Nota del blog: las organizaciones de salud, como empresas abiertas, complejas y disipativas regidas por paradigmas de complejidad, regidas por los principios dialógicos, autoorganizativos, y del unitax multiplex, que cada vez debe ser más integrados, precisos, personalizados, humanizados, centrados en la persona, con una proyección a su entorno, predictivos y preventivos, para ello, darle seguridad a los pacientes, disminución de la variabilidad en los procesos, normalización, seguimiento en la mejora continua y en la calidad. Debemos crear nuevos paradigmas, donde la información digitalizada acompañe al paciente a donde vaya, con la herramienta de la historia clínica electrónica, con las imágenes, la medicación, la receta digital, el entorno donde habita y de que trabaja, conductas saludables y prevención en todos los niveles, con una alfabetización digital.
Presentamos Care 4.0: un paradigma de atención integrada basado en las capacidades de la Industria 4.0
Las políticas de salud y atención desarrolladas en Occidente están pasando de un modelo médico patriarcal a un enfoque integrado y cogestionado. Mientras tanto, la cuarta revolución industrial (Industria 4.0) está transformando la manufactura en consonancia con la revolución del consumo digital. Las iniciativas digitales de salud y atención están comenzando a utilizar algunas de las mismas capacidades para optimizar la prestación de atención médica. Sin embargo, esto suele limitarse a la autogestión como parte de un modelo de prestación centrado en la organización. La verdadera cogestión e integración con otras organizaciones y personas es difícil porque requiere que las organizaciones de atención formales compartan el control y extiendan la confianza. A través de una perspectiva de co-diseño, este artículo analiza una aplicación más centrada en la persona de las capacidades de la Industria 4.0 para la atención.
Introduce ‘Care 4.0’, un nuevo paradigma que podría cambiar la forma en que las personas desarrollan servicios digitales de atención y salud, centrándose en redes confiables e integradas de organizaciones, personas y tecnologías. Estas redes y herramientas ayudarían a las personas a coadministrar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de atención. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.
Introducción
Existe una crisis de sostenibilidad bien entendida que afecta a las economías sanitarias y asistenciales de Europa occidental [ 1 ]. Una serie de cuestiones contribuyen a esto (por ejemplo, los costos cada vez mayores de los tratamientos y los medicamentos); sin embargo, una de las tendencias críticas gira en torno al envejecimiento de la población y una dinámica de atención informal cada vez más fragmentada causada en parte por los cambios sociales y las fuerzas de la globalización. [ 2 ]. Una parte importante de la respuesta a estos desafíos es el fortalecimiento de la atención comunitaria, que es común en toda Europa [ 3 ]. En Escocia, las políticas y estrategias están impulsando una atención más preventiva, cogestionada, integrada y basada en la comunidad, y la tecnología digital se considera un activo clave para generar cambios a escala [ 4 ]. El modo escocés de transformación que se refleja en el mercado emergente de salud y atención digital se está acelerando: está valorado en 86 400 millones de dólares en 2018 y se prevé que alcance un valor de 504 400 millones de dólares en 2025 [ 5 ].El Digital Health and Care Institute (DHI) es uno de los muchos centros de innovación, incubadoras, think tanks y aceleradores que se han creado para apoyar la transformación de la salud y la atención y el desarrollo económico. DHI se distingue por su enfoque de sistema completo, que se sustenta en el diseño conjunto con quienes prestan y utilizan los servicios de atención sanitaria y social [ 6 ]. El mercado ha madurado notablemente en los cinco años de existencia de DHI y ahora está en la cúspide de un cambio significativo a medida que el diseño de servicios y las estrategias tecnológicas buscan desarrollar modelos de sistemas completos basados en el despliegue a gran escala existente de capacidades digitales en otros sectores [ 4 , 7 , 8 ]. Paralelamente, el consumismo está aumentando en una economía de mercado digital más amplia. Para 2020, el 90% de los adultos del Reino Unido utilizarán un teléfono inteligente y el 50% tendrá un promedio de cuatro servicios de suscripción a medios en línea [ 9 ]. Las personas se están acostumbrando cada vez más a elegir y utilizar servicios flexibles y dinámicos que siguen siendo relevantes y útiles en un mundo que cambia rápidamente.
Estas dos fuerzas:
(i) el rediseño estratégico y sistémico de los servicios habilitado por la tecnología y
(ii) el consumidor digital emergente, se han cruzado durante las primeras etapas de la cuarta revolución industrial (Industria 4.0).
La Industria 4.0 brinda la capacidad de conectar todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos.
Esta capacidad permite la descentralización y/o distribución del poder y la capacidad a lo largo de la cadena de valor.
Es probable que las capacidades de la Industria 4.0 (kit de herramientas 4.0) se apliquen inicialmente a los sistemas de atención sanitaria y social siguiendo el discurso dominante centrado en la organización. Esto corre el riesgo de aislar al usuario como un consumidor independiente gestionado por un servicio formal de atención sanitaria o social y que consume pasivamente de él. Dentro de este enfoque puede existir la posibilidad de autogestión por parte de esa persona, pero como parte fija del modelo de entrega de arriba hacia abajo de la organización.
En cambio, se debe estimular el mercado para que trabaje hacia modelos emergentes de empoderamiento y cogestión a los que se dirigen las políticas gubernamentales. Si las personas pueden participar en la coproducción de sus propios modelos de servicios basados en activos, esto permitiría que el conjunto de herramientas 4.0 reintegre a las comunidades y reconstruya la confianza y la interdependencia entre las personas. Esto es lo que Nesta, una fundación de innovación del Reino Unido, pide en su petición de «hacer que la cuarta revolución industrial sea buena», es decir, que la sociedad civil dé forma a la cuarta revolución industrial para que sea más productiva para la sociedad que las revoluciones anteriores, que desplazaron y privaron de derechos a las personas. millones y centró energía y recursos en el consumo ambiental, las ganancias y la guerra [ 10 ].Este artículo proporciona una visión general de las tendencias en la política escocesa de salud y atención junto con los temas clave de atención integrada y centrada en la persona que surgen de la investigación de codiseño y diseño dentro de DHI hasta la fecha. Continúa resumiendo un conjunto de herramientas emergentes de la Cuarta Revolución Industrial (Industria 4.0) que está transformando otros sectores y luego demuestra el uso de este conjunto de herramientas ‘4.0’ para optimizar la prestación de atención médica tradicional (Salud 4.0). Luego sostiene que Salud 4.0 por sí sola no brindará los servicios previstos en las políticas y propone un nuevo paradigma, ‘Cuidado 4.0’, para permitir servicios de atención integrados y centrados en la persona.
2. Política de salud y cuidados
En todo el Reino Unido, las prácticas y premisas de la atención sanitaria y social están cambiando para permitir un sistema que respalde la atención integrada y centrada en la persona. En los últimos años, el contexto de la política sanitaria y social escocesa ha ido pasando de un modelo médico patriarcal, con recursos concentrados en los hospitales, a un modelo integrado, cogestionado y centrado en la persona basado en la comunidad. Este cambio se alinea con las políticas en toda Europa para fortalecer el papel de la atención primaria y comunitaria en apoyo de servicios sostenibles centrados en la persona [ 3 ]. El lenguaje británico de políticas y prácticas está cambiando a la vez (ver Figura 1 ), pasando de términos como paciente, salud, médico, doctor; a persona, vivienda, cuidado y apoyo.
figura 1. Visualización de los cambios en el lenguaje de la política escocesa de atención sanitaria y social [ 4 , 11 , 12 , 13 ].Los gastos en investigación, innovación e inversión en salud y atención aún no están cambiando con las políticas y siguen centrados principalmente en optimizar la medicina, el tratamiento de enfermedades y modernizar los modelos hospitalarios y de telemedicina. Las intervenciones de la comunidad médica, como la Medicina Realista [ 14 ], han proporcionado una visión, pero hasta el momento hay pocos ejemplos de cómo poner esto en práctica a escala. La salud y la atención digitales se anuncian como una forma de apoyar este cambio y al mismo tiempo crear un sistema más sostenible. Esta expectativa se basa en un mejor intercambio de datos, análisis avanzados y automatización. Escocia está invirtiendo en esto a través de la Estrategia de Atención y Salud Digital para apoyar el desarrollo de servicios más personalizados y predictivos [ 4 ].Sin embargo, estos beneficios no se manifestarán si los recursos continúan centrándose en las relaciones transaccionales entre los ciudadanos y los sistemas de atención sanitaria y social. Esto se debe a que, para personalizar y predecir, los sistemas deben basarse en el propio contexto de la persona. Por lo tanto, se propone que el conjunto de herramientas de atención social y de salud digital debe ayudar a los sistemas a comprender la experiencia vivida por las personas. Esto incluye su actividad actual de salud y bienestar, intervenciones de atención sanitaria y social en un contexto ambiental y de vida más amplio y cualquier resultado holístico resultante. El conjunto de herramientas debe ser capaz de equilibrar la necesidad de información del sistema con la necesidad personal de confianza y la capacidad de conectarse con círculos y comunidades de atención informal. Debe poder utilizar cualquier recurso formal o informal para ayudar a sostener el compromiso, las interacciones de atención y las experiencias de forma cogestionada.
3. Consolidar el aprendizaje del codiseño en Escocia
Durante los últimos cinco años, el equipo de investigación de diseño académico que forma parte de DHI ha llevado a cabo más de 20 proyectos liderados por diseño que involucran a personas con experiencias vividas, profesionales de una variedad de organizaciones de salud, atención social y del tercer sector, expertos en temas académicos y la industria. socios. El núcleo de estos proyectos ha sido la práctica del codiseño que apoya la participación de los usuarios finales en el proceso de diseño valorando a las personas como «expertos en su experiencia» [ 15 ]. El codiseño permite a personas con diversas experiencias reunirse y explorar, desarrollar y crear conceptualmente sus propias ideas para responder a una situación o tarea de diseño [ 16 ]. Dentro de DHI, se emplea la práctica de codiseño para ayudar a los participantes a explorar y crear prototipos de soluciones digitales centradas en la persona para los desafíos de atención sanitaria y social. Los proyectos han explorado una variedad de desafíos, incluido el intercambio de datos entre los sistemas de atención social y de salud, la reinvención de los servicios ambulatorios para apoyar a las personas con enfermedades a largo plazo y temas de salud pública como la promoción de la lactancia materna [ 17 ].Los resultados del codiseño han dado como resultado un conjunto de conocimientos sobre el papel de la tecnología digital en la atención sanitaria y social en Escocia, evidente a través de los hallazgos, conocimientos y conceptos generados a partir de estos proyectos. A los efectos de este documento, los siguientes aprendizajes se consideran clave para informar los desarrollos futuros en esta área.
3.1. El papel de la tecnología digital en la salud y la atención es posibilitador
Uno de los aprendizajes clave en todos los proyectos es la forma en que la tecnología debería permitir la atención centrada en la persona, ya sea desde la perspectiva de quienes brindan o reciben atención y servicios. La tecnología debe permitir la atención adecuada en el momento adecuado proporcionando acceso y facilidad de uso para que los ciudadanos tengan control de las interacciones con los sistemas y servicios, ayudándoles a activar los servicios en sus propios términos. Apoyar un modelo de atención basado en activos [ 18 , 19 ] en lugar de deficitario permite que el sistema en general sea receptivo y proactivo, en lugar de reactivo, al adaptarse a las necesidades cambiantes de la persona, brindando acceso flexible y compromiso con los servicios. El desarrollo de tecnología que «permita» la prestación y recepción de atención también alivia los temores de que la tecnología reemplace la interacción humana donde es más valorada y apropiada. Esto se ha descrito anteriormente como la creación de una «comunidad de atención» [ 20 ] donde la tecnología no reemplaza los servicios sino que proporciona una manera de facilitar las conexiones, restableciendo el equilibrio entre esto y la carga de la gestión de riesgos centrada en la organización y que consume mucho tiempo. actividades.
3.2. La persona como punto de integración
Un desafío recurrente destacado en todas las áreas del codiseño ha sido la dificultad de compartir información entre sistemas, servicios y acceso a la información para los ciudadanos [ 21 , 22 ]. En Escocia, hay veintiuna juntas de salud y treinta y una asociaciones de atención sanitaria y social dentro y entre las diferentes juntas de salud. Dentro de cada una de estas organizaciones hay más silos, por ejemplo, los sistemas hospitalarios y de atención primaria, en gran medida separados, o las especialidades dentro del sistema de pacientes ambulatorios. Esto se ve agravado por una capa adicional de servicios, como farmacias comunitarias y otros contratistas importantes del Servicio Nacional de Salud (NHS), así como miles de organizaciones del tercer sector que brindan servicios diversos y localizados. Todos estos proveedores de atención tienen diferentes sistemas para recopilar datos, lo que genera silos en términos de quién tiene acceso a la información. Además, estos sistemas no se comunican entre sí, lo que puede llevar a que las personas que interactúan con los servicios tengan que «contar su historia» repetidamente a los diferentes proveedores de atención. En este sentido, Escocia refleja grados similares de complejidad organizacional que se encuentran en todos los sistemas de salud y atención a nivel mundial. Para resolver este desafío, se propone que la propia persona sea el punto de integración, permitiendo a las personas activar servicios en la salud, la atención social, el tercer sector y las comunidades compartiendo su información para permitir interacciones de atención fluidas. Permitir que las personas conserven su propia información de atención sanitaria y social superaría los desafíos del intercambio de datos de los sistemas y reduciría la cantidad de veces que las personas necesitan repetir información sobre su propia «historia de salud» [ 23 ]. Además, esto permitiría una atención centrada en la persona al crear servicios que respondan a las necesidades de atención personal en lugar de reaccionar a los resultados de una necesidad insatisfecha. Esto permitiría a las personas tener un diálogo más significativo con los profesionales de atención sanitaria y social, apoyando la toma de decisiones compartida, permitiría a las personas navegar y activar mejor los servicios de salud, atención social, del tercer sector y comunitarios que sean más apropiados, y permitiría a las personas autogestionarse mediante Comprender patrones en combinaciones de datos clínicos y personales [ 13 ].
3.3. Generar confianza en los sistemas y entre las personas
Una implicación clave del aprendizaje del codiseño es la necesidad de explorar y comprender más a fondo cómo generar confianza en el contexto de la atención sanitaria y social digital. Esto no es sólo en relación con la confianza en los sistemas y la información (humano-sistema), sino también en relación con las personas que tienen el control de compartir información (humano-humano a través del sistema). La investigación de codiseño en DHI no ha explorado explícitamente la confianza en el contexto de la atención social y de salud digital; sin embargo, las indicaciones de un proyecto que explora el concepto de un almacén de datos de propiedad personal sugirieron que los participantes estaban a favor de un intercambio pragmático de información donde Los beneficios superaron los riesgos en términos de obtener mejores resultados mediante el intercambio de información [ 23 ]. Dejar el control de la información de atención sanitaria y social en manos de la persona (punto de integración) respalda la agencia y permite la toma de decisiones compartida. Sin embargo, dado el amplio interés y los diferentes niveles de alfabetización sanitaria, y dado el margen de explotación o error, es necesario explorar la forma en que se construye la confianza entre las personas, los datos y los sistemas desde una variedad de perspectivas.
3.4. Habilitar una cultura de innovación
La introducción y el despliegue de tecnología en el contexto de la atención sanitaria y social implica varias consideraciones sobre la forma en que se implementa, adopta y conduce al cambio y al impacto. Los aprendizajes de codiseño identificados tienen implicaciones para el sistema más amplio y la cultura de la fuerza laboral, que son fundamentales para garantizar que la tecnología sea realmente habilitante. Apoyar una cultura de innovación en todo el sistema y la fuerza laboral es clave para garantizar que el sistema y la fuerza laboral estén «preparados» para el cambio. Esto enfatiza la necesidad de garantizar que la tecnología esté diseñada «con» y no «para», a fin de comprender los impactos en los procesos, servicios y sistemas existentes, así como en las actitudes, comportamientos y formas de trabajar. Involucrar a personas que probablemente sean los «usuarios finales» de la tecnología en el proceso de diseño ayuda a fomentar una cultura de innovación al brindarles permiso y un espacio seguro para generar ideas y reflexionar y evaluar críticamente posibles soluciones [ 24 ]. Esto se alinea con la estrategia escocesa de atención social y sanitaria digital, que busca crear una cultura permisiva para reequilibrar los enfoques del riesgo [ 4 ].Las crecientes presiones sobre los servicios están creando ahora la demanda de capacidades de atención y salud digitales que se implementarán a una escala mucho mayor. Esto impulsa el análisis de las tendencias globales en la forma en que la tecnología respalda el cambio de nuevos modelos de negocios y servicios a escala.
4. Industria 4.0: La Cuarta Revolución Industrial
La Cuarta Revolución Industrial, como las anteriores, nació en la fabricación conectando todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos ( Figura 2 ).
Centrándose primero en una fábrica inteligente, la premisa inicial era crear una línea de producción mejor conectada y generar apoyo a las decisiones de los trabajadores para mantener la línea funcionando con la máxima eficiencia, eliminando desperdicios y minimizando costos. Con el tiempo, la calidad y la configuración de los productos podrían cambiarse de manera más flexible. Luego, la conectividad se expandió fuera de la fábrica a otras fábricas para optimizar los niveles de existencias y los pedidos. La Industria 4.0 ahora incluye el monitoreo completo de la cadena de valor, incluido cómo se usa, entrega y mantiene el producto, creando un circuito de retroalimentación para diseñar, construir y orientar mejor los productos en el futuro, manteniendo a las empresas competitivas en un mercado en rápida evolución [ 26 ]. Esta revolución debe satisfacer necesidades a escala industrial masiva y se prevé que tendrá un valor de 214 mil millones de dólares para 2023 [ 27 ].El conjunto de herramientas de Industria 4.0 incluye [ 28 ]:
- Sistema ciberfísico (CPS): un dispositivo conectado y automatizado, capaz de aprender del entorno físico y afectarlo, que es inteligente y receptivo y puede actuar de forma independiente (por ejemplo, autodiagnosticando problemas) o de forma interdependiente con humanos u otros CPS para lograr eficiencias. o resolver problemas.
- Internet de las cosas (IOT): la red a través de la cual los CPS pueden conectarse a Internet y entre sí de forma segura y auditable.
- Internet de Servicios (IOS): cuando los dispositivos se conectan en red a través de IoT, son posibles nuevos servicios centrados en logística, inteligencia, automatización y predicción.
- Smart Factory: la combinación de sistemas ciberfísicos y humanos, conectados a través del Internet de las cosas con el apoyo del Internet de los servicios, monitorean los procesos de producción y toman decisiones descentralizadas como parte de una red interdependiente. La gestión de la fábrica se organiza a través de sistemas inteligentes de planificación de recursos empresariales (SERP) y está respaldada por agentes humanos y virtuales para desarrollar productos que respondan en tiempo real a la demanda, las condiciones del mercado y la retroalimentación de la cadena de valor (por ejemplo, logística).
La Tabla 1 muestra un ejemplo del conjunto de herramientas aplicado en el contexto de la fabricación y proporciona un mapa de capacidad de referencia para un conjunto de herramientas global ‘4.0’ que se puede aplicar a diferentes sectores y modelos de entrega. Las secciones siguientes considerarán otras aplicaciones de este conjunto de herramientas en los modelos emergentes de atención sanitaria y social de próxima generación. Para estas discusiones, la «fábrica inteligente» ha sido etiquetada conjuntamente como «agente virtual» para permitir que el concepto atraviese mejor los sectores. La supervisión inteligente, en gran medida automatizada, de un sistema interconectado es una «fábrica inteligente» en un contexto de fabricación, pero en un entorno de atención es más probable que sea un asistente virtual que se traduce entre el sistema y las personas que lo integran, dondequiera que estén.
Desde la acción del Foro Económico Mundial sobre Industria 4.0 [ 29 ], muchas personas han intentado responder al desafío y la oportunidad iniciales [
30 , 31 ]. El concepto aún está madurando, con debates sobre la dificultad de definir esta compleja red de tecnologías y principios [ 32 ]. En cambio, los contribuyentes caracterizan la Industria 4.0 a través de varios lentes diferentes. Por ejemplo, argumentando que sólo puede caracterizarse plenamente por el cambio en la forma en que funcionan las organizaciones, los modelos de negocio y los mercados para optimizar los beneficios de la tecnología [ 32 ]. Una segunda caracterización analiza cómo las relaciones entre los actores difieren de las revoluciones anteriores: la primera y segunda revoluciones operarán como una red centralizada, la tercera revolución como una red descentralizada con múltiples y poderosos centros, mientras que la cuarta revolución constituirá una red distribuida hecha de nodos interconectados con igual potencia [
32 ]. Las implicaciones son que, dada la forma en que la cadena de valor conectada va mucho más allá de los límites físicos de una fábrica, estas tecnologías cambiarán la forma en que la sociedad se organiza, con el poder y los activos redistribuidos (aunque no necesariamente para el bien social).
5. Salud 4.0: Industria 4.0 aplicada a la salud
La aplicación del conjunto de herramientas 4.0 en medicina ha sido caracterizada como «Salud 4.0» por algunos [ 33 ], pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como extensión de las iniciativas tradicionales de telesalud, una nueva generación de tecnologías y servicios basados en 4.0 continúa creciendo, atrayendo grandes cantidades de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial [ 34 , 35 ].La literatura sobre las capacidades 4.0 en atención médica es limitada, y la mayoría de las contribuciones se obtienen a través de análisis de mercado de literatura gris [ 36 , 37 , 38 ]. Dentro de esto, los casos de uso tienden a centrarse en el conjunto de herramientas de la Industria 4.0 aplicado para optimizar los enfoques médicos existentes. Por ejemplo, un dispositivo médico ahora puede fabricarse mejor y más barato, rastrearse a través de la cadena de suministro y sistemas de transporte, calibrarse y recibir soporte remoto, conectarse a sistemas de triaje/diagnóstico, y todo el proceso puede producir datos para optimizar cómo se crea y utiliza el dispositivo. , y mantenido, y el servicio existente mejoró [ 39 , 40 ]. Sin embargo, tenga en cuenta que esto no equivale necesariamente a una mejor experiencia de usuario [ 41 ].Thuemmler y Bai [ 33 ] afirman que “el objetivo de Salud 4.0 es permitir la virtualización progresiva para permitir la personalización de la salud y la atención en tiempo real para pacientes, profesionales y cuidadores formales e informales. La personalización de la atención sanitaria se logrará mediante el uso masivo de sistemas ciberfísicos (CPS), la computación en la nube (de borde), Internet de todo, incluidas las cosas, los servicios y las personas, y la evolución de las redes de comunicaciones móviles (5G)”. Continúan proponiendo la transferencia al ámbito sanitario de seis principios de diseño de la Industria 4.0 establecidos por primera vez por [ 42 ].
Estos son:
- Interoperabilidad: redes de personas y máquinas capaces de comunicarse a través de una infraestructura de intercambio de datos basada en estándares comunes.
- Virtualización: gracias a la interoperabilidad de muchos dispositivos conscientes del contexto, sería posible crear una copia virtual del mundo para ayudar en la orquestación del proceso de producción.
- Descentralización: pasar del modelo de replicación masiva de la línea de producción a uno en el que se puedan tomar decisiones autónomas, vinculando los datos de los clientes y del mercado al proceso de producción, para permitir la personalización masiva.
- Capacidad en tiempo real: si todas las partes de la cadena de valor están conectadas, entonces el modelo general podrá cambiar en tiempo real.
- Orientación al servicio: un alejamiento de los productos hacia el uso de datos para crear nuevos servicios que respondan mejor a las necesidades cambiantes del mercado.
- Modularidad: pasar a una forma más flexible y ágil de configurar las capacidades de producción, siendo capaz de reorganizar módulos poco acoplados para responder a las necesidades cambiantes.
Al abordar la naturaleza crítica de la vida y la aversión al riesgo de la atención médica centrándose en inhaladores y productos farmacéuticos inteligentes en un contexto 4.0 para mejorar el circuito de retroalimentación entre el sistema, el profesional y el paciente para mejorar la adherencia y los resultados de los medicamentos, Thuemmler y Bai ofrecen un séptimo principio de diseño específicamente. para la Salud 4.0:
- Seguridad, protección y resiliencia: estos conceptos están “anclados en los requisitos legales de la mayoría de los países con respecto a la seguridad del paciente y la protección de la privacidad. Posteriormente se incorpora a las reglas de gestión clínica”. [ 33 ].
Siguiendo la Tabla 1 de la Sección 4 , la Tabla 2 a continuación destaca el tipo de ejemplo de cumplimiento de medicamentos (para el asma) desde una perspectiva de Salud 4.0. Esto va más allá del modelo puro de ‘servicio gestionado’ y ahora activa al usuario individual, que debe actuar de forma cooperativa según lo definido por el servicio para obtener el máximo beneficio tanto para el usuario como para el sistema. En este contexto, existe un subtexto de mayor resiliencia a través de la gestión remota de dispositivos médicos, con el inhalador inteligente sujeto a diagnóstico remoto y posiblemente calibración. También implica que existe un grado adicional de seguridad y regulación de dispositivos médicos/gobernanza clínica para satisfacer la naturaleza crítica de los servicios.
La propuesta actual de Salud 4.0 comienza a ampliar el conjunto de herramientas 4.0 y ofrece un beneficio claro en forma de una mejor calidad de servicio y tratamiento, al tiempo que reduce los costos transaccionales asociados, como los de gestión de dispositivos médicos, monitoreo remoto y adherencia a los medicamentos. Sin embargo, dado el cambio de política hacia una atención comunitaria integrada y cogestionada, y dados los desafíos de sostenibilidad en torno al modelo médico actual, la aplicación de la capacidad 4.0 requiere evolución y extensión.
6. Hacia un nuevo paradigma: Cuidado 4.0
En referencia a los aprendizajes identificados en la Sección 3 , el codiseño con personas que brindan y reciben atención proporciona un conjunto de requisitos subyacentes sobre cómo abordar un nuevo paradigma de atención. Específicamente, esa tecnología debería permitir conexiones entre personas, crear un entorno que fomente la confianza, permita la agencia, pero también reconozca los activos y responsabilidades como parte de una comunidad más amplia e interdependiente. Este tipo de entorno permitiría que los numerosos cuidadores informales y los servicios más amplios del tercer sector, voluntarios e independientes, se activen y participen de manera confiable, creando capacidad y resiliencia para que los servicios formales puedan ser un punto de escalada y supervisión, en lugar de lo predeterminado. punto de acceso a la atención. Las siguientes secciones analizarán estos requisitos en el contexto del conjunto de herramientas 4.0, a través de tres lentes diferentes: (1) Comparación de diferentes modelos de confianza; (2) un enfoque matricial gestionado por servicios, autogestionado y en red; y (3) el contexto y las cualidades de las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0.
6.1. Modelos de confianza
Crear cualquier relación nueva requiere cierto grado de confianza. Esto se aplica a las relaciones individuales y a las relaciones entre personas y organizaciones, así como entre organizaciones. La confianza se puede establecer más rápidamente utilizando una variedad de métodos, generalmente relacionando al fideicomisario con una entidad en la que ya se confía.En el contexto de la atención sanitaria y social, la confianza se puede definir predominantemente de dos maneras.
6.1.1. Confianza organizacional
El primero es un enfoque centrado en la organización. Weick y Sutcliffe [ 43 ] describen ‘Organizaciones de alta confiabilidad’ (HRO) que han desarrollado prácticas para mitigar la probabilidad de catástrofes que pueden esperarse debido a los factores de alto riesgo y la complejidad, por ejemplo, el control del tráfico aéreo. Las propiedades organizacionales incluyen una preocupación por el fracaso, la capacidad de permitir que la experiencia y no la jerarquía determinen las acciones de seguridad, la determinación de no simplificar demasiado el entorno (reconociendo el «desorden» en la complejidad) y un compromiso continuo con la resiliencia (es decir, la capacidad de absorber y recuperarse de la tensión en el sistema. Las políticas públicas dejan claro que se percibe que la confianza en un servicio de atención sanitaria y social se basa en una combinación de calidad, seguridad, protección y resiliencia, es decir, las medidas que pueden mitigar el riesgo y crear un servicio estable y predecible y que la calidad y la seguridad están indisolublemente ligados [ 12 , 44 , 45 , 46 , 47 ]. En este contexto, hay muchos intentos de traducir las propiedades de las HRO en entornos sanitarios [ 48 , 49 ].Nemeth y Cook [ 50 ] cuestionan la suposición de que el sector de la salud y el cuidado pueda lograr estas propiedades HRO. Observan una tensión en la necesidad inherente de estandarizar y simplificar para lograr confiabilidad de esta manera, lo que puede impedir, en lugar de ayudar, en escenarios de atención complejos. Las instalaciones especializadas (por ejemplo, para cirugía cardíaca) pueden adoptar propiedades HRO debido a su capacidad para enfocarse y optimizar un entorno y tratamiento particular y ser selectivos sobre los casos que toman [ 50 ]. A medida que se avanza por los niveles de salud y atención hacia los hospitales generales, luego la atención primaria y comunitaria, las necesidades se vuelven más complejas y diversas y, por lo tanto, no pueden abordarse mediante medidas de confiabilidad que dependan de grados de estandarización y simplificación. Además, los límites de costos y las presiones de la demanda hacen que sea muy difícil priorizar las medidas de confiabilidad en la salud y la atención en general.Vale la pena señalar que existe evidencia limitada de un vínculo entre este tipo de cultura organizacional centrada en la seguridad del paciente (no medidas) y mejores resultados para los pacientes [ 51 ], pero se han demostrado vínculos entre este tipo de cultura y una mejor experiencia del paciente [ 52 ]. .Nemeth y Cook postulan que puede ser mejor cultivar otros aspectos de la salud y la atención que respalden la resiliencia, sugiriendo el uso de tecnología de la información (TI) para mejorar la eficiencia, la seguridad y la confiabilidad de la atención médica [ 50 ]. Este documento deja abierta la cuestión de cómo utilizar la tecnología de la información y la comunicación (TIC) para compartir datos y respaldar la prestación de servicios confiables. Existe una creciente literatura sobre estándares de seguridad, privacidad e interoperabilidad, nuevas herramientas de ciberresiliencia, preguntas sobre quién otorga acceso a los datos y competencia en seguridad para pacientes y profesionales [ 53 ].Más allá de las instalaciones centralizadas de atención especializada, más controlables, el modelo general de salud pública está descentralizado, con mejoras de sostenibilidad centradas en los tipos de servicios que pueden ser prestados de manera segura por otros ‘centros’ comunitarios con menos especialidad y recursos, por ejemplo, farmacia, medicina general. A su vez, estos centros de servicios estructurados y estrechamente gobernados realizan transacciones con una amplia gama de servicios más informales e independientes (desde una perspectiva médica aguda) proporcionados por la asistencia social, el tercer sector o los cuidadores independientes. Los diferentes enfoques de gobernanza entre estas organizaciones pueden dificultar la creación de modelos de servicios conjuntos confiables. En muchos casos, la relación entre los administradores y comisionados de servicios formales y los proveedores de atención informal es tensa y difícil [ 54 , 55 ].
6.1.2. Confianza personal
El segundo es un enfoque centrado en la persona, centrado en las relaciones. Mayer, Davis y Schoorman [ 56 ] definen la confianza, en el contexto de las relaciones interpersonales en un entorno organizacional, como “la voluntad de una parte de ser vulnerable a las acciones de otra parte basándose en la expectativa de que la otra realizará una tarea”. acción particular importante para el fideicomitente, independientemente de la capacidad de monitorear o controlar a esa otra parte”. Esta definición contrasta el tipo de confianza que la gente busca otorgar a un cuidador con los mecanismos de gobernanza utilizados por las organizaciones para mitigar los riesgos de un servicio deficiente: remedios legalistas descritos como “sustitutos débiles e impersonales de la confianza, que pueden aportar legitimidad organizacional, pero a menudo son ineficaces” [ 56 ]. Mayer, Davis y Schoorman proponen tres cualidades que parecen explicar una parte importante de la confiabilidad. La capacidad son las “habilidades, competencias y características que dan a una parte influencia en un dominio específico; la integridad es “la percepción del fideicomitente de que el fiduciario se adhiere a un conjunto de principios que el fideicomitente considera aceptables”; La benevolencia es “la medida en que se cree que un fiduciario quiere hacer el bien al fideicomitente” [ 56 ].Este segundo tipo de confianza (enfoque centrado en la persona) será necesario para brindar la comunidad de atención que exige el codiseño y el modelo de atención distribuida y cogestionada exigido en la política gubernamental. Además, es importante porque la fortaleza de las redes interpersonales informales es parte de lo que hace que la atención comunitaria sea sostenible [ 57 , 58 ], y esto también es otra fuente de resiliencia inherente como lo piden Nemeth y Cook [ 50 ].Los modelos de confianza descritos en la Tabla 3 no son mutuamente excluyentes. Los componentes de confianza del tipo uno (calidad, seguridad, protección y resiliencia) son parte del requisito de «capacidad» del tipo dos. Las organizaciones de atención sanitaria y social se centran principalmente en el tipo uno, pero también dependen de organismos de estándares profesionales para garantizar la capacidad, la integridad y la benevolencia (confianza de tipo dos) en sus miembros. El conjunto de herramientas 4.0 se puede implementar para admitir ambos tipos de modelo de confianza. Sin embargo, se prevé que se obtendrán beneficios significativos del uso de estas capacidades para empoderar a las personas y a las organizaciones informales para que puedan demostrar su confiabilidad, de modo que puedan ser mejor reconocidas, valoradas y accesibles en la economía de la atención sanitaria y social. Por ejemplo, los sitios web de revisión por pares pueden ayudar con la capacidad y la benevolencia, mientras que las tecnologías de contabilidad distribuida emergentes (es decir, blockchain) pueden ayudar con la integridad y procedencia de los datos o determinar la autenticidad de la información de un sitio web. Las personas pueden volverse más confiadas y dignas de confianza si pueden demostrar capacidad, integridad y benevolencia, y rendir cuentas a través de estos métodos.
Reflexionando sobre el principio de diseño adicional de ‘seguridad, protección y resiliencia’ propuesto por Thuemmler y Bai [ 33 ] para Health 4.0, esto podría ampliarse para Care 4.0 a un principio de diseño de ‘confianza’ que incluya requisitos de confianza centrados tanto en la organización como en la persona. Esto tendría que ir más allá de asegurar un registro médico electrónico (EHR), que es el tema de la mayor parte de la discusión en esta área [ 53 ], y los autores de este artículo esperan estimular arquitecturas de confianza seguras pero distribuidas para la atención comunitaria.
6.2. Atención administrada por servicio, autoadministrada y en red
A lo largo de este documento, cada ejemplo de aplicación ha ido acompañado de una tabla resumen ( Tabla 2 y Tabla 3 ) que destaca las capacidades clave 4.0 y cómo pueden influir en un tipo de modelo de servicio para el ejemplo en cuestión. El método consistente en los tres ejemplos es el ‘servicio gestionado’ en el que una organización proporciona un servicio directamente a un consumidor individual, sujeto principalmente al modelo de confianza tipo uno ( Sección 6.1 ). El ejemplo de Salud 4.0 desarrolló esto aún más, imaginando al individuo autogestionado cumpliendo su parte del servicio clínico para completar un circuito de retroalimentación que ayuda a la organización a brindarle un mejor servicio. En este escenario, la persona con asma estaría consumiendo un servicio principalmente en línea con el modelo de confianza tipo uno. Habría algún componente de confianza de tipo dos, pero a nivel de la relación médico o enfermera-paciente. Esto puede no ser tan fuerte como antes si la persona no puede acceder a la misma persona de manera constante, y la confianza podría erosionarse aún más a medida que la capacidad del sistema formal de atención del asma flaquee frente a un usuario de servicios cada vez más informado y con mayores expectativas. .Cuando se anima a esa persona a empoderarse y educarse, a menudo desarrollará sus propios métodos y herramientas para mantener y promover su bienestar en un «contexto general de la vida» más amplio [ 59 , 60 , 61 ]. Esto podría incluir una aplicación para monitorear la frecuencia de la tos, un monitor de calidad del aire para advertir sobre posibles desencadenantes o un servicio de chat web de apoyo entre pares. En esta etapa, el método de confianza predominantemente de tipo uno utilizado por su servicio clínico no podrá avanzar con ellos, ya que sus opciones independientes, de terceros y del sector privado plantean riesgos inaceptables desde una perspectiva de confianza centrada en la organización. El impulso del servicio clínico sería más caro y menos amigable para el consumidor, pero servicios y herramientas más regulados. El hecho mismo de hacer que un servicio cumpla con las normas de esta manera puede de hecho desnaturalizarlo de las cualidades que permitieron a la persona utilizarlo de manera fácil y preventiva en su vida en primera instancia. El conjunto de herramientas 4.0 podría permitir una racionalización parcial de estos servicios al consumidor que podría permitir que los servicios formales de atención social y de salud actúen en conjunto con ellos. Se prevé que estas herramientas puedan permitir la prescripción social, el apoyo autodirigido u otros métodos de distribución para tomar algunos fondos iniciales de servicios de atención formales y utilizarlos para activar redes de individuos y organizaciones informales que puedan moverse de manera más dinámica con la persona. La clave para esto serán las capacidades que creen circuitos de retroalimentación para los proveedores de servicios formales en torno a las transacciones y los resultados para satisfacer sus requisitos de confianza de tipo uno. La misma infraestructura también se puede utilizar para crear confianza entre individuos y organizaciones informales para ayudar a que surjan nuevos modelos de servicios y negocios que se negocien en redes de individuos empoderados y confiables. La Tabla 4 (a continuación) resume tanto el servicio como los métodos de atención autoadministrados, pero luego también agrega un método administrado en red. Estos no son conceptos mutuamente excluyentes. Siempre existirá la necesidad (y un beneficio al aplicar el conjunto de herramientas 4.0) de capacidades médicas centrales centralizadas y descentralizadas entregadas a través de enfoques de gestión de servicios. Aquí siempre habrá un grupo de personas que necesitan depender de esta relación y están felices de autogestionarse para optimizar el servicio que se les brinda. Este artículo propone que ya existe un componente significativamente mayor de atención brindado por redes de personas fuera de los servicios formales, y que existe el peligro de que el conjunto de herramientas 4.0 se aplique de una manera que ignore o interrumpa esas redes. La arquitectura de un sistema de atención «toda la vida» debe diseñarse para capacitar a los individuos para que sean interdependientes unos de otros a través de «comunidades de atención» interconectadas.
Tabla 4. El conjunto de herramientas 4.0 aplicado en toda la organización asistencial.
El trabajo futuro podría utilizar la Tabla 4 para trazar cómo las comunidades de innovación e investigación centran actualmente sus esfuerzos. Se anticipa que la mayor parte de la actividad y los recursos se agruparán en la parte superior izquierda, es decir, el uso de tecnologías de telesalud relativamente simples para brindar el servicio y, a veces, el apoyo a las decisiones del usuario utilizando los datos que este recopila. Es probable que las actividades se distribuyan de izquierda a derecha en el método de atención administrada por el servicio, con muy poca actividad en la capa administrada por la red y casi ninguna actividad en la parte inferior derecha de la figura.
6.3. Contexto comparativo y cualidades del conjunto de herramientas 4.0
La Figura 3 muestra, desde el centro hacia afuera, las etiquetas, ubicaciones, procesos, impulsores, métodos de adaptación, complicaciones y contribuciones inherentes a las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Con el fin de desarrollar el concepto Care 4.0, se crearon etiquetas de alto nivel para facilitar una discusión sobre la diferencia en los modos de entrega entre Industria, Salud y Care 4.0.
Las cualidades que modifican los requisitos 4.0 para la atención centrada en la persona, integrada y cogestionada (Cuidado 4.0) son las siguientes:Rol/Etiqueta—Persona: Los cambios emergentes en políticas y prácticas que apuntan a colocar a la persona en el centro de la atención requieren un cambio en el lenguaje utilizado para reflejar los diversos términos utilizados para describir a las personas que reciben atención, en el contexto de la método de atención en cuestión. Actualmente, estos incluyen a los pacientes (perspectiva gestionada por el servicio de atención sanitaria) y a los usuarios y clientes del servicio (perspectiva gestionada por el servicio de atención social). El individuo también puede ser un consumidor independiente que se autogestiona en el contexto de una relación con un proveedor de servicios (perspectiva autogestionada). En todos los casos se trata de descripciones de funciones . El enfoque propuesto de Care 4.0 ve a la persona en su totalidad, más allá de su papel en relación con una organización, incluidas sus necesidades y aspiraciones de atención, pero también cómo preferiría interactuar con personas, servicios y organizaciones que puedan satisfacer sus necesidades más amplias. Esto creará el entorno para un enfoque más personalizado y preventivo (una combinación de perspectivas de servicio, autogestión y gestión de red).Ubicación predeterminada de la atención: comunidad: la política gubernamental está impulsando al sistema a brindar atención en un contexto hogareño o comunitario. Pero también diversificar y reconocer quién brinda atención, tanto la parte formal como la informal. Existe la necesidad de explorar el papel de la comunidad (y la ‘comunidad de atención’ específica de una persona) en la prestación de atención, pero discerniendo cuándo es apropiado y cómo las personas se conectan con otras personas y servicios. El conjunto de herramientas 4.0 permitirá comunidades virtuales y basadas en lugares y desbloqueará los datos ambientales que pueden proporcionar contexto para mejorar la experiencia de atención de una persona.
Proceso central: atención cogestionada: tanto la política gubernamental como los resultados del codiseño resaltan la importancia de reequilibrar el poder entre el proveedor y el receptor de la atención. El conjunto de herramientas 4.0 podría ayudar a las personas a desempeñar un papel activo en su atención a través de la toma de decisiones compartida y potencialmente utilizando sus propias tecnologías cómodas para informar esto. Esta cogestión se extiende a los diferentes roles y responsabilidades cuando las redes de personas brindan o reciben atención.
Impulsor clave: Empoderamiento: Reconocer lo que las personas podrían hacer por sí mismas y cómo crear comunidades y fuerza laboral resilientes y conectadas es un factor clave. Esto enfatiza la necesidad de apoyar a las personas para que sean independientes e interdependientes en lugar de dependientes y adopten un enfoque basado en activos en lugar de déficit. En el mismo contexto, los profesionales de la salud y la asistencia social también necesitan estar empoderados, con permiso para ser más autónomos e innovadores.
Método de adaptación: personalización: es difícil personalizar la atención sin el contexto de la experiencia vivida por alguien. La historia médica no tiene en cuenta factores sociales y de vida más amplios. Yendo más allá de la personalización, se pueden ofrecer nuevos servicios que tengan en cuenta los activos, objetivos y preferencias de la persona y se activen mediante la toma de decisiones compartida. El conjunto de herramientas 4.0 crea un «sistema de aprendizaje» que automatiza en gran medida los ciclos de retroalimentación a lo largo de toda la cadena de valor para que el servicio pueda adaptarse o mejorarse de forma continua.
Complicación clave: complejidad: cada uno de estos paradigmas tiene una complicación, una faceta de la prestación que requiere sistemas conectados y automatización para que los servicios sean manejables. En el caso de Care 4.0, un enfoque de atención sanitaria y social distribuido y cogestionado es significativamente más complicado que un enfoque centralizado y dirigido por organizaciones. Es inherentemente menos controlable y consistente, los recursos están menos disponibles y más fragmentados, hay más personas involucradas, la mayoría de las cuales no están empleadas por una organización y la rendición de cuentas es más difícil cuando tantos factores influyen en los resultados a la vez. El conjunto de herramientas 4.0 puede crear una versión cibernética del mundo físico y gran parte de su complejidad. Esto permitiría un mejor grado de orquestación con una visión general de todos los actores y factores y una mayor capacidad para establecer vínculos confiables entre personas, organizaciones y resultados.
Contribución clave 4.0: Flexibilidad: Un sistema rígido y centralizado no podrá seguir el ritmo ni manejar los riesgos inherentes tanto de las actividades interpersonales informales de las redes como de los comportamientos individuales de los consumidores. La creación de una arquitectura de confianza distribuida permitirá que surjan nuevas formas de servicio que luego puedan crear las pruebas de calidad, seguridad y resiliencia necesarias para que los cuidadores individuales e informales interactúen productivamente con las organizaciones formales de salud y atención.
Las cualidades difieren entre las aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Por ejemplo, la contribución clave 4.0 a un entorno hospitalario versus un entorno comunitario es marcadamente diferente: uno busca estabilidad y otro busca flexibilidad. En general, apoyar redes de personas difiere sustancialmente de apoyar a una organización. Estas cualidades proporcionan un conjunto inicial de requisitos del sistema de alto nivel que pueden usarse como marco para guiar la innovación futura en este contexto. Esto ayudará a las organizaciones a reconocer la complejidad y flexibilidad inherentes requeridas en el contexto de las necesidades del usuario, en lugar de dejar de lado el diseño del servicio para satisfacer los requisitos organizacionales de gestión de riesgos y confianza.
7. Conclusiones
Este documento ha considerado la Industria 4.0 como un conjunto básico de capacidades que están ayudando a transformar muchos sectores y organizaciones diferentes. Hay muchos ejemplos del uso de este conjunto de herramientas 4.0 que están surgiendo en medicina. Esto se ha caracterizado como «Salud 4.0», pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como una extensión de las iniciativas tradicionales de telemedicina/telesalud, una gama más amplia de capacidades 4.0 continúa atrayendo miles de millones de libras de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial. Sin embargo, este documento ha destacado que esta inversión no se alinea bien con la política gubernamental emergente y el codiseño centrado en la persona de los servicios sociales y de salud digitales.El aprendizaje y las implicaciones de la investigación en el DHI en Escocia postulan que hay poca actividad de innovación, investigación y desarrollo centrada en la aplicación de enfoques 4.0 de cadena de valor completa para actividades de atención sanitaria y social distribuidas y centradas en la persona. Care 4.0, presentado en este documento, utilizaría las mismas capacidades subyacentes de 4.0, pero se centraría en cómo las personas y los entornos mejor conectados podrían ayudar a las personas a cogestionar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de cuidados. Esto también se construye en torno a las relaciones actuales, el contexto individual y el uso de la tecnología en la vida cotidiana de las personas. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.La puesta en funcionamiento de Care 4.0 requiere explorar cómo utilizar el conjunto de herramientas 4.0 en el contexto de situaciones de cuidado personal y sensible. Las cuestiones de confianza, ética, propiedad y control se vuelven primordiales para «humanizar» 4.0 en un entorno de atención centrado en la persona. Además, la naturaleza distribuida y compleja de la atención comunitaria necesitará 4.0 para respaldar la navegación y la asistencia para ayudar a las personas a usar sus datos para activar servicios en sus propios términos, en el momento y lugar correctos.En este y en futuros artículos se desarrollará un marco para que investigadores, innovadores y formuladores de políticas permitan la exploración de la prestación de atención con soporte digital fuera del discurso dominante centrado en la prestación centrada en la organización, la excelencia clínica y las tecnologías médicas avanzadas. El trabajo futuro debería definir e identificar más a fondo las brechas entre los paradigmas de Industria 4.0, Salud 4.0 y Atención 4.0.En concreto, se convocan tres tipos de actividades de seguimiento:
- Investigación de la confianza y los servicios de intermediación que pueden necesitar surgir para respaldar un modelo de prestación de atención distribuido/en red.
- Definición de nuevos tipos de arquitectura de confianza que puedan automatizar la capacidad de compartir datos, demostrar riesgo o elegibilidad y generar información sin comprometer la privacidad y la agencia de una persona.
- Rediseño de los servicios de atención sanitaria y social existentes mediante el codiseño para informar y ser informado por (1) y (2).
A través de este enfoque podemos dar forma a un conjunto de actividades fundamentales que ayuden a cambiar la estructura del sistema en lugar de continuar agregando tecnología de manera reactiva. El éxito dependerá del reequilibrio del ecosistema para respaldar las redes de atención y la cogestión a escala.
