Se deja disponible en el blog este reciente y hermoso artículo, para incorporar un concepto, conocido, pero que no trasciende, donde esta lo óptimo, en el umbral de costo efectividad aceptado, en el costo de oportunidad que se genera con la opción en un sistema con limitaciones o en el precio sombra, porque habla también de las opacidades, de la falta de transparencia, de la dificultad para demostrar los costos, los financiero, la sustentabilidad, los valores de venta, los acuerdos entre grandes compradores y farmacéuticas, y la mentira de los precios de venta al público. Los costos económicos son un concepto fundamental dentro de la economía (de la salud). Fundamentalmente, pretenden reflejar los costos de oportunidad de los recursos (la oportunidad perdida de utilizar esos recursos para otro propósito) y se basan en el valor del siguiente mejor uso alternativo del recurso al que se ha renunciado. Esta es una conceptualización más amplia del valor de un recurso que su costo financiero y reconoce que los recursos pueden tener un valor que puede no ser capturado completamente por su precio de mercado y que al utilizar un recurso lo hace no disponible para uso productivo en otros lugares. Es importante destacar que se prefieren los costos económicos a los costos financieros para cualquier análisis económico de la salud destinado a informar decisiones sobre la asignación óptima de los recursos limitados/competitivos disponibles para la atención médica (como las evaluaciones económicas de la salud), y también son importantes al considerar la replicabilidad y la sostenibilidad. de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, a pesar de ello, los costes económicos y los motivos por los que se utilizan es un área que puede ser malinterpretada por profesionales sin formación económica. En este artículo, describimos a una audiencia más amplia los principios detrás de los costos económicos y cuándo y por qué deben usarse dentro de los análisis económicos de la salud. Se debe destacar la diferencia entre costos financieros y económicos y los ajustes necesarios dentro de los cálculos de costos estarán influenciados por la perspectiva y el objetivo.

El precio sombra en salud , βc es el IPER (relación precio efectividad incremental) de los efectos en la salud obtenidos por los pacientes objetivo como consecuencia de la estrategia de reembolsar (adoptar y financiar) el nuevo fármaco con innovación clínica y _un costo financiero adicional tal que al financiador le resulte indiferente el precio sombra en salud, βc. estrategia de reembolso y la mejor estrategia alternativa disponible para el financiador utilizando los mismos recursos financieros. Te genero un mejor precio de reembolso si me incluís el medicamento en el listado terapéutico.

Se ha demostrado que el precio sombra de salud de Pekarsky (2012, 2015) proporciona un camino hacia la eficiencia en la asignación al establecer un valor económicamente significativo para el valor umbral de los efectos en la evaluación del beneficio neto, fundamental para toda la toma de decisiones en materia de investigación conjunta, reembolso y decisiones regulatorias. en la práctica.

1. 1.Informar la asignación óptima de los recursos limitados y competitivos disponibles para la atención sanitaria : Los recursos y la financiación disponibles para la atención sanitaria son explícitamente limitados. En consecuencia, decidir si los beneficios adicionales generados por una intervención de salud justifican sus costos adicionales depende del valor de lo que se renuncia como consecuencia (los costos de oportunidad) . El costo económico de una intervención representa el valor total de los recursos que se utilizan y explica el hecho de que podrían haberse utilizado para otra cosa (su costo de oportunidad). Por lo tanto, apoyan el uso de evaluaciones económicas para ayudar a informar la asignación óptima de los recursos finitos disponibles para la salud pública. Por ejemplo, asignar tareas adicionales a los trabajadores de atención médica actuales a tiempo completo no generará ningún costo financiero adicional (suponiendo que no necesiten trabajar horas extras para las tareas adicionales), pero su tiempo aún tiene un costo de oportunidad en términos de otras tareas que no se realizaron (o se realizaron mal).
2. 2.Sostenibilidad : Al excluir recursos que no fueron adquiridos (como el uso gratuito del espacio de construcción, el uso gratuito de vehículos o el trabajo voluntario), los costos financieros pueden dar una indicación engañosa de la sostenibilidad de una intervención. Sin embargo, el costo y la rentabilidad podrían cambiar significativamente si estos recursos ya no estuvieran disponibles gratuitamente. Los costos económicos proporcionan una mejor indicación de la sostenibilidad de los costos de las intervenciones a través de su vínculo con cuál habría sido el siguiente mejor uso. En este contexto, es importante señalar que en la práctica la evaluación de tecnologías sanitarias no suele realizarse de forma repetitiva en una sola intervención para informar decisiones a corto plazo. Por lo tanto, puede ser importante considerar plazos más largos en este contexto, cuando los bienes donados o subsidiados pueden no estar disponibles, incluso desde la perspectiva del pagador/proveedor de atención médica.
3. 3.Replicabilidad : Los costos financieros también pueden dar una indicación engañosa de la replicabilidad de una intervención, es decir, el costo financiero de una intervención en un entorno particular no necesariamente refleja con precisión el costo de replicar la intervención en un entorno similar (ya que la cantidad de recursos donados Puede ser diferente). Los costos económicos proporcionan un punto de partida más completo para extrapolar los costos entre entornos. Esto es particularmente importante en el contexto de los países de ingresos bajos y medianos, ya que a menudo es necesario generalizar los datos de costos y las evaluaciones económicas en varios países.

Alinear los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto: el precio sombra de la salud

Simón Eckermann^* 2024

Dados los presupuestos de atención médica limitados y muchas demandas en competencia por recursos, la toma de decisiones de salud pública requiere comparar el costo esperado y los resultados de salud de estrategias alternativas y las acciones asociadas de adopción y financiamiento. 

El costo de oportunidad (comparar los resultados del mejor uso alternativo de presupuestos o acciones en la toma de decisiones) y, más recientemente, los criterios de beneficio neto (valoración relativa de los efectos a un valor umbral menos costos) han sido conceptos y métricas clave aplicados para tomar tales decisiones. En un mundo ideal, los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto deberían apoyarse mutuamente y ser consistentes. Sin embargo, eso requiere un valor umbral para alinear el beneficio neto con la evaluación del costo de oportunidad. 

Este artículo de perspectiva muestra que el uso del precio sombra de salud como umbral ICER alinea los criterios de beneficio neto y costo de oportunidad para la adopción conjunta y las acciones de financiamiento que surgen al reembolsar cualquier nueva estrategia o tecnología bajo un presupuesto limitado. 

Para una estrategia de inversión con RCEI al precio sombra de salud Bc  = 1/(1/ n  + 1/ d -1/ m ), beneficio neto de reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia dada una relación costo-efectividad incremental (ICER) del desplazamiento real, d , en financiamiento, se muestra equivalente al de las mejores acciones alternativas, la expansión más rentable de los programas existentes (ICER =  n ) financiada por la contracción de los programas menos rentables (ICER =  m ). 

El beneficio neto es correspondientemente positivo o negativo si está por debajo o por encima de este umbral. Se discuten las implicaciones para crear caminos hacia una toma de decisiones óptima en salud pública con incentivos apropiados para un desplazamiento eficiente, así como para acciones de adopción e investigaciones relacionadas.

1. Introducción

La optimización de los resultados de salud a partir de un presupuesto limitado del sistema de salud pública requiere decisiones sobre qué programas y estrategias apoyar mediante reembolso al invertir o asignar presupuestos y recursos. Los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto han sido conceptos y métricas clave aplicados para informar la toma de decisiones óptimas sobre sistemas de salud con restricciones presupuestarias. Este artículo de revisión presenta los criterios de costo de oportunidad (sección 2) y beneficio neto (sección 3) y muestra cómo se alinean utilizando el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral para el beneficio neto (sección 5). Este hallazgo y sus implicaciones se analizan en la sección 6 en relación con la creación de vías para una asignación óptima de recursos y decisiones de inversión con adopción conjunta y acciones de financiamiento, pero también para incentivar la investigación para identificar la mejor expansión y contracción de programas con presupuestos restringidos.

2 Costo de oportunidad

Los sistemas de salud con presupuestos o recursos limitados y una salud de la población sin restricciones necesitan tomar decisiones de asignación a través de estrategias alternativas. Dadas las limitaciones de recursos y financiamiento, el costo de oportunidad de cualquier uso de recursos o decisión de reembolso/inversión y acción/es asociadas (adopción y financiamiento con reembolso), es el valor perdido de los resultados del mejor uso o elección alternativa y el conjunto de acciones asociado ( 15 ) .​

Como resultado, todos los procesos restringidos de financiación o asignación de recursos del sistema de salud enfrentan costos de oportunidad con cada decisión de reembolso o inversión. Es decir, el valor de la mejor alternativa de inversión o opción de reembolso con adopción y las acciones financieras asociadas necesarias bajo un presupuesto restringido.

3 Criterios de beneficio neto

El beneficio neto es una métrica que combina la consideración conjunta de efectos y costos (uso de recursos y sus precios) para comparar el valor relativo menos el costo de estrategias, decisiones o acciones ( 6 – 9 ). Para el caso más simple de comparaciones de dos estrategias, el beneficio neto incremental (INB) de una estrategia en relación con un comparador es:

  (1)

Dónde lambda es el valor umbral para los efectos y ΔE y ΔC son efectos y costos incrementales. INB positivo implica invertir, mientras que 0 o INB negativo implica no invertir. Las métricas de beneficios netos tienen una serie de ventajas sobre los índices incrementales de costo-efectividad (ICER) ( 9 – 17 ). 

Estos incluyen estar bien ordenados cuando el efecto es 0 o cambia de signo alrededor de 0, tener un signo opuesto consistente con las implicaciones cuando una estrategia es dominada o domina y reflejar el grado de dicha dominancia ( 9 ). Además, la separabilidad aditiva del beneficio neto (aunque no de las RCEI) ( 10 ) implica que se pueden comparar múltiples estrategias o múltiples dominios en relación con cualquier comparador basándose en maximizar el beneficio neto (NB = λE−C) o, de manera equivalente, minimizar la pérdida neta (NL = λDU + C) según el teorema de correspondencia del beneficio neto ( 11 – 17 ). El DU en la métrica de pérdida neta simplemente representa cualquier efecto (E) en el beneficio neto enmarcado desde una perspectiva de desutilidad (por ejemplo, mortalidad versus supervivencia, morbilidad versus ausencia de morbilidad, AVAC perdidos versus AVAC ganados, etc.).

4 El precio sombra de la salud

Dado un presupuesto fijo o restringido, el precio sombra de salud representa el valor crítico o umbral en el que el resultado de salud de cualquier decisión de reembolso (adopción y acción de financiamiento) equivale a las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento ( 4 , 5 ). Las mejores acciones alternativas de adopción y financiación son implementar la expansión más rentable de los programas existentes (ICER =  n , por ejemplo, $5000/QALY) financiada mediante la reducción de los programas menos rentables (ICER =  m , por ejemplo, $1 millón/ AVAC).

Por lo tanto, con un presupuesto restringido, para cualquier inversión dada I con desplazamiento real (ICER =  d , por ejemplo, $20 000/AVAC), el precio sombra de la salud ( �� ) para cualquier estrategia determinada se calcula estableciendo el rendimiento neto en salud al reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia para cualquier monto de inversión determinado� ,�/��−�/� , igual al de las mejores acciones alternativas de adopción y financiación conjuntas�/norte−�/metro.

El subíndice c denota que el precio sombra de la salud ( Ecuación 2 ), al igual que el costo de oportunidad, corresponde al contexto económico de las mejores acciones alternativas dentro de un presupuesto restringido ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Explícitamente el contexto para tomar decisiones de reembolso (adopción y financiamiento conjuntos) con restricciones presupuestarias. Ese es el contexto del desplazamiento real (ICER= d ), y de las mejores acciones alternativas de expansión (ICER= n ) y contracción (ICER= m ).

5 Beneficio neto incremental consistente con el costo de oportunidad

Si realizamos una evaluación de beneficio neto incremental de una inversión o monto de reembolso�en relación con la mejor alternativa de inversión o reembolso de�(acciones de adopción y financiación) utilizando el precio sombra de salud como valor umbral, entonces de la Ecuación 1 y la Ecuación 2 tenemos:�norte�=���mi−��

Ahora bien, para los casos de interés en los que ΔE y ΔC son positivos, es decir, en el cuadrante NE, entonces INB utiliza el precio sombra de salud como valor umbral sólo es positivo cuando ΔE−ΔC > 0 y por tanto ΔC/ΔE<o negativo dondeΔE−ΔC < 0 y por tanto ΔC/ΔE>.QED.

Por lo tanto, utilizando el precio sombra de salud, ya que el valor umbral para los efectos alinea a INB con las mismas decisiones que comparar la ICER de inversión con el precio sombra de salud, que se deriva y representa el costo de oportunidad de las inversiones con restricciones presupuestarias.

6 Discusión: implicancia para una investigación, asignación de recursos e inversión óptimas

En las secciones 2 a 5 hemos demostrado que el uso del precio sombra de salud como valor umbral crítico para el beneficio neto incremental da como resultado un beneficio neto equivalente entre:

i. Cualquier nuevo presupuesto restringió la inversión (I) en una estrategia con RCEI igual al precio sombra de salud financiado por el desplazamiento (ICER = d ) y;

ii. Las mejores acciones de adopción y financiamiento de sistemas de salud alternativos para el mismo presupuesto limitaron la inversión I.

Además, si la estrategia tiene una ICER menor o mayor que esta, entonces su INB es correspondientemente positivo o negativo.

Es importante destacar que esto significa que, para cualquier inversión con un presupuesto limitado, utilizar el precio sombra de la salud como valor umbral del beneficio neto permite que el beneficio neto represente la misma regla que el costo de oportunidad.

Si el presupuesto no estuviera restringido, entonces la inversión sólo tendría una acción de adopción, para la cual la mejor acción alternativa es la expansión más rentable de los programas existentes (ICER =  n ), que sería el valor umbral apropiado. De hecho, este es también el valor umbral apropiado para el precio sombra de la salud si el desplazamiento es eficiente ( d  =  m ), que luego viene dado por:

En respuesta a las experiencias en el Reino Unido durante las décadas de 1990 y 2000, donde muchos servicios fueron desplazados por el uso obligatorio de medicamentos como Herceptin ( 20 ), se propusieron diferentes umbrales ICER para servicios desplazados como valor umbral para la evaluación de INB ( 21 – 27 ). . Se propusieron cuatro umbrales diferentes de servicio desplazado:i. El programa actual menos rentable, suponiendo que sea el programa que en realidad se desplaza para financiar los costos adicionales de la nueva tecnología ( 22 ).ii. El programa menos rentable, independientemente de si está desplazado o no ( 23 ).

III. La ICER de los servicios desplazados en realidad para financiar esa tecnología independientemente de la ICER de ese servicio desplazado en relación con otros servicios ( 24 – 26 ).

IV. El ICER promedio de los servicios del NHS históricamente desplazados ( 21 , 27 ).

En rigor, estas cuatro definiciones sólo coincidirían si el desplazamiento hubiera sido y siguiera siendo actualmente eficiente ( d  =  m ). Sin embargo, el precio sombra de salud deja claro el uso propuesto de d o cualquier servicio desplazado como umbral en todas sus formas ( 18 , 19 ):

i. Combina acciones de adopción y financiación: equipara el valor umbral en expansión con el de contracción ( 25 ).

ii. Surge sólo en un punto singular donde hay perfecta eficiencia asignativa, pero no proporciona un camino para llegar allí.

III. Lo más importante es que niega el verdadero costo de oportunidad de reembolsar (adoptar y financiar) nuevas tecnologías: la expansión más rentable de las intervenciones del sistema de salud existente financiada mediante el desplazamiento de las intervenciones menos rentables.

Sendi et al. ( 21 ) defendieron la RCEI media de los servicios desplazados como segundo mejor valor umbral alternativo al precio sombra de la restricción presupuestaria que refleja el precio sombra por unidad de eficacia en ausencia de mercado. Destacaron que esto, al igual que el precio sombra, es función del tamaño del programa ( 5 , p.82). Posteriormente, se formularon argumentos o afirmaciones teóricas a favor de las RCEI relacionadas con los servicios desplazadas que representan el precio sombra de la restricción presupuestaria ( 22 – 27 ), explícitamente establecidas en Griffin et al. ( 25 , p.24) como la ICER de los servicios desplazados reales, d , con un argumento de dos partes:

i. “Identificar programas marginales que serían desplazados y cuantificar sus costos y resultados de salud determina el precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].

ii. “El costo incremental por AVAC obtenido de nuevos tratamientos se compara comúnmente con algún umbral establecido λ, que en principio debería representar el inverso del precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].

Estas dos partes se combinaron para argumentar que cualquier tratamiento nuevo debería ser reembolsado si la salud incremental ofrecida por la nueva opción de tratamiento excede la salud perdida con el desplazamiento de los programas marginales ( 25 , p.24).

Sin embargo, en el contexto de fallas de mercado e ineficiencia asignativa características del sistema de atención de salud, las definiciones de servicios desplazadas en general, y este argumento de dos partes en particular, combinan el precio sombra con la expansión (la unidad máxima de efecto obtenida como resultado de relajar un restricción por una unidad en el margen) ( 28 ), con nociones de precio sombra en contracción (pérdida mínima cuando se retira una unidad de un recurso continuo) ( 29 ). Combinadas, las dos partes tergiversan el costo de oportunidad como la pérdida real de desplazamiento cuando se reduce el presupuesto, en lugar de la alternativa de mayor valor ( 18 ). Los servicios desplazados no representan costo de oportunidad, la alternativa de mayor valor. Si Griffin et al. ( 25 ) hubiera agregado apropiadamente “en expansión” en la parte (ii) para representar el costo de oportunidad, quedaría claro que esto es diferente de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria “en contracción” en la parte (ii). La única situación en la que los precios sombra en expansión y contracción pueden coincidir es en el único punto de eficiencia asignativa completa ( n  =  m ) y, de hecho, de eficiencia de desplazamiento ( d  =  m ) y, por tanto, n  =  m  =  d= �� .

Empíricamente, ningún sistema de salud a nivel internacional puede pretender superar el punto de la eficiencia asignativa. Consideremos el caso del Reino Unido, que en 2014 fue clasificado por el Commonwealth Fund ( 30 ) como el que tiene el sistema de salud más eficiente de los países de altos ingresos de la OCDE. A pesar de esta posición internacional, la evidencia de 2013 de Claxton et al. ( 27 ) de la ICER para la mejor expansión ( n  = 2000 libras por AVAC), contracción ( m  = 2,73 millones de libras por AVAC) y desplazamiento ( d  = 12 713 libras por AVAC) indicó una ineficiencia sustancial en la asignación y el desplazamiento en la práctica con n  <  d  < < metro ( 19 , 31 ). Esto resultó en un precio sombra de salud [siguiendo la ecuación (2) ] con evidencia del Reino Unido de 2013 ( 27 ) de:��=112000+112713−12730000=10.0005+0.0000787−0.000000366=10.0005783=1,729libras/AVAC

Pekarsky ( 5 , p.69-83) muestra que en el contexto de tal ineficiencia económica y falla del mercado para un insumo, derivar el precio sombra para la salud a partir de la información existente sobre el contexto económico y no del análisis de costo-beneficio siguiendo a McKean ( 32 ) y Mishah. y Quah ( 3 ). Es decir, el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) como se deriva en la sección 4 anterior, tiene en cuenta las ineficiencias observadas de asignación ( n < m ) y de desplazamiento ( d < m ), en lugar de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria. que supone una eficiencia económica perfecta.

Un supuesto subyacente inapropiado para la atención de salud de una eficiencia asignativa completa en el contexto de fallas del mercado se remonta al uso sugerido por Weinstein y Zeckerhaus del uso del precio sombra de la restricción presupuestaria como una relación crítica para el valor umbral ( 33 ). Implícitamente asumieron una eficiencia asignativa completa (y programas discretos) al sugerir una relación crítica del costo por efecto del último servicio financiado si todos los servicios se clasifican y asignan según el presupuesto: el precio sombra promedio.

Como conjetura Pekarsky ( 5 , p. 83): “… centrarse en la economía de la salud en el precio sombra de la restricción presupuestaria… puede llevar al siguiente problema: no podemos encontrar este precio sombra hasta que se logre la eficiencia económica, y no podemos lograr la eficiencia económica. eficiencia hasta que se encuentre este precio” [ SIC ]. Es importante destacar que el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) crea los incentivos adecuados para obtener evidencia sobre la mejor expansión y contracción de los programas actuales para permitirlo ( 18 , 19 ). Esto cumple con el imperativo de “encontrar un precio sombra para los efectos en la salud que mejore la eficiencia económica en lugar de estar condicionado a la eficiencia económica” [ SIC ] ( 5 , p. 83). El único punto donde el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) coincide con la RCEI para los servicios desplazados reales, d , es en el punto de completa eficiencia de asignación (y desplazamiento); y porque n = m = d =B _c sólo en ese punto singular. Sin embargo, utilizar d como valor umbral no proporciona un camino para llegar allí, mientras que el precio sombra de la salud sí lo hace ( 18 , 19 ). Es decir, la coincidencia del precio sombra en la expansión y la contracción en un único punto de eficiencia asignativa no proporciona un camino para llegar allí desde ningún punto de ineficiencia asignativa. Ciertamente no cuando se utiliza un umbral ICER de servicio desplazado como d, que sólo es igual al precio sombra de salud en el único punto de completa eficiencia asignativa. Además, considerado dinámicamente a lo largo del tiempo con ineficiencia asignativa ( n  <  m ), si el desplazamiento fuera eficiente ( d = m ), entonces las nuevas tecnologías o estrategias con un precio de hasta un valor umbral de d serían las siguientes en ser desplazadas y enfrentarían costos de reversión adicionales. no se tiene en cuenta en los cálculos de ICER a medida que avanza la nueva tecnología. Por lo tanto, como lo destacan Eckermann y Pekarsky ( 18 ), el uso de d como umbral con una consideración adecuada de los costos de reversión puede conducir fácilmente a que los resultados de salud derivados de presupuestos restringidos disminuyan con el tiempo, particularmente si el desplazamiento es eficiente.

Ahora, consideremos si la comparación del reembolso de una inversión no fuera con las mejores acciones alternativas para reflejar los costos de oportunidad, sino más bien con el segundo mejor objetivo de mejorar el beneficio neto (a corto plazo) de las decisiones combinadas de adopción y desplazamiento. Luego, con un presupuesto fijo, la ICER derivada de la adopción de nuevos programas podría considerarse en relación con la de los servicios desplazados reales ( 21 ). Sin embargo, en la medida en que el desplazamiento sea eficiente ( d se aproxima a m en lugar de n ), esto crea un hombre de paja para comparar la adopción (incluso sin una restricción presupuestaria), y mucho menos si las acciones conjuntas de adopción y financiamiento se consideran adecuadamente junto con el precio sombra de salud. ( 18 ).

La alineación del beneficio neto con el costo de oportunidad para inversiones o reembolsos con restricciones presupuestarias (acciones de adopción y financiamiento) que surge con el uso del precio sombra de salud ( �� ) ya que el valor umbral de ICER no se produce con d (el ICER de servicios desplazados). Eso queda claro observando que generalmente B _c ≤ n ≤ d ≤ m . Sólo coinciden en el único punto de completa eficiencia de asignación y desplazamiento, que ningún sistema de salud satisface a nivel internacional, con n  =  m  =  d= ��solo en este punto.

Esto implica que el uso de un valor umbral de d para la evaluación del beneficio neto genera sesgos en contra de un mejor uso de los programas o tecnologías existentes y a favor de fijar precios a las nuevas tecnologías por encima del costo de oportunidad, dadas las mejores acciones alternativas de reembolso (adopción y financiamiento) que representa el precio sombra de la salud. .

En términos más generales, en ausencia de incentivos apropiados creados por los precios sombra de la salud, las decisiones de investigación también están sesgadas hacia la evidencia de nuevas tecnologías. Por otro lado, existen desincentivos para la evidencia o incluso falta de evidencia para estrategias no patentadas o no patentables ( 4 , 5 , 18 , 19 ). En particular, esto perjudicaría las estrategias de salud pública, como las de promoción de la salud a lo largo de la vida ( 34 ). Esas estrategias incluyen programas comunitarios que apoyan el movimiento integrado desde la primera infancia hasta la juventud, la edad adulta y la edad adulta mayor ( 35 – 39 ); envejecimiento exitoso ( 40 – 44 ) o servicios de rehabilitación y cuidados paliativos ( 16 , 19 , 45 ). Los mismos tipos de servicios que fueron desplazados para dar cabida al uso obligatorio de Herceptin en el Reino Unido destacaron en la década de 2000 ( 20 ).

Se podría argumentar que las empresas farmacéuticas y de fabricación de dispositivos solo son responsables de la adopción y no deberían ser penalizadas por un desplazamiento ineficiente ( d < m ). Sin embargo, la realidad de un presupuesto restringido es que la adopción y las acciones de financiamiento (y la investigación asociada) para cualquier decisión de reembolso (inversión) naturalmente deben ocurrir juntas. En términos más generales, se requieren ciclos óptimos de investigación conjunta, reembolso y toma de decisiones regulatorias para optimizar los resultados de los sistemas de salud con presupuesto limitado en cualquier jurisdicción y a nivel mundial ( 16 , 46 ). Cuando la financiación de la investigación está sesgada a favor de nuevas tecnologías y en contra de tecnologías o programas no patentables (por ejemplo, programas comunitarios sin intereses creados), un camino hacia la optimización requiere incentivos de políticas públicas para la evidencia de la investigación y un mejor uso de los programas y tecnologías existentes en adopción y desplazamiento ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Idealmente, procesos que respalden ciclos óptimos de investigación, reembolso y toma de decisiones regulatorias ( 16 ) que reflejen sistemáticamente y creen un imperativo para ese camino.

En consecuencia, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto es clave para crear incentivos apropiados para que la evidencia de la investigación respalde el desplazamiento o la contracción y para la adopción o acciones de expansión apropiadas ( 4 , 5 , 18 , 19 ). El uso del precio sombra de salud deja claro que existen acciones conjuntas de adopción y financiación y requisitos de investigación asociados para cualquier decisión de reembolso/inversión con presupuestos limitados.

7. Conclusión

Este artículo ha demostrado que el beneficio neto incremental se alinea con el costo de oportunidad cuando se utiliza el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral. En este valor umbral, la sección 5 mostró que los criterios de beneficio neto incremental (sección 3) de una inversión son positivos (negativos) sólo si los resultados de salud de esa inversión son mayores (menores) que las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento (costo de oportunidad). sección 2). Por lo tanto, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto incremental en cualquier jurisdicción implica la misma decisión de reembolso que el costo de oportunidad (sección 5). Como lo destacó la discusión en la sección 6, estos hallazgos también permiten la optimización en la asignación de recursos y las decisiones de inversión e incentivos apropiados para la investigación, además de acciones óptimas de adopción y financiamiento.