BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076774 (Publicado el 18 de marzo de 2024)Citar esto como: BMJ 2024; 384:e076774
Mensajes clave
- La estimación del riesgo es fundamental para las estrategias de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no se está utilizando de forma óptima
- Las guías clínicas establecen umbrales de riesgo para iniciar el tratamiento con estatinas en función del beneficio para la población
- A nivel individual, la estimación del riesgo debe utilizarse como base para comunicar el beneficio en la toma de decisiones compartida
- La aplicación rígida de los umbrales de riesgo a cada paciente es la antítesis de la atención personalizada
Sam Finnikin y sus colegas argumentan que las directrices deberían centrarse menos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional y más en conversaciones compartidas de toma de decisiones basadas en el riesgo individualizado y las preferencias de los pacientes
Las estatinas son los medicamentos más recetados en Inglaterra, con más de 82 millones de recetas emitidas en los 12 meses hasta julio de 2023. 1 Sin embargo, la actualización de 2023 de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido sugirió que ahora podrían administrarse a millones de personas más con puntuaciones de riesgo más bajas. 2 Las recomendaciones plantearon preocupaciones sobre el beneficio reducido para los pacientes de menor riesgo y la carga de trabajo adicional para los médicos generales, que ya dedican una cantidad considerable de su tiempo a gestionar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). 3 Se necesita un cambio de énfasis para lograr el objetivo general de ayudar a las personas a tomar decisiones de atención médica basadas en una comunicación efectiva de riesgos, atención holística y decisiones compartidas.
La estimación del riesgo cardiovascular es fundamental para la pauta de prescripción
Se ha demostrado sistemáticamente que las estatinas reducen el riesgo de ECV4, y un mayor uso de estatinas a nivel poblacional podría ser una forma rentable y clínicamente eficaz de reducir la carga de la enfermedad. Sin embargo, los beneficios de las estatinas para las personas sanas son relativamente pequeños y, a nivel individual, para muchas personas, es posible que los beneficios no superen los daños potenciales. 5 Para equilibrar el uso insuficiente y excesivo, las guías internacionales han recomendado, durante muchos años, el uso del riesgo cardiovascular estimado para guiar las recomendaciones de tratamiento. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el NICE utilizan un umbral de riesgo a 10 años del 10%,26 mientras que la Organización Mundial de la Salud utiliza el 20%7 y la Sociedad Europea de Cardiología utiliza categorías de riesgo combinadas con los niveles de lípidos. 8
Los factores de riesgo de ECV, como la edad, el sexo, la presión arterial y las concentraciones de lípidos, están bien establecidos y pueden utilizarse para estimar el riesgo con relativa rapidez en la mayoría de las personas sin enfermedad existente. A nivel poblacional, los modelos muestran beneficios que pueden utilizarse para facilitar las evaluaciones económicas del tratamiento en diferentes umbrales de riesgo. Si el umbral se establece demasiado alto, perdemos la oportunidad de prevenir numerosos eventos cardiovasculares; Si es demasiado bajo, los costos del tratamiento pueden superar los beneficios. En el recuadro 1 se resume cómo han cambiado los umbrales de tratamiento de NICE a lo largo del tiempo en respuesta a los cambios en la evidencia clínica y económica. Si bien estos umbrales de tratamiento a veces se justifican con argumentos económicos de salud, pueden estar en desacuerdo con las preferencias y valores de los pacientes individuales.
Recuadro 1
Recomendaciones de las guías recientes de NICE sobre el tratamiento hipolipemiante
CG69 (2008)9
- 1.4.3: El tratamiento con estatinas se recomienda como parte de la estrategia de tratamiento para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) en adultos que tienen un ≥20% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV9
CG181 (2014)10
- 54: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a las personas que tienen un ≥10% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV. Estimar el nivel de riesgo utilizando la herramienta de evaluación QRISK2
Borrador de actualización CG181 (enero de 2023)11
- 1.3.17: Ofrecer atorvastatina 20 o 40 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tengan una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
- 1.3.18: Considerar la atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV en personas con una puntuación QRISK3 a 10 años <10% cuando existe preferencia por el paciente por tomar una estatina o preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado
NG238 (diciembre de 2023)2
- 1.6.7: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tienen una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
- 1.6.8: No descartar el tratamiento con atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV solo porque la puntuación QRISK3 a 10 años de la persona sea <10% si tiene una preferencia informada por tomar una estatina o existe la preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado
Uso de la estimación de riesgos en la toma de decisiones compartida
Creemos que la decisión clave informada sobre el riesgo es la que toma el paciente: si debe tomar o no una estatina. Cuando las personas se enfrentan a decisiones sobre su salud, es responsabilidad del médico proporcionar información y orientación equilibradas a través de la toma de decisiones compartida. 12 El médico debe presentar las opciones (incluyendo no hacer nada), explicar los posibles daños y beneficios de las opciones, y luego animar a los pacientes a utilizar sus preferencias y valores para llegar a una decisión. El beneficio que alguien podría esperar de las estatinas es proporcional a su riesgo inicial. Las estatinas para la prevención primaria proporcionan una reducción del riesgo relativo del 25-30 %,6 por lo que, por ejemplo, una persona con un riesgo a 10 años del 10 % vería reducido su riesgo absoluto en aproximadamente un 3 %. Sin embargo, los daños potenciales (p. ej., efectos secundarios, inconvenientes, etiquetado, costo) son independientes del riesgo cardiovascular de una persona, aunque algunos resultados adversos están relacionados con las características o comorbilidades individuales del paciente.
El problema con el uso de umbrales de riesgo cardiovascular para decidir sobre el tratamiento es que estos umbrales de riesgo pueden no coincidir con las preferencias de todos los pacientes,13 y la preferencia informada del paciente debe tener prioridad sobre las guías clínicas. Por ejemplo, una revisión sistemática de 2017 informó que un tercio de los pacientes no consideraría la medicación preventiva que ofreciera una reducción absoluta del riesgo a 5 años del 5%13Mucho más que el beneficio del 3% que una estatina obtendría de una estatina una persona con un riesgo del 10% durante 10 años. En una encuesta de 2021, el riesgo cardiovascular tenía que ser del 20% antes de que el 75% de los encuestados informaran que querrían tomar estatinas, y las preferencias variaron considerablemente. 14
Las guías NICE, al igual que muchas otras guías, no parecen tener en cuenta la literatura sobre las preferencias de los pacientes con respecto a las estatinas a la hora de decidir los umbrales de riesgo cardiovascular para el tratamiento. Sin embargo, el NICE hace hincapié en la necesidad de una toma de decisiones compartida tanto dentro de las directrices de reducción de lípidos como en una guía separada sobre la toma de decisiones compartida. 15 Si los redactores de las guías realmente creyeran en la toma de decisiones compartida, harían que los datos sobre riesgos y beneficios fueran más prominentes y utilizarían umbrales para promover la discusión oportuna de las opciones o para dejar en claro cuándo no ofrecer un tratamiento (porque la evidencia sugiere que no hay beneficio, o el tratamiento tendría un costo prohibitivo).
Dado que los pacientes difieren en el nivel de riesgo al que querrían tomar una estatina, debemos considerar cómo ayudarlos a comprender y usar el riesgo en sus deliberaciones. Aunque es una simplificación, los pacientes generalmente tomarán una estatina si creen que los beneficios potenciales superan los daños potenciales. Los daños a menudo se combinan con los riesgos de efectos adversos y, aunque estos son una preocupación para muchos pacientes cuando consideran tomar estatinas,16 los daños potenciales de los medicamentos son más amplios que esto y varían entre los pacientes. Los efectos nocivos de tomar un medicamento pueden incluir un sentido alterado de sí mismo y bienestar, costos de recetas, carga de monitoreo y revisión, y la molestia de tener que tomar un medicamento todos los días. 1617 Las estatinas son a menudo el primer medicamento a largo plazo que una persona comienza a tomar, convirtiéndola en un «paciente» de por vida. Las personas tienen diferentes puntos de vista sobre los daños de los medicamentos y, por lo tanto, el punto en el que los beneficios superan a los daños es variable y puede no ser alcanzable dado el beneficio que muchos medicamentos pueden ofrecer razonablemente. 18 Además, las estatinas, quizás más que la mayoría de los medicamentos, han recibido una considerable atención de los medios de comunicación, lo que también puede influir en las percepciones de los pacientes. 16
La interpretación que hacen las personas de los valores del beneficio y de la inconveniencia o el impacto de los daños debe informar su toma de decisiones. Sin embargo, a las personas les resulta difícil contextualizar sus riesgos y beneficios individuales 19 y, por lo tanto, se requiere la habilidad del médico para ayudar a los pacientes a sopesar la información relevante, expresar sus preferencias y luego tomar una decisión. Este apoyo plantea el mayor desafío. La prescripción de una estatina basada únicamente en los umbrales de riesgo, sin incorporar las preferencias y valores del paciente, requiere poco conocimiento, habilidad o tiempo. Para proporcionar una atención personalizada de mayor calidad, los médicos deben tener las habilidades, las herramientas, la confianza y la libertad para operar sin protocolos directivos. Esto es particularmente difícil cuando los recursos son limitados.
Centrarse en los umbrales de riesgo puede restringir la toma de decisiones compartida
Aunque un enfoque basado en el riesgo es mejor que centrarse en los umbrales de marcadores sustitutos (niveles de lípidos), establecer umbrales de riesgo cardiovascular fijos para iniciar el inicio de las estatinas, incluso con advertencias sobre las preferencias personales, crea una heurística que puede restringir la toma de decisiones compartida: «si el riesgo de ECV es >10%, inicie una estatina; si es más bajo, entonces no lo hagas». Todos somos «cognitivamente avaros», por lo que los médicos y los pacientes usarán atajos de toma de decisiones (heurística) cuando estén disponibles. Esto podría agravarse si las agencias externas evalúan o incentivan las decisiones de prescripción basadas en umbrales de riesgo de ECV en lugar de en las preferencias de los pacientes. 20 La nueva recomendación de NICE que incluye el término «no descartar» (recuadro 1) podría ser un intento de contrarrestar esta heurística, pero no está claro que sea suficiente para lograr este objetivo.
La comunicación individual de los riesgos mejoraría la atención y la credibilidad
La recomendación NICE de 2023 propone que, en lugar de descartar la opción de una estatina en función del umbral de riesgo, los médicos utilicen su juicio clínico para aumentar las estimaciones de riesgo para las personas y que se tenga en cuenta la preferencia de una persona en cuanto a los niveles de riesgo a los que le gustaría tomar una estatina. El hecho de que estos dos elementos de la toma de decisiones clínicas deban indicarse explícitamente revela una dependencia excesiva de las recomendaciones rígidas de las guías clínicas. Si un paciente con un riesgo a 10 años del <10% comprende los posibles daños y beneficios de tomar una estatina y le gustaría comenzar a tomar el medicamento, el médico debe proporcionarle una receta de estatinas. No es necesario que las directrices establezcan explícitamente que los médicos deben tener en cuenta las circunstancias y los valores particulares de un individuo. Las pautas son un punto de partida para una práctica médica sostenible, no reglas estrictas que cumplir. Si bien los redactores de las guías pueden ayudar a anular la heurística de los umbrales de tratamiento mediante el uso considerado del lenguaje y los umbrales flexibles para ofrecer tratamientos, requerimos un cambio cultural y un énfasis renovado en las habilidades compartidas de toma de decisiones para evitar la adherencia rígida a las pautas. La aplicación cuidadosa y hábil de las recomendaciones al paciente individual es la base de la práctica basada en la evidencia. 21
En lugar de centrarse en el momento en que se ofrecen las estatinas, sería preferible centrarse en cómo se presenta la oferta. Es esencial una conversación cuidadosa, capacitada y compartida sobre la toma de decisiones que ayude a las personas a comprender su puntuación de riesgo de ECV y a considerar todos sus factores de riesgo y sus opciones farmacéuticas y no farmacéuticas. Esto permite a los pacientes tomar la decisión correcta para ellos, en lugar de dejarse guiar por umbrales de riesgo a nivel poblacional. Para respaldar esto, las puntuaciones de riesgo se pueden usar como umbrales de discusión en lugar de umbrales de tratamiento, como en las pautas canadiensesde lípidos que uno de nosotros (JM) ayudó a desarrollar. 22
Sabemos que la adherencia a las estatinas puede ser un problema (los niveles de adherencia son del 18 al 79%). 23 La incertidumbre en torno a la necesidad, la utilidad y los beneficios del tratamiento, así como la confusión y los constantes cambios en los objetivos del tratamiento, contribuyen a una mala adherencia. 24 Si una estatina no proporciona a las personas el beneficio que desean, es poco probable que tomen el medicamento, independientemente de las recomendaciones de las pautas o de su médico. Tal vez si nos aseguráramos de recetar estatinas solo a los pacientes que realmente han elegido tomarlas y respetando el derecho de otros pacientes a aceptar sus riesgos y rechazar las estatinas, se reduciría la falta de adherencia intencional a las recetas.
Conversaciones sobre la reducción de riesgos
Las consultas de buena calidad sobre riesgo cardiovascular requieren un clínico capacitado con tiempo suficiente. Hay que tener en cuenta el «tiempo necesario para tratar». 25 Es preciso tener en cuenta la frecuencia de tal oferta y una estrategia de segmentación adecuada. El actual programa de cribado del NHS pretende que a las personas de 40 años o más se les ofrezca una evaluación del riesgo de ECV cada cinco años, pero la evaluación de este enfoque ha demostrado que alrededor de tres cuartas partes de las personas que acuden tienen un riesgo cardiovascular bajo (<10% en 10 años)26 y algunos grupos de mayor riesgo pueden estar infrarrepresentados. 27
La edad y el sexo son los factores que más contribuyen al riesgo cardiovascular, por lo que la población puede estratificarse inicialmente sin datos completos sobre el riesgo en aquellos que pueden estar en una etapa en la que considerarían una intervención médica para reducir su riesgo cardiovascular y aquellos que recibirían el mejor apoyo para reducir su riesgo a través de la mejora del estilo de vida. El compromiso con la salud pública, un mejor acceso a la información de salud personal sobre el riesgo de ECV y el apoyo del equipo multidisciplinario de atención médica podrían ayudar a las personas a comprender mejor su riesgo de ECV. A continuación, podrían iniciar conversaciones sobre la medicación cuando sientan que es adecuada para ellos, en lugar de en un umbral predefinido. Identificar y dirigirse a las personas de mayor riesgo, cuyo «umbral de riesgo» individual para tomar una estatina tiene más probabilidades de superarse, debería generar mayores beneficios.
Definitivamente, deberíamos hablar de estimaciones de riesgo cardiovascular cuando pensamos en la prevención primaria de las ECV, pero en lugar de centrarnos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional, deberíamos prestar más atención a cómo y cuándo se calcula y comunica el riesgo. Debemos asegurarnos de que los pacientes reciban información y apoyo de alta calidad durante y después del proceso de toma de decisiones, y ayudar a las personas a tomar las decisiones correctas para ellos.
