Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en los Estados Unidos y en todo el mundo, con tendencias de empeoramiento en los países de ingresos bajos, medios y altos. ¹^,²

Entre los riesgos metabólicos y conductuales modificables de las enfermedades cardiovasculares, la mala alimentación se ha convertido en uno de los principales contribuyentes: se estima que causa el 45% de las muertes cardiometabólicas en EE. UU., el 36% de las muertes coronarias a nivel mundial, el 70% de los nuevos casos de diabetes en todo el mundo y una gran carga de enfermedades cardiovasculares. discapacidad y mortalidad prematura. ^3-5

En los Estados Unidos, un aumento en la mortalidad por ECV ajustada por edad desde 2011 marcó el final de una disminución de 40 años, ¹ debido al aumento de la diabetes mellitus relacionada con la dieta, la adiposidad y afecciones relacionadas, incluidas la dislipidemia aterogénica, la hipertensión y la inflamación. ⁶

El riesgo cardiometabólico es atribuible a la ingesta baja de factores dietéticos protectores (p. ej., frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, ácidos grasos insaturados, pescado) y a la ingesta elevada de componentes nocivos (p. ej., cereales refinados, carnes procesadas, grasas saturadas, sodio). , azúcares añadidos). ^2-5^,⁷

El éxito de toda la población mundial en llevar una dieta saludable (medido mediante las puntuaciones validadas del Índice de Alimentación Saludable Alternativa, los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión y la Dieta Mediterránea) es pobre, con puntuaciones promedio típicas de 30 a 45 de 100 (los más saludables) en todas las regiones del mundo. ⁸

Las enfermedades cardiometabólicas y sus factores de estilo de vida, incluida la baja calidad de la dieta, también causan sorprendentes disparidades de salud según ingresos, residencia geográfica, raza y origen étnico. ¹^,²^,⁸^,⁹ Estas disparidades están fuertemente asociadas con determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria (una condición social o económica a nivel familiar de acceso limitado a alimentos suficientes ¹⁰^,¹¹ ), así como con menores niveles de educación, ingresos y oportunidades de vivienda. y el acceso a la atención médica, que a su vez se relacionan con desigualdades geográficas y disparidades étnicas de larga data. De esta manera, la nutrición subóptima y la inseguridad alimentaria son mediadores importantes de las disparidades en salud. Las enfermedades cardiometabólicas también generan importantes pérdidas económicas. Se estimó que los costos económicos directos e indirectos de las enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos fueron de $405 mil millones de dólares anuales en 2019,1 ^y se proyecta que se duplicarán a $800 mil millones de dólares para 2030, y los de la diabetes serán de $327 mil millones de dólares en 2017,12 ^un aumento del 26 % en tan solo 5 años. La nutrición subóptima causa una proporción significativa de estos costos. ^13-15 Al evaluar los costos médicos de Estados Unidos y la pérdida de productividad debido a la mala nutrición, se estimó que los costos totales ascendían a 963 mil millones de dólares anuales, y los debidos a la inseguridad alimentaria a otros 146 mil millones de dólares, un total de 1,1 billones de dólares en pérdidas económicas anuales. ¹⁵

Los impactos de la mala alimentación en la salud pública, la equidad y la economía han generado llamados para que el sector de la salud desempeñe un papel más importante en el tratamiento de la nutrición. ¹⁶^,¹⁷

Esta creciente atención se alinea aún más con las transiciones del sistema de salud hacia la salud de la población y la equidad en salud; nuevos modelos de atención y pago que prioricen la atención basada en valores, el manejo de enfermedades y la prevención; cobertura de seguro ampliada para personas de bajos ingresos; y el crecimiento de los sistemas digitales de información sanitaria, compra y entrega de alimentos. Las directrices de práctica clínica y población también hacen hincapié en la nutrición para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares ¹⁸ y como piedra angular de la salud cardiovascular a lo largo de la vida. ¹⁹^,²⁰ Sin embargo, históricamente, ha habido pocas opciones de tratamiento prácticas para que los médicos aborden las dietas de sus pacientes, agravadas por una educación médica nutricional (MNE) insuficiente, exámenes nutricionales electrónicos o apoyo a las decisiones, atención en equipo o políticas de salud, incluidos los incentivos. y mecanismos de reembolso para apoyar dicha infraestructura. De manera similar, la carga de la mala nutrición para los pacientes rara vez está determinada únicamente por el conocimiento o la elección individual, sino que está influida por complejos determinantes sociales, ambientales, culturales, agrícolas, políticos y económicos. ⁹ En consecuencia, han faltado relativamente intervenciones prácticas y efectivas en el sector de la salud para mejorar la nutrición, las enfermedades relacionadas con la dieta y las disparidades relacionadas. La desafortunada ironía es que, históricamente, los sistemas de salud no han abordado una de las principales causas de la mala salud.

Esto está cambiando ahora en toda la política sanitaria y de atención médica de EE. UU. con la llegada de las iniciativas “La comida es medicina” (FIM). Los FIM pueden definirse como intervenciones nutricionales basadas en alimentos integradas dentro de los sistemas de salud para tratar o prevenir enfermedades y promover la equidad en salud ( Ilustración central ). ^21-23

Estos programas a menudo se combinan con educación nutricional y culinaria y cuentan con el respaldo de nuevas vías de atención clínica y modelos de pago, exámenes de registros médicos electrónicos (EHR) para la seguridad alimentaria y nutricional y la calidad de la dieta, y una mayor EMN. En este panorama cada vez más acelerado, es importante que los equipos de atención de cardiología y otros médicos comprendan este campo en crecimiento y su potencial para mejorar la salud y la equidad sanitaria. Esto incluye criterios para la evaluación de riesgos y derivaciones, y el desarrollo de marcos implementables para integrar FIM en los sistemas de salud y la atención clínica. ²⁴

Esta revisión del estado del arte del JACC evalúa y analiza el conocimiento actual sobre FIM, incluyendo: 1) avances en la ciencia subyacente; 2) evidencia de efectividad; 3) intersecciones con la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y la equidad en salud; y 4) las correspondientes nuevas políticas e iniciativas de salud nacionales, estatales y privadas.

Descripción general de la Comida es Medicina FIM

FIM puede conceptualizarse como un espectro de programas y servicios dentro o de apoyo a los sistemas de atención médica ( Figura 1 ). ^21-23 Los niveles más altos del espectro incluyen intervenciones más intensivas para grupos de pacientes más enfermos con condiciones médicas complejas y una alta utilización de la atención médica. En niveles progresivamente más bajos y más amplios, los programas se centran en poblaciones más grandes y más generales, y en última instancia se basan en políticas a nivel poblacional que apoyan una alimentación más saludable.

Un marco para que los alimentos sean medicamentos integrados en el sistema de atención médica

La comida es medicina puede conceptualizarse como un espectro de programas, servicios y otras intervenciones, integradas dentro de los sistemas de atención de salud o que los apoyan, que reconocen y responden al vínculo crítico entre nutrición y salud. Los niveles inferiores del espectro se centran en la prevención de enfermedades a nivel poblacional a través de políticas y programas amplios. Al pasar de la prevención al tratamiento, las intervenciones de nivel superior son programas de tratamiento médico dirigidos a grupos de pacientes con afecciones médicas específicas y necesidades sociales. El asesoramiento y la educación nutricional deben integrarse en estas estrategias. Adaptado con permiso de Deuman et al. ⁵⁹ SNAP = Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria; WIC = Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños.

Varios aspectos de FIM son innovadores. En primer lugar, las intervenciones del FIM apuntan a abordar tanto la mala nutrición como la inseguridad alimentaria. ^25-27 Esta interrelación ha sido concebida como “seguridad nutricional”: acceso, disponibilidad y asequibilidad de alimentos y bebidas que promueven el bienestar y previenen o tratan enfermedades. ²⁸ Esto se basa en el marco de la seguridad alimentaria para considerar no sólo suficientes calorías, sino también suficiente nutrición. La relevancia de la seguridad nutricional se destacó durante la respuesta a la COVID-19, que exacerbó tanto la inseguridad alimentaria como la mala nutrición en las poblaciones vulnerables, y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta fueron los principales determinantes de los malos resultados y las disparidades derivadas de la COVID-19. ²⁹

En segundo lugar, las intervenciones del FIM se centran en aumentar el acceso, la disponibilidad, la asequibilidad y el consumo de alimentos saludables. Esto es importante porque el riesgo cardiometabólico es atribuible tanto a la ingesta insuficiente de alimentos beneficiosos como a la ingesta excesiva de alimentos nocivos. ^2-5^,⁷ Sin embargo, muchas políticas de nutrición convencionales para abordar la salud cardiometabólica se han centrado en factores aislados que se consideran dañinos, como el sodio, el azúcar añadido, las grasas totales y saturadas, el colesterol dietético y, más recientemente, las calorías totales. Estas estrategias a menudo reflejan el “manual del tabaco”, derivado del Convenio Marco para el Control del Tabaco de 2005, que enfatiza mensajes negativos/desincentivos como el etiquetado frontal del paquete, el etiquetado del menú, las etiquetas de advertencia, los impuestos y los límites voluntarios u obligatorios del contenido de nutrientes. Por el contrario, pocas políticas nutricionales generalizadas han priorizado estrategias positivas para aumentar la ingesta de alimentos protectores. FIM puede ayudar a abordar esta importante brecha en el arsenal clínico y de políticas para mejorar la salud cardiometabólica.

Finalmente, FIM se basa en la equidad en salud, centrándose en la atención y el bienestar de las poblaciones vulnerables y abordando algunas de las barreras estructurales a su nutrición y salud. A menudo, las innovaciones en medicina clínica pueden no mejorar, o incluso empeorar, las disparidades en salud al estar menos disponibles y recetarse menos a los pacientes que más las necesitan. Sin embargo, los programas FIM están diseñados para apuntar y llegar a poblaciones vulnerables con condiciones médicas específicas que experimentan inseguridad alimentaria, dificultades financieras u otros desafíos sociales. ²³ Por lo tanto, las intervenciones FIM son prometedoras como innovación clínica que puede mejorar la salud y abordar la equidad en salud de manera conjunta.

Comidas médicamente adaptadas, comestibles médicamente adaptados y recetas de productos

Las opciones de tratamiento FIM para pacientes individuales varían en intensidad y nivel de apoyo. Por lo general, se brindan tratamientos dirigidos más sólidos, como comidas médicamente adaptadas (MTM), a pacientes con múltiples comorbilidades complejas y actividades de la vida diaria limitadas; y se proporcionan intervenciones menos intensivas, como alimentos y productos médicos con receta, a poblaciones más grandes de personas menos enfermas con una afección o un factor de riesgo sensible a la dieta ( Tabla 1 ). Todos los programas FIM generalmente incorporan dietistas nutricionistas registrados (RDN) para adaptar los alimentos a condiciones médicas particulares y preferencias del paciente, trabajadores sociales para ayudar a identificar y derivar pacientes con necesidades sociales específicas y, cada vez más, el uso de herramientas electrónicas para la selección y derivación del programa. , e implementación. La educación nutricional (que se centra en información sobre alimentos y nutrientes que se deben aumentar o minimizar para la salud) y la educación culinaria (que aborda cómo comprar y preparar alimentos saludables) son componentes de apoyo comunes, que se imparten en persona o de forma digital. En los programas hasta la fecha, la capacitación sistemática de médicos y otros profesionales clínicos en el uso de FIM ha sido variable. Como se analiza más adelante, están aumentando los llamados nacionales para una EMN apropiada, ³⁰ con alguna respuesta inicial de escuelas de medicina y otras escuelas de profesionales de la salud, sociedades relacionadas con la salud, juntas de licencias y consejos de acreditación.

	Población objetivo	Intervención
Comidas médicamente adaptadas ^a	•Personas con afecciones crónicas complejas y graves que limitan las actividades de la vida diaria y causan una gran carga de discapacidad, enfermedad y utilización de atención médica, como insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada, enfermedad renal terminal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o cáncer.•Personas con otras afecciones de alto riesgo, como embarazos de alto riesgo.	•Comidas completamente preparadas, adaptadas a las necesidades médicas del destinatario por un RDN•Por lo general, se proporcionan 10 comidas semanales (p. ej., almuerzo y cena entre semana), gratuitas y entregadas a domicilio.•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
Alimentos médicamente adaptados ^a	•Personas con 1 o más riesgos o afecciones de salud complejos relacionados con la dieta, como diabetes, pero que aún pueden preparar y cocinar sus propias comidas.	•Alimentos saludables preseleccionados, a menudo por un RDN u otro profesional calificado, y proporcionados a pacientes elegibles.•Los artículos generalmente incluyen una selección de frutas, verduras, frijoles y cereales integrales gratuitos, con o sin nueces/semillas, aves, pescado o lácteos. Los productos pueden ser frescos, congelados o enlatados.•La implementación suele realizarse mediante entrega a domicilio o recogida directa en un banco de alimentos o centro de atención médica (por ejemplo, una “farmacia de alimentos” física en un centro de atención médica calificado a nivel federal).•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
Producir ^recetas	•Personas con al menos 1 riesgo de salud o condición crónica relacionado con la dieta, como diabetes, prediabetes, hipertensión, obesidad o enfermedad de las arterias coronarias, que aún pueden comprar, preparar y cocinar sus propias comidas.•Embarazo y vida temprana (primeros 1.000 días)	•Productos con descuento o gratuitos, generalmente frutas y verduras frescas.•Beneficios proporcionados por tarjetas de débito electrónicas o vales impresos, que se pueden canjear en supermercados o mercados de agricultores, se recogen en el centro de atención médica o se usan para entrega a domicilio.•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
Programas gubernamentales de seguridad nutricional	•Adultos y niños de hogares de bajos ingresos (p. ej., una relación entre ingresos familiares y pobreza de <1,3 para SNAP y <1,85 para WIC)•Las personas también suelen tener seguridad alimentaria o nutricional, así como otras necesidades sociales, aunque no se evalúan formalmente para su evaluación o elegibilidad.	•Examinar, conectar y apoyar la inscripción de personas apropiadas en programas federales de nutrición.•Los programas incluyen SNAP para la población general, WIC para madres embarazadas y niños de hasta 5 años, programas de desayuno y almuerzo escolar para niños en los grados K-12 y programas de nutrición (p. ej., comidas sobre ruedas) para adultos mayores.•Los programas tienen estándares nutricionales variables: estándares específicos de alimentos y nutrientes saludables para WIC, comidas escolares y comidas sobre ruedas, y no hay estándares similares para SNAP.•Mientras que las organizaciones comunitarias y de salud pública han buscado durante mucho tiempo aumentar la inscripción entre las personas elegibles, los sistemas de atención médica ahora están cada vez más involucrados en la detección directa, la derivación y el apoyo a la inscripción de los pacientes bajo su cuidado.
Programas y políticas de alimentación saludable a nivel poblacional	•Adultos y niños dentro de la población general, con o en riesgo de tener mala salud metabólica	•Programas y políticas para abordar los sistemas y las barreras ambientales a una alimentación saludable equitativa en las poblaciones (ejemplos:•Cuidado infantil: estándares de nutrición más estrictos para las comidas escolares y los sistemas de cuidado infantil temprano, por ejemplo a través de políticas federales, licencias estatales o calificaciones de calidad.•Adquisiciones: aprovechar las políticas y prácticas de adquisiciones de alimentos a granel de las ciudades y los estados para priorizar alimentos más nutritivos; y fortalecer los estándares nutricionales dentro del servicio de alimentos, incluso en edificios municipales, parques/centros recreativos, lugares de trabajo, hospitales, universidades y redes alimentarias benéficas.•Información: etiquetado de paquetes, etiquetas de menú de restaurante, etiquetas de advertencia de paquetes•Bienestar del empleador: programas de beneficios que incluyen educación nutricional e incentivos para una alimentación más saludable•Fiscal: impuestos especiales u otros desincentivos para alimentos o bebidas no saludables; incentivos para alimentos más saludables•Regulatorio: normas o restricciones sobre el sodio, el azúcar añadido y otros aditivos

RDN = nutricionista dietista registrado; SNAP = Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria; WIC = Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños.

a Las personas con afecciones médicas específicas son identificadas por médicos u otro personal del sistema de salud, incluidos RDN, trabajadores sociales y trabajadores de salud comunitarios, quienes examinan y derivan a los pacientes elegibles a los servicios apropiados como parte de su plan de tratamiento. Estos programas a menudo, pero no siempre, también se centran en poblaciones más vulnerables en riesgo de sufrir disparidades de salud, como aquellas con bajos ingresos, inseguridad alimentaria y otras necesidades sociales identificadas. Adaptado de Downer et al, ²¹ Mozaffarian et al, ²³ y Mozaffarian. ²⁸

Elegibilidad del paciente

Los pacientes generalmente se identifican basándose en la combinación de: 1) tener al menos una afección sensible a la dieta, especialmente relacionada con la salud cardiometabólica; y 2) tener una o más necesidades sociales (p. ej., inseguridad alimentaria, dificultades financieras, falta de vivienda). Las condiciones de salud comúnmente atacadas incluyen diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca y embarazos de alto riesgo; otros incluyen enfermedad renal crónica, cáncer y VIH. En particular, las intervenciones FIM se utilizan generalmente como tratamiento para mejorar el manejo de la enfermedad y reducir las complicaciones en lugar de para la prevención a largo plazo. A veces, la presencia de una enfermedad sensible a la dieta es el único criterio formal de elegibilidad (es decir, sin evaluar las necesidades sociales). ³¹^,³² Esto coloca a la programación FIM más directamente en la categoría de un tratamiento médico que en una intervención de necesidades sociales. Sin embargo, la mayoría de los programas FIM también enfatizan la equidad en salud al incorporar un enfoque para llegar a los pacientes vulnerables, como dirigirse a personas aseguradas a través de Medicaid o que reciben atención en un centro de salud comunitario calificado a nivel federal.

Interconexiones de los sistemas de salud con los programas gubernamentales de nutrición

Las estrategias del sector de la salud para aumentar la inscripción en programas federales de nutrición pueden respaldar los esfuerzos de la FIM ( Figura 1 ). Estos incluyen el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP; anteriormente Cupones para Alimentos), el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC), comidas escolares y comidas para personas mayores. Muchos programas de la FIM tienen como objetivo respaldar la inscripción en estos programas a través de referencias a oficinas de elegibilidad locales, ayudando a completar la solicitud o incorporando a un trabajador de elegibilidad para realizar la presentación de solicitudes en el sitio. Por ejemplo, en 2019, Kaiser Permanente lanzó Food for Life, una importante campaña de mensajes de texto que ayudó a 120.000 miembros a reconocer la elegibilidad para SNAP y completar el proceso de solicitud. La inscripción conjunta en múltiples programas también es prometedora, como Medicaid y SNAP, debido a requisitos similares de elegibilidad e inscripción. Sin embargo, la falta de tecnologías actualmente compatibles (por ejemplo, sistemas EHR frente a SNAP) ha hecho que estas iniciativas sean menos exitosas, aunque con algunas excepciones, por ejemplo, ciertos EHR permiten derivaciones a WIC. La coinscripción también es un desafío cuando los criterios de inscripción difieren, como en el caso de FIM, donde la elegibilidad generalmente se basa en una enfermedad y necesidades sociales, frente a los programas federales de nutrición, donde la elegibilidad a menudo se basa en los ingresos; esto debe abordarse para maximizar los beneficios para el paciente.

Los servicios de la FIM y los programas federales de nutrición no deben considerarse redundantes. Los primeros representan tratamientos médicos para enfermedades, generalmente no tienen criterios de ingresos y proporcionan comidas/alimentos nutricionalmente adaptados. Por el contrario, los programas federales de nutrición se basan en los ingresos, se dirigen a varios segmentos de la población general y, excepto WIC y las comidas escolares, no tienen criterios nutricionales importantes. Tanto los programas de nutrición federales como los del FIM son complementarios, es decir, respaldan beneficios alimentarios parciales en lugar de cubrir todas las necesidades nutricionales de un hogar. Por lo tanto, a menudo es necesario acceder a múltiples programas que pueden actuar de forma sinérgica. Además, debido a las diferencias en los criterios de elegibilidad, muchas personas calificarán sólo para un subconjunto de programas disponibles.

En muchos sentidos, WIC puede considerarse como un programa FIM original, porque requiere la derivación de un proveedor de atención médica, la elegibilidad de los adultos se basa en una condición específica (embarazo) y los beneficios brindan acceso a alimentos saludables específicos y educación nutricional. El hecho de que WIC se haya ampliado con éxito a todos los condados de EE. UU. y haya mostrado impactos positivos en numerosos resultados de salud a corto y largo plazo, tanto en mujeres como en niños ^33, respalda la promesa de que los nuevos programas FIM se ampliarán ampliamente para mejorar significativamente la salud.

Políticas de alimentación saludable a nivel poblacional

En la base de la pirámide FIM se encuentran los programas de alimentación saludable a nivel poblacional ( Figura 1 ). Estos reconocen que el acceso a alimentos convenientes, asequibles y nutritivos no puede abordarse completamente mediante la atención médica o la elección individual, sino que está influenciado por los entornos domésticos y laborales. Varias políticas, sistemas e intervenciones ambientales basadas en evidencia pueden promover la seguridad nutricional y la equidad en salud en las comunidades ( Tabla 1 ). Por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) apoyan opciones alimentarias comunitarias más saludables a través del desarrollo de directrices, vigilancia y seguimiento, apoyo a la programación y asistencia técnica para organizaciones locales y socios nacionales. Otras estrategias políticas a nivel poblacional incluyen créditos fiscales para apoyar el acceso a alimentos más saludables en las pequeñas tiendas y programas conjuntos de subsidios de impuestos a los alimentos, como los utilizados en el condado de King, Washington, donde los ingresos provenientes de los impuestos a las bebidas azucaradas apoyan el acceso a alimentos nutritivos en los países de bajos ingresos. barrios de ingresos.

Evidencia de eficacia

Impacto de los programas FIM en la seguridad alimentaria y la calidad de la dieta

Aunque las intervenciones FIM han variado en diseño, población objetivo, intervención y características de implementación, la evidencia sugiere que estos programas tienen un impacto positivo en la seguridad alimentaria y la calidad de la dieta. En una revisión sistemática, 3 de 5 intervenciones de prescripción de productos identificaron mejoras significativas antes y después de la seguridad alimentaria, y una cuarta encontró mejoras en la mayoría de los participantes, pero no informó significancia estadística. ³⁴ En un análisis separado, se combinaron datos a nivel individual de 3.881 participantes en 22 sitios de prescripción de productos agrícolas recientemente evaluados en 12 estados de EE. UU. ³² Los programas proporcionaron una media de $63 al mes para comprar frutas y verduras en supermercados o mercados de agricultores. Al inicio, el 56% de los hogares reportaron inseguridad alimentaria. Después de una duración promedio de la intervención de 6 meses (rango de 4 a 10 meses), las probabilidades de sufrir inseguridad alimentaria disminuyeron en un tercio (OR: 0,63; IC del 95 %: 24 % -48 %). Estos impactos son importantes porque la inseguridad alimentaria puede generar decisiones de compensación entre alimentos, medicamentos y visitas de atención médica.

Aunque el suministro directo de MTM probablemente mejoraría la seguridad alimentaria, pocos estudios de MTM han evaluado este criterio de valoración. En un pequeño ensayo aleatorio cruzado entre pacientes con diabetes en riesgo de inseguridad alimentaria, los MTM durante 12 semanas redujeron la inseguridad alimentaria del 62% al 42% ( P = 0,047). ³⁵ De manera similar, una pequeña intervención previa y posterior de MTM durante 6 meses entre pacientes con VIH y/o diabetes mostró una reducción sustancial en la inseguridad alimentaria, del 90% al 46% ( P <0,0001). ³⁶

Los programas FIM mejoran la calidad de la dieta. En una revisión sistemática, 21 de 22 estudios realizados con receta identificaron mejoras en la ingesta de frutas y verduras. ³⁷ En un metanálisis, las recetas de productos agrícolas aumentaron la ingesta de frutas y verduras en 0,8 porciones/día (IC del 95%: 0,2-1,4). ³¹ En un análisis conjunto de estudios de prescripción de nuevos productos agrícolas en 12 estados, el consumo de frutas y verduras aumentó en 0,85 porciones/día (IC 95%: 0,68-1,02) en adultos y 0,26 porciones/día (IC 95%: 0,06-0,45) en niños. ³² Estas fueron intervenciones previas y posteriores, sin aleatorización ni grupos de control separados, lo que limitó la fuerza de la inferencia causal. Pocos estudios evaluaron la sustitución, es decir, cómo los alimentos saludables reemplazan a los no saludables. Un pequeño estudio previo y posterior sobre recetas de productos para tratar la hipertensión sugirió una ingesta reducida de comida rápida. ³⁸

Los MTM también mejoran la calidad de la dieta, incluida una mayor ingesta de alimentos y nutrientes protectores y (mediante sustitución) una menor ingesta de factores dietéticos no saludables. En un pequeño ensayo aleatorio cruzado de MTM en la diabetes, la calidad de la dieta aumentó notablemente, con una puntuación media del Índice de Alimentación Saludable mejorando de 40 a 71 ( P <0,0001), basada en más frutas, verduras y cereales integrales y menos grasas sólidas. alcohol y azúcar añadido. ³⁵ Estudios cuasiexperimentales sugieren mejoras similares en la calidad de la dieta con MTM, incluyendo más frutas y verduras y menos bocadillos salados y azúcar. ³⁶^,³⁹^,⁴⁰

Impacto de los programas FIM en los resultados de salud

En un metanálisis de intervenciones de prescripción previa y posterior a la producción publicado hasta enero de 2020, la hemoglobina (Hb) A _1c disminuyó en 0,8 puntos (IC del 95 %: 0,1 a 1,6 puntos; 5 estudios) y el índice de masa corporal (IMC) en 0,6. kg/m ² (IC del 95%: 0,2-1,1 kg/m ² ; 3 estudios). ³¹ No se observaron cambios significativos en la presión arterial (cuatro estudios) ni en los lípidos sanguíneos (dos estudios). Sin embargo, el número de estudios y pacientes identificados fue pequeño y los análisis no consideraron el riesgo inicial, por ejemplo, presencia o ausencia de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia o adiposidad.

En un análisis más reciente a nivel de paciente de 11 intervenciones de prescripción de productos agrícolas no informadas anteriormente (pre/post durante un promedio de 6 meses), la HbA _1c disminuyó un 0,3 % (IC del 95 %: 0,2 %-0,4 %) entre los adultos con diabetes (0,6 % [IC del 95 %: 0,4 %-0,8 %] si la HbA _1c inicial >8,0 %), el IMC en 0,4 kg/m ² (IC del 95 %: 0,1-0,6 kg/m ² ) entre adultos con sobrepeso u obesidad (en 0,5 kg /m ² [IC del 95 %: 0,2-0,9 kg/m ² ] si hay obesidad inicial), y presión arterial sistólica y diastólica en 8 mm Hg (IC del 95 %: 7-10 mm Hg) y 5 mm Hg (IC del 95 %: 0,2-0,9 kg/m 2 ] : 4-6 mm Hg), respectivamente, entre adultos con hipertensión (en 11 mm Hg [IC del 95 %: 8-14 mm Hg] y 9 mm Hg [IC del 95 %: 7-12 mm Hg], respectivamente, si el nivel basal presión arterial ≥140/90 mm Hg). ³² Entre 1.817 niños de 2 a 17 años de edad en estos programas, la puntuación z del IMC infantil no cambió significativamente, aunque la duración promedio de los programas fue de sólo 6 meses. Desde el inicio, el estado de salud autoinformado mejoró, con mayores probabilidades de mejorar 1 nivel en la salud autoinformada tanto entre adultos (OR: 1,62; IC 95 %: 1,30-2,02) como en niños (OR: 2,37; IC 95 %: 1,70 -3.31). ³² Otro pequeño estudio de prescripción de productos agrícolas en niños identificó una menor necesidad de antibióticos orales. ⁴¹

En un pequeño ensayo piloto aleatorizado entre 112 pacientes con diabetes en un centro de salud calificado a nivel federal, un programa de prescripción de productos agrícolas de 8 semanas redujo la HbA1c en 0,5 puntos en el grupo de intervención ( P = 0,006), sin cambios en el grupo de control ( P = 0,89). ⁴² En otro ensayo aleatorio en pacientes con diabetes, un programa de compras de comestibles en el lugar no redujo significativamente la HbA1c a los 6 meses en comparación con el control, ⁴³ aunque solo la mitad de las asignaciones semanales de comestibles fueron recogidas, abandonadas y los datos faltantes eran elevados (30%), y los alimentos incluían aves, lácteos y cereales, que no se esperaría que mejoraran la HbA1c. ⁷ En el informe inicial de un tercer ensayo aleatorio, un programa de prescripción de frutas, verduras, frijoles, nueces y aceites vegetales a domicilio en pacientes con diabetes asegurados por Medicaid redujo la HbA1c en 0,37 puntos en comparación con el control ( P = 0,028). . ⁴⁴

Menos estudios de MTM han evaluado los resultados de salud o el manejo de enfermedades. En análisis exploratorios de un ensayo aleatorio a corto plazo (10 semanas) entre 1.977 pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes o enfermedad renal crónica, los MTM se asociaron con una menor mortalidad. ⁴⁵ En otro ensayo aleatorizado, los pacientes diabéticos informaron hipoglucemia menos frecuente en los MTM (47% frente a 64%; P = 0,03). ³⁵ En un pequeño estudio previo y posterior, los MTM mejoraron la angustia por diabetes y la percepción del autocontrol de la diabetes ( P < 0,01 cada uno) y la adherencia a la terapia antirretroviral en pacientes con VIH (del 47 % al 70 %; P < 0,05). ³⁶ La participación en MTM también se ha asociado con menos días de mala salud mental (19% frente a 32% de los días; P = 0,03), ³⁵ disminución de los síntomas depresivos y consumo excesivo de alcohol, y un sacrificio menos frecuente de alimentos por atención médica o recetas. ³⁶

Como se señaló anteriormente, muchos de estos estudios son cuasiexperimentales o intervenciones previas y posteriores, con menos ensayos aleatorios. Por lo tanto, los beneficios sobre los resultados de salud parecen prometedores y se necesitan ensayos más amplios y a más largo plazo. Actualmente se están llevando a cabo múltiples ensayos aleatorios, incluidos los de diabetes, cáncer y embarazos de alto riesgo (p. ej., NCT04986670 , NCT04866823 , etc.).

Impacto de las EMN para los médicos y otros proveedores de atención

Una estrategia FIM eficaz requiere médicos que puedan identificar, educar y asesorar a quienes corren riesgos dietéticos y aplicar estrategias basadas en evidencia para abordar la seguridad alimentaria y nutricional. La eficacia del asesoramiento dietético brindado por un médico está bien respaldada por la literatura existente, e incluso un asesoramiento breve conduce a una mejor calidad de la dieta. ⁴⁶ Numerosas organizaciones médicas recomiendan el asesoramiento dietético por parte de médicos y otros miembros del equipo de atención médica. ¹⁸ Un informe de la Academia Nacional de Ciencias de 1985 recomendó al menos 25 horas de EMN, un umbral que pocas facultades de medicina alcanzan. A pesar de los esfuerzos posteriores, las encuestas nacionales han mostrado disminuciones en las horas de enseñanza de las EMN con el tiempo. ⁴⁷ empresas multinacionales para desarrollar competencias y habilidades también se ha quedado rezagada. Una revisión sistemática reciente confirmó la falta constante de EMN sustancial en las facultades de medicina de todos los continentes. ⁴⁸ Estas brechas de capacitación no están alineadas con el llamado de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 a un mayor énfasis en los determinantes sociales y conductuales de la salud, y con las recomendaciones del sector de la salud en la Estrategia Nacional sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud de 2022. ¹⁶^,¹⁷ En consecuencia, los estudios documentan consistentemente que los médicos en formación y en práctica reconocen la importancia de la nutrición para la atención al paciente, pero carecen de EMN, conocimientos y competencias suficientes para evaluar, asesorar o tratar a los pacientes mediante asesoramiento dietético u otras intervenciones basadas en la nutrición. ^48-50 Estas deficiencias contribuyen a las bajas tasas de asesoramiento dietético en la práctica clínica ⁵¹ y a la confusión pública sobre la nutrición y la salud.

Varios estudios han evaluado la eficacia de las intervenciones de las EMN. Una revisión sistemática de 2019 identificó 24 estudios publicados entre 2012 y 2018, incluidos 11 estudios estadounidenses, que investigaron la EMN proporcionada a estudiantes de medicina o médicos recién formados. ⁴⁸ Estos estudios confirmaron brechas iniciales en las EMN que contribuyeron a las preocupaciones de los médicos sobre la capacidad de involucrar a los pacientes en educación y asesoramiento dietético. Cinco estudios (cuatro de Estados Unidos) evaluaron la eficacia de las iniciativas curriculares de las EMN. Estos demostraron mejoras en las competencias de los médicos para la educación del paciente y la evaluación dietética, el conocimiento personal sobre nutrición y la confianza en torno a los aspectos clínicos y de salud pública de la nutrición.

Un enfoque más nuevo denominado “medicina culinaria” conecta la EMN didáctica con experiencias prácticas de comida y cocina. Un pequeño ensayo aleatorio encontró que la medicina culinaria mejoraba tanto las competencias de los estudiantes de medicina como el control de la presión arterial y el colesterol en sangre de sus pacientes. ⁵² Un estudio de cohorte prospectivo en múltiples sitios de 4.026 estudiantes de 45 facultades de medicina de EE. UU. examinó las competencias nutricionales y los hábitos alimentarios personales de los estudiantes expuestos a la medicina culinaria, en comparación con los estudiantes de propensión similar que recibían un plan de estudios más tradicional. ⁵³ Con un seguimiento de hasta 5 años, la formación en medicina culinaria se asoció con mayores logros en 25 competencias de cardiología preventiva relacionadas con la dieta (OR combinado: 2,14; IC del 95 %: 2,00-2,28), así como con mejores hábitos alimentarios personales (p. ej., menor consumo de refrescos [OR: 0,56; IC 95%: 0,37-0,85] y adherencia a una dieta tipo mediterránea [OR: 1,40; IC 95%: 1,07-1,84]). ⁵³

Un metaanálisis reciente de diversos programas de EMN, incluidos algunos de medicina culinaria, examinó las competencias dietéticas de 1.698 alumnos en 11 estudios. ⁵⁴ Las competencias mejoraron en general (tamaño del efecto = 9,80; IC del 95%: 7,15-12,45), pero con una calidad de estudio variable según los criterios STROBE. Dos estudios de alta calidad tuvieron un tamaño del efecto mayor que 3 estudios de calidad moderada o 6 estudios de baja calidad, con mejoras porcentuales en las competencias de los estudiantes de medicina para asesorar a los pacientes sobre nutrición del 41% ± 4%, 18% ± 13% y 21%. ± 14%, respectivamente. ⁵⁴

En resumen, la evidencia de intervenciones en su mayoría no aleatorias tiene limitaciones, pero sugiere que la EMN puede ser efectiva y escalable, y optimizada aún más al incluir la medicina culinaria. Los efectos posteriores incluyen una mejor competencia de los médicos, mejores hábitos dietéticos de los médicos y, en estudios limitados, mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, la implementación de las EMN sigue estando limitada por las limitaciones de tiempo percibidas y la menor priorización en los programas de educación y capacitación. Se necesita una metodología más rigurosa y un seguimiento más prolongado para determinar los enfoques óptimos para las EMN y los impactos a largo plazo. ⁴⁸

Impacto de los programas FIM en las poblaciones vulnerables y la equidad en salud

Un objetivo principal de las intervenciones del FIM es abordar la mala nutrición como un determinante directo y no como un determinante social de la salud. En consecuencia, si bien los esfuerzos del sector de la salud para abordar las necesidades sociales a veces se consideran adyacentes a la atención médica, las intervenciones FIM representan una terapia integrada en la atención de la salud, prescrita por médicos, para tratar afecciones sensibles a la dieta. Al mismo tiempo, las intervenciones del FIM reducen la inseguridad alimentaria, que es un importante determinante social de la salud y marcador de pobreza, y generalmente se prescriben para poblaciones que sufren disparidades de salud. Por lo tanto, los programas FIM son prometedores no sólo para mejorar la gestión de enfermedades y el estado de salud, sino también para reducir las brechas en la seguridad alimentaria y la equidad sanitaria. Sin embargo, si bien se han observado beneficios para la calidad de la dieta, la seguridad alimentaria y la salud, no se han evaluado formalmente los efectos del FIM sobre las disparidades de salud per se y la eficacia comparativa de diferentes diseños de programas de FIM para abordar las disparidades. Esto representa una importante brecha de evidencia para futuras investigaciones.

Impacto en la utilización, los costos y la rentabilidad de la atención médica

Los pagadores y otros socios están cada vez más movilizados por la evidencia de que abordar la mala nutrición y la inseguridad alimentaria a través del FIM puede reducir la utilización de la atención médica. Los estudios cuasiexperimentales y pre/postintervencionistas sugieren que la provisión de MTM a pacientes con afecciones médicas crónicas complejas reduce las visitas al departamento de emergencias, las admisiones de pacientes hospitalizados, la duración de la estadía, las admisiones a centros de enfermería especializada y el gasto médico total. ^55-57 En un metanálisis de 5 estudios, los programas MTM tuvieron una implementación promedio y un costo de alimentos de $9.30 por comida y se asociaron con gastos anuales de atención médica 19.7% más bajos (IC 95%: 6.9%-32.4%) y 47% menos. menos hospitalizaciones anuales (IC 95%: 31,7%-62,3%). ⁵⁸ En un modelo de simulación nacional, 6,3 millones de adultos estadounidenses podrían ser elegibles para MTM, en función de tener una afección importante sensible a la dieta (más comúnmente ECV, diabetes o cáncer) además de una actividad instrumental limitada de la vida diaria. Con base en una intervención de 10 MTM semanales durante 8 meses, los costos anuales de intervención se estimaron en $24,8 mil millones, los ahorros en atención médica en $38,7 mil millones (incluyendo 1,6 millones menos de hospitalizaciones) y los ahorros netos totales en costos en $13,6 mil millones ( Figura 2 ). . ⁵⁸^,⁵⁹

Rentabilidad de la implementación de programas de alimentos son medicamentos en los Estados Unidos

Se estimaron los impactos económicos y de salud para (izquierda) un programa nacional de comidas médicamente adaptadas entre adultos con 1 o más afecciones crónicas complejas sensibles a la nutrición y 1 o más limitaciones en las actividades de la vida diaria, y (derecha) un programa nacional de producción recetas para adultos con diabetes tipo 2 e inseguridad alimentaria. Cada modelo se completó con datos representativos a nivel nacional y la mejor evidencia disponible sobre los efectos y costos de estos programas. Reproducido con autorización de Deuman et al. ⁵⁹ ECV = enfermedad cardiovascular; AVAC = año de vida ajustado por calidad; MTM = comida médicamente adaptada.

En ensayos aleatorios, una pequeña intervención MTM a corto plazo (4 semanas) sugirió tendencias hacia menos reingresos por insuficiencia cardíaca a los 30 días (11% frente a 27%; P = 0,06) y días totales de rehospitalización durante 12 semanas (17 frente a 55; P = 0,055). ⁶⁰ En análisis exploratorios de otro ensayo aleatorio a corto plazo (10 semanas) sobre insuficiencia cardíaca, los MTM no redujeron las hospitalizaciones por todas las causas durante 90 días, pero se asociaron con menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. ⁴⁵ La corta duración del tratamiento en estos ensayos (4-10 semanas) puede tener efectos limitados en la utilización de la atención médica en comparación con las duraciones más largas del tratamiento (media de 8 meses) en los estudios cuasiexperimentales y pre/posintervencionistas. ⁵⁸

En comparación con los MTM, menos estudios han evaluado los efectos de los alimentos adaptados médicamente o de las recetas sobre la utilización de la atención médica. Un análisis cuasiexperimental de un programa de prescripción de productos agrícolas en Hartford, Connecticut, no encontró ningún impacto significativo en la utilización de la atención médica o los resultados clínicos en comparación con sujetos de control comparables, pero el programa se implementó al comienzo de la era COVID-19, cuando la atención médica estaba muy perturbada. . ⁶¹ En un ensayo aleatorio entre pacientes con diabetes, un programa FIM de 6 meses de duración basado en despensas de alimentos no redujo significativamente la utilización total de la atención médica, aunque los costos más bajos de las reclamaciones de pacientes hospitalizados y del departamento de emergencias parecieron contrarrestados por costos más altos de más visitas ambulatorias. asociado con la recogida semanal de comestibles en el lugar. ⁴³ En comparación con los MTM, los programas de prescripción de productos agrícolas suelen ser de “dosis bajas” (por ejemplo, entre $30 y $50 por mes en beneficios durante 3 a 6 meses) y se dirigen a poblaciones de menor riesgo. Dada esta menor intensidad y riesgo inicial, las recetas de productos agrícolas pueden requerir períodos más prolongados (p. ej., ≥1 año) para detectar cambios significativos en la utilización de la atención médica. En un estudio de modelado nacional, se evaluaron los posibles impactos económicos y de salud de las recetas de productos agrícolas para adultos con diabetes e inseguridad alimentaria (~6,5 millones de estadounidenses). ⁵⁹^,⁶² Se estimó que a lo largo de la vida el programa prevendría 292 000 eventos cardiovasculares, su implementación costaría 44 300 millones de dólares y ahorraría 39 600 millones de dólares en gastos formales de atención sanitaria y 4 800 millones de dólares en costos de productividad ( Figura 2 ). Desde una perspectiva de atención médica, el programa fue muy rentable (18.100 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad) y, desde una perspectiva social, supuso un ahorro de costes.

Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que los MTM en pacientes de alto riesgo y alta utilización pueden ahorrar costos, y producir recetas en pacientes más generales con afecciones relacionadas con la dieta puede ser altamente rentable (o ahorrar costos desde una perspectiva social). . Se necesita más investigación cuasiexperimental, aleatoria y de simulación para determinar cómo los programas FIM pueden apoyar una mejor salud y reducir las inequidades en salud como atención de alto valor.

Nuevos programas y políticas nacionales y locales

A medida que ha aumentado la evidencia sobre los beneficios de las intervenciones del FIM, también ha aumentado el interés entre los pagadores y los responsables de las políticas. Han surgido nuevas oportunidades y se están acelerando para incorporar los programas FIM en la prestación y el financiamiento de la atención médica ( Tabla 2 ).

Cobertura para intervenciones FIM en exenciones estatales de Medicaid 1115 y 1915(b), organización de atención administrada de Medicaid “en lugar de” servicios de valor agregado o de mejora de la calidad.

Nuevas intervenciones de la FIM en los programas de Organización Medicare Advantage y Organización de Atención Responsable de Ahorros Compartidos de Medicare

Iniciativas privadas de atención médica en FIM, por ejemplo, Kaiser Permanente, Geisinger Health, Elevance, Centene y otras.

La Estrategia Nacional de la Casa Blanca sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud de 2022, que incluye un pilar central sobre la integración de la nutrición y la salud que prioriza muchos compromisos y acciones de la FIM.

Programas piloto de Asuntos de Veteranos y Servicios de Salud Indígena sobre recetas de productos agrícolas

Consideración del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid de un proyecto de demostración sobre comidas médicamente adaptadas

La expansión y evaluación del Programa de Incentivos Nutricionales Gus Schumacher del Departamento de Agricultura de EE. UU. producen programas de prescripción

Integración de FIM en programas comunitarios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como SPAN, HOP y REACH

Progreso hacia la detección universal obligatoria de la inseguridad alimentaria en todos los sistemas federales de atención médica

Compromisos de la Academia Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense de Medicina del Estilo de Vida en materia de capacitación FIM para médicos

ACGME planea instituir educación nutricional obligatoria en la educación médica de posgrado para 2026

Cumbre conjunta de ACGME, AAMC y AACOM sobre educación nutricional en la educación médica de pregrado

Propuesta de investigación de la Oficina de Nutrición de los Institutos Nacionales de Salud para nuevos Centros de Excelencia FIM

Compromiso conjunto de la Fundación Rockefeller y la Asociación Estadounidense del Corazón de recaudar 250 millones de dólares para la investigación de la FIM

Coordinación y colaboración sin fines de lucro en FIM, incluida la Coalición Food Is Medicine y National Produce Prescription Collaborative.

Innovaciones FIM del sector privado de empresas como Instacart, Kroger, Season Health, Mom’s Meals y otras

AACOM = Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática; AAMC = Asociación de Facultades de Medicina Estadounidenses; ACGME = Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado; FIM = La comida es medicina; HOP = Programa de Alta Obesidad; REACH = Enfoques raciales y étnicos de la salud comunitaria; SPAN = Programa Estatal de Actividad Física y Nutrición.

FIM en Medicaid

Como principal programa de seguro médico de red de seguridad de Estados Unidos, Medicaid brinda cobertura a alrededor de 90 millones de personas de bajos ingresos. Históricamente, las intervenciones de FIM (con excepciones limitadas) no se han incluido en los beneficios de Medicaid, ⁶³ pero en los últimos años, los funcionarios federales y estatales de Medicaid han explorado flexibilidades políticas para abordar esa brecha. Una de las más destacadas es la Exención de demostración de la Sección 1115 de Medicaid, que son exenciones de cinco años que permiten a los estados experimentar con nuevos enfoques de elegibilidad, beneficios y pagos. ⁶³ A finales de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un marco que aclara el uso de las exenciones de la Sección 1115 para brindar apoyo nutricional, incluido FIM. Hasta julio de 2023, 7 estados (Arkansas, California, Massachusetts, Nueva Jersey, Carolina del Norte, Oregón y Washington) han recibido la aprobación de los CMS para implementar las exenciones de la Sección 1115, incluidas las intervenciones de la FIM, y otros 4 (Delaware, Illinois, Nuevo México y Nueva York) esperan aprobación. ⁶⁴ Los funcionarios de Medicaid también han ampliado las flexibilidades dentro de la Atención Administrada de Medicaid (es decir, la prestación de servicios de Medicaid a través de planes de salud privados) para aumentar el acceso a FIM. En 2023, CMS publicó una nueva guía ⁶⁵ y propuso regulaciones ⁶⁶ que describen cómo los estados pueden utilizar “en lugar de servicios” para cubrir los servicios FIM como sustitutos rentables de la atención más tradicional. California está combinando las exenciones 1115/1915(b) y en lugar de la autoridad de servicios para permitir que sus planes de atención administrada cubran 14 categorías de “apoyos comunitarios”, incluidas las intervenciones FIM. ⁶⁷

FIM en Medicare

Al igual que Medicaid, Medicare (el programa de seguro médico público de EE. UU. para personas mayores de 65 años o con discapacidades) históricamente no ha brindado cobertura para los servicios FIM. Los cambios de política recientes han creado oportunidades dentro de Medicare Advantage (es decir, la Parte C de Medicare, que es administrada por planes de salud privados). Las disposiciones anteriores limitaban las comidas a domicilio a ciertos afiliados por un período breve, pero en 2018, el Congreso amplió esta disposición con Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermedades Crónicas (SSBCI). Esto permite que los planes Medicare Advantage cubran un espectro de servicios de nutrición, incluidos MTM de mayor duración, así como alimentos y productos agrícolas. En un análisis reciente, 422 planes ahora brindan cobertura de comidas como parte de SSBCI y 929 planes brindan cobertura de alimentos y productos agrícolas. ⁶⁸ Esto representa un marcado aumento desde el lanzamiento del programa en 2020, cuando solo 71 y 101 planes, respectivamente, brindaban cobertura SSBCI para estos servicios. ⁶⁸ CMS ha creado otras oportunidades para respaldar el acceso a FIM a través de demostraciones de Medicare a gran escala, incluido el Diseño de seguros basado en el valor, que requiere que los planes participantes proporcionen beneficios suplementarios que respondan a las necesidades sociales relacionadas con la salud, ⁶⁹ y una nueva opción de Pagos anticipados de inversión dentro del Programa de ahorro compartido de Medicare para proporcionar a las nuevas organizaciones de atención responsable fondos iniciales que puedan cubrir los servicios FIM. ⁷⁰

Estas innovaciones de Medicare y Medicaid para ampliar el acceso a FIM dependen de la atención administrada, la organización de atención responsable o las autorizaciones de proyectos de demostración. El programa estándar de Medicare Partes A y B, que cubre a dos tercios de los afiliados, actualmente no tiene flexibilidades para cubrir FIM. En junio de 2023, se presentó en el Senado un proyecto de ley bipartidista (S.2133) que ordenaba al Secretario de Salud y Servicios Humanos llevar a cabo un programa de demostración de 4 años para proporcionar MTM en las Partes A y B de Medicare y evaluar los efectos en la salud y la atención médica. utilización. Además, CMS está impulsando políticas para brindar incentivos o exigir exámenes universales de inseguridad alimentaria en Medicare, ⁷¹ lo que podría impulsar la adopción de programas, políticas y oportunidades de pago de FIM.

FIM en los pagadores privados y los sistemas integrados de salud

Los sistemas de salud integrados que practican una atención responsable y una gestión de la salud de la población han sido los primeros en adoptar las intervenciones FIM en miembros en riesgo. Otros pagadores privados también están iniciando intervenciones del FIM en beneficiarios de alto riesgo. Todos ellos se dirigen generalmente a riesgos cardiometabólicos como la diabetes o la obesidad, así como a otros grupos prioritarios como el embarazo de alto riesgo. La mayoría de estos programas se iniciaron como pequeños pilotos que luego se ampliaron y sistematizaron, proporcionando evidencia temprana de escalabilidad en diversos sistemas de prestación de salud. A continuación se resumen algunos ejemplos relevantes.

En 2011, las clínicas ambulatorias de Kaiser Permanente en Colorado comenzaron a evaluar a los pacientes para detectar inseguridad alimentaria y a conectarlos con organizaciones comunitarias para evaluar y respaldar la elegibilidad y la inscripción en asistencia alimentaria federal y local. ⁷² Las primeras lecciones fueron que la inseguridad alimentaria era mucho mayor de lo que se sospechaba inicialmente, los pacientes tenían más probabilidades de conectarse con organizaciones comunitarias cuando el proceso estaba activo y automatizado, y la recepción de servicios era mayor cuando los equipos clínicos incluían trabajadores sociales. Este programa inicial se ha ampliado y ampliado a lo largo de la presencia nacional de Kaiser, incluida la extensión y la evaluación social de poblaciones vulnerables, como los afiliados a Medicaid, un estándar organizacional de evaluación electrónica de la inseguridad alimentaria, procesos de derivación activos y automatizados y un compromiso político nacional correspondiente. estrategia. En 2022, Kaiser Permanente comprometió $35 millones para programas FIM, incluido un piloto de alimentos médicamente adaptados que muestra mejoras en la alimentación saludable, el control del peso y la HbA _1c , ⁷³ un ensayo controlado aleatorio en curso de alimentos médicamente adaptados en 450 pacientes con diabetes y HbA elevada. _1c , ⁷⁴ e investigación, escalamiento y evaluación adicionales planificadas.

Geisinger Health se dirige a pacientes con diabetes y HbA _1c elevada a través de un programa FIM que utiliza “farmacias de alimentos” físicas en 3 centros clínicos y cuenta con el apoyo del sistema alimentario benéfico, subvenciones, el sistema de salud y donantes privados. Los pacientes reciben una receta para comprar alimentos y recetas de al menos 10 comidas por semana para ellos y su hogar. El programa incluye 20 horas de educación nutricional y sobre el cuidado de la diabetes y apoyo para el autocontrol a través de una aplicación móvil. En un análisis previo y posterior, los niveles medios de HbA _1c disminuyeron del 9,6 % al 7,5 % después de 18 meses en el programa, con una disminución sustancial en los costos netos de salud anuales. ⁷⁵ Sin embargo, un ensayo aleatorio gradual de este programa basado en despensas de alimentos no mostró reducciones en la utilización de la atención médica. ⁴³

Blue Cross/Blue Shield está poniendo a prueba varios programas FIM en Minnesota, Carolina del Norte, California y otros estados. En Carolina del Norte, por ejemplo, un programa piloto de 6 meses evaluó entregas de cajas de comestibles ($60 dos veces al mes) combinadas con recetas y asesoramiento de salud semanal dirigido a objetivos para miembros de bajos ingresos con diabetes. ⁷⁶ Los análisis previos y posteriores a los 6 meses demostraron >80% de satisfacción con el programa, una disminución absoluta del 18% en la inseguridad alimentaria, una caída de 2 puntos en el IMC, una disminución del 9% en la obesidad y mejores puntajes de actividad física y salud mental. Un análisis de costos encontró una reducción de los costos médicos mensuales totales de $139 por miembro (que representa el costo del programa FIM) y una mayor adherencia a la medicación. Al extrapolar el programa a todos los miembros elegibles, los investigadores estimaron un ahorro de costos neto anual de entre 8,5 y 13,1 millones de dólares.

Elevance Health (incluidas Anthem y otras empresas de salud) tiene una estrategia FIM activa, invirtiendo más de $30 millones en programación y evaluación de seguridad alimentaria y nutricional a través de su fundación. ⁷⁷ Por ejemplo, una reciente subvención de 14 millones de dólares apoya a 30 bancos de alimentos miembros que trabajan con socios de atención médica para determinar los efectos de los servicios FIM en los resultados clínicos de pacientes con diabetes, colesterol alto y presión arterial alta. Elevance también ofrece MTM a más de 100 000 participantes del plan con enfermedades específicas en Florida a través de su beneficio de comidas crónicas; pueden recibir 42 comidas al alta hospitalaria y 180 comidas anualmente a través de centros de bienestar y entrega a domicilio. Aetna se ha asociado con organizaciones comunitarias en Florida en una Mini Farmacia Móvil de Alimentos y ha integrado MTM en su Plan Medicare Advantage para personas con mayor riesgo dietético. Promedica, un sistema de atención médica sin fines de lucro en Ohio, ha construido y respalda una tienda de comestibles de servicio completo en un área de bajos ingresos de Toledo, que ofrece productos de origen local, contratación local y un centro comunitario con capacitación laboral, educación nutricional y cocina. clases.

En conjunto, estas iniciativas de pagadores proporcionan evidencia de un amplio interés en poner a prueba y ampliar los servicios FIM. Las experiencias hasta la fecha respaldan la expansión y prueba continua de los programas FIM entre pagadores gubernamentales y no gubernamentales para poblaciones vulnerables, especialmente aquellas con factores de riesgo cardiovascular como la diabetes.

Proveedores de servicios FIM

Una variedad de organizaciones sin fines de lucro, caritativas y religiosas han estado a la vanguardia en brindar FIM. ²³ Coaliciones como Food is Medicine Coalition y National Produce Prescription Collaborative comparten mejores prácticas, difunden hallazgos, desarrollan prácticas y métricas estandarizadas, abogan por políticas de apoyo y brindan asistencia técnica y capacitación a nuevos actores. Los líderes de la red caritativa de alimentos, como Feeding America y Share our Strength, han publicado kits de herramientas para facilitar las asociaciones FIM entre los bancos de alimentos regionales y los sistemas de atención médica. Las organizaciones sin fines de lucro pueden experimentar desafíos importantes al brindar servicios FIM a la atención médica, como los costos de cumplimiento de los requisitos de privacidad. Sin embargo, estos desafíos pueden superarse cuando las fuentes de financiamiento son más consistentes, como en los estados que apoyan los servicios FIM a través de las exenciones 1115 de Medicaid. La incorporación de estas organizaciones comunitarias a las estrategias de FIM puede ser beneficiosa debido a sus conexiones con la comunidad, su comprensión de las barreras y oportunidades locales y su experiencia en la realización de exámenes de salud, solicitudes de programas gubernamentales de nutrición y educación nutricional y culinaria.

El sector con fines de lucro ofrece cada vez más servicios FIM. Estas incluyen empresas de nueva creación como Mom’s Meals, Foodsmart, Season Health, FarmboxRx, Performance Kitchen y VitaBowl, entre otras, a menudo respaldadas a través de capital de riesgo, y minoristas de alimentos más grandes como Instacart, Kroger y Walmart. Estos proveedores con fines de lucro pueden aportar escala y eficiencia a FIM, pero pueden carecer de parte del conocimiento, las interconexiones y los compromisos de la comunidad de los proveedores sin fines de lucro. Estas compensaciones deben evaluarse a medida que el FIM crece en escala y alcance. Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones revisadas por pares sobre FIM se han generado con proveedores sin fines de lucro, y pocas empresas con fines de lucro han publicado hallazgos revisados por pares sobre la eficacia, aunque los ensayos están en curso. ⁷⁴

FIM en la Estrategia Nacional sobre Hambre, Nutrición y Salud 2022

En septiembre de 2022, la Casa Blanca publicó una ambiciosa Estrategia Nacional sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud, con objetivos de acabar con el hambre, mejorar la alimentación saludable y la actividad física, y reducir las enfermedades relacionadas con la dieta para todos los estadounidenses. ¹⁶^,¹⁷ La Estrategia esbozó un enfoque nacional coordinado para cambios de programas, políticas y sistemas a nivel federal, estatal, del sector privado y de la sociedad civil para promover la seguridad alimentaria y nutricional y la salud óptima de la población estadounidense. Un pilar central de la Estrategia es integrar la nutrición y la salud, priorizando la importancia de la nutrición, la seguridad alimentaria y las intervenciones FIM en la atención médica para el manejo y la prevención de enfermedades.

Se delinearon y están implementándose muchas acciones federales específicas. Por ejemplo, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) han solicitado aportes de todas las agencias federales sobre las oportunidades de investigación de FIM, las necesidades de educación y capacitación, la extensión y participación comunitaria y la cobertura de seguro para los servicios de FIM. ⁷⁸^,⁷⁹ El Departamento de Asuntos de Veteranos y el Servicio de Salud Indígena están lanzando nuevos programas piloto de prescripción de productos agrícolas. Los CDC apoyan las intervenciones de la FIM a través de múltiples oportunidades de financiación comunitaria. ⁸⁰ El Departamento de Agricultura de EE. UU. se está centrando en promover la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y la equidad sanitaria en sus 15 programas de asistencia nutricional. ⁸¹ El Programa de Nutrición para la Salud Materna e Infantil de Salud y Servicios Humanos planea capacitar a 30.000 profesionales de la nutrición durante cinco años en prevención de la obesidad pediátrica, seguridad alimentaria en el hogar y nutrición durante el embarazo. Los NIH planean invertir $140 millones para crear y respaldar nuevas redes o centros de excelencia FIM, basándose en el modelo exitoso de los Centros de excelencia oncológicos de los NIH. ⁷⁸^,⁷⁹ Como se describió anteriormente, CMS y varios estados están buscando innovaciones para promover FIM en Medicaid y Medicare. Un nuevo grupo de trabajo interinstitucional se reúne periódicamente, bajo los auspicios del Consejo de Política Interna de la Casa Blanca, para coordinar y promover estos esfuerzos federales.

Detección FIM de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y calidad de la dieta

A medida que avancen los servicios FIM y las EMN, se necesitarán herramientas de detección clínica prácticas y eficientes para evaluar los conceptos complementarios de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y calidad de la dieta ( Figura 3 ). ²³^,²⁸ Las herramientas de detección deben informar las necesidades de los pacientes y las poblaciones, las correlaciones de riesgo a nivel del paciente y del entorno, y la priorización de las intervenciones, al tiempo que permiten la detección, el seguimiento, la evaluación comparativa y la evaluación. Para lograr un uso y una eficacia más amplios, las herramientas de detección deben incorporarse a los EHR, la educación de los proveedores, las vías de atención y los servicios de derivación, y deben ser válidas y prácticas, teniendo en cuenta el tiempo, el flujo de trabajo y la comunicación entre el paciente y el médico. La necesidad de tales herramientas de detección está respaldada por el énfasis del Departamento de Agricultura y de los CDC en la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y los patrones dietéticos basados en alimentos saludables. ^81-83 Una declaración científica reciente sobre herramientas de evaluación rápida de la dieta proporciona una justificación convincente para su adopción generalizada. ⁸⁴

Intersecciones entre la seguridad alimentaria y nutricional y la equidad en salud

La transición de la suficiencia alimentaria a la seguridad nutricional (flechas) requiere un espectro de políticas y programas que van desde aquellos que facilitan la satisfacción de necesidades humanas básicas como el hambre y la disponibilidad de alimentos hasta aquellos que logran la utilización y estabilidad de alimentos nutritivos para la prevención y el manejo de enfermedades. La seguridad alimentaria requiere suficiencia alimentaria (círculos más oscuros superpuestos), y la seguridad nutricional requiere tanto suficiencia alimentaria como seguridad alimentaria (círculos más claros superpuestos). Dado el papel central que desempeñan las condiciones relacionadas con la nutrición en las disparidades de salud, esta transición es fundamental para que los individuos y las poblaciones se alejen de las disparidades de salud y avancen hacia la equidad sanitaria. Adaptado con permiso de Thorndike et al. ²⁶

El sistema EPIC EHR ahora incluye la seguridad alimentaria en un módulo de determinantes sociales de la salud, que responde a la Estrategia Nacional de la Casa Blanca de 2022 para incorporar la detección universal de la seguridad alimentaria en la atención médica. ¹⁷ Lo ideal sería evaluar también la seguridad nutricional y la calidad de la dieta, dadas sus facetas conceptuales e informativas complementarias. Actualmente se encuentran disponibles varias herramientas de detección para evaluar estos constructos ( Tabla 3 ). ¹¹^,²⁵^,²⁸^,^84-87 La amplia adopción de EHR, portales de pacientes y aplicaciones móviles presenta una oportunidad oportuna para incorporar y aprovechar estas herramientas de detección para facilitar servicios FIM equitativos y basados en evidencia adaptados a las necesidades del paciente. Esto puede verse respaldado por los esfuerzos actuales en muchos HCE para incorporar pruebas de detección y derivaciones para los determinantes sociales de la salud. Idealmente, los pacientes pueden completar las pruebas de detección en casa, complementarlas con personal de alojamiento en las visitas a la clínica y revisarlas los médicos y otros miembros del equipo de atención médica. Las asociaciones entre médicos, miembros del equipo de atención médica, proveedores de nutrición, investigadores y representantes de los pacientes facilitarán la implementación y la evaluación.

Medida	Marco conceptual	Herramientas de medición	Clasificación	Validez
Seguridad alimentaria	•La disponibilidad y el acceso a alimentos que sean seguros, asequibles y compatibles con las preferencias alimentarias.	•Las herramientas de detección más comunes son el Signo Vital del Hambre de 2 ítems y el Módulo de Encuesta de Seguridad Alimentaria de 6 ítems, cada uno validado con respecto a la evaluación estándar de 18 ítems del USDA. ¹¹•La seguridad alimentaria generalmente se evalúa a nivel de los hogares.	•Seguridad alimentaria alta, marginal, baja o muy baja•La seguridad alimentaria baja y muy baja se combina para informar sobre la inseguridad alimentaria general.•La inseguridad alimentaria no es sinónimo de hambre, una posible consecuencia posterior de la inseguridad alimentaria que se manifiesta en una ingesta alterada de alimentos y una reducción de calorías. ^a	•Dos décadas de investigación y evaluación han demostrado que las medidas de seguridad alimentaria están asociadas con las enfermedades, la salud mental, el rendimiento académico y la utilización de la atención sanitaria. ¹⁰•Las personas que experimentan inseguridad alimentaria tienen un mayor riesgo de sufrir una nutrición subóptima, enfermedades relacionadas con la dieta y las consiguientes disparidades financieras. ⁸²
Seguridad nutricional	•Un concepto más nuevo que se ha definido como “acceso, disponibilidad y asequibilidad constantes de alimentos y bebidas que promueven el bienestar y previenen y, si es necesario, tratan las enfermedades” ²⁵•Mientras que las herramientas para medir y abordar la seguridad alimentaria generalmente se centran en la suficiencia de calorías (cantidad), la seguridad nutricional se centra en los alimentos nutritivos (calidad), un concepto complementario para promover la salud y la equidad sanitaria. ²⁸	•Un evaluador de seguridad nutricional (NSS) de 2 ítems evalúa la presencia y gravedad de la inseguridad nutricional, así como factores potenciales como el costo de los alimentos, la ubicación de las tiendas, el transporte, el conocimiento, el tiempo, el equipo de cocina, las limitaciones físicas, el sabor y las preferencias tradicionales. ²⁸•Otra encuesta de seguridad nutricional de cuatro ítems pregunta sobre el consumo y las preocupaciones de los encuestados sobre los alimentos para la salud y el bienestar. ⁸⁵•La seguridad nutricional generalmente se evalúa a nivel del hogar.	•Los esquemas de clasificación óptimos requieren más investigación y validación en poblaciones diversas. ²⁸	•Los primeros hallazgos sugieren que la seguridad nutricional proporciona información nueva y complementaria en comparación con la evaluación de la seguridad alimentaria por sí sola, está asociada con la salud física y mental autoinformada y es mayor en ciertos grupos de ingresos, raza y etnia (Dariush Mozaffarian, comunicación personal, 21 de julio). , 2023).•Según el USDA, “la seguridad nutricional se basa en la seguridad alimentaria, enfatizando la coexistencia de la inseguridad alimentaria y las enfermedades y disparidades relacionadas con la dieta”. ⁸¹
Calidad de la dieta	•Un concepto complementario que abarca la calidad nutricional de los alimentos, bebidas, nutrientes o patrones dietéticos generales consumidos.•La calidad de la dieta puede considerarse un mediador clave de los efectos de las intervenciones en materia de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y FIM.	•Los recordatorios detallados de 24 horas y los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos son válidos, pero requieren relativamente mucho tiempo.•Para los programas de detección clínica y FIM, las evaluaciones breves de la calidad de la dieta son más prácticas y generalmente se centran en grupos de alimentos clave (p. ej., frutas, verduras, comidas rápidas, bebidas azucaradas, etc.) con diferente extensión y detalle. ⁸⁶ ^{Los ejemplos incluyen el Cuestionario de Detección Dietética 87} de 21 ítems y la Dieta Mediterránea más corta, entre otros.	•Aunque los evaluadores de la calidad de la dieta no delinean una medida completa de los hábitos dietéticos, los grupos de alimentos relevantes seleccionados los convierten en un indicador razonable de la calidad general de la dieta.•Por lo general, se deben evaluar las medidas de calidad de la dieta, junto con la seguridad alimentaria y nutricional, en las poblaciones que se consideran para recibir servicios de FIM o que las reciben.	•Tanto las evaluaciones detalladas de la calidad de la dieta como los controles se han validado frente a resultados de enfermedades importantes.•Se encuentran disponibles varias herramientas validadas de evaluación rápida de dietas, que cumplen con los requisitos teóricos y prácticos, tardan menos de cinco minutos en completarse y se integran en los EHR para obtener comentarios prácticos. ⁸⁶

HCE = historia clínica electrónica; FIM = La comida es medicina; USDA = Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.

a Anteriormente, el USDA denominaba seguridad alimentaria baja como “inseguridad alimentaria sin hambre” (definida como una calidad, variedad y conveniencia reducidas de las dietas domésticas, pero sin una alteración sustancial de la cantidad de alimentos y los patrones de alimentación), y seguridad alimentaria muy baja como “inseguridad alimentaria”. con hambre” (definida como patrones alimentarios alterados y reducción de la ingesta de alimentos).

FIM en educación en nutrición médica de pregrado y posgrado

La implementación exitosa de FIM requerirá una fuerza laboral médica con MNE adecuada. Los desafíos han inhibido reformas significativas anteriores ( Tabla 4 ), pero un nuevo esfuerzo multipartidista está ahora haciendo avanzar a las EMN en Estados Unidos. Como se describe en un informe de 2012, el Premio Académico de Nutrición de los NIH ayudó a promover la EMN, incluido el contenido educativo, las herramientas de enseñanza, las estrategias de evaluación y las preguntas de los exámenes. ⁸⁸ Un taller de seguimiento ⁸⁹ mostró esfuerzos continuos y recomendaciones programáticas en la educación médica de pregrado basada en nuevos planes de estudio integrados, aprendizaje experiencial, interacciones grupales y actividades de extensión comunitaria, y en la educación médica de posgrado basada en la aplicación del conocimiento basada en competencias a la atención al paciente. , práctica basada en sistemas y mejora de la práctica. Nuevas declaraciones de organizaciones profesionales exigen defender a las EMN y los criterios de competencia. ⁹⁰^,⁹¹ Cerrar las brechas en las empresas multinacionales a través de iniciativas FIM también se alinea con los llamamientos recientes de la Fundación Carnegie, la Fundación Josiah Macy Jr, la Asociación de Facultades de Medicina Estadounidenses y otros para satisfacer mejor las necesidades de las sociedades y los sistemas de salud del siglo XXI. Las recomendaciones incluyen una mejor capacitación de los médicos en gestión de la salud de la población y atención colaborativa en equipo, la incorporación de las ciencias sociales y del comportamiento en las escuelas de medicina y los planes de estudio de capacitación, y garantizar una evaluación basada en competencias en el asesoramiento conductual. ⁹⁰^,⁹¹

Falta de orientación curricular que genera variaciones en la calidad y cantidad de la educación nutricional

Horas curriculares limitadas en el plan de estudios de educación médica.

Falta de métodos y evaluaciones estandarizados para evaluar los conocimientos y habilidades en nutrición.

Número limitado de médicos especialistas en nutrición que sirven como modelos a seguir

Servicios de nutrición limitados o clínicas que ofrecen un entorno de capacitación colaborativo e interprofesional para estudiantes, residentes y becarios de medicina.

Conflictos entre el conocimiento previo sobre nutrición y los nuevos conocimientos científicos y evidencia clínica emergentes

Falta de compromiso institucional para hacer de la educación nutricional una prioridad

Falta de estructuras de pago para apoyar el asesoramiento nutricional por parte de médicos o nutricionistas dietistas registrados.

Falta de competencias universales, como en los 6 dominios de aprendizaje establecidos por ACGME

ACGME = Consejo de Acreditación de Educación Médica de Posgrado.

Varias facultades de medicina de EE. UU. cumplen ahora el mínimo recomendado de 25 horas de formación, no a través de un solo curso, sino integrando la EMN en todo el plan de estudios, reforzando las influencias de la nutrición en la salud corporal total a lo largo de la vida. ⁴⁷ Una monografía de 2019 identificó palancas para garantizar una EMN adecuada en la formación y la práctica, incluida la financiación, la acreditación, las licencias, los cambios curriculares y el contenido de los exámenes ( Figura 4 ). ⁹² En 2018, un nuevo Grupo de Trabajo bipartidista del Congreso sobre Alimentos es Medicina ⁹³ se reunió con líderes de grupos de acreditación de agencias médicas para pedir un enfoque en las EMN. En 2021, se presentó una resolución en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos en la que se pedía ampliar las EMN sustantivas en todos los programas de formación de profesionales de la salud. ³⁰ En 2022, la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) y la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática se comprometieron públicamente con la Casa Blanca a organizar conjuntamente una cumbre y producir un informe sobre las EMN. Celebrada en marzo de 2023, la cumbre se centró en el desarrollo de experiencias clínicas de las EMN y evaluaciones basadas en competencias, incluidos los aspectos culturales del asesoramiento, la atención en equipo y la equidad en salud. En abril de 2023, en una cumbre nacional de la FIM en Boston, la ACGME anunció el inicio del proceso formal para hacer de MNE un requisito obligatorio para la acreditación de residencia y becas en la próxima actualización de 2026. Aprendiendo de otros éxitos, un marco para las empresas multinacionales puede respaldar una educación eficaz de los proveedores en torno a FIM ( Figura 5 ).

Descargar figura Descargar PowerPointFigura 4Oportunidades para implementar y acelerar la educación en nutrición médica para médicosLa educación actual sobre nutrición médica para los médicos estadounidenses es limitada. Este marco destaca los cambios en los sistemas, incluidas las palancas políticas relevantes y los tomadores de decisiones correspondientes, para facilitar el desarrollo y mantenimiento de competencias en nutrición médica a lo largo de la vida profesional (flechas). Adaptado con permiso de Food Law and Policy Clinic, Facultad de Derecho de Harvard. ⁹²

Descargar figura Descargar PowerPointFigura 5Marco para la educación en nutrición médica para apoyar que los alimentos sean medicamentosLa base de una educación médica nutricional eficaz comienza con el conocimiento básico y se desarrolla hasta el desarrollo de herramientas de evaluación nutricional y atención integrada en equipo. En última instancia, se deben medir los resultados de los proveedores, los pacientes y los sistemas de salud para informar el impacto y las oportunidades de mejora.

Brechas y oportunidades de investigación

Aunque las intervenciones del FIM son prometedoras y se implementan cada vez más en los Estados Unidos, su escala e impacto óptimos requieren más investigación ( Tabla 5 ). Muchos estudios a más largo plazo han utilizado diseños pre/post y cuasiexperimentales (es decir, con un grupo de control externo), y la mayoría de los ensayos aleatorios han tenido duraciones relativamente cortas. Se necesitan ensayos aleatorios más grandes y a más largo plazo. Al mismo tiempo, puede seguir desempeñando un papel importante en la investigación FIM para los diseños cuasiexperimentales, como los ensayos escalonados, que permiten cierto grado de aleatorización y un grupo de comparación, pero también permiten que todos los participantes reciban eventualmente una intervención que se espera que tenga beneficios. .

Diseño de estudio óptimo para diferentes preguntas, por ejemplo, pre/post, experimento natural, cuasiexperimental, aleatorio

Elegibilidad del paciente, por ejemplo, según las condiciones de la enfermedad, el estado del seguro, la ubicación de la clínica, las necesidades sociales.

Elección entre MTM, alimentos médicamente adaptados y recetas de productos (incluidos enfoques secuenciales o por etapas)

Dosis de intervención, p. ej., comidas por semana para MTM o valor en dólares para comestibles adaptados médicamente y recetas de productos agrícolas

Alimentos cubiertos, por ejemplo, frutas y verduras solas frente a otros productos; frescos, congelados o enlatados; inclusión de huevos, lácteos o carne; flexibilidad vs elementos preseleccionados

Inclusión cultural de las comidas y las opciones alimentarias.

Mecanismo de entrega, por ejemplo, retiro de atención médica, compras minoristas en persona, compras minoristas en línea, entrega a domicilio

Duración, especialmente los últimos 6 meses.

Cantidades de alimentos escaladas según el tamaño del hogar (para tener en cuenta el compartir familiar) versus solo para el paciente

Tipos y alcance de la educación nutricional y culinaria, especialmente comparando enfoques escalables liderados por RDN versus digitales

Efectos sobre la equidad en salud

Efectos sobre la utilización de la atención médica, incluida la equivalencia de costos frente a la rentabilidad/atención de alto valor frente al ahorro de costos

Sostenibilidad tras el cese del programa

Factores que influyen en las métricas del proceso, como selección, derivación, inscripción, retención, utilización y satisfacción.

Intersecciones con la educación en nutrición médica para médicos

Intersecciones con la HCE, vías de atención clínica y sistemas de derivación

Intersecciones o sinergias con otros tratamientos médicos, por ejemplo, agonistas de GLP-1, programa de prevención de diabetes.

Diferencias entre proveedores de FIM, incluidas organizaciones sin fines de lucro y con fines de lucro e implicaciones para HIPAA y otras barreras estructurales

En los sistemas de pago capitado, efectos comparativos frente a otras opciones de tratamiento sobre la salud, la equidad en salud y los costos

Mecanismos de pago óptimos para el reembolso de los servicios FIM

GLP-1 = péptido-1 similar al glucagón; HIPAA = Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico; MTM = comida médica adaptada; otras abreviaturas como en las Tablas 1 , 2 y 3 .

Otros parámetros de interés incluyen la elegibilidad del paciente, la dosis de intervención, los alimentos cubiertos, la inclusión cultural y los mecanismos de administración. ⁹⁴ Es especialmente importante considerar la duración. Los estudios publicados varían desde breves (p. ej., de 2 a 6 semanas) hasta prolongados (≥8 meses), y las exenciones de Medicaid de CMS especifican un tratamiento máximo de 6 meses. Otras intervenciones para enfermedades crónicas, como muchos tratamientos farmacológicos para el colesterol en sangre, la presión arterial, la obesidad, la diabetes o las enfermedades neurodegenerativas, no tienen limitaciones en cuanto a la duración del tratamiento y, a menudo, se prescriben de por vida. De manera similar a otros tratamientos médicos, es plausible que algunos pacientes requieran tratamientos FIM por períodos relativamente breves, otros puedan requerirlos indefinidamente y otros puedan iniciar y suspender tratamientos.

La mayoría de los tratamientos FIM incorporan nutrición y educación culinaria. Las experiencias anecdóticas respaldan su valor, pero la evaluación formal de sus beneficios o mecanismos óptimos de entrega sigue siendo limitada. Otras preguntas sobre el proceso son comunes. Los servicios FIM pueden variar en el contexto, alcance, diseño y metodología local según los objetivos, el tiempo, los recursos, la capacidad y los socios del programa. ²³ Esto crea desafíos para comprender qué factores pueden o no influir en la efectividad. ⁹⁴ La identificación de un conjunto de métricas comunes ayudará a comparar y combinar resultados entre programas, junto con un marco de evaluación iterativo riguroso para evaluar y aprovechar las lecciones aprendidas y fortalecer la futura programación y evaluación del FIM ( Figura 6 ).

Descargar figura Descargar PowerPointFigura 6Un marco para la evaluación de intervenciones sobre alimentos son medicamentosEl desarrollo de un marco científico iterativo riguroso (flecha) para medir los resultados de estos programas es fundamental para informar los éxitos e identificar oportunidades de mejora. Adaptado con permiso de Levi et al. ²³

Muchas de estas preguntas no son exclusivas de la FIM. Por ejemplo, muchos medicamentos ampliamente recetados fueron probados y aprobados basándose en estudios que evaluaron poblaciones, dosis, duraciones y resultados específicos. Después de la aprobación y el uso clínico, a menudo quedan numerosas preguntas sobre la elegibilidad óptima del paciente, la dosis, los tratamientos alternativos, la rentabilidad, los impactos en la equidad en salud y los enfoques para optimizar la educación de los proveedores y el cumplimiento del paciente. Por ejemplo, un análisis reciente encontró que solo el 32% de los pacientes a los que se les recetaron agonistas del péptido similar al glucagón 1 para bajar de peso seguían tomando el medicamento al año, y los costos netos de atención médica a 1 año entre los pacientes a los que se les recetó el medicamento aumentaron en $7,700 entre los que no cumplieron con el tratamiento. pacientes y en $13,200 entre los pacientes que cumplen (es decir, lo que indica que el costo del medicamento no se compensa con ahorros en atención médica). ⁹⁵

Frente a estas realidades, la toma de decisiones compartida es crucial para discutir abiertamente la evidencia y las ambigüedades disponibles, la experiencia de los proveedores y los valores y preferencias de los pacientes en torno a cualquier tratamiento. ⁹⁶ Las revisiones exhaustivas de la evidencia y las recomendaciones, como las series de guías de práctica clínica de la American Heart Association/American College of Cardiology, también son importantes para proporcionar declaraciones de consenso sobre lo que se sabe, lo que sigue siendo incierto y cómo traducir esto a la atención. La inclusión de intervenciones FIM tanto en la toma de decisiones compartida como en futuras directrices prácticas relevantes ayudará a los médicos, pacientes, pagadores y responsables de políticas a comprender y navegar el equilibrio entre la evidencia actual y las incertidumbres restantes.

Conclusiones

El rápido crecimiento en la comprensión, implementación y evaluación de las intervenciones del FIM ha sido notable, y ahora se están llevando a cabo cambios en programas y políticas en todo el país. Estados Unidos lidera a nivel mundial en este ámbito, y los proyectos FIM recién comienzan a ponerse a prueba en otras naciones. ⁹⁷ Frente a los grandes impactos en la salud, la economía y la equidad de la mala nutrición y la inseguridad alimentaria, los programas FIM representan una innovación convincente en el cuidado de la salud para ayudar a abordar estas cargas. Se está prestando una atención renovada a las EMN en la educación médica de pregrado, posgrado y continua y será relevante para el éxito y la ampliación. Encuestas nacionales recientes demuestran un interés generalizado entre el público estadounidense por una mayor atención a las enfermedades relacionadas con la dieta, una EMN eficaz para los proveedores y una cobertura de los servicios FIM en la atención sanitaria (Ronit Ridberg, Universidad de Tufts, comunicación personal, 27 de julio de 2023). El uso cada vez mayor y los costos de nuevos medicamentos para bajar de peso también están acelerando el FIM: más de la mitad de los líderes de planes de salud estadounidenses encuestados ahora están experimentando con FIM para minimizar la necesidad de agonistas del péptido 1 similar al glucagón. ⁹⁸ Gran parte del enfoque programático y la evidencia iniciales se han centrado en la salud cardiometabólica, por lo que es importante que los médicos en esta área comprendan el panorama actual y las direcciones futuras. Las experiencias hasta la fecha son prometedoras, pero la programación actual de la FIM refleja un mosaico de enfoques, geografías y cobertura de pagadores. Una integración más amplia de FIM en la atención médica para llegar a los pacientes necesitados requerirá una colaboración multipartita adicional (entre investigadores, pagadores, médicos, sistemas de atención médica, defensores de los pacientes, organizaciones comunitarias, el sector privado, financiadores de investigaciones y formuladores de políticas) para evaluar , optimizar y escalar las intervenciones con mayores efectos sobre la nutrición, la salud, las disparidades sanitarias y las correspondientes cargas económicas y sociales.

Apoyo financiero y divulgaciones de los autores

Este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud (2R01 HL115189). El financiador no tuvo ningún papel en la concepción o diseño del estudio, el análisis o interpretación de datos, la redacción o edición del manuscrito, o la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. El Dr. Mozaffarian ha recibido financiación para investigación de los Institutos Nacionales de Salud, la Fundación Gates, la Fundación Rockefeller y la Fundación Comunitaria Kaiser Permanente East Bay; ha recibido honorarios personales de Acasti Pharma y Barilla; ha formado parte del consejo asesor científico de Beren Therapeutics, Brightseed, Calibrate, Elysium Health, Filtricine, HumanCo, Instacart Health, January, Perfect Day, Season Health y Validation Institute; tiene propiedad accionaria en Calibrate y HumanCo; y recibe regalías por capítulos de UpToDate. El Dr. Aspry ha recibido financiación para investigación de Amgen, Ionis, Novartis, Regeneron y el Colegio Americano de Cardiología; y ha recibido honorarios como orador o financiación para viajes del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Nacional de Lípidos y MedScape. La Sra. Garfield ha recibido financiación para investigación de la Fundación Rockefeller, la Fundación Comunitaria Kaiser Permanente East Bay, el Fondo M·A·C VIVA GLAM, la Fundación Point32Health y la Fundación Bristol Myers Squibb; y ha recibido financiación organizacional de la Food is Medicine Coalition. El Dr. Seligman ha recibido financiación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud y Feeding America; y su programa de vales recibe financiación de numerosas fuentes adicionales, incluidos programas gubernamentales, donantes privados y fundaciones. El Dr. Yang ha recibido subvenciones de investigación de Amgen y Microsoft Research; ha recibido honorarios de consultor u honorarios del Colegio Americano de Cardiología y Genentech; y tiene participación de propiedad, sociedad o capital en Clocktree, Measure Labs y TenPoint7. Todos los demás autores han informado que no tienen relaciones relevantes con el contenido de este artículo que revelar.

“La comida es medicina” para la seguridad nutricional y la equidad en la salud cardiometabólica

Introducción

Descripción general de la Comida es Medicina FIM