Prácticas presupuestarias para la salud en los países de la OCDE

Camila Vammalle
OCDE

Caroline Penn
OCDE

Laura Córdoba Reyes
OCDE

Chris James
OCDE

Maximizar la relación calidad-precio es fundamental para el desempeño de los sistemas de salud. Las buenas prácticas presupuestarias en el sector de la salud pueden ayudar a los gobiernos a mantener el control sobre el crecimiento del gasto y, al mismo tiempo, respetar los objetivos de las políticas sanitarias. En este capítulo se investigan las prácticas presupuestarias para la salud en los países de la OCDE, y se examina cómo se determina, ejecuta, monitorea y revisa el presupuesto para la salud. Este capítulo se acompaña de cinco estudios de caso de Bélgica, Francia, Israel, Nueva Zelanda y el Reino Unido.

Principales hallazgos

• Existen mecanismos sólidos de formulación presupuestaria que establecen una asignación presupuestaria total clara para el gasto público en salud, lo que permite predecir la disponibilidad de fondos y controlar los costos. En la mayoría de los países de la OCDE se establece un presupuesto total o una meta para el gasto público en salud a fin de controlar el crecimiento del gasto en salud.
• La mayoría de los países encuestados (18 de 24) señalan que los factores de costo tienen una influencia muy fuerte o fuerte en la determinación del presupuesto total o el objetivo de gasto en salud pública. La misma proporción de países consideró que las limitaciones de las finanzas públicas y los factores macroeconómicos y los objetivos de política de salud tenían una influencia muy fuerte o fuerte. Los países difieren en el grado en que dichos criterios para establecer el presupuesto total para salud son criterios explícitos o, por el contrario, son más implícitos.
• Los presupuestos totales para salud generalmente se derivan de estimaciones de referencia del costo de mantener los servicios y la cobertura existentes, y el costo de financiar nuevas iniciativas de políticas de salud se estima por separado.
• Casi todos los países (alrededor del 90% de los encuestados) utilizan mecanismos correctivos para hacer cumplir los objetivos de gasto y mejorar el cumplimiento del presupuesto. En la mayoría de los casos, esos mecanismos correctivos son integrales y cuentan con sistemas para detectar los riesgos de gasto excesivo y determinar las medidas adecuadas.
• El seguimiento presupuestario durante el año y los informes presupuestarios ex post se utilizan habitualmente para supervisar la ejecución del presupuesto de salud. En poco más de la mitad de los países encuestados, los informes de ejecución presupuestaria se elaboran mensualmente, mientras que 9 de los 22 países elaboran informes con menor frecuencia (por ejemplo, trimestralmente) y 2 países no elaboran dichos informes de seguimiento durante el año.
• A pesar de estas medidas de control presupuestario, en la mayoría de los sistemas de salud de los países existe un gasto excesivo en diversos niveles, lo que genera déficits que los gobiernos suelen subsanar.
• Los países también utilizan controles complementarios del gasto y mecanismos de incentivos en diferentes etapas de la ejecución del presupuesto para tratar de mantener el gasto en salud dentro de los límites totales de gasto. Esto puede incluir evaluaciones de tecnologías sanitarias, regulación de precios, controles de volumen y mecanismos de incentivos.
• En casi todos los países encuestados (22 de 24) se lleva a cabo una planificación financiera plurianual . Sin embargo, se utiliza principalmente con fines meramente informativos, y no como límite mínimo de gasto, límite máximo de gasto o asignación presupuestaria vinculante.
• Los gastos de capital para la salud se separan de los gastos operativos mediante partidas presupuestarias o programas específicos. Si bien la mayoría de los países encuestados (17 de 24) llevan a cabo una planificación plurianual de los gastos de capital para la salud, menos de una cuarta parte cuenta con partidas presupuestarias plurianuales para gastos de capital.
• Un marco de presupuestación basada en resultados para la salud puede abordar la desconexión entre los objetivos estratégicos de salud determinados por los funcionarios de salud y las decisiones de asignación de recursos que se determinan a través del proceso presupuestario. Este vínculo también proporciona una comprensión más profunda de lo que se está logrando con el gasto público. Sin embargo, mientras muchos países buscan integrar mejor los objetivos de salud en el proceso presupuestario, una tercera parte de los países encuestados no tenían un marco de presupuestación basada en resultados para la salud.
• Las revisiones del gasto se utilizan comúnmente (20 de los 24 países encuestados) como una herramienta estratégica para analizar los gastos de salud existentes y garantizar que estén alineados con las prioridades del gobierno.

4.1. Introducción

La aplicación de buenas prácticas presupuestarias para la salud mejora el desempeño de los sistemas de salud al maximizar la relación calidad-precio del gasto en salud. Las conclusiones de este capítulo contribuyen a la aplicación de buenas prácticas presupuestarias para la salud de la OCDE, desarrollada por la Red Conjunta de Funcionarios de Salud y Finanzas de la OCDE (2023) ( Figura 4.1 ).

El capítulo se basa en los resultados de una encuesta realizada por la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE en 2021, a la que respondieron 24 países ( Recuadro 4.1 ), así como en el análisis en profundidad de Bélgica, Francia, Israel, Nueva Zelanda y el Reino Unido (véase el Anexo 4.A ). Cabe señalar que, en el caso del Reino Unido, el análisis se basa predominantemente en Inglaterra. 1

Tras una breve descripción general de los mecanismos de financiación de la salud en los países de la OCDE, el análisis se centra en cuatro temas clave:

• Establecimiento del presupuesto de salud : mecanismos de asignación del presupuesto, incluidos los principales interesados ​​que participan en el establecimiento de un presupuesto total o una meta de gasto; asignación del presupuesto de salud entre categorías y programas (Sección  4.3 ).
• Herramientas presupuestarias para controlar el crecimiento del gasto en salud : uso de controles de gasto; seguimiento y presentación de informes presupuestarios; regulación de precios, controles de volumen y otros mecanismos de incentivo; gestión del déficit (Sección  4.4 )
• Planificación financiera plurianual para la salud : presupuesto plurianual; presupuesto de capital para la salud (Sección  4.5 )
• El proceso presupuestario y sus vínculos con los objetivos estratégicos de salud : uso de presupuestos programáticos y de desempeño, incluidos los indicadores clave de desempeño (Sección  4.6 )

Recuadro 4.1. Encuesta de la OCDE sobre la gestión a nivel macro del gasto en salud, con especial atención a la planificación financiera plurianual para la salud

Durante 2021, la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE realizó una encuesta sobre la gestión a nivel macro del gasto en salud, con especial atención a la planificación financiera plurianual para la salud. La encuesta ofrece una perspectiva horizontal sobre la gestión del gasto en salud en los países miembros. Veinticuatro países respondieron a la encuesta, con un buen equilibrio entre los sistemas nacionales de salud y los sistemas de seguro de salud: Once de los países encuestados están clasificados como un plan gubernamental a nivel central o subnacional (Australia, Finlandia, Grecia, Islandia, Italia, Letonia, México, Nueva Zelanda, Noruega, Suecia y el Reino Unido), y 12 países están clasificados como un plan o planes de seguro de salud obligatorio (Austria, Bélgica, Chile, Colombia, Costa Rica, Chequia, Estonia, Francia, Israel, Japón, Corea, Luxemburgo y los Países Bajos).

4.2. Panorama general de los mecanismos de financiación de la salud

En 2019, los países de la OCDE gastaron en promedio el 8,8% de su PIB en salud cada año, una cifra que se mantuvo relativamente sin cambios desde 2013 ( Figura 4.2 ). El gasto en salud en los países de la OCDE se vio significativamente afectado por la pandemia de COVID-19 y, en 2021, esta proporción había aumentado al 9,7%, lo que refleja tanto los aumentos en el gasto en salud como las reducciones del PIB debido a la pandemia de COVID-19. Por ejemplo, en Francia, el Reino Unido e Israel, el gasto en salud como porcentaje del PIB aumentó aproximadamente 1 punto porcentual en 2021 en comparación con 2019. Sin embargo, las estimaciones preliminares para 2022 apuntan a una caída significativa de la proporción al 9,32%, lo que refleja tanto una menor necesidad de gasto para enfrentar la pandemia como el impacto de la inflación que reduce el valor del gasto en salud.

Los países de la OCDE utilizan diversos mecanismos de financiación de la salud mediante los cuales las personas o grupos de la población obtienen atención sanitaria, 2 pero ningún modelo proporciona el 100% de la financiación de la atención sanitaria ( gráfico 4.3 ). La cobertura obligatoria o automática, a través de planes gubernamentales o seguros de salud, constituye la mayor parte de la financiación de la atención sanitaria en los países de la OCDE. En conjunto, tres cuartas partes de todo el gasto sanitario en 2021 se cubrió mediante este tipo de planes de financiación obligatoria. Los pagos de bolsillo financiaron poco menos de una quinta parte de todo el gasto sanitario en 2021 en los países de la OCDE, mientras que el seguro de salud voluntario financió el 4%.

4.3. Fijación del presupuesto de salud

4.3.1 Mecanismos de asignación presupuestaria

Formulación del presupuesto total del gasto en salud

La mayoría de los países de la OCDE establecen un presupuesto total para el gasto en salud . 3 Establecer un presupuesto total proporciona control sobre el crecimiento del gasto en salud y, al fijar consistentemente un objetivo para el gasto en salud, los gobiernos pueden mantener la sostenibilidad fiscal de sus sistemas de salud a lo largo del tiempo.

• Los presupuestos totales cubren el gasto del sistema de seguro médico obligatorio en Bélgica e Israel, y la mayor parte del gasto público en salud en Nueva Zelanda y el Reino Unido. En Nueva Zelanda, el presupuesto excluye el gasto en salud de otros departamentos gubernamentales y de la Accident Compensation Corporation, que es el proveedor obligatorio de seguro contra accidentes. Francia establece un objetivo para el gasto en seguro médico social (el » objetivo nacional de gastos de seguro de enfermedad «, u ONDAM). Se trata de una meta, no de un límite máximo.

La mayoría de los países establecen asignaciones presupuestarias anuales para la salud. Las asignaciones presupuestarias para la salud a lo largo de varios años solo se establecen en un subconjunto de países (véase la Sección  4.5.1 y el Capítulo 6).

• Como excepción, Inglaterra (Reino Unido) estableció en 2018 una asignación presupuestaria de cinco años para el Servicio Nacional de Salud.

Las estimaciones de la línea de base son un paso inicial clave para elaborar el presupuesto de gastos de salud. Las estimaciones de la línea de base se utilizan para determinar el aumento mínimo necesario en el presupuesto de salud del año siguiente para mantener el nivel y la calidad del servicio prestado, una vez tomados en cuenta los principales factores de costo.

• Los países difieren en la manera en que se construyen las estimaciones de referencia, en términos de los actores que realizan las estimaciones y en la forma en que se establecen explícitamente los supuestos. Por ejemplo, en Inglaterra se incorporan supuestos sobre posibles ganancias de eficiencia en el análisis de referencia.
• Las estimaciones de la línea de base suelen incluir factores relacionados con la oferta, como los acuerdos salariales vigentes en el sector de la salud, los acuerdos sobre precios de los medicamentos y el cambio tecnológico. Las estimaciones de la demanda de atención sanitaria también se tienen en cuenta hasta cierto punto, en particular en términos de crecimiento de la población y cambio demográfico.
• Las estimaciones deben basarse en supuestos realistas sobre los factores de costo del gasto en salud para calcular con precisión las presiones sobre el gasto de base y evitar generar déficits o frecuentes aumentos presupuestarios que socaven la credibilidad del techo presupuestario.

Una amplia gama de factores influyen en la asignación total del presupuesto para la salud, y los factores de costo son más influyentes que las estimaciones de los recursos específicos para la salud. Los factores pueden considerarse implícitamente durante la fase de formulación del presupuesto o considerarse como criterios más explícitos.

• La experiencia de los países indica que estos criterios explícitos resultan beneficiosos, en particular en términos de estabilidad y previsibilidad de las futuras asignaciones presupuestarias a la salud, una absorción de los cambios en los factores de costo y un proceso de negociación anual simplificado. No obstante, los criterios y supuestos utilizados para establecer el presupuesto deberían ser transparentes y no modificarse periódicamente.
• Israel, por ejemplo, establece un presupuesto anual total para el sistema de seguro obligatorio de salud. Este presupuesto incluye mecanismos de ajuste automático que reflejan tres factores de costo: el crecimiento demográfico, los avances tecnológicos y un índice de precios. El Objetivo Presupuestario Global (OBG) de Bélgica para el seguro de salud se ajusta automáticamente a la inflación ( Recuadro 4.2 ).
• La mayoría de los países de la OCDE encuestados (18 de 24) señalan que los factores de costo (en particular, factores demográficos, factores epidemiológicos, salarios, nuevos medicamentos y tecnologías) tienen una influencia muy fuerte o fuerte en la determinación del presupuesto total o el objetivo de gasto en salud pública ( Figura 4.4 ). La misma proporción de países encontró que las restricciones de las finanzas públicas y los factores macroeconómicos y los objetivos de política de salud tenían una influencia muy fuerte o fuerte. En contraste, la proporción actual del gasto en salud dentro del gasto público total fue vista como mucho menos influyente, considerada como teniendo ‘alguna’, ‘poca’ o ‘muy poca/ninguna’ influencia en 17 de 24 países.

Las asignaciones presupuestarias de nuevas iniciativas se analizan por separado de la estimación de las líneas de base (que cubren las políticas existentes y en curso).

• El espacio para nuevas iniciativas suele ser una pequeña proporción del presupuesto total de salud. Las nuevas iniciativas deben competir con otras áreas de gasto público o financiarse mediante mejoras de eficiencia en las iniciativas existentes. Las nuevas iniciativas se negocian con las partes interesadas pertinentes y, junto con las nuevas iniciativas, se proponen medidas de ahorro durante el proceso de preparación del presupuesto.
• En Bélgica y Francia , se proponen anualmente medidas de ahorro junto con nuevas iniciativas para mantener el ritmo de crecimiento del gasto. En Inglaterra y Nueva Zelanda, se espera que los actores del sistema de salud generen ahorros mediante mejoras graduales de la eficiencia. En Inglaterra, el alcance de los ahorros varía de un año a otro, mientras que en Nueva Zelanda esto solo debe ocurrir en algunos años.

Recuadro 4.2. Ejemplos de países: el uso de criterios para establecer el presupuesto total del gasto en salud

La figura 4.5 resume cómo se fija el presupuesto de salud en los países seleccionados. En Bélgica, Francia e Israel, el presupuesto para el año siguiente se determina mediante una fórmula fija. Israel utiliza tres criterios definidos explícitamente para fijar el presupuesto, que consisten en un índice de precios, el crecimiento demográfico y un componente que permite la adopción de nuevas tecnologías en la canasta de salud. En Bélgica, la inflación se incorpora automáticamente al presupuesto, y el presupuesto aumenta cada año predominantemente en función de una tasa de crecimiento expresada en términos reales. Sin embargo, a diferencia de Israel, los criterios con los que se fija la tasa de crecimiento o el presupuesto real no se basan en una fórmula vinculada a indicadores claramente definidos (como el crecimiento demográfico, los índices de precios, etc.), sino que se alcanzan mediante un acuerdo gubernamental, basado en presiones de costos, objetivos fiscales y prioridades relativas del gobierno. En Francia, se aplica una tasa de crecimiento del gasto en seguro social de salud al gasto en salud del año anterior para fijar la meta para el año en curso.

En cambio, en Nueva Zelanda e Inglaterra (Reino Unido) el proceso presupuestario no permite un aumento automático del presupuesto de salud. Sin embargo, en 2018, el Reino Unido anunció su último acuerdo de financiación plurianual, estableciendo un aumento anual legalmente garantizado del presupuesto del NHS inglés para los próximos cinco años. Inglaterra (Reino Unido) también utiliza revisiones de gastos, a menudo sobre una base plurianual, para establecer asignaciones al sector de la salud. De manera similar, en 2022, Nueva Zelanda proporcionó por primera vez un presupuesto bienal para el sector de la salud, para financiar dos años de presiones de costos y nuevas iniciativas.

Influencia política en la formulación del presupuesto total del gasto en salud

Tanto el ministerio de salud a nivel central como la autoridad presupuestaria central 4 tienen una influencia considerable en la determinación del presupuesto para la salud en los países con planes gubernamentales. En comparación, en el caso de los sistemas basados ​​en seguros, la influencia del gobierno central en la determinación del presupuesto es menor y se ve influida conjuntamente por los planes de seguro de salud obligatorios.

Las decisiones políticas también tienen una influencia importante en la determinación del presupuesto de salud ( Recuadro 4.3 ). En particular, el poder ejecutivo o el organismo (por ejemplo, la Oficina del Primer Ministro o del Presidente) y el poder legislativo (por ejemplo, el Parlamento) tienen una influencia notable en la determinación del presupuesto de salud, en particular en países con sistemas de salud organizados en torno a esquemas gubernamentales ( Figura 4.6 ).

• Si bien se consideran las estimaciones de la línea de base que tienen en cuenta los impulsores de los costos, las decisiones finales sobre el presupuesto generalmente equilibran las consideraciones de las necesidades de atención de salud con otras prioridades del gobierno y el estado de las finanzas públicas.
• Los países que tienen una fórmula fija de aumento para el presupuesto de salud (como Israel) consideran que esto simplifica el proceso presupuestario anual, al reducir el alcance de las negociaciones entre los ministerios de salud y finanzas.
• Los presupuestos asignados a menudo no se ajustan plenamente a los costos de base y a las presiones para cumplir con las ambiciones de política. En consecuencia, es frecuente que se produzcan gastos excesivos, lo que exige recargas presupuestarias anuales o rescates a los proveedores de servicios de salud (que se analizan con más detalle en la Sección  4.4 ).

Recuadro 4.3. Ejemplos de países: Aprobación parlamentaria del presupuesto de salud

El Parlamento tiene una fuerte participación en el ciclo presupuestario en algunos países, incluso en países con seguro de salud como Francia ( Tabla 4.1 ). El Parlamento vota los presupuestos anuales de gasto en salud para autorizar el gasto en algunos países, excepto en Bélgica. No obstante, en Bélgica todavía se requiere una votación parlamentaria sobre la tasa de crecimiento real, que es el componente más influyente a la hora de determinar el presupuesto de salud.

Cuadro 4.1 Aprobación del presupuesto total del gasto en salud

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País	Elemento	Mecanismo de aprobación	Frecuencia
Bélgica	Objetivo del presupuesto global	Votado por representantes de las cajas de seguro de salud, el gobierno, los interlocutores sociales, los representantes de los empleadores y los trabajadores.	Anualmente
	Tasa de crecimiento real	Votado por el parlamento	Periódicamente
	Cálculo del Objetivo Presupuestario Global (el del año siguiente es igual al del año en curso, incrementado con la tasa de crecimiento real)	Votado por el parlamento	–
Francia	Objetivo ONDAM	Votado por el parlamento	Anualmente
Israel	Impulsores automáticos de costos	Decidido por acuerdos gubernamentales	Cada 3 años
	Presupuesto del Seguro Nacional de Salud	Votado por el parlamento	Anualmente
Nueva Zelanda	Vote Health (principal fuente de financiación de la sanidad en Nueva Zelanda)	Votado por el parlamento	Cada 2/3 años
Inglaterra (Reino Unido)	Límites de gasto del Departamento de Salud y Asistencia Social	Votado por el parlamento	Anualmente
	El acuerdo de financiación del NHS para 2019-2024	Votado por el parlamento	Único

4.3.2. Asignación del presupuesto de salud entre categorías y programas

En la mayoría de los países de la OCDE, la asignación presupuestaria corresponde a la estructura organizativa del sistema de salud, más que al tipo de servicio de salud prestado. La asignación del presupuesto por unidad organizativa (es decir, el ministerio de salud, un fondo de seguro de salud, un organismo central de compras o una autoridad sanitaria local) identifica la responsabilidad de los principales componentes del gasto en salud y la gestión del gasto operativo diario. El método en que se asignan los gastos tiene un impacto directo en la toma de decisiones políticas, así como en la rendición de cuentas por los resultados del desempeño.

Los presupuestos totales y los objetivos de gasto se desglosan en diferentes grados de agregación, lo que refleja la estructura organizativa única de los organismos de compras o los proveedores del sistema de salud en cada país ( Figura 4.7 ). Al asignar el presupuesto, el nivel de agregación tiene implicaciones en la visibilidad de las autoridades centrales sobre las decisiones de gasto y la flexibilidad de los organismos de compras o los proveedores para tomar decisiones de gasto.

Un alto nivel de agregación (es decir, transferencias de sumas globales importantes) otorga a los organismos de compras autonomía en las decisiones de gasto y flexibilidad para reorientar el gasto anual a medida que cambian las necesidades. Sin embargo, esto da como resultado una menor visibilidad sobre las decisiones de gasto y los resultados para las autoridades del gobierno central y los parlamentos. En particular, la capacidad de ver si las iniciativas priorizadas se están implementando de manera uniforme en las áreas locales suele ser limitada. En cambio, las asignaciones más detalladas mejoran la visibilidad pero otorgan menos flexibilidad en las decisiones de gasto y menos capacidad para realizar ajustes a medida que cambian las necesidades de gasto.

• La mayoría de los países de la OCDE (casi tres cuartas partes de los países en la encuesta de la OCDE) asignan el presupuesto para la salud a través de subcategorías o programas, en lugar de asignar una cantidad total ( Figura 4.7 ). La naturaleza de las subcategorías es muy heterogénea en los países de la OCDE. Un pequeño número de países utiliza una subcategorización consistente en todo el presupuesto de salud, dividiendo el presupuesto completo por tipo de servicio de salud o por el tipo de proveedor de salud. Sin embargo, más comúnmente, los países utilizan un enfoque mixto, que contiene diferentes tipos de subcategorías dentro del presupuesto, incluido el tipo de proveedor de salud, servicio de salud o entidad administrativa, el propósito del gasto y la naturaleza del gasto (es decir, gasto en recursos o de capital).
• Si bien en muchos países de la OCDE las autoridades sanitarias tienen flexibilidad para asignar fondos dentro de las subcategorías, a menudo la flexibilidad para reasignarlos entre subcategorías es limitada. En casi todos los países de la OCDE, esto requiere la aprobación del parlamento o del ministerio de finanzas o está prohibido durante el año presupuestario.
• En Nueva Zelanda, hasta la reforma de 2022, la mayor parte del presupuesto de salud se canalizaba mediante transferencias de suma global basadas en una fórmula de capitación a las Juntas Distritales de Salud (DHBs), que habían delegado la responsabilidad de brindar servicios de salud a sus poblaciones locales. De manera similar, en Inglaterra (Reino Unido), una gran parte del presupuesto se asignó a los Grupos de Comisión Clínica, que eran responsables de los servicios locales, hasta que se disolvieron en julio de 2022 (véase el Recuadro 4.7 ).
• En Bélgica, el presupuesto del seguro médico obligatorio se divide en 39 subsectores o «presupuestos parciales», con poco margen para reasignarlos entre categorías, lo que genera rigideces. Bélgica está considerando implementar un enfoque más global y transversal que permitiría una mayor flexibilidad en las asignaciones presupuestarias entre los diferentes subsectores.

En los distintos países, una gran parte del presupuesto de salud se distribuye entre los organismos compradores mediante fórmulas de financiación. Estas fórmulas de financiación se basan en la población y se ponderan en función de los factores que determinan los costos, en particular la edad, el género y el nivel socioeconómico ( Recuadro 4.4 ). Su objetivo es asignar el presupuesto de manera equitativa entre los organismos compradores. Sin embargo, como dependen del presupuesto total disponible para compartir, no garantizan necesariamente que se proporcione financiación suficiente a cada uno, lo que a menudo conduce a déficits a nivel de los organismos compradores.

Recuadro 4.4. Ejemplos de países: asignación del presupuesto de salud y método de distribución

El cuadro 4.2 muestra la asignación del presupuesto de salud a los principales organismos de compras de servicios de salud y el método de distribución. Las fórmulas de financiación en los países seleccionados se basan en la población y se ajustan por sexo y edad. Otros factores incluyen factores socioeconómicos, etnia y ajustes rurales. El Reino Unido va un paso más allá y utiliza medidas de necesidades insatisfechas y desigualdades en materia de salud para calcular las necesidades de financiación.

Cuadro 4.2. Asignación del presupuesto de salud y método de distribución

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	Asignación del presupuesto de salud a los principales compradores	Método de distribución
Bélgica	7 cajas de seguros de salud y 39 subsectores o presupuestos parciales correspondientes a prestadores de salud	[Para 7 fondos de seguro de salud] 70% retrospectivo, 30% prospectivo basado en demografía, factores socioeconómicos de mortalidad, medio ambiente y morbilidad
Francia	5 objetivos y 2 subobjetivos para categorías de gasto correspondientes a la forma de contratación y regulación de los servicios de salud (atención ambulatoria, atención hospitalaria, servicios para personas mayores, actividades regionales de salud pública)	Basado en una estimación del crecimiento del gasto en diferentes objetivos
Israel	4 Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO)	Población ponderada ajustada por edad, sexo y lugar de residencia
Nueva Zelanda	Hasta finales de 2022, se asignarán a 20 Juntas Distritales de Salud (DHB). Actualmente se están revisando los mecanismos de asignación de fondos.	Fórmula de financiación basada en la población (PBFF), ponderada por edad, sexo, etnia y grupos socioeconómicos, y ajustes para zonas rurales, en el extranjero y para refugiados. Nuevo sistema de flujo de financiación en desarrollo.
Inglaterra (Reino Unido)	42 sistemas de atención integrada (antes de 2022, 106 grupos de comisión clínica)	Población ponderada, ajustada por edad y sexo, necesidades insatisfechas y desigualdades en materia de salud, y costos inevitablemente más altos de prestación de atención médica debido a la ubicación

4.4. Herramientas presupuestarias utilizadas para controlar el crecimiento del gasto en salud

4.4.1 Controles del gasto y mecanismos de incentivos

La aplicación de los objetivos de gasto se logra mediante restricciones estrictas acompañadas de reglas estrictas sobre el gasto excesivo y el incumplimiento de los límites máximos. La fijación de límites máximos presupuestarios (u objetivos de gasto) para la salud puede garantizar que el sector de la salud en su conjunto contribuya al objetivo de equilibrio fiscal nacional. Los límites máximos presupuestarios estrictos también pueden utilizarse para influir en el volumen, el precio y la tasa de inclusión de nuevas tecnologías. La amenaza de daño a la reputación también influye en la aplicación de los presupuestos para la salud.

• En los 24 países de la OCDE encuestados, los límites presupuestarios para la salud en los países con planes gubernamentales se establecen comúnmente como una asignación presupuestaria fija, donde se define una cantidad fija de fondos para el presupuesto general y cualquier gasto excesivo requiere un proceso de enmienda especial ( Figura 4.8 ). Mientras tanto, los países con planes de seguro de salud obligatorio, junto con las asignaciones presupuestarias fijas, también establecen el presupuesto para la salud como una meta, objetivo o estimación, donde el gasto real podría ser mayor, sin necesidad de una enmienda presupuestaria.
• En Inglaterra, por ejemplo, el gasto excesivo del Departamento de Salud y Asistencia Social requiere una investigación de su causa, un examen de los procedimientos financieros del departamento y potencialmente una reducción del techo presupuestario correspondiente (Límite de Gasto Departamental) en el siguiente año fiscal.
• En Francia, el ONDAM es un objetivo, más que un límite máximo, y históricamente el gasto ha estado con frecuencia por encima de este objetivo.

Los procedimientos correctivos y los mecanismos de incentivos funcionan junto con los topes presupuestarios. Entre los países existe pesimismo sobre el grado en que los topes presupuestarios para la salud son exitosos para contener el gasto total en salud por sí solos. A veces, evitar que se superen los objetivos presupuestarios solo se logra proporcionando complementos al presupuesto anual o mediante la reasignación de fondos entre los presupuestos de capital y de operaciones. Entre los mecanismos complementarios comunes para garantizar que el gasto en salud se mantenga dentro de los presupuestos se incluyen:

• En muchos países de la OCDE, la evaluación de tecnologías sanitarias se utiliza para determinar qué servicios se incluyen en la canasta de prestaciones sanitarias. Sin embargo, los enfoques de cada país difieren en cuanto al grado en que los resultados de la evaluación se vinculan con la determinación del presupuesto total. En Israel, existe un vínculo directo entre los resultados de la evaluación y el proceso presupuestario anual, ya que el comité que evalúa las tecnologías sanitarias debe considerar el límite presupuestario previamente determinado al tomar decisiones sobre la inclusión de nuevos servicios. Por otra parte, si bien Inglaterra tiene un proceso de evaluación de tecnologías sanitarias bien establecido, no existe un seguimiento explícito desde las nuevas tecnologías aprobadas hasta su impacto presupuestario.
• La regulación de precios (de tarifas y salarios) es una parte importante de la gestión presupuestaria para controlar el gasto en salud. La regulación de precios de los servicios de salud también puede utilizarse como un mecanismo de incentivo dirigido a los compradores o proveedores para fomentar ganancias de eficiencia mediante la fijación de precios que fomenten la innovación en formas más eficientes y menos costosas de brindar atención.
• Los controles de volumen también se utilizan ampliamente. Israel ha instituido un control estricto sobre los volúmenes en el sector de la salud, que incluye un tope a los ingresos de los hospitales públicos, que consiste en un piso (límite inferior) y un techo (límite superior) para controlar e incentivar el volumen de la prestación de servicios hospitalarios.
• Se pueden adoptar durante el año medidas para controlar los precios y volúmenes en el sector de la salud como medidas correctivas preventivas para evitar sobrecostes presupuestarios.

Con frecuencia se utilizan mecanismos de alerta temprana asociados a medidas correctivas .

• Una gran mayoría de los países de la OCDE (22 de los 24 países encuestados) utilizan mecanismos correctivos para hacer cumplir los objetivos de gasto y mejorar el cumplimiento presupuestario, tanto cuando el presupuesto se establece como una asignación fija como una meta ( Figura 4.9 ). En la mayoría de los casos, los mecanismos correctivos son integrales, con un sistema en funcionamiento que detecta los riesgos de gasto excesivo y requiere acciones en el año en curso o en el año futuro. Los mecanismos parciales –sistemas que detectan el gasto excesivo, pero donde una alerta no requiere legalmente una acción– se utilizan con menos frecuencia (en 5 de los 22 países con mecanismos correctivos).
• Francia ha introducido mecanismos de seguimiento con el objetivo de garantizar el cumplimiento del gasto sanitario en el marco del objetivo ONDAM. Un Comité de Alerta (Comité d’alerte) se encarga de supervisar el cumplimiento del ONDAM durante todo el ejercicio presupuestario y de alertar al Gobierno, al Parlamento y a las cajas de seguro de enfermedad si el gasto sanitario corre el riesgo de superar el ONDAM en más del 0,5%. El Comité de Dirección supervisa los gastos sanitarios cubiertos por el ONDAM cada mes, aplica todos los ahorros que se han decidido para ayudar a cumplir el objetivo y prepara el ONDAM para el año siguiente.

Recuadro 4.5. Ejemplos de países: herramientas presupuestarias utilizadas para mejorar el cumplimiento de los límites presupuestarios para el gasto en salud

4.4.2. Seguimiento y presentación de informes presupuestarios

En la mayoría de los países de la OCDE encuestados, el seguimiento presupuestario exige la presentación de informes anuales sobre los gastos de salud . El seguimiento presupuestario anual es esencial para supervisar la ejecución del presupuesto e identificar desviaciones significativas respecto del gasto planificado, con el fin de fundamentar acciones correctivas preventivas para evitar gastos excesivos o insuficientes durante el año. El seguimiento presupuestario debe abarcar todos los gastos, incluidos los gastos operativos y de capital, y proporcionar información de manera oportuna.

• En 13 de los 24 países encuestados, los informes se elaboran mensualmente, y en nueve países se elaboran con menor frecuencia (por ejemplo, trimestralmente). Estos informes suelen hacerse públicos para garantizar la transparencia presupuestaria ( Figura 4.10 ).

Los informes de fin de año (es decir, los informes sobre la ejecución real del presupuesto de salud al final del año presupuestario) también son un componente esencial del seguimiento presupuestario. Los informes presupuestarios ex post, cuando están bien diseñados y aplicados, son fundamentales para la rendición de cuentas y pueden arrojar conclusiones útiles sobre el desempeño y la relación calidad-precio para fundamentar las futuras asignaciones presupuestarias.

• Más del 90% de los países de la OCDE encuestados incluyen la presentación de informes de fin de año dentro del marco de seguimiento presupuestario.
• Además, en aproximadamente una cuarta parte de los países, los organismos gubernamentales independientes, como las Oficinas Nacionales de Auditoría o equivalentes, son responsables del control externo del presupuesto junto con los gobiernos centrales. Además, en los países con sistemas de seguro de salud obligatorio, el Ministerio de Finanzas (MoF) a menudo asume un papel de supervisión para proteger los intereses financieros del gobierno central. Esto se lleva a cabo mediante la representación permanente o ad hoc del Ministerio de Finanzas en los consejos de supervisión de los organismos de seguro de salud social para supervisar el control del presupuesto.

En los países de la OCDE, la responsabilidad de supervisar el presupuesto recae principalmente en el ministerio de salud central en los países con planes gubernamentales y en el plan de seguro de salud obligatorio en los sistemas basados ​​en seguros ( gráfico 4.11 ). Sin embargo, en muchos países, especialmente aquellos con planes gubernamentales, la autoridad presupuestaria central (ACP) ha mantenido una responsabilidad y un control conjuntos sobre la supervisión del presupuesto de salud.

Recuadro 4.6. Ejemplos de países: mecanismos de seguimiento y presentación de informes

4.4.3. Gestión del gasto excesivo en el sector salud

A pesar de establecer un presupuesto total para el gasto en salud, existen déficits en varios niveles del sistema de salud en los organismos de compra de servicios de salud y en los proveedores de servicios de salud en los países de la OCDE. Los factores que impulsan el gasto excesivo incluyen el aumento de los costos de la atención médica, la financiación inicial insuficiente y los modelos ineficientes de prestación de servicios de salud. Si bien los déficits de corto plazo se pueden corregir mediante inyecciones de efectivo, los déficits de larga data pueden ser perjudiciales para el desempeño del sistema de salud. La reducción del déficit tiene por objeto introducir una reforma de la atención médica para frenar el crecimiento de los costos de la atención médica, sin reducir la calidad de la atención ni el acceso a ella.

• En Nueva Zelanda, por ejemplo, 19 de las 20 juntas de salud de distrito presentaban déficit a principios de 2021.5 Los déficits se han atribuido a la falta de financiación del sector de la salud, pero también a una serie de problemas relacionados con la gobernanza y el desempeño. Este fue uno de los factores que impulsaron la reforma de 2022.

Como resultado del gasto excesivo, los gobiernos se ven obligados a rescatar sistemáticamente los déficits del sector de la salud . A menudo se considera que los compradores y proveedores de servicios de atención sanitaria son demasiado vitales para que colapsen, y por lo tanto los gobiernos los protegen constantemente. Cuando ambas partes comprenden esto, se debilitan los incentivos para instituir un control financiero estricto y evitar el gasto excesivo.

• En Israel, se ha convertido en una práctica habitual que el gobierno proporcione fondos adicionales a las cuatro Organizaciones de Mantenimiento de la Salud a finales de año. En consecuencia, las HMO tienden a prever déficits en sus gastos, con la seguridad de que el gobierno los cubrirá.
• Nueva Zelanda e Inglaterra (Reino Unido) han llevado a cabo recientemente importantes reformas organizativas de sus sistemas de salud, incluida la centralización y fusión de pequeños organismos de adquisición de servicios de atención sanitaria ( Recuadro 4.7 ).

Para gestionar y prevenir el gasto excesivo , los países de la OCDE emplean diversas estrategias.

• En aproximadamente una cuarta parte de los países de la OCDE encuestados, la ley prohíbe gastar en exceso el presupuesto de salud. En los países donde el gasto en exceso es legalmente factible, una consecuencia común –en particular para los sistemas basados ​​en seguros– es la distribución de fondos de reserva o ganancias retenidas del fondo de períodos de superávit para cubrir el gasto excesivo ( gráfico 4.12 ). Otra consecuencia frecuente es la aprobación de un presupuesto complementario o una ley de presupuesto para cubrir el gasto excesivo. A menudo, estos deben ir acompañados de un informe explicativo ex post o ex ante de la autoridad sanitaria correspondiente que justifique el gasto excesivo. Otras consecuencias incluyen la congelación de ciertas líneas presupuestarias (por ejemplo, para el ministerio de salud), gastos o reservas, aumento de impuestos o contribuciones a la seguridad social, mecanismos de recuperación y –en casos extremos– la administración forzosa de los organismos de compras o proveedores de servicios de salud.
• Bélgica ha adoptado medidas para trasladar a las cajas de seguro de enfermedad una parte de la responsabilidad financiera de los déficit. Desde 1995, al cierre de las cuentas anuales, las cajas de seguro de enfermedad son responsables individualmente del 25% de sus resultados financieros. Si una caja tiene superávit, el 25% de éste puede añadirse a su fondo de reserva. Pero si la caja tiene déficit, debe financiar el 25% del déficit con sus reservas. Es posible que los miembros asegurados de la caja tengan que contribuir a la reserva. Esto ha sucedido sólo una vez, pero hay suficiente conciencia para evitar que las cajas de seguro de enfermedad sobrepasen el presupuesto.

Recuadro 4.7. Ejemplos de países: reformas organizacionales en Nueva Zelanda y el Reino Unido

Nueva Zelanda y el Reino Unido han llevado a cabo recientemente reformas a gran escala de sus sistemas de salud ( cuadro 4.3 ). Las reformas se centran en la consolidación y fusión de los organismos de compra de servicios de atención sanitaria en organismos más grandes y centralizados.

Cuadro 4.3 Principales reformas organizativas del sector salud

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	Nueva Zelanda	Inglaterra (Reino Unido)
Por qué	El gran número de juntas departamentales que cubrían poblaciones pequeñas generó variaciones y desigualdades entre áreas y poblaciones. También generó complejidad y duplicación de funciones como adquisiciones, sistemas de TI y gestión de activos que podrían haberse realizado de manera más eficiente a nivel nacional o regional. Por último, hubo grandes déficits en casi todas las juntas departamentales.	Bajo rendimiento financiero y gestión de los grupos de comisión clínica (CCG). También era necesario mejorar la colaboración entre hospitales, médicos de cabecera, asistencia social y otros proveedores para mejorar los servicios locales y satisfacer mejor las necesidades de la población.
Qué	Desmantelar las 20 Juntas Distritales de Salud y fusionar funciones para crear un nuevo sistema nacional de salud.	Disolver los 106 grupos de Comisión Clínica e integrar la atención primaria y especializada, la salud física y mental en servicios de salud y atención integrados.
Cómo	Crear una nueva organización, Te Whatu Ora, que dirija el funcionamiento diario del sistema para todo el país. Te Whatu Ora gestiona todos los servicios sanitarios, incluidos los servicios hospitalarios y especializados, y la atención primaria y comunitaria. Además, Nueva Zelanda creó la Autoridad Sanitaria Maorí (Te Aka Whai Ora) con responsabilidad compartida por la toma de decisiones, la planificación y la prestación de servicios para los maoríes.	A partir de julio de 2022, Inglaterra se dividió formalmente en 42 sistemas de atención integrados (ICS, por sus siglas en inglés), que abarcan poblaciones de entre 500 000 y 3 millones de personas. Los ICS están formados por organizaciones que participan en la planificación y la prestación de servicios de salud y atención en un área geográfica determinada. Entre ellas se encuentran hospitales, médicos de cabecera, autoridades locales, servicios de asistencia social, proveedores de atención primaria y proveedores del sector independiente y voluntario.
Cuando	Julio de 2022	Julio de 2022

4.5. Planificación financiera plurianual para la salud y la presupuestación de capital

4.5.1 Perspectiva presupuestaria plurianual

Los beneficios y desafíos de integrar una dimensión plurianual en el proceso presupuestario de salud

En los países de la OCDE, los ministerios de salud y los actores del sector de la salud han estado pidiendo un enfoque que proporcione mayor previsibilidad y certidumbre sobre las asignaciones presupuestarias al sector de la salud en el mediano plazo. Esto permitiría una planificación y priorización a más largo plazo y podría crear incentivos para que los ministerios de salud identifiquen ahorros por eficiencia. La planificación a lo largo de un horizonte plurianual debe basarse en proyecciones de alta calidad de estimaciones y límites de gasto. Las asignaciones plurianuales para la salud deben fijarse a un nivel que evite la necesidad de complementos anuales que reduzcan la credibilidad.

Sin embargo, los ministerios de finanzas advierten sobre las posibles desventajas de la flexibilidad . Al comprometerse con límites presupuestarios creíbles a mediano plazo, los funcionarios de salud tienen una mayor previsibilidad presupuestaria. Para los ministerios de finanzas, el compromiso les quita la flexibilidad para fijar asignaciones al sector de la salud a medida que cambia el entorno fiscal, lo que crea un riesgo de sostenibilidad. Por lo tanto, se necesitan instrumentos de flexibilidad (como fondos de contingencia) dentro de marcos plurianuales para enfrentar shocks inesperados.

• En la OCDE, la planificación financiera plurianual en el sector de la salud generalmente solo proporciona información para el proceso presupuestario en los países de la OCDE encuestados. La planificación financiera plurianual proporciona asignaciones presupuestarias mínimas o máximas vinculantes solo en un subconjunto de países. Los topes máximos garantizados de gasto en salud más allá del año fiscal en curso o los pisos mínimos garantizados de gasto se establecen solo en 6 de los 24 países, y se establecen asignaciones presupuestarias vinculantes en otros 4 países.
• En 2018, el Reino Unido estableció compromisos plurianuales vinculantes para el sector de la salud, y en 2022, Nueva Zelanda estableció un presupuesto bienal para la salud.

Recuadro 4.8. Planificación financiera plurianual para la salud en países seleccionados

De los países seleccionados, el Reino Unido y Nueva Zelanda establecen actualmente el presupuesto para el sector de la salud más allá del año en curso. En Inglaterra (Reino Unido), la financiación plurianual adopta la forma de un acuerdo de financiación de cinco años para el NHS para los años 2019/20-2023/24, excluyendo áreas clave como la salud pública y la planificación y capacitación del personal sanitario. Nueva Zelanda estableció un presupuesto de dos años para la salud en 2022, lo que incluye dos años de presiones de costos y nuevas iniciativas. La intención es avanzar hacia un acuerdo de financiación de tres años a partir de 2024, sujeto a la implementación de configuraciones de sistema adecuadas para respaldar una mejor planificación y control financiero. Esto se basó en un modelo de financiación de arriba hacia abajo desarrollado por el Tesoro y el Ministerio de Salud, que incluye factores demográficos, inflación (combinación de salarios e índice de precios al consumidor), otros impulsores de costos de salud (como la tecnología) y medidas de productividad/eficiencia.

En Francia, Israel y Bélgica se ha integrado una perspectiva plurianual. En Israel, la fórmula para aumentar el presupuesto de salud permite tener cierta visibilidad sobre los niveles de financiación futuros. Francia establece un objetivo de gasto para un período de tres años, pero esto no limita las decisiones a la hora de fijar el objetivo para el año en curso. Bélgica proyecta el gasto en salud hasta diez años antes, lo que el INAMI utiliza para respaldar las estimaciones de referencia, así como para modelar las implicaciones de escenarios de política alternativos.

Cuestiones de diseño a la hora de aplicar marcos plurianuales para la salud

Las proyecciones de corto y mediano plazo del gasto en salud pueden utilizarse para respaldar la formulación de presupuestos de salud más allá del ejercicio presupuestario anual. Casi todos los países de la OCDE encuestados proyectan el gasto en salud a corto plazo (es decir, de tres a cinco años). En la mayoría de los países, las proyecciones se revisan anualmente para que coincidan y proporcionen información para el proceso presupuestario anual, en lugar de revisarse con mayor frecuencia.

Además, la pandemia de coronavirus ha demostrado que se necesitan instrumentos de flexibilidad en el diseño de marcos financieros plurianuales para tener en cuenta necesidades de gasto imprevistas y de gran cuantía.

• Expresar la tasa de crecimiento del presupuesto total para la salud en términos reales –como en Bélgica– en lugar de en términos nominales puede ayudar a absorber cambios inesperados en la inflación, pero puede tener efectos negativos en la sostenibilidad fiscal. También puede ser necesario reajustar los presupuestos actuales para la salud en función de las nuevas demandas de atención médica y las estructuras de costos.
• Los fondos de contingencia o presupuestos complementarios son herramientas útiles para eventos inesperados de gran magnitud como la COVID-19. En más de la mitad de los países de la OCDE encuestados existen fondos de contingencia, ya sea específicamente para el sector de la salud o están disponibles para todo el gobierno.
• En la mayoría de los países de la OCDE encuestados se permiten cambios en los acuerdos financieros plurianuales (es decir, cambios en las asignaciones presupuestarias o en los precios dentro de los acuerdos financieros plurianuales) ( gráfico 4.15 ). En algunos casos, los cambios se permiten exclusivamente durante una emergencia, como la pandemia de COVID-19. En otros, los acuerdos financieros plurianuales se revisan y ajustan anualmente.

Recuadro 4.9. Ejemplos de países: modelos de proyección a corto plazo del gasto en salud

Los modelos de proyección de corto plazo del gasto en salud varían según los países ( Tabla 4.4 ). Bélgica ha desarrollado un modelo de microsimulación para proyectar el gasto en salud hasta 10 años antes. El modelo proyecta el gasto en salud para 25 subgrupos de gasto en salud e incluye siete características individuales para el consumo de atención médica (como edad, sexo, estado de salud y situación social).

Cuadro 4.4. Modelos de proyección de corto plazo para el gasto en salud

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País	Responsabilidad	Horizonte temporal	Modelo de proyección
Bélgica	Oficina Federal del Plan e INAMI	10 años	El modelo de microsimulación PROMES proyecta los gastos de salud a mediano plazo
Francia	Ministerio de Salud, Ministerio de Hacienda, CNAM	4 años	El modelo proyecta el gasto aplicando una tasa de crecimiento al gasto del seguro social de salud utilizando un modelo de series de tiempo.
Israel	Ministerio de Hacienda	3 y 5 años	El Ministerio de Finanzas realiza proyecciones de los gastos de salud a tres y cinco años. Estas proyecciones se centran en los factores automáticos que determinan el presupuesto de salud: el índice de precios, el cambio tecnológico y el cambio demográfico.
Nueva Zelanda	Ministerio de Salud y Hacienda	3 años	El Ministerio de Salud y el Tesoro elaboraron un modelo de financiación descendente que incluye los siguientes componentes: demografía, inflación (costes salariales y no laborales), productividad/eficiencia y otros factores que influyen en los costos de salud (por ejemplo, avances tecnológicos).
Inglaterra (Reino Unido)	Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC)	Generalmente entre 3 y 5 años.	El DHSC elabora proyecciones de gastos de salud, que se incorporan al proceso de revisión de gastos, en el que se acuerdan acuerdos plurianuales.

4.5.2. Presupuesto de capital para la salud

En los países de la OCDE encuestados, los gastos de capital siguen el mismo proceso presupuestario que los gastos operativos en algo más de la mitad de los países ( gráfico 4.16 ). En los países restantes, los gastos de capital siguen un proceso presupuestario centralizado para todas las inversiones del gobierno central, o siguen un proceso liderado por la propia institución inversora, como los grandes hospitales o las autoridades sanitarias regionales.

• En Israel y el Reino Unido, los gastos de capital siguen el mismo proceso presupuestario que los gastos operativos. Sin embargo, los gastos de capital se incluyen en partidas presupuestarias o programas separados. A pesar de que existen partidas presupuestarias separadas, durante el año pueden producirse transferencias de fondos del presupuesto de capital al presupuesto ordinario para evitar sobrecostes en el presupuesto operativo. Esto ha sido común, por ejemplo, en el Reino Unido, y ha provocado una reducción periódica del presupuesto de capital.
• En Bélgica y Francia, el gasto de capital sigue un proceso presupuestario distinto del gasto operativo. Un marco específico para el gasto de capital tiene por objeto garantizar un presupuesto total adecuado para el gasto en salud, una priorización eficaz de los proyectos de capital en consonancia con las prioridades estratégicas nacionales y una ejecución eficiente de los proyectos de capital.

En los países de la OCDE encuestados, los mecanismos para salvaguardar los gastos de capital planificados son escasos ( gráfico 4.17 ). Entre los mecanismos existentes se incluye la separación del presupuesto de capital del presupuesto operativo.

Algunos países han elaborado marcos para la priorización de recursos para distintos proyectos de capital en el ámbito de la salud, a menudo sobre una base plurianual . Los marcos consisten en el análisis de propuestas de inversión de capital, incluido el análisis de costo-beneficio para proyectos más grandes, así como vínculos con un comité de inversión pública o el ministerio de finanzas ( Recuadro 4.10 ).

• Más de las tres cuartas partes de los países de la OCDE encuestados cuentan con un marco de planificación plurianual para el gasto de capital ( gráfico 4.18 ). Sin embargo, sólo un tercio de ellos fija su presupuesto de capital sobre una base plurianual. Los países deberían seguir elaborando planes de capital a mediano plazo para el sector de la salud que vayan más allá del presupuesto anual, a fin de evaluar la capacidad de capital, las necesidades de desarrollo y las prioridades.

Recuadro 4.10. Ejemplos de países: presupuestos de gastos de capital y marcos presupuestarios

Los marcos de presupuesto de capital para la salud difieren entre países. Por ejemplo, en Bélgica y Francia, la mayor parte del gasto de capital es responsabilidad de las regiones. El cuadro 4.5 ofrece una visión general de los marcos de presupuesto de capital en el Reino Unido.

Cuadro 4.5. Marcos de presupuestación de capital en el Reino Unido

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Establecimiento del presupuesto de capital	Acuerdo de capital a tres años proporcionado a través del proceso de Revisión de Gastos y administrado por el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC).
Priorización y garantía de la relación calidad-precio	El DHSC aprueba el gasto de capital del proveedor cuando es superior a 15 millones de libras esterlinas, y el Tesoro debe aprobar el gasto superior a 50 millones de libras esterlinas.

4.6 Presupuestos y vínculos con objetivos estratégicos de salud

4.6.1. Presupuesto por programas y por resultados, y uso de indicadores clave de rendimiento

Los países de la OCDE están tratando de integrar mejor los objetivos de salud en el proceso presupuestario a través de marcos de presupuestación por programas o por resultados. Estos marcos establecen un vínculo explícito entre las asignaciones financieras, tal como se describen en la ley de presupuesto, y el propósito o los resultados esperados, medidos a través de indicadores clave de desempeño (KPI).

• En la actualidad, un tercio de los países encuestados no cuenta con ningún tipo de marco de presupuestación basada en resultados en el sector de la salud, sin que exista un vínculo entre los objetivos de salud y el presupuesto de salud ( Figura 4.19 ). Menos del 10% de los países encuestados cuenta con una forma directa de presupuestación basada en resultados (en la que los indicadores de los objetivos estratégicos de salud se incorporan en los documentos presupuestarios y existe un vínculo directo entre los resultados y los recursos), pero a menudo esto se limita a una pequeña proporción del presupuesto de salud. La mayoría de los países cuentan con una forma indirecta de presupuestación basada en resultados, en la que los indicadores de los objetivos estratégicos de salud se presentan en los documentos presupuestarios o junto con ellos, pero no existe un vínculo directo entre la financiación y los recursos.
• Bélgica pretende integrar los objetivos de salud en el proceso presupuestario de su sistema de seguro médico obligatorio. A partir de 2022, el proceso presupuestario permite la asignación de recursos a los objetivos de salud. La intención no es lograr ahorros de costos, sino utilizar los recursos de la manera más eficaz para mejorar el desempeño del sistema de salud.

Los planes estratégicos a largo plazo para el sector de la salud son importantes para delinear la visión a largo plazo del sector y garantizar que los sistemas estén preparados para el futuro. Los planes también son un medio para vincular las asignaciones de gastos con las prioridades de política. Sin ese vínculo, los planes pueden resultar poco realistas.

• Para apoyar la planificación estratégica a más largo plazo, Bélgica, Francia, Nueva Zelanda y el Reino Unido proyectan el gasto en salud más allá de un horizonte temporal de 10 años.
• En el Reino Unido, el Plan a Largo Plazo del NHS se desarrolló para vincular el acuerdo de financiación quinquenal del NHS y los objetivos y prioridades estratégicos a largo plazo en el sector de la salud.

Se reconoce que los objetivos estratégicos de salud a menudo requieren acciones transversales en todas las áreas de gobierno. Por ejemplo, en el caso de objetivos como la mejora de la salud mental, el impacto de las políticas de salud es limitado.

• Nueva Zelanda pretende abordar este problema a través de su presupuesto de bienestar, un nuevo enfoque de la presupuestación que integra medidas de bienestar en el proceso presupuestario. El enfoque tiene por objeto eliminar los compartimentos estancos de los organismos y fomentar políticas intergubernamentales para abordar objetivos de salud complejos.

Recuadro 4.11. Ejemplos de países: integración de objetivos estratégicos de salud

Los países varían en el grado en que los objetivos estratégicos de salud se integran en el proceso presupuestario ( Figura 4.20 ). Nueva Zelanda integra información sobre el desempeño en la presentación de la mayoría de las asignaciones presupuestarias. En Bélgica, a partir de 2022, el presupuesto incluyó la asignación de recursos a los objetivos de atención de salud.

En Francia, Israel y el Reino Unido, el proceso presupuestario y la elaboración de objetivos estratégicos de salud se llevan a cabo en paralelo, aunque se han hecho algunos esfuerzos por alinearlos. Por ejemplo, Israel ha desarrollado un sistema de presupuestación por resultados, en el que una pequeña proporción de la financiación de las HMO depende de los resultados de indicadores clave de desempeño.

4.6.2. Uso de las revisiones del gasto en salud

Los presupuestos son procesos anuales y suelen centrarse principalmente en cambios incrementales y gastos. Sin embargo, a menudo es necesario analizar los gastos existentes para garantizar su eficacia y que el gasto siga estando alineado con las prioridades del gobierno.

Las revisiones del gasto son un instrumento eficaz para lograrlo. En el sector de la salud, los ministerios de salud pueden optar por implementar una revisión del gasto para identificar áreas en las que el gasto es derrochador, ineficiente o ineficaz. Una revisión del gasto también puede utilizarse para demostrar en qué medida los gastos se alinean con las prioridades del gobierno. De esta manera, se puede aumentar el perfil y la prioridad de la implementación de las políticas de salud y se puede generar conciencia sobre las limitaciones presupuestarias y los desafíos de sostenibilidad que enfrentan los ministerios de salud. Las revisiones del gasto deberían integrarse como parte del proceso de preparación del presupuesto, de manera regular, en lugar de hacerlo de manera ad hoc. La frecuencia debería depender de la regularidad con la que el gobierno establece las asignaciones presupuestarias para el sector de la salud.

• En toda la OCDE, las revisiones del gasto se utilizan ampliamente como herramienta de presupuestación estratégica en el sector de la salud en los países encuestados ( Figura 4.21 ).
• En más de la mitad de los países encuestados, las revisiones del gasto se utilizan de manera regular como parte del proceso presupuestario. Sin embargo, los países difieren en la medida en que los resultados de las revisiones del gasto influyen en las futuras asignaciones presupuestarias para la salud. Por ejemplo, en Austria, Colombia y Chequia, se considera que las revisiones del gasto tienen poco o ningún impacto en la determinación de las futuras asignaciones presupuestarias. Mientras tanto, en los Países Bajos, se considera que las revisiones del gasto tienen una fuerte influencia. Como las revisiones del gasto son una actividad que requiere muchos recursos, todos los aspectos del proceso deben diseñarse para obtener el mejor rendimiento posible.
• El Reino Unido lleva a cabo revisiones del gasto en el sector de la salud cada dos a cuatro años. Las revisiones del gasto se utilizan para determinar los objetivos a mediano plazo y los límites de gasto, a fin de garantizar que las asignaciones de recursos públicos estén en consonancia con las prioridades del gobierno.
• Francia lleva a cabo revisiones del gasto en el sector de la salud según criterios ad hoc, centrándose en los componentes que impulsan el crecimiento del gasto y proporcionando un análisis de las causas y dirigiéndose a poblaciones o enfermedades específicas.

4.7 Conclusiones

La aplicación de buenas prácticas presupuestarias para la salud mejora el desempeño de los sistemas de salud al maximizar la relación costo-beneficio del gasto en salud. Este capítulo demuestra que una buena presupuestación requiere una estrategia presupuestaria coherente y eficaz, comenzando con un mecanismo sólido de formulación presupuestaria. La experiencia de los países de la OCDE apunta al uso de estimaciones de alta calidad del gasto de referencia, factores de costo claramente identificados y supuestos transparentes para establecer con éxito un presupuesto total para el gasto en salud. De cara al futuro, una mejor colaboración con el ministerio de finanzas durante la formulación del presupuesto puede ayudar a identificar espacio presupuestario adicional para nuevas iniciativas de políticas en el sector de la salud, al tiempo que se asegura la coherencia de los presupuestos con las restricciones fiscales gubernamentales más amplias.

En segundo lugar, el análisis destaca que las buenas prácticas presupuestarias para la salud requieren controles de gasto adecuados y un seguimiento activo del presupuesto. Esto permite orientar las medidas a corto y largo plazo para mantener el presupuesto en marcha, además de generar mensajes importantes sobre la relación calidad-precio que sirvan de apoyo para una adopción de decisiones eficaz en el futuro. La experiencia de los países también indica a los funcionarios de salud que deben realizar investigaciones exhaustivas sobre el exceso de gasto persistente cuando los controles y las herramientas de gasto ofrecen rendimientos decrecientes en su capacidad para contener los gastos de salud.

Además, el capítulo destaca que las buenas prácticas presupuestarias para la salud requieren una innovación constante en las prácticas presupuestarias del sector de la salud. La experiencia de los países en la incorporación de una perspectiva plurianual a la gestión presupuestaria muestra los beneficios de ofrecer garantías sobre la disponibilidad de recursos a mediano plazo y, a su vez, ofrecer incentivos para una planificación eficaz a futuro. Además, muchos países están tratando de integrar los objetivos de salud en el proceso presupuestario mediante la profundización de la presupuestación por programas o por resultados. Esto proporciona un marco para comprender mejor qué servicios de salud se están prestando y con qué estándares de calidad y eficiencia.

Por último, dadas las presiones que la COVID-19 ejerce sobre los sistemas de salud, las revisiones del gasto son una herramienta de presupuestación estratégica de fácil acceso para demostrar los desafíos y la eficacia de la asignación actual de recursos en los presupuestos gubernamentales. Los resultados de las revisiones del gasto son fundamentales para ayudar a crear espacio fiscal, mejorar el control del gobierno sobre el gasto agregado, priorizar el gasto en salud y gestionar los riesgos potenciales.