NEWS. Puntuación nacional para el alerta temprana en el Reino Unido: ¿todos deberían utilizarlo?. Una visión narrativa.

Holland M Kellet J.

Esta revisión critica, expresa los beneficios y desventajas del Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS) del Reino Unido. Se consideran los posibles desarrollos para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (DE). La capacidad de NEWS para predecir la muerte en 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica y puede utilizarse para desencadenar intervenciones clínicas. Sin embargo, no debe utilizarse como única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, lleva mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo. Se recomienda el uso de NEWS en hospitales de enfermedades agudas del Reino Unido, donde está vinculado a una política de escalada que refleja la experiencia de posgrado; los pacientes con NEWS más bajos son evaluados primero por un médico junior y aquellos con puntuaciones más altas por personal de mayor experiencia. Esta política se basó en la opinión de expertos que no consideraron las implicaciones de la carga de trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que su implementación mejora el registro eficiente de los signos vitales. Cómo y quién debe responder a los diferentes niveles de NEWS es incierto y puede variar según el entorno clínico y los recursos disponibles. En el servicio de urgencias, las puntuaciones de clasificación simples, que son más rápidas y fáciles de usar, pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza. Sin embargo, cualquier alternativa a NEWS debería ser más fácil y económica de usar y proporcionar evidencia de mejora de los resultados.

Introducción:

En 1997, Morgan et al. propuso el primer puntaje agregado ponderado de alerta temprana (EWS) basado en el APACHE II [ 1 ]. Estos sistemas asignan puntos ponderados según el nivel de alteración de cada signo vital u otro parámetro incluido en la puntuación y se basan en el razonamiento de que el riesgo de muerte aumenta con el número de signos vitales anormales [ 2 ]. Por lo tanto, combinar todos los signos vitales en una sola puntuación simplifica el proceso de trabajar con múltiples cambios fisiológicos, y los puntos totales aumentan en línea con la gravedad de la enfermedad del paciente y el correspondiente riesgo de muerte, paro cardíaco e ingreso a cuidados intensivos [ 1 ]. .

Las puntuaciones APACHE recopilan datos durante 24 h y se utilizan para comparar el rendimiento de la unidad de cuidados intensivos, pero no para predecir los resultados de los pacientes individuales [ 3 ]. Por el contrario, un EWS se utiliza para seguir el progreso clínico de un paciente y desencadenar intervenciones. El EWS de Morgan et al. nunca tuvo la intención de ser una puntuación predictiva, sino que se diseñó únicamente para garantizar la presencia oportuna de ayuda clínica calificada al lado de la cama de aquellos pacientes que exhiben signos fisiológicos compatibles con una enfermedad crítica establecida o inminente. Por tanto, el rendimiento del EWS:

“no debe basarse en su predicción de resultados como muerte, ingreso en cuidados intensivos, ‘no intentar reanimación’ o reanimación cardiopulmonar, sino en el número de pacientes cuyo curso clínico se vio influenciado positivamente a nivel de sala y que, como resultado del uso de EWS, no fueron admitidos en cuidados intensivos y no sufrieron paro cardíaco ni muerte”. (Morgan y Wright, 2007)

La mayoría de los SAR se han desarrollado empíricamente a partir de la opinión de expertos [ 5 ]. Sin embargo, en 2011, Prytherch et al. publicó un EWS derivado matemáticamente de 198.755 conjuntos de observación de signos vitales recopilados electrónicamente utilizando el sistema VitalPAC™ en 35.585 pacientes médicos agudos consecutivos. Esta puntuación de alerta temprana de VitalPAC (ViEWS) tuvo una alta discriminación para la mortalidad hospitalaria en 24 h y superó a otros 33 EWS en ventanas de predicción que oscilaban entre 12 y 120 h. ViEWS también fue el disparador más eficiente para establecer umbrales de intervención, es decir, identificó a la mayoría de los pacientes que se pronosticaba que tendrían un mal resultado dentro de un grupo de pacientes por encima de una puntuación elegida, el número necesario para evaluar (NNE) [ 6 ].

En 2012, los Royal Colleges of Physicians del Reino Unido adoptaron una versión ligeramente modificada de ViEWS como NEWS [ 7 ], que vincularon a un protocolo de escalada de intervenciones basado en la opinión de expertos (Fig. 1). NEWS se actualizó en 2017 (NEWS2) para incorporar ajustes para pacientes con enfermedad pulmonar crónica (Fig. 2) [ 8 ]. Estos cambios aumentaron la complejidad de la puntuación, redujeron su sensibilidad [ 9 ], redujeron su rendimiento predictivo general y no proporcionaron ningún beneficio para los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 [ 10 ]. Aunque estaba previsto que NEWS2 se implementara en todo el Reino Unido, en 2021 solo el 64,5% de los hospitales lo habían adoptado [ 11 ], y los hospitales restantes prefirieron seguir utilizando diferentes EWS. Sin embargo, NEWS es, con diferencia, el EWS mejor validado en uso clínico [ 12 ]. Se han informado evaluaciones del desempeño de NEWS por parte de grupos de investigación independientes, en pacientes indiferenciados, en enfermedades definidas y en una variedad de entornos de atención en todo el mundo, en diferentes entornos prehospitalarios y hospitalarios, y para el tratamiento de la sepsis y otras afecciones. [ 13 ]. La discriminación de NEWS parece ser menor en pacientes con EPOC [ 14 ], mientras que la medicación también puede cambiar el rendimiento de NEWS; El área bajo la curva del operador receptor (AUROC) de NEWS para la mortalidad hospitalaria fue menor en pacientes con sospecha de sepsis que tomaban medicación para la hipertensión que aquellos que no tomaban medicación [ 15 ]. A pesar de estos y otros posibles factores de confusión, NEWS sigue siendo la puntuación de mejor rendimiento y/o la más práctica clínicamente a la hora de evaluar a los pacientes en cuanto al riesgo de un mal resultado en 24 h [ 13 , 14 , 16 ].

NEWS original.

NEWS2

Figura 2

El actual sistema de puntuación NEWS2 [ 8 ]. Esta es la versión recomendada actualmente por el Royal College of Physicians del Reino Unido para su uso en la práctica clínica

Uso Previsto del Score News 2

La razón por la que NEWS se diseñó para identificar a los pacientes en riesgo de muerte dentro de las 24 h fue para garantizar que los pacientes que necesitan ser atendidos y revisados ​​con urgencia por un médico debidamente capacitado sean identificados de manera eficiente. NEWS es un predictor poco fiable de mortalidad más allá de las 24 h [ 13 ]. Sin embargo, la predicción precisa y absoluta del resultado no era su propósito y, tal vez de manera contraria a la intuición, si NEWS impulsa una intervención efectiva, se evitará un resultado adverso, lo que reducirá el rendimiento predictivo de la puntuación [ 17 ]. Por otro lado, si NEWS se mide demasiado tarde para impulsar una intervención preventiva, o si tal intervención no existe, su desempeño predictivo mejorará. Por lo tanto, NEWS debe considerarse análogo a una alarma de incendio y debe juzgarse por la cantidad de incendios que ayuda a prevenir o apagar, no por la cantidad de edificios que se predice con precisión que se quemarán hasta los cimientos.

Aunque no estaba destinado a detectar o diagnosticar condiciones específicas, se ha demostrado que un valor NEWS ≥ 5 detecta la sepsis mejor que los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o la evaluación rápida secuencial de insuficiencia orgánica (qSOFA) [ 18 ]. La introducción de NEWS fomentó la medición de conjuntos completos de signos vitales, en lugar de observaciones ocasionales únicas de uno o dos. Proporciona un lenguaje común y una métrica para la gravedad de la enfermedad en todos los entornos de atención, «faculta a las enfermeras para buscar más fácilmente asistencia médica superior» y evita conflictos al derivar pacientes para su revisión [ 19 ]. El uso de un estándar en todo el sistema sanitario tiene ventajas obvias. Si los médicos se comunican utilizando la misma puntuación, la gravedad de la enfermedad, la priorización, el transporte y la ubicación de los pacientes se vuelven más claros. El seguimiento de NEWS desde una línea de base establecida muestra si los pacientes están mejorando o empeorando, lo que requiere una revisión clínica inmediata y un aumento de la atención [ 20 ]. Sin embargo, el seguimiento de los valores NEWS en pacientes postoperatorios es cuestionable, ya que se correlaciona mal con el estado clínico del paciente dentro de las primeras 24 h después de la cirugía y no puede usarse como reemplazo de la perspicacia de enfermería [ 19 ]. No debe usarse solo para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable porque la mortalidad a más largo plazo está muy influenciada por otros factores, como la edad, la comorbilidad y la reserva funcional y fisiológica del paciente [ 21 ].

Registrar NEWS, por muy precisa que sea su capacidad de predicción, no mejorará los resultados a menos que se lleve a cabo una intervención correctiva dentro de un marco de tiempo efectivo. Aunque NEWS y puntuaciones de alerta temprana similares identifican de manera confiable a los pacientes en riesgo de muerte inminente [ 13 ], no brindan información sobre lo que puede estar mal con el paciente y qué hacer al respecto [ 22 ]. Por lo tanto, cuando se llama a un médico a la cabecera de un paciente con un NEWS elevado, debe deconstruir el puntaje para intentar descubrir por qué está elevado. En el Reino Unido, NEWS está vinculado a una política de escalada que refleja la jerarquía de formación de posgrado; los pacientes con elevaciones leves son atendidos por aquellos con menor entrenamiento y experiencia, y aquellos con las puntuaciones más altas son atendidos por los más experimentados (Tabla​(Tabla 1).1). Esta escalada se basó en la opinión de expertos y no consideró sus implicaciones en la carga de trabajo ni proporcionó ninguna explicación de su justificación. Por ejemplo, ¿cuál es la evidencia de que explicar y manejar los cambios leves de los signos vitales requiere menos habilidad clínica que los cambios importantes de los signos vitales? Se ha refutado la suposición inicial de que aquellos con un trastorno importante de un signo vital requerirían más atención que aquellos con cambios menores en varios signos; un cambio importante en un signo, como un ritmo cardíaco rápido, a menudo es causado por dolor y/o ansiedad y se maneja fácilmente [ 23 ]. Es posible que un solo médico, independientemente de su experiencia, no siempre posea las habilidades necesarias para reanimar a un paciente gravemente enfermo, aunque si no se ha discutido y documentado el límite máximo de atención deseado para el paciente, es posible que un alto responsable de la toma de decisiones deba confirmar cuántos cuidados críticos adicionales necesita. el cuidado es el adecuado.

tabla 1

Protocolo de escalada de NOTICIAS del Royal College of Physicians [ 8 ]

puntos de NOTICIAS	Frecuencia de monitoreo	Respuesta clínica
0	Mínimo 12 horas	Continuar el seguimiento rutinario de NEWS con cada conjunto de observaciones.
1–4	Mínimo de 4 a 6 horas	Informar a la enfermera titulada que debe evaluar al paciente.Enfermero registrado para decidir si se requiere una mayor frecuencia de monitoreo y/o intensificación de la atención clínica.
≥ 5 o 3 en un parámetro	Mínimo 1 hora	Enfermera titulada para informar urgentemente al equipo médico que atiende al paciente Evaluación urgente por parte de un médico con competencias básicas para evaluar a pacientes con enfermedades agudas Atención clínica en un entorno con instalaciones de seguimiento.
≥ 7	Monitorización continua de signos vitales.	Una enfermera registrada informará inmediatamente al equipo médico que atiende al paciente; esto debe ser al menos a nivel de registrador especializado. Evaluación de emergencia por parte de un equipo clínico con competencias en cuidados críticos, que también incluye profesionales con habilidades avanzadas en vías respiratorias. Considerar la transferencia de la atención clínica a un establecimiento de nivel 2 o 3, es decir, una mayor dependencia de la UIT.

Si bien el protocolo de escalada propuesto por el Royal College of Physicians es empírico, arbitrario y no se basa en evidencia, dos revisiones sistemáticas recientes encontraron que cuando se implementó mejoró el registro de los signos vitales [ 24 , 25 ]. Además, Haegdorens et al. [ 26 ] encontró que aunque el protocolo se cumplió en menos del 50% del tiempo recomendado, se realizaron más observaciones en pacientes clínicamente inestables y menos en pacientes estables.

En 2004, la Campaña 100.000 Vidas del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) recomendó el despliegue de equipos de respuesta rápida para ser llamados a un paciente antes de que ocurriera un paro cardíaco [ 27 ]. Esta promoción se basó en los ensayos de Equipos de Emergencia Médica (MET) publicados en el Reino Unido y Australia. En 2006, el concepto MET se perfeccionó hasta convertirlo en un sistema de respuesta rápida (RRS) que incluye dos componentes principales, uno para reconocer que se necesita ayuda (miembro aferente) y otro que llama a un equipo de respuesta (miembro eferente) para brindar la asistencia requerida. Además, el RRS debe proporcionar actividades de mejora de procesos post hoc (miembro de mejora de la calidad) y una infraestructura de administración (miembro administrativo) para respaldar todo el sistema [ 28 ].

Sólo se han realizado dos ensayos controlados aleatorios [ 29 , 30 ] de RRS y ambos tuvieron resultados ambiguos. Sin embargo, debido a que la RRS tiene sentido intuitivo, es poco probable que alguna vez se otorgue aprobación ética para un ensayo aleatorio definitivo. En 2007 se publicó una revisión sistemática de RRS [ 31 ] y una segunda en 2015 [ 32 ]. Ambos concluyeron que la SRR reducía las paradas cardiorrespiratorias en alrededor de un 40% en niños y adultos, y la mortalidad hospitalaria entre un 12 y un 18%.

La eficacia de RRS no parece verse muy influenciada por la composición o estructura de su personal [ 33 ]. Sin embargo, en comparación con un SRR dirigido por enfermeras, la intubación temprana, la colocación de una vía central y la activación de protocolos de transfusión masiva por parte de un SRR dirigido por intensivistas en el departamento de urgencias (SU) y las salas de cuidados intensivos pueden reducir los paros cardíacos posteriores tanto dentro como fuera de los centros críticos. cuidado. Por lo tanto, evitar retrasos en estas y otras intervenciones de cuidados intensivos mientras se espera una cama de cuidados intensivos puede ser clave para mejorar los resultados. Cada hora de retraso en el ingreso a cuidados críticos se ha asociado con un aumento del 1,5% en el riesgo de muerte en cuidados críticos [ 34 ]. Por lo tanto, cualquier sistema que mejore el acceso rápido a cuidados intensivos probablemente resulte beneficioso.

En el Reino Unido, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos ha propuesto una atención mejorada como una posible solución para brindar atención a los pacientes enfermos [ 35 ]. Los pacientes que podrían ser adecuados incluyen aquellos que reciben ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo. La atención mejorada proporciona un puente entre la atención de sala estándar y la atención de alta dependencia, con una mejor comunicación entre la sala y los equipos de cuidados críticos. Se describe como una solución «pragmática» para pacientes que requieren más que atención básica en sala pero que no llegan a ser admitidos en cuidados intensivos [ 35 ]. A primera vista, este enfoque tiene un atractivo obvio; sin embargo, se requiere más evidencia de su eficacia.

Aunque múltiples cambios de signos vitales capturados por un EWS, como NEWS, proporcionan criterios de llamada más efectivos para el SRR que una sola anomalía de los signos vitales [ 33 ], también se han sugerido varios otros parámetros como desencadenantes del SRR. Por ejemplo, los cambios en la respiración, la circulación, la mentalidad, la movilidad y el dolor se incluyen en la puntuación del indicador holandés de preocupación temprana de las enfermeras [ 36 ]. Estos factores también pueden identificar el deterioro clínico y la necesidad de intervención antes de que ocurran cambios significativos en los signos vitales. Por lo tanto, sigue existiendo un debate sobre qué debería desencadenar una llamada RRS y, si se utiliza NEWS, qué valor es el más eficiente y efectivo.

¿Cuál es el Limite óptimo de NEWS?

i bien el riesgo de muerte aumenta a medida que aumenta el valor de NEWS, el punto de corte óptimo para la intervención no está claro. En ausencia de evidencia inequívoca del beneficio de EWS y RRS, la selección del mejor punto de corte de NEWS aún debe ser arbitraria y basarse en medidas de su desempeño predictivo, como la estadística de Youden más alta (es decir, sensibilidad + especificidad − 1), que identifica el punto más cercano a la esquina superior izquierda de la curva característica operativa del receptor (ROC). Los valores de NEWS más bajos tendrán una sensibilidad más alta y una especificidad más baja y, por lo tanto, una tasa de falsas alarmas más alta, mientras que los valores más altos tendrán una sensibilidad más baja y una especificidad más alta, lo que producirá una tasa de falsas alarmas más baja. Lamentablemente, los artículos publicados sobre la mortalidad en 24 h sugieren una variación considerable en la estadística de Youden de NEWS en diferentes valores de corte, con poca diferencia en los valores promedio para los puntos de corte entre 3 y 5 puntos [ 13 ]. La literatura disponible muestra que si se selecciona un punto de corte de ≥ 7 puntos, sólo el 4% de los pacientes desencadenaría una intervención y el 44% de los pacientes que mueren se pasarían por alto [ 13 ]. Además, muchas de las intervenciones que se ponen en marcha pueden ser inútiles, ya que algunos pacientes se habrán vuelto insalvables. Alternativamente, un punto de corte ≥ 1 punto desencadenará una evaluación y/o una intervención en el 83% de los pacientes, lo que probablemente no beneficiaría a la mayoría de ellos. NEWS ≥ 5 puntos es el punto de corte más adoptado y el 91% de los pacientes tienen un NEWS por debajo de él; La mortalidad global de 24 h de estos pacientes es sólo del 0,06%, pero una cuarta parte de todas las muertes en 24 h y más del 40% de todas las muertes hospitalarias ocurren en pacientes con un NEWS < 5 [ 13 ]. Aunque se ha recomendado NEWS ≥ 5 como indicador de sepsis [ 18 ], podría no ser la puntuación óptima para comenzar con antibióticos [ 37 ] u otras intervenciones urgentes. Muchas intervenciones que salvan vidas, como la anticoagulación para la embolia pulmonar, la trombólisis para el accidente cerebrovascular, la cirugía de emergencia y la rehidratación para prevenir la lesión renal aguda, deben administrarse lo antes posible y mucho antes de que NEWS llegue a 5. Por lo tanto, usar un nivel más bajo el límite podría estar asociado con mejores resultados.

Los pacientes con un NEWS < 3 puntos tendrán un estado mental normal y, en promedio, solo tendrán un 0,07% de posibilidades de morir en 24 h; ningún estudio ha informado que tengan una mortalidad superior al 0,35% en 10 días y, en la mayoría de los estudios, su riesgo de muerte hospitalaria se mantuvo por debajo del 1%. Por lo tanto, se ha sugerido que no es necesario medir un conjunto completo de signos vitales en pacientes con NEWS < 3 con más frecuencia que una vez al día [ 38 ]. Sin embargo, estos pacientes de bajo riesgo todavía necesitan algún tipo de seguimiento continuo, ya que representaron el 9% de todas las muertes en 24 horas y el 16% de todas las muertes hospitalarias en términos absolutos [ 13 ].

La facilidad de uso, la discriminación predictiva y la precisión pueden ser métricas engañosas para un EWS, ya que en la práctica clínica el rendimiento de un EWS depende del equilibrio entre la detección temprana de resultados y el número de alertas de falsos positivos. Cuando la prevalencia de un evento es baja, incluso un EWS que tenga una alta sensibilidad y especificidad tendrá una alta tasa de falsos positivos [ 39 ]. La mayoría de las puntuaciones predictivas son mucho mejores para predecir la supervivencia que la muerte. Aunque es muy poco probable que mueran los pacientes con una puntuación NEWS < 3 puntos [ 13 ], muchos pacientes con una puntuación alta también sobrevivirán. Esto se debe a que nuestra fisiología se esfuerza por mantenernos vivos, por lo que al intentar predecir el momento de la muerte, el paciente más enfermo a menudo confunde la mejor puntuación y sorprende al médico más inteligente. Aunque el número de falsas alarmas depende de la población de pacientes y su probable mortalidad, la probabilidad de muerte dentro de las 24 h en cualquier población de pacientes es muy baja, por lo que las falsas alarmas son inevitables.

Se ha argumentado que los sistemas de respuesta rápida exitosos deben ofrecer consistentemente una “dosis” de respuesta alta (> 25 llamadas por 1000 admisiones) [ 40 ], ya que un aumento en la dosis de respuesta se asocia con una reducción progresiva de las tasas de paro cardíaco y madura. Los sistemas deben tener al menos 40 llamadas por cada 1.000 admisiones [ 41 ]. La NNE puede ser la medida más útil de utilidad clínica y rentabilidad, ya que proporciona la cantidad de pacientes que necesitan ser evaluados más a fondo para detectar un resultado adverso. El NNE es el recíproco del valor predictivo positivo [ 42 ]; Aunque los informes en la literatura sobre el valor predictivo positivo de la mortalidad en 24 h varían considerablemente, en general para pacientes con NEWS ≥ 3 el NNE es 1/0,018 o 55,6, y para pacientes con NEWS ≥ 7, es 1/0,059 o 16,9 [ 13 ]. Prytherch y cols. [ 6 ] han propuesto una curva de eficiencia, que traza el número de activadores que serían generados por diferentes valores de NEWS. Como ejemplo, según el análisis de todos los resultados publicados en la literatura [ 13 ], una NOTICIA de ≥ 3 generaría un desencadenante en el 27% de las observaciones, lo que detectaría el 88% de todas las muertes en 24 h. Por el contrario, un NEWS de ≥ 5 generaría un desencadenante en el 9% de las observaciones, lo que detectaría el 73% de todas las muertes en 24 h, y un NEWS de ≥ 7 generaría un desencadenante en el 4% de las observaciones, lo que detectaría el 56%. de todas las muertes en 24 h (Fig. 3). El valor de corte seleccionado dependería del manejo requerido de las condiciones que probablemente estén presentes para cada puntuación, según la población de pacientes y su entorno clínico, y los recursos disponibles. Sin embargo, es probable que las muertes en pacientes con puntuaciones más altas tengan menos probabilidades de prevenirse y, por lo tanto, seleccionar una puntuación más baja como punto de corte puede salvar más vidas.

Aunque la medición NEWS requiere profesionales capacitados, requiere mucho tiempo [ 43 ] y es propensa a errores de cálculo [ 44 ], se ha demostrado que mejora la documentación de los signos vitales y la comunicación entre los médicos [ 19 , 45 ], tanto en papel como electrónicamente [ 44 , 46]. ]. Sin embargo, existe la preocupación de que el EWS pueda perjudicar a los profesionales al eliminar la necesidad de conocer a sus pacientes, inhibiendo así el desarrollo del juicio profesional [ 47 ]. También existe la preocupación de que el uso de EWS haya alentado la delegación de la monitorización de signos vitales a personal de apoyo no calificado y haya socavado la atención holística y el juicio clínico [ 48 ]. NEWS es una puntuación única que puede no ser apropiada para todas las condiciones. Requiere la medición de cinco signos vitales y un cálculo, lo que requiere mucho tiempo y es propenso a errores. Puede activar demasiadas alarmas y, por lo tanto, las alarmas deben ajustarse a pacientes y condiciones específicas. Por ejemplo, ligeros cambios en la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, que podrían totalizar un aumento en NEWS de tres o cuatro puntos, pueden ser una respuesta fisiológica completamente apropiada a una enfermedad y perjudicial para corregir mediante un manejo demasiado entusiasta [ 49 – 52 ].

Dado que NEWS no considera la producción de orina, puede pasar por alto la lesión renal aguda [ 53 ] y, al no incluir la presión arterial diastólica, podría pasar por alto el shock distributivo temprano. Es posible que no detecte un accidente cerebrovascular o un aumento de la presión intracraneal (es decir, la tríada de Cushing de un patrón de respiración irregular, bradicardia e hipertensión). No considera la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno habituales del paciente y, por lo tanto, puede causar un tratamiento insuficiente de la hipotensión relativa en un hipertenso [ 54 ], o el uso excesivo de oxígeno suplementario en una enfermedad pulmonar crónica [ 55 ]. Las enmiendas de NEWS a NEWS2 se introdujeron para tratar de abordar el oxígeno suplementario en pacientes respiratorios [ 8 ].

La medición de NEWS está muy influenciada por el registro preciso de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria, y el juicio clínico necesario para determinar la necesidad de oxígeno suplementario, que puede basarse en una opinión subjetiva mal definida [ 56 ]. Esto presenta peligros inherentes; por ejemplo, si se retira oxígeno por error a pacientes con un NEWS de 4, su puntuación bajaría a 2 pero su riesgo de muerte aumentaría. La frecuencia respiratoria puede ser el signo vital que predice con mayor precisión el resultado [ 57 ], pero los valores manuales suelen ser inexactos [ 58 ] y se correlacionan mal con los valores medidos por máquina [ 59 ]. Aunque los valores medidos por máquina deberían ser los mejores predictores del deterioro y la mortalidad [ 59 , 60 ], otros han descubierto que los registros manuales pueden ser mejores porque están sesgados por el juicio intuitivo más preciso de una enfermera sobre qué tan enfermo está el paciente [ 61 ]. La evaluación del estado mental requerida por NEWS también puede ser inadecuada y se ha sugerido una detección más exhaustiva del delirio [ 62 ].

En la práctica, a los pacientes con un NEWS elevado que desencadene una revisión clínica se les puede ajustar una o más puntuaciones de signos vitales para evitar que se desencadenen continuamente. Esto tiene la ventaja de reducir las alertas mientras se espera que funcione un plan de gestión, o cuando se considera poco probable que una intervención corrija el parámetro fisiológico. La desventaja de este enfoque es que no se produce un mayor deterioro.

¿Si y cómo debería adoptarse NEWS?

Si se debe adoptar NEWS en la práctica clínica y cómo depende del entorno clínico y de los recursos y la experiencia disponibles. NEWS discrimina eficazmente a los pacientes que están enfermos y que necesitan evaluación y tratamiento inmediatos de aquellos que podrían enfermarse si no se toman medidas preventivas. Una NOTICIA de 3 puntos indica que ya está en juego un proceso fisiopatológico; En este nivel, la evaluación del paciente puede no ser urgente, pero identificar la fisiopatología precisa puede requerir habilidad y experiencia considerables. Sin embargo, la necesidad de intervención se vuelve urgente una vez que NEWS ≥ 5 puntos, aunque estos pacientes pueden no requerir tanta experiencia. Aunque es poco probable que un paciente con NEWS < 3 esté en peligro inmediato, es necesario evaluar a estos pacientes para detectar eventos adversos potencialmente prevenibles que puedan ocurrirles.

El protocolo de escalada del Reino Unido, que refleja la jerarquía de formación médica del país, no sería apropiado para muchos hospitales no académicos atendidos por médicos totalmente capacitados. Es casi seguro que ningún médico que trabaje en un hospital de este tipo agradecería que lo llamaran hasta que el NEWS de su paciente fuera ≥ 7 puntos. Por otro lado, no querrían que les llamaran cada vez que un paciente con EPOC supere una puntuación ≥ 3, por ejemplo. Por lo tanto, se deben desarrollar y modificar posteriormente protocolos locales acordados sobre cómo responder a la puntuación y cuándo anularla a la luz de la experiencia. Si un hospital ya cuenta con un RRS, la respuesta a NEWS probablemente debería calificarse de acuerdo con los recursos y la experiencia disponibles. A diferencia de NEWS ≥ 7, la capacidad de intubar y ventilar inmediatamente a un paciente generalmente no será necesaria si los criterios de llamada son tan bajos como una puntuación ≥ 3.

¿Debería utilizarse NEWS en el servicio de urgencias?

La predicción precisa de muerte inminente, ingreso en UCI y paro cardíaco puede no ser la forma más adecuada de desencadenar una intervención necesaria en todas las situaciones clínicas. En el servicio de urgencias, muchos pacientes sin afecciones que pongan en peligro su vida, como aquellos que sufren dolor, pueden necesitar intervenciones inmediatas. Las puntuaciones de clasificación simples, que son más rápidas y fáciles de usar que NEWS y menos propensas a errores de cálculo, pueden ser determinantes de agudeza más apropiados [ 63 ].

La discriminación de NEWS parece ser menor si se mide antes de iniciar el tratamiento (es decir, en el entorno prehospitalario o de urgencias) [ 13 ]. Es mucho más probable que las mediciones posteriores, realizadas después de haber hecho todo lo posible para salvar al paciente, predigan con precisión el resultado que las realizadas antes de que comenzara el tratamiento. Esto no significa que el uso de NEWS en el servicio de urgencias sea inapropiado, ya que el propósito de NEWS es desencadenar intervenciones, no hacer predicciones precisas.

La evaluación de rutina contemporánea en el servicio de urgencias de pacientes con enfermedades agudas siempre incluirá un ECG, hemograma completo, urea, electrolitos y probablemente pruebas de función hepática. Otros biomarcadores como el lactato, la troponina, la proteína C reactiva y los dímeros D también están disponibles tanto para la estratificación del riesgo como para el diagnóstico [ 64 , 65 ]. Sin embargo, la medición rutinaria de un conjunto completo de signos vitales en todos los pacientes debe considerarse un estándar básico de atención, y NEWS los convierte en una métrica única que se puede seguir durante toda la hospitalización del paciente. Desafortunadamente, se sabe poco sobre los cambios y tendencias de los signos vitales y las NOTICIAS durante todo el curso de una enfermedad aguda en el hospital [ 66 ]. La poca evidencia que existe sugiere que las trayectorias de los pacientes ingresados ​​con una puntuación baja son diferentes de las de los ingresados ​​con una puntuación alta, y que los pacientes deben ser observados durante 12 a 24 h antes de que se pueda predecir de manera confiable su resultado [ 67 ]. Se deben considerar otras cosas, además de los signos vitales, al monitorear el progreso de los pacientes tanto en el servicio de urgencias como después del ingreso hospitalario, como su movilidad [ 68 ], cómo se sienten , si su piel está caliente o fría y húmeda, así como como dificultad para respirar, debilidad o fatiga y presencia de sangrado [ 36 ].

¿Hay alternativas?

Aunque NEWS es la puntuación de riesgo de muerte en 24 h más ampliamente validada, esto no debería detener la búsqueda de una alternativa mejor. Es poco probable que cualquier mejora adicional en la discriminación de la mortalidad en 24 h tenga un beneficio clínico. Las comparaciones de NEWS con otros EWS ahora deberían concentrarse en demostrar mejoras de valor clínico, como facilidad de uso y/o automatización, facilidad de implementación, ahorro de recursos y otros costos, y/o mejora de resultados [ 69 – 71 ]. Un algoritmo derivado del aprendizaje automático (eCART-lite) que utiliza la edad, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria y sus tendencias de 24 horas predice resultados ligeramente mejores que NEWS [ 72 ]. La manipulación de la saturación de oxígeno, la concentración de oxígeno inspirado y la frecuencia respiratoria puede predecir un resultado inminente [ 73 ]. Recientemente, se ha informado que el índice ROX, que solo requiere la medición de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el porcentaje de oxígeno inspirado, predice el deterioro de los pacientes con COVID-19, medido mediante resultados compuestos, antes que NEWS [ 74 ] y con una calibración más alta [ 75 ].

Si bien la mayoría de las muertes ocurren en pacientes con signos vitales anormales y probablemente son el resultado de un proceso fisiopatológico que ya ha comenzado, las muertes que ocurren en pacientes con signos vitales casi normales y estado mental normal (es decir, NEWS < 3 puntos) tienen más probabilidades de ocurrir. resultan de un evento o proceso que aún está por suceder (p. ej., rupturas o bloqueos, accidentes mecánicos, arritmias cardíacas o desventuras iatrogénicas). Por lo tanto, es más probable que la evaluación de la comorbilidad, la capacidad de ejercicio y otras medidas de reserva fisiológica anticipen estos eventos y predigan la capacidad del paciente para resistirlos que sus signos vitales [ 21 ].

La monitorización automática continua de las tendencias de los signos vitales y el aprendizaje automático prometen predicciones más precisas y menos falsas alarmas [ 76 ], y los algoritmos de aprendizaje automático basados ​​en las tendencias de los signos vitales registrados electrónicamente pueden identificar rápidamente a los pacientes que se han recuperado y cuyo alta es seguro [ 77 ]. Hasta la fecha, no existen estudios amplios, bien controlados y de alta calidad sobre la monitorización continua de los signos vitales que demuestren que tiene beneficios clínicos o es rentable [ 78 ]. Sin embargo, el rendimiento clínico y el valor de esta tecnología se verán influenciados por la intensidad y frecuencia del seguimiento. Por ejemplo, es probable que los datos recopilados cada 5 segundos tengan una ventana de predicción diferente y un uso clínico diferente de los datos recopilados de forma intermitente cada 12 a 24 h. Las puntuaciones complejas con algoritmos derivados de la regresión logística o el aprendizaje automático a partir de grandes conjuntos de datos están comenzando a incorporarse a la práctica clínica. Estos EWS más nuevos operan en segundo plano, analizando variables de registros médicos electrónicos con análisis patentados para la detección temprana del deterioro del paciente. Lamentablemente, hasta el momento, su rendimiento clínico sigue sin estar probado o es decepcionante [ 79 ].

Conclusión

NEWS es el EWS más utilizado y su capacidad para predecir la muerte en 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos en todo el mundo. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica, que puede utilizarse para desencadenar intervenciones clínicas y evaluar la respuesta a ellas. No debe utilizarse como única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. No es posible un protocolo de escalada universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles [ 80 ].

Gran parte de las críticas a las news en la literatura no están dirigidas tanto a las NEWS sino a cómo responder a ellas. No es posible un protocolo de escalada universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, según la experiencia y los recursos disponibles. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, requiere mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo.