos las hospitalizaciones en Maryland y los hospitales de acceso crítico porque estaban exentos del HRRP.

Las hospitalizaciones índice se clasificaron en 2 grupos según el diagnóstico principal utilizando el software de clasificación clínica (CCS) de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ²³ : un grupo combinado de 3 afecciones inicialmente objetivo del HRRP (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía). y un grupo de comparación de condiciones restantes no contempladas por el HRRP. Para seleccionar el grupo de comparación más apropiado, primero examinamos si cada grupo de diagnóstico de CCS no objetivo exhibía tendencias paralelas similares antes de la política en los reingresos al grupo objetivo combinado, excluyendo 18 condiciones de CCS (n = 2 317 874) con tendencias no paralelas del grupo final no objetivo ( eTabla 1 en el Suplemento ). También omitimos las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y reemplazo de cadera y rodilla porque estas afecciones fueron abordadas más tarde por el HRRP.Resultados

Examinamos los reingresos a los 30 días en diferentes escenarios. En nuestro escenario base, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria únicamente, que es la definición actual de reingreso de los CMS. En un escenario ampliado, evaluamos los cambios en los reingresos de pacientes hospitalizados cuando las observaciones se consideraron tanto como hospitalizaciones índice (denominador de la medida de reingreso) como reingresos a los 30 días (numerador de la medida de reingreso), comparando los resultados entre los escenarios base y ampliado. Utilizamos el algoritmo de reingreso no planificado del CMS ²² para excluir los reingresos que probablemente fueran planificados, como la intervención coronaria por etapas o la quimioterapia.Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó desde noviembre de 2011 hasta junio de 2022. Utilizamos un enfoque de diferencias en diferencias (DID) para evaluar los resultados del HRRP, comparando los cambios en los reingresos a los 30 días en 3 períodos: un período de referencia antes de la aprobación de la ACA (enero 1 de octubre de 2009 al 31 de marzo de 2010), un período intermedio después de la aprobación de la ACA y el anuncio del HRRP pero antes de la implementación de la sanción (1 de abril de 2010 al 30 de septiembre de 2012) y un período posterior a la sanción (1 de octubre de 2012 al 31 de diciembre de 2010). , 2015), replicando métodos de estudios anteriores. ^{3 , 8 , 24} Este proceso implicó un enfoque de 2 etapas en el que primero generamos una tasa única de reingreso mensual ajustada al riesgo para cada uno de los grupos objetivo y no objetivo combinados mediante regresión logística. Modelos ajustados por edad, sexo, 31 grupos de comorbilidad, diagnóstico principal al alta y efectos fijos hospitalarios. Los datos sobre raza y origen étnico se proporcionan como característica demográfica de los grupos de tratamiento; la información no se utilizó para el ajuste de riesgo en las tasas de reingreso. Limitamos la captura de comorbilidades a los primeros 9 diagnósticos en los registros de reclamaciones para evitar sesgos por los cambios de codificación de Medicare que ocurrieron durante el período de estudio. ^24 , 25 En la segunda etapa, utilizamos modelos DID de probabilidad lineal que incorporaron indicadores para el grupo objetivo, el período de la política y el mes continuo, e interacciones entre los 3 indicadores para estimar la asociación entre el HRRP y los cambios en las tasas de readmisión ajustadas por riesgo estimadas. de nuestro modelo de primera etapa en ambos escenarios. Los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc) y Stata versión 16 (StataCorp LLC). Todas las pruebas de significación estadística fueron de dos colas y se evaluaron a un nivel de significancia de P  < 0,05.

Realizamos múltiples análisis de sensibilidad en nuestro grupo de control. En primer lugar, la población de estancias de observación incluye una preponderancia de hospitalizaciones de menor gravedad basadas en síntomas, como síncope o dolor en el pecho, que pueden no ser comparables a las condiciones a las que se dirige el HRRP. Por lo tanto, restringimos nuestro grupo no objetivo a condiciones en las que las estancias de observación comprendieron menos del 10% del total de hospitalizaciones, comparando así las condiciones objetivo de alta gravedad con un grupo similar de condiciones no objetivo manejadas predominantemente como pacientes hospitalizados. En segundo lugar, dadas las preocupaciones sobre el derrame del HRRP en el grupo no objetivo, también comparamos los cambios en los reingresos por condiciones objetivo en hospitales expuestos al HRRP versus hospitales que estaban exentos del HRRP (p. ej., hospitales de acceso crítico, Maryland y federales) en grupos separados. Análisis DID.ResultadosCaracterísticas de la población de estudio

Después de las exclusiones, nuestro estudio incluyó 8.944.295 hospitalizaciones índice (edad media [DE], 78,7 [8,2] años; 58,6% eran mujeres; 1,3% asiáticas; 10,0% negras; 2,0% hispanas; 0,5% nativas de América del Norte; 85,0% blancas). ; y 1,2% otros o desconocidos) (eFigura y eTabla 2 en el Suplemento ). De ellos, 1.406.451 (15,7%) correspondían a 1 de las 3 enfermedades inicialmente contempladas por el HRRP. Para la cohorte general del estudio, los pacientes hospitalizados por afecciones objetivo tenían más probabilidades de ser mayores (edad media [DE], 79,9 [8,3] frente a 78,5 [8,1] años) y tener más comorbilidades (media [DE] 6,9 [3,0] frente a 5,6). [3.3] condiciones) con una mayor proporción de hombres (46,2% vs 40,5%) en comparación con aquellos con condiciones no objetivo (eTabla 2 en el Suplemento ). Sólo el 3,3% de las altas hospitalarias entre las condiciones objetivo fueron estancias de observación en comparación con el 17,9% de las condiciones no objetivo.

Durante el período de estudio, la cantidad de hombres en la población, así como la cantidad de comorbilidades, aumentaron, con menos pacientes doblemente inscritos en Medicaid ( Tabla 1 ). Estos cambios demográficos fueron similares para las condiciones objetivo y no objetivo. Además, las estancias de observación aumentaron durante todo el periodo de estudio. Entre las condiciones objetivo, la proporción del total de hospitalizaciones que fueron estancias de observación aumentó del 2,3% en el período inicial al 4,4% en el período posterior a la sanción (aumento relativo del 91,3%). Entre las condiciones no objetivo, las estancias en observación aumentaron del 14,1% al 21,3% del total de hospitalizaciones durante los mismos períodos (aumento relativo del 51,1%).Tendencias en rehospitalización

La Figura y la Tabla electrónica 3 del Suplemento presentan las tendencias ajustadas (pendiente) en los reingresos a 30 días para condiciones objetivo y no objetivo según nuestros escenarios base y ampliado. De manera similar a trabajos anteriores, encontramos que los reingresos por condiciones objetivo disminuyeron a un ritmo más rápido en el período posterior al anuncio del HRRP (cambio medio en la pendiente, −0,41 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,64 a −0,18 puntos porcentuales). ) pero volvió a la línea de fondo en el período posterior al penalti. La contabilidad de las estancias de observación encontró estas mismas tendencias (cambio medio en la pendiente, −0,39 puntos porcentuales por año; IC del 95 %, −0,63 a −0,15 puntos porcentuales). En ambos escenarios, las tendencias en los reingresos también disminuyeron en las condiciones no objetivo, aunque menos que en las condiciones objetivo.Resultados estimados después de contabilizar las estancias de observación

La Tabla 2 informa la asociación del HRRP con las tasas de reingreso ajustadas por riesgo de nuestro análisis DID. En el escenario base sin estancias de observación, la tasa combinada de reingreso para las condiciones objetivo disminuyó progresivamente desde una media del 22,14 % en el período de referencia al 20,65 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 6,7 %; diferencia, −1,48 puntos porcentuales; IC del 95%: −1,65 a −1,31 puntos porcentuales). Para condiciones no objetivo, la tasa de reingreso disminuyó de una media de 18,24% a 17,11% (disminución relativa del 6,2%; diferencia, −1,13 puntos porcentuales; IC del 95%, −1,30 a −0,96 puntos porcentuales). Se estimó que esta disminución era un cambio diferencial pequeño, pero significativo, en los reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de −0,35 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,59 a −0,11 puntos porcentuales) en el período de sanción posterior al HRRP.

En el escenario ampliado que tiene en cuenta las estancias de observación, la reducción absoluta en la tasa de reingreso para las condiciones objetivo se redujo a más de la mitad, disminuyendo del 23,32 % en el período de referencia al 22,66 % en el período de sanción posterior al HRRP (disminución relativa del 2,8 %; diferencia, – 0,66 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,83 a –0,49 puntos porcentuales). Además, las condiciones no objetivo mostraron una disminución absoluta ligeramente mayor, de una tasa del 18,58% al 17,82% (disminución relativa del 4,1%; diferencia, −0,76 puntos porcentuales; IC del 95%, −0,92 a −0,59 puntos porcentuales), que correspondió a una cambio diferencial no significativo de 0,10 puntos porcentuales (IC del 95%: −0,14 a 0,33 puntos porcentuales) en el período posterior a la sanción.

Para examinar nuestra pregunta secundaria sobre si hubo algún efecto indirecto del HRRP en las rehospitalizaciones de los beneficiarios de Medicare con estancias de observación, examinamos los cambios en cualquier rehospitalización no planificada estratificada por tipo de alta hospitalaria índice ( Tabla 3 ). En primer lugar, para las altas de pacientes hospitalizados, la modificación de la definición de reingreso para incluir admisiones de pacientes hospitalizados o estancias de observación a los 30 días (contando las estancias de observación en el numerador del resultado de readmisión únicamente) dio lugar a hallazgos similares a nuestro escenario ampliado que incluía estancias de observación en tanto el numerador como el denominador. Para las altas de observación entre las condiciones objetivo, las tasas de rehospitalización aumentaron ligeramente después del anuncio del HRRP, pero finalmente disminuyeron en 0,48 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,83 a −0,14 puntos porcentuales) en el período posterior al HRRP frente a una disminución de 0,72 puntos porcentuales. (IC del 95%: −0,89 a −0,56 puntos porcentuales) para las altas de pacientes hospitalizados. Aunque las rehospitalizaciones para altas de observación en el grupo no objetivo mostraron pequeñas disminuciones con el tiempo, no se encontró que estos cambios fueran significativamente diferentes de los valores iniciales.

Nuestro análisis de sensibilidad que restringió el grupo de control al subconjunto de condiciones no objetivo con estadías de observación que comprenden menos del 10% del total de hospitalizaciones arrojó resultados casi idénticos a nuestro análisis principal. En nuestro análisis de sensibilidad que compara los cambios en los reingresos para condiciones objetivo en hospitales expuestos y exentos de HRRP, encontramos mayores disminuciones en los hospitales exentos de HRRP en los reingresos ajustados por riesgo a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos a HRRP, independientemente de si las estadías de observación fueron incluidos en el cálculo de las tarifas (eCuadro 4 del Suplemento ). Esta disminución resultó en un cambio diferencial positivo significativo de 0,49 puntos porcentuales en los modelos que excluyeron estancias de observación y 0,50 puntos porcentuales en los modelos que incluyeron estancias de observación. Las estancias de observación explicaron aproximadamente el 40% del cambio en las tarifas a lo largo del tiempo.Discusión

En este estudio, tomamos en cuenta el crecimiento de las estancias de observación hospitalarias para examinar la asociación entre el HRRP y los reingresos a los 30 días. De manera similar a trabajos anteriores, ² encontramos que las readmisiones disminuyeron a un ritmo significativamente más rápido después del anuncio del HRRP para condiciones objetivo y no objetivo, y las tendencias regresaron a la línea de base cuando se implementaron las sanciones. Cuando solo se consideraron las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados, la implementación del HRRP se asoció con una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en la tasa de reingresos por condiciones objetivo en comparación con condiciones no objetivo de 0,35 puntos porcentuales (o aproximadamente 40 000 hospitalizaciones menos por año). Las estadías de observación hospitalaria se duplicaron para las condiciones objetivo después de la implementación del HRRP, sin embargo, estas estadías de observación siguieron siendo una pequeña fracción de las hospitalizaciones índice (<5%) y los eventos de rehospitalización de 30 días (<3%). No obstante, tener en cuenta las estancias de observación redujo a la mitad la aparente reducción de las tasas de reingreso y anuló la importante estimación del TID previamente identificada en nuestro análisis de pacientes hospitalizados únicamente.

Nuestro estudio llena un vacío en la literatura sobre HRRP en el sentido de que tomamos en cuenta completamente el aumento de las estancias de observación tanto en el numerador como en el denominador de las tasas de reingreso en la evaluación de los resultados de HRRP. Desde hace mucho tiempo existe la preocupación de que los hospitales puedan intentar evitar sanciones por reingreso colocando a los pacientes en observación durante el reingreso. Para abordar esta preocupación, trabajos anteriores se han centrado en gran medida en si el HRRP aumentó las tasas de uso de observación posterior al alta (contando la observación solo en el numerador) y ha modelado el uso de observación por separado de los reingresos de pacientes hospitalizados. Zuckerman et al ² descubrieron que, aunque las estancias en observación aumentaron de manera constante durante la implementación del HRRP, no hubo cambios significativos en la tasa (pendiente) del uso de observación durante 30 días, ni tampoco correlación entre el uso de observación posterior al alta y la disminución de los reingresos de pacientes hospitalizados. . Otros investigadores han descubierto que ciertos grupos de hospitales pueden haber aumentado las estancias en observación, ²⁶ pero el aumento puede explicar sólo una pequeña parte de la reducción de los reingresos. ^{21 , 27 , 28}

Sin embargo, las tendencias en las estancias de observación son importantes más allá de la cuestión de si los hospitales han intentado engañar al programa de alguna manera sistemática. Ignorar el crecimiento de las estancias de observación genera un problema de medición para estimar los resultados potenciales asociados con el HRRP. Las estancias de observación reemplazaron una parte sustancial de las admisiones índice durante la implementación del HRRP. Los reingresos asociados con estos eventos índice (casi 1 de cada 5 hospitalizaciones en la población de Medicare ²⁹ ) han quedado fuera del cálculo de las tasas de reingreso a lo largo del tiempo de forma no aleatoria, lo que introduce sesgos en las evaluaciones longitudinales del HRRP hasta la fecha, además de clasificar erróneamente los verdadero desempeño de los hospitales. Nuestros resultados sugieren que una proporción cada vez mayor de la atención hospitalaria será invisible para las métricas de calidad si los cambios en las prácticas de estancia de observación no se tienen en cuenta en los algoritmos de reingresos. Los riesgos resultantes de suposiciones incorrectas e ineficacia del programa se extienden más allá del HRRP a otros programas de calidad, particularmente dadas las tendencias más amplias para medir las readmisiones bajo modelos de pago basados ​​en el valor y cambiar más condiciones y procedimientos al manejo ambulatorio.

Los hallazgos de este estudio subrayan el trabajo que sugiere que los reingresos después de la implementación del HRRP han disminuido menos de lo informado originalmente. Múltiples estudios han informado que más de la mitad a dos tercios de la disminución en los reingresos después del anuncio del programa (el único período durante el cual existe una asociación mensurable entre el HRRP y los reingresos) se debe a sesgos estadísticos que surgen de los cambios de codificación. que ocurrió durante la implementación del HRRP. ^24 , 25 En 2011, el CMS aumentó el número de diagnósticos notificables en los formularios de reclamaciones de 9 a 25, lo que hizo que el conjunto de hospitalizaciones en años posteriores pareciera artificialmente tener enfermedades más graves en los modelos de ajuste de riesgo. En nuestro estudio, tomamos en cuenta estos cambios de codificación y aún identificamos reducciones adicionales en la asociación potencial entre el HRRP y los reingresos con la inclusión de estancias de observación. Otros estudios han sugerido de manera similar que la disminución significativa en los reingresos tempranos puede simplemente reflejar una regresión a la media ³⁰ o reflejar disminuciones en las admisiones de pacientes hospitalizados en términos más generales. ³¹ Junto con un creciente conjunto de evidencia que señala preocupaciones de equidad sobre el HRRP ^32 – 36 y el potencial de aumentos en la mortalidad, al menos entre pacientes con insuficiencia cardíaca, ^{31 , 37 – 41} nuestros hallazgos sugieren que el programa puede tener un rendimiento inferior en relación con el sanciones impuestas al 93% de los hospitales desde el inicio del programa. ⁴²

La mayoría de los reingresos están asociados con factores fuera del hospital, incluido el apoyo social, el acceso a la atención ambulatoria y los determinantes sociales de la salud. ^{32 , 43 – 45} Las estadías de observación, que generalmente son cortas y pueden ocurrir en una unidad de observación en lugar de una sala de hospital típica, pueden no brindar la misma oportunidad de consulta con el trabajo social, la coordinación de la atención y otros miembros clave del equipo. También puede haber diferencias en los protocolos de atención entre la observación y las admisiones de pacientes hospitalizados, así como incentivos para dar de alta a los pacientes del hospital más rápidamente si se los trata en estado de observación. En nuestro análisis estratificado, observamos que los reingresos por altas de observación también disminuyeron en el período posterior a la sanción para las condiciones objetivo (aunque en menor medida que para los pacientes hospitalizados), mientras que los reingresos después de las altas de observación por condiciones no objetivo no fueron significativamente diferentes de los valores iniciales, lo que tal vez sugiere alguna modesto derrame en la población de observación.

Sin embargo, nuestros hallazgos refuerzan la precaución necesaria al evaluar los resultados generales del HRRP. Las disminuciones tempranas en los reingresos entre condiciones no objetivo se han atribuido en gran medida a efectos indirectos positivos, pero pueden tener causas fundamentales más allá del HRRP. ⁴⁶ Las readmisiones comenzaron a disminuir en 2010, antes de las sanciones del HRRP y antes de una regulación del programa claramente articulada. Además, se han observado disminuciones en los reingresos en casi todos los grupos de comparación estudiados, incluidos los hospitales que no participan en el HRRP y los pacientes asegurados a través de otros pagadores. ^8 , 47 Atribuir las reducciones de reingresos a los efectos radicales inmediatos de un programa que se extendió a prácticamente todas las poblaciones de pacientes es una suposición sólida.

Una interpretación más plausible es que las disminuciones observadas en los reingresos reflejan tendencias seculares que surgen de un conjunto complejo de factores, incluidos avances en la prestación de atención clínica que reducen la necesidad de ingreso hospitalario, un mayor uso de la atención médica domiciliaria, mejores pruebas de diagnóstico y más estancias en observación. . Esta posibilidad está respaldada aún más por nuestro análisis de sensibilidad que señala que los hospitales exentos del HRRP tuvieron mayores reducciones en los reingresos a lo largo del tiempo en comparación con los hospitales expuestos al HRRP, así como por el trabajo que informa que los reingresos en Canadá disminuyeron en un grado similar al de los EE. UU. después de la aprobación de la ACA, a pesar de no tener un programa como el HRRP. ⁴⁸ Si interpretamos que los cambios en los reingresos por condiciones no objetivo reflejan incluso parcialmente tendencias seculares, entonces la estimación nula del DID después de incluir las estancias de observación estimadas en nuestro análisis primario sugiere que el HRRP puede no haber sido particularmente efectivo.