Utilizamos información sobre prácticas de gestión en 1.183 hospitales en 7 países diferentes, recopilada en 2010 dentro de la iniciativa “World Management Survey”, para estimar el papel de la propiedad pública en diferentes dimensiones de la gestión, como el seguimiento del rendimiento, el establecimiento de objetivos y la incentivación de los empleados. Se encontró una variación significativa en las prácticas de gestión tanto entre países como, dentro de los países, entre hospitales. Mostramos que los gerentes de los hospitales del sector público tienden a tener un rendimiento inferior, en relación con los hospitales privados, en todos los países considerados. Los hospitales más grandes parecen estar mejor administrados, mientras que no hay diferencia entre los hospitales docentes y otros tipos de hospitales.
Los hospitales de propiedad pública parecen menos eficientes en la provisión de esquemas de incentivos para promover y recompensar a los empleados altamente motivados, o eliminar a los de bajo rendimiento. En general, la propiedad pública se asocia con una reducción de aproximadamente el 10% en la puntuación de gestión, lo que corresponde aproximadamente a media desviación estándar.
Introducción
La pandemia de COVID-19 ha vuelto a poner al sector sanitario y a su funcionamiento en el centro del debate político. La resiliencia de los países a la hora de responder a las consecuencias sanitarias de la crisis de la pandemia de COVID-19 ha sido bastante diferenciada, tanto en términos de la capacidad de los países para reorganizar como de activar los sistemas de atención sanitaria. Los mecanismos de coordinación demostraron ser muy importantes para prevenir la escalada y controlar los daños, en particular en aquellos países donde las regiones y los municipios tienen la responsabilidad de los servicios de salud pública y del gasto hospitalario, ya que es necesario movilizar recursos a nivel nacional para hacer frente a la distribución heterogénea de los brotes de COVID-19. En este contexto, la capacidad y la eficiencia de los hospitales para proporcionar apoyo de emergencia, reorganizar y abrir nuevas unidades de cuidados intensivos (UCI) ha dependido fundamentalmente de los gerentes y de las prácticas de gestión en los hospitales [ 1 ]. Si bien las diferencias en la eficiencia hospitalaria dependen de una amplia gama de factores, que generalmente son difíciles de medir, varios estudios recientes han demostrado que las prácticas de gestión pueden ser un factor importante de dichas diferencias [ 2 ]. Gran parte de esta investigación se ha centrado en las diferencias entre países en las prácticas de gestión de las organizaciones de las industrias manufactureras y minoristas, así como en la educación y la atención sanitaria. Otra dimensión de las diferencias en el rendimiento y las prácticas de gestión es la propiedad. Bloom et al [ 3 ], por ejemplo, muestran que las empresas propiedad de miembros de la familia están generalmente mal gestionadas en comparación con las empresas dirigidas por un director ejecutivo profesional. En general, la evidencia disponible muestra que las organizaciones del sector público tienden a caracterizarse por peores prácticas de gestión, incluso después de controlar una serie de factores de composición. La presencia de restricciones regulatorias, bajos incentivos de poder, sindicatos fuertes y competencia limitada se citan a menudo en la literatura para explicar el menor rendimiento de las organizaciones de propiedad gubernamental [ 4 ].
En este artículo, nos centramos en las diferencias entre los sectores público y privado en las prácticas de gestión en el sector sanitario y, en concreto, en los hospitales. Nos basamos en el trabajo de Bloom y Van Reenen [ 5 ] y utilizamos datos recopilados en 2010 en el marco de la iniciativa “World Management Survey” (WMS), que abarca más de 8.000 organizaciones públicas y privadas en 20 países diferentes. En el análisis empírico, nos centramos en la submuestra de hospitales de cinco países europeos, Canadá y Estados Unidos. En la sección de datos que figura a continuación se ofrecen más detalles sobre la estructura de las entrevistas y la metodología utilizada para cuantificar las prácticas de gestión.
De hecho, el comportamiento de los hospitales es un caso interesante de estudio por varias razones. En primer lugar, como se ha comentado anteriormente, la reciente epidemia del virus ha demostrado que los hospitales representan la red de seguridad definitiva para proporcionar asistencia sanitaria a la población en general y, en situaciones de emergencia, sólo las buenas prácticas de gestión pueden garantizar una prestación eficiente de servicios sanitarios ante necesidades de reorganización imprevistas (por ejemplo, volver a llamar a médicos jubilados, transferir pacientes a otros hospitales, convertir departamentos hospitalarios en UCI, etc.). En segundo lugar, en los últimos años, los hospitales han experimentado una importante presión financiera para mejorar los estándares de calidad, al tiempo que se enfrentan a recortes en su financiación que han aumentado la heterogeneidad entre zonas, en particular en los estados federales. En tercer lugar, los hospitales pueden diferir en varias dimensiones, como el tipo de atención que prestan, su tamaño, la estructura de propiedad y si son hospitales de investigación o de enseñanza; también, incluso cuando ofrecen servicios similares en diferentes países, el entorno institucional de atención sanitaria puede diferir significativamente. En cuarto lugar, si bien los hospitales públicos y privados coexisten y, hasta cierto punto, compiten en el mercado, tienden a tener diferentes objetivos institucionales: los hospitales privados a menudo están orientados a las ganancias y al valor para los accionistas, mientras que se espera que los hospitales públicos persigan el interés público y, directa o indirectamente, sean más responsables ante la política [ 6 ]. Algunas de las características que caracterizan el funcionamiento interno de los hospitales sugieren que la estructura de incentivos que enfrentan las estrategias de gestión puede ser similar, mientras que los factores externos como: regulaciones gubernamentales en políticas de reclutamiento y compensación, presencia de sindicatos y barreras institucionales a la competencia, solo por nombrar algunos, pueden desempeñar un papel más importante en los hospitales del sector público. Por lo general, los hospitales públicos tienen una junta directiva más grande y es más probable que tengan políticos en ella, lo que a menudo puede empeorar el desempeño financiero [ 2 ].
Es importante destacar que lo que se investiga aquí no es la calidad de la atención médica o los servicios prestados a los pacientes, ni la resiliencia de los hospitales al brote de coronavirus, sino simplemente las prácticas de gestión adoptadas en los hospitales públicos y privados, en tiempos normales, para monitorear el desempeño, establecer objetivos y reclutar, retener y motivar al personal. Si bien estas prácticas de gestión ciertamente no son las únicas dimensiones relevantes para el desempeño de las organizaciones privadas y públicas, las dimensiones seleccionadas sintetizan efectivamente un conjunto más grande de indicadores simples recopilados en las entrevistas, como se describe a continuación (ver la Tabla S1 en el Apéndice S1 ), que han demostrado desempeñar un papel clave en las prácticas de gestión en diferentes tipos de organizaciones [ 2 ].
El artículo se organiza de la siguiente manera. En primer lugar, se revisa la literatura reciente sobre prácticas de gestión, centrándose en los hospitales. En segundo lugar, se describe la metodología utilizada para medir las prácticas de gestión, se describen los datos y se esboza la estrategia empírica para estimar los efectos de la propiedad pública. En tercer lugar, se presenta el conjunto principal de resultados, tanto en términos de regularidades empíricas como de estimación de la brecha de puntuación de gestión entre hospitales públicos y privados. También se discuten las limitaciones del análisis y el papel de la competencia hospitalaria en los estándares de gestión. Por último, se revisa la principal contribución del estudio y sus implicaciones para la propiedad pública de los hospitales.
Una revisión de la literatura
Prácticas de gestión
En esta sección, ofrecemos una breve descripción general de la evolución de las prácticas gerenciales en el sector público desde el modelo weberiano de burocracia hasta la llamada Nueva Gestión Pública (NPM) y discutimos el impulso reciente hacia la gestión pública relacional [ 7 ]. Las prácticas gerenciales en el sector público se describen tradicionalmente como fuertemente jerárquicas, regidas por procedimientos formales destinados a restringir la discreción de los burócratas y prevenir la corrupción. En tal contexto, los funcionarios públicos se adhieren a un conjunto de prácticas que son uniformes en la mayor parte del sector público, mientras que los empleados disfrutan de carreras de por vida y una fuerte seguridad laboral [ 8 ]. Durante la década de 1990, las organizaciones públicas atravesaron una profunda transformación conocida como NPM destinada a alinear las prácticas gerenciales a las empleadas en el sector privado para mejorar la eficiencia y reducir los costos [ 4 , 9 ]. Las principales características de la NPM fueron: (i) fortalecimiento de las funciones de gestión, (ii) cambios en la estructura organizacional de las agencias gubernamentales, y (iii) mayor orientación al mercado. Bajo la nueva administración pública, los administradores del sector público obtuvieron mayores poderes discrecionales y un control más estricto sobre el personal a través de objetivos de desempeño y evaluaciones. A cambio, se esperaba que mejoraran el desempeño organizacional. También siguió un proceso de descentralización, por el cual las grandes agencias gubernamentales centralizadas evolucionaron hacia unidades más pequeñas y parcialmente independientes a las que se les delegaron importantes responsabilidades de gestión. Finalmente, se utilizaron licitaciones competitivas y mercados internos para aumentar la competencia entre las unidades pertenecientes a la misma organización. Aunque los principios de la nueva administración pública se difundieron rápidamente en la mayoría de los países de la OCDE, unas décadas después de su implementación la sensación es que el cambio esperado no estuvo a la altura de las expectativas [ 10 ]. Para una crítica a la nueva administración pública, véase [ 11 ]. En [ 7 ] se ofrece una revisión sistemática de los estudios recientes sobre prácticas gerenciales en organizaciones del sector público , donde se sostiene que el enfoque de la nueva administración pública para la gestión de personas ha exagerado las herramientas de gestión formal y los incentivos financieros en lugar de tratar de aprovechar una gama más amplia de motivaciones y construir una cultura organizacional.
Varios estudios en el área de prácticas gerenciales se han centrado en la gestión estratégica de recursos humanos. Los principales hallazgos muestran el vínculo entre la estrategia de negocios de la organización y su estrategia de recursos humanos, cubriendo temas como la capacitación de los gerentes, la satisfacción gerencial, la compensación y la motivación [ 12 ]. Neelankavil, et al [ 13 ] examinan las diferencias en el desempeño gerencial de los gerentes de nivel medio en cuatro países (China, India, Filipinas y Estados Unidos) y encuentran diferencias importantes en los factores que afectan el desempeño gerencial según lo perciben los encuestados, particularmente a lo largo de la dimensión Este-Oeste.
Cuidado de la salud.
En particular, en el sector de la salud, los médicos han estado cada vez más expuestos a medidas de control de gestión con implicaciones para su autonomía y control profesional. Numerato et al. [ 14 ] comparan las percepciones de los médicos sobre las prácticas de gestión en dos regiones italianas (Lombardía y Emilia-Romaña) que difieren en los valores del entorno político. Se encuestó a un total de 220 médicos que trabajaban en hospitales públicos, pidiéndoles que informaran sobre su libertad profesional (percibida). En Emilia-Romaña, los médicos percibieron que su organización estaba más impulsada por la gestión, mientras que en Lombardía los médicos informaron una mayor libertad profesional, lo que sugiere que los valores locales pueden tener efectos tangibles en la gestión hospitalaria. Fattore et al. [ 15 ] proporcionan una visión general completa de la literatura que trata la relación entre los médicos y las prácticas de gestión, argumentando que el énfasis en las dimensiones relacionadas con las tareas del profesionalismo y el marco de resistencia a la hegemonía que prevalece en la mayoría de los análisis actuales, ha limitado el alcance del análisis del impacto de las prácticas de gestión en la profesión médica, para incluir también a las enfermeras y los gerentes de atención médica. En general, los estudios más recientes tienden a enfatizar la importancia de la relación entre los trabajadores y la red en la que operan, así como con la cultura organizacional. En la medida en que éstas difieren entre las organizaciones que operan en el sector público y privado, como hospitales públicos y privados, esperamos encontrar diferencias en las prácticas de gestión y, en última instancia, en su desempeño [ 7 ].
Otra corriente de la literatura se ha centrado en las prácticas de gestión como una forma de explicar los grandes diferenciales de productividad que se observan en las organizaciones [ 16 ]. En su artículo seminal, Bloom y Van Reenen [ 5 ] desarrollaron una metodología innovadora para medir las prácticas de gestión. Si bien las entrevistas se realizan generalmente con empleados y gerentes intermedios, y como tales es más probable que registren la percepción de los estilos de gestión en lugar de las prácticas de gestión reales diseñadas por los altos gerentes, la metodología doble ciego utilizada en la encuesta para codificar las respuestas demuestra ser robusta al error de medición [ 16 , 17 ]. Bloom et al. [ 2 ] analizaron las prácticas de gestión en una gran cantidad de hospitales en el Reino Unido y encontraron que las «mejores prácticas» estaban asociadas con mejores resultados para los pacientes, es decir, la duración de la estadía en el hospital y la tasa de mortalidad ajustada al riesgo. Chandra et al. [ 18 ] encontraron una asociación positiva entre las puntuaciones de gestión medidas en los hospitales de EE. UU. y el infarto agudo de miocardio. Bloom et al . [ 19 ] también han demostrado una relación positiva entre los resultados de los pacientes, los estándares de gestión de los hospitales y la proximidad a las escuelas de medicina . Baker et al. [ 20 ] investigaron la propiedad de los hospitales en relación con una serie de operaciones del sistema, como aspectos financieros, prácticas de gestión y cuestiones de personal. Muestran que los resultados organizacionales difieren entre los tipos de propiedad de los hospitales, pero en general la evidencia sobre el desempeño de la gestión y los resultados de los pacientes es mixta o no concluyente. Las diferencias en los tipos de propiedad se minimizan en entornos más competitivos. Otros estudios se han basado en datos de encuestas fácilmente disponibles para construir medidas alternativas de prácticas de gestión en el sector público [ 21 , 22 ].
Metodología
Medición de las prácticas de gestión
La información sobre las prácticas de gestión que utilizamos en esta sección se basa en los datos recopilados por Bloom y Van Reenen [ 5 ] dentro de la iniciativa WMS ( https://worldmanagementsurvey.org/ ). A continuación, proporcionamos las principales características del enfoque utilizado en el WMS, mientras que nos remitimos a Bloom y Van Reenen [ 2 ] y a la Tabla S1 en el Apéndice S1 para obtener más detalles. Las prácticas de gestión se recopilaron en entrevistas telefónicas con los líderes de los servicios clínicos (en las unidades de cardiología y ortopedia) en los hospitales de cuidados agudos, a quienes se les preguntó sobre una serie de operaciones clave del día a día. Las entrevistas se llevaron a cabo utilizando una técnica de «doble ciego»: a las personas no se les dijo que estaban siendo calificadas, y los entrevistadores no sabían nada de antemano sobre el hospital que encuestaban. Los entrevistadores hicieron preguntas abiertas sobre una lista de verificación de 18 prácticas de gestión y luego calificaron cada práctica utilizando una cuadrícula que iba de 1 («peor práctica») a 5 («mejor práctica»). Las 18 prácticas se refieren a tres grandes áreas: seguimiento del desempeño, establecimiento de objetivos e incentivos (véase la Tabla A1 en el Apéndice en línea). Las puntuaciones proporcionan una métrica para identificar y medir las mejores prácticas adoptadas en los hospitales encuestados. En particular, el seguimiento tiene por objeto evaluar cómo los hospitales controlan las operaciones dentro de las distintas unidades y si esta información se utiliza para la mejora continua; los objetivos se refieren a la presencia de objetivos, la elección de resultados y qué acción se toma generalmente cuando los dos divergen; los incentivosse refiere a cómo se contrata y retiene a los empleados y si se recompensa su desempeño. La medida general de las prácticas de gestión se calcula promediando las puntuaciones de las 18 prácticas registradas. En este contexto, una puntuación baja se asocia con una «mala práctica», es decir, un hospital sin supervisión del rendimiento, sin establecimiento de objetivos y sin recompensas basadas en el rendimiento de los empleados. Por el contrario, una «buena práctica» identifica un hospital con una supervisión intensiva del rendimiento, objetivos bien identificados e incentivos de apoyo relacionados con el rendimiento. Estos criterios se refieren a las prácticas de gestión estándar, tal como las perciben y comparten tradicionalmente los profesionales de RR.HH. en todo el mundo. Finalmente, para abordar las preocupaciones sobre la naturaleza autoevaluada de las respuestas de los gerentes y la relación con el rendimiento real, los datos de WMS se han validado a través de una serie de controles de consistencia, tanto «internos» (es decir, validación cruzada, doble puntuación, nuevas encuestas) como «externos» (es decir, «mejores prácticas» que han demostrado estar altamente correlacionadas con varios indicadores de rendimiento). Aunque las correlaciones ofrecen evidencia sugestiva de que las prácticas de gestión están asociadas con el desempeño organizacional, el contexto no experimental de la mayoría de los estudios plantea inquietudes de que dicha relación podría no ser causal. En otras palabras, la causalidad inversa (ya que es más probable que se adopten mejores gerentes y mejores prácticas en los hospitales de alto desempeño) y los factores no observables (como los atributos ambientales, el clima organizacional, la motivación del personal, etc.) pueden confundir la relación entre la gestión y el desempeño. El presente estudio comparte la mayoría de las advertencias con la literatura analizada anteriormente. En particular, la naturaleza transversal de los datos del WMS sobre los hospitales y la información limitada sobre las características de los hospitales limitan gravemente nuestra capacidad para abordar la selección entre las prácticas de gestión y las características no observadas de los hospitales. Sin embargo, incluso si no podemos proporcionar evidencia causal sólida sobre el efecto de la propiedad pública-privada en las prácticas de gestión, aún así, al aprovechar las variaciones entre países, tipos de hospitales e instituciones (en los datos del WMS), podemos describir una serie de patrones interesantes en las prácticas de gestión en hospitales y países. Una serie de comprobaciones también respaldan la solidez de los resultados.
Datos y análisis
En el análisis empírico, utilizamos la submuestra de hospitales en los datos de WMS. En general, los datos proporcionan información sobre las características de los hospitales (número de camas, propiedad y hospital universitario), así como las prácticas de gestión de 1.183 hospitales que operan en los siguientes países: Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Suecia, Alemania, Francia e Italia. La mayoría de los hospitales encuestados son de propiedad pública (70 por ciento), aunque las proporciones de hospitales públicos y privados, en la muestra, varían sustancialmente entre países: por ejemplo, la propiedad se distribuye de manera más uniforme en los EE. UU., el Reino Unido y Alemania; menos en Francia, Italia y Canadá. El tamaño promedio de los hospitales encuestados es cercano a las 350 camas, con un tamaño promedio de hospital significativamente mayor en Francia, pero mucho menor en los EE. UU. Además, los hospitales públicos tienden a ser generalmente más grandes en comparación con los privados, con diferencias variables entre países en el número de camas.
Para validar empíricamente el hecho estilizado presentado en las secciones anteriores, en esta sección especificamos y estimamos una relación lineal simple entre las puntuaciones de gestión y una variable ficticia del sector público-privado, controlando también una serie de atributos del hospital y efectos fijos del país. Dado que los hospitales pueden diferir en varias dimensiones, es importante controlar las características del hospital. Por ejemplo, los hospitales más grandes son más difíciles de gestionar en comparación con los más pequeños, por lo que es importante controlar el tamaño del hospital. Los hospitales docentes tienden a estar afiliados a una universidad, escuelas de medicina o enfermería y realizan investigación médica académica, por el contrario, los hospitales no docentes sirven principalmente a la comunidad local. Dado que estas características pueden interactuar con la complejidad de las tareas y las habilidades del personal médico y de enfermería, también es importante controlar el estado docente-no docente del hospital.
En la práctica, utilizamos información sobre prácticas de gestión, propiedad de hospitales y número de camas disponibles en los datos del WMS, agrupando todos los hospitales de diferentes países, para estimar las diferencias entre los sectores público y privado en las prácticas de gestión. Nuestra variable dependiente es, que registra la puntuación general de las prácticas de gestión en el hospital i y el país c , mientras que el superíndice k identifica las diferentes dimensiones de gestión, como: ‘Monitoreo del desempeño’, ‘Establecimiento de objetivos’ e ‘Incentivos’. Definimos una variable ficticia, Hospital Público, que toma el valor 1 para los hospitales del sector público y 0 para los privados. Controlamos una serie de atributos de los hospitales ( X ) como: tamaño del hospital, medido por el número de camas de hospital (3 variables ficticias, pequeño: menos de 50 camas, mediano: 50 a 250 camas y grande: más de 250 camas, o como el logaritmo del número de camas), y hospital docente versus no docente. Finalmente, dado que la encuesta cubre diferentes países, también incluimos efectos fijos de país ( θ c ) para tener en cuenta las características específicas del país (es decir, entornos institucionales y sistema de atención de salud). En la práctica, especificamos y estimamos la siguiente relación por mínimos cuadrados simples,
donde β c es nuestro principal coeficiente de interés. Una preocupación está relacionada con el número limitado de controles a nivel de hospital que están disponibles en el conjunto de datos de WMS. Una serie de características relevantes asociadas con las prácticas de gestión, como: la población atendida, la complejidad organizacional, que solo se captura parcialmente por el tamaño del hospital, o su desempeño general, para el cual no podemos controlar, pueden contribuir al sesgo de variable omitida (OVB) y afectar la solidez de nuestros resultados. Para abordar este problema, en la sección de solidez, tomamos una serie de pasos que aprovechan la distribución de los no observables. Además, dado que la especificación del modelo (1) anterior supone implícitamente que la propiedad pública se distribuye aleatoriamente entre los hospitales, en una serie de ejercicios adicionales ampliamos el modelo para permitir la presencia de selección endógena en la propiedad del hospital. De hecho, como se discutió anteriormente, mejores gerentes y mejores prácticas pueden estar correlacionadas con factores no observables relacionados con la rentabilidad de la organización. Por lo tanto, para abordar este problema, utilizamos un modelo de selección de Heckman de dos pasos que explota la información sobre el grado de competencia en el mercado como instrumento para la propiedad pública del hospital. La competencia aquí se define como el número de hospitales (competidores) que están presentes en el mercado local en el que opera el hospital, según lo informado por el encuestado. Obsérvese que, si bien es probable que el margen de competencia “intensivo” (es decir, el número de competidores) esté correlacionado con características no observables asociadas con los puntajes de gestión y, por lo tanto, es poco probable que satisfaga la restricción de exclusión, aquí explotamos principalmente el margen de competencia “extensivo” (es decir, la presencia/ausencia de competidores), que depende principalmente de las regulaciones de atención médica y las características institucionales, por lo tanto, no está relacionado con las prácticas de gestión (ver [ 3 ] para un enfoque similar). En la práctica, nuestro instrumento se define como una variable ficticia igual a 1 si el hospital tiene algún competidor en el mercado local.
Resultados principales
Hallazgos descriptivos
Las principales estadísticas descriptivas de las puntuaciones de gestión, para la muestra agrupada de hospitales, muestran una dispersión significativa, con varios hospitales muy cerca de la mejor práctica (puntuación 5), así como hospitales muy mal gestionados (puntuación 1). La puntuación media de gestión es ligeramente inferior en comparación con el valor que resultaría si la calidad de las prácticas se distribuyera aleatoriamente entre los hospitales (puntuación 3) (véase la Tabla S2 en el Apéndice S1 ). Al considerar las puntuaciones separadas para las tres amplias áreas en las que se han agrupado las prácticas: a) seguimiento del rendimiento, b) establecimiento de objetivos y c) incentivos; el área que parece estar mejor gestionada es el seguimiento del rendimiento, mientras que el área de incentivos muestra puntuaciones más bajas. En la figura 1 , informamos la puntuación media de la práctica de gestión, por separado para los hospitales públicos y privados, en todos los países. En general, los hospitales privados parecen estar mejor gestionados (las puntuaciones son sistemáticamente más altas), en comparación con los públicos. Sin embargo, parte de la dispersión observada en las puntuaciones de gestión es probable que refleje diferencias entre países. Las diferencias en las puntuaciones medias son considerables: Estados Unidos exhibe la puntuación de gestión más alta, tanto en hospitales del sector privado como del público, seguido por el Reino Unido, Suecia y Canadá, mientras que Italia y Francia se encuentran en la parte inferior de la clasificación. Además, en todos los países, la puntuación media (incondicional) de la gestión de los hospitales privados siempre supera a la de los del sector público. Es interesante observar que la clasificación de los países, que se informa en la figura 1 , refleja fielmente las diferencias observadas en la productividad general entre países, lo que proporciona un mayor respaldo a la metodología de puntuación
Además de las clasificaciones por países, una característica adicional de las prácticas de gestión en los hospitales públicos y privados se refiere a su distribución dentro del país. En otras palabras, vamos más allá de los promedios de los países e investigamos la distribución real de las prácticas de gestión en los hospitales públicos y privados. En
la Figura 2 , para cada país, trazamos un histograma a nivel de hospital de las prácticas de gestión para el sector público y colocamos sobre él una línea continua obtenida ajustando una función kernel a los hospitales del sector privado (se excluye a Suecia debido al escaso número de hospitales privados encuestados). La variación en las puntuaciones de las prácticas de gestión entre los hospitales, dentro del país, es considerable y consistente con una relación de puntuación de gestión entre 2 y 3, lo que sugiere que los hospitales ubicados en la parte superior están dos o tres veces mejor administrados con respecto a los de la parte inferior [ 24 ].
Comparando la distribución de las prácticas de gestión en hospitales públicos y privados, mostramos que las líneas continuas (sector privado) se desplazan hacia la derecha con respecto a los histogramas (sector público), lo que confirma hallazgos previos que sugieren que los hospitales privados están mejor gestionados que los públicos [ 3 ]. En particular, de la Figura 2 surgen dos patrones principales : el primero, para los EE. UU., el Reino Unido y Francia, donde se encuentra una mayor proporción de «mejores» prácticas en los hospitales privados; un segundo, para Canadá e Italia, en el que hay una «cola izquierda» mucho más gruesa de hospitales públicos mal gestionados. Alemania es un caso especial debido a una distribución más comprimida de las prácticas de gestión y una forma bimodal de densidad de gestión en los hospitales públicos. Si bien las características anteriores revelan perspectivas interesantes sobre cómo se gestionan los hospitales públicos y privados, no obstante ocultan una heterogeneidad considerable entre países y entre los sectores público y privado, en la estructura del mercado y el tamaño de los hospitales. Abordamos algunas de las características anteriores en las siguientes secciones.
Resultados de la regresión
En esta sección reportamos el conjunto principal de resultados obtenidos al estimar el modelo (1) por mínimos cuadrados ordinarios.
La figura 3 muestra las estimaciones de los coeficientes y sus intervalos de confianza (véase la tabla S3 en el apéndice S1 ). Los cuatro paneles diferentes se refieren a las prácticas generales de «Gestión» y, luego, por separado, a algunos componentes de las prácticas de gestión (es decir, «Monitoreo del desempeño», «Establecimiento de objetivos» e «Incentivos», respectivamente). En línea con la evidencia descriptiva informada anteriormente, los hospitales de propiedad pública muestran un coeficiente negativo y estadísticamente significativo que sugiere una puntuación de gestión general más baja. Evaluada en la media, la propiedad pública implica una reducción de alrededor del 10% en las puntuaciones de gestión, lo que corresponde aproximadamente a la mitad de la desviación estándar. Se encuentran resultados comparables con respecto a las puntuaciones en el seguimiento del desempeño y el establecimiento de objetivos. Por el contrario, la evidencia asociada con la estructura de incentivos para reclutar, retener, promover y recompensar a los empleados de alto rendimiento muestra una brecha mucho mayor en el sector público, es decir, aproximadamente un 30% más baja.
Descargar:
Fig 3. Diferencias en las dimensiones de gestión.
Fuente: Encuesta Mundial de Gestión (submuestra de hospitales).
La figura 3 también muestra la relación entre las puntuaciones de gestión y el estatus docente y el tamaño del hospital. El estatus docente de un hospital no parece estar asociado con diferentes prácticas de gestión en comparación con otros hospitales. Si bien este resultado puede ser inesperado, ya que los hospitales docentes generalmente tienen una fuerza laboral más calificada y están mejor financiados, debe considerarse que los hospitales docentes tienden a tratar a pacientes más enfermos y a menudo realizan ensayos clínicos, lo que puede aumentar sustancialmente la complejidad de las prácticas de gestión, lo que hace más difícil obtener una puntuación alta. Los hospitales más grandes, condicionados a la propiedad, siempre se asocian con mejores prácticas de gestión. Esto está en línea con la evidencia que sugiere que los hospitales más pequeños pueden confiar más en las relaciones informales, la supervisión por parte de los gerentes es más fácil y los procedimientos y rutinas organizacionales son más simples. Con referencia a un hospital de tamaño pequeño (menos de 50 camas), encontramos que un hospital mediano (50 a 250 camas) y un hospital grande (más de 250 camas) están asociados con una puntuación en las prácticas de gestión que es aproximadamente un 6% a un 10% más alta, respectivamente (es decir, este último corresponde a una desviación estándar de media en las puntuaciones). El mayor aumento en las puntuaciones de gestión con el tamaño del hospital se asocia con el «establecimiento de objetivos», lo que respalda la opinión de que una organización más grande exige una estrategia clara en la planificación y definición de objetivos. Se obtienen resultados similares cuando se utiliza el logaritmo del número de camas de hospital como indicador del tamaño del hospital (véase la tabla S3bis en el apéndice S1 ).
En un ejercicio posterior, también interactuamos la variable ficticia del sector público con las variables ficticias del tamaño del hospital. Los resultados muestran que la brecha negativa en las prácticas de gestión asociadas a los hospitales del sector público es mucho mayor en los hospitales grandes (la brecha debida a la propiedad pública es casi el doble (20%)), mientras que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los hospitales pequeños y medianos. En otras palabras, aquellos factores que parecen reducir el desempeño de los gerentes en los hospitales de propiedad pública parecen reforzarse en las organizaciones más grandes, hasta el punto de que casi la mitad de la puntuación de gestión más alta asociada a los hospitales más grandes se disipa por la propiedad pública.
En el análisis anterior, hemos agrupado a todos los países y relegado cualquier diferencia entre países en las prácticas de gestión a los efectos fijos específicos de cada país. Sin embargo, dado que la estructura del sistema de atención de salud, la organización y el funcionamiento de los hospitales y el papel del sector público difieren sustancialmente entre países, la relación entre las prácticas de gestión y las características de los hospitales también podría verse afectada de diferentes maneras. Para evaluar la relevancia de los efectos heterogéneos entre países, estimamos nuestro modelo por separado por país (véase también la Tabla S4 en el Apéndice A1). La puntuación de gestión más baja para los hospitales del sector público se confirma en general en todos los países, excepto en Canadá y Alemania, donde no es estadísticamente significativa. También se encuentra el gradiente positivo en las puntuaciones de gestión con el tamaño del hospital en la mayoría de los países, particularmente en los hospitales más grandes donde las puntuaciones de gestión son significativamente más altas (excepto en Francia, donde la mayoría de los hospitales de la muestra tienen más de 250 camas).
Comprobaciones de robustez
En esta sección, probamos la robustez del efecto de la propiedad pública en la puntuación de gestión de los hospitales utilizando especificaciones alternativas o diferentes estrategias empíricas. Los resultados de los diferentes ejercicios se informan en la sección de información complementaria. Por ejemplo, cuando el modelo se estima con el logaritmo del número de camas como proxy del tamaño del hospital en lugar de variables ficticias categóricas para hospitales pequeños, medianos y grandes, los resultados no cambian (véase la Tabla S3bis en el Apéndice S1 ). En la Tabla S5 en el Apéndice S1 , informamos el efecto bruto de la propiedad pública del hospital incluyendo solo los efectos fijos del país (columna 1); luego, agregamos a la especificación controles adicionales, como características observables del hospital (columna 2). A continuación, estimamos la puntuación de propensión de la propiedad pública y utilizamos la distribución de la puntuación (es decir, deciles) para estratificar la muestra y derivar el ATE (Efecto Promedio del Tratamiento) (columna 3).
Finalmente, presentamos los resultados de un modelo de selección de Heckman de dos pasos, utilizando una variable ficticia para la presencia de competidores en el mercado local como instrumento para la propiedad pública del hospital. El resultado de la ecuación de selección muestra, como se esperaba, que la presencia de competidores está correlacionada negativamente con una propiedad pública. La correlación entre los no observables de la ecuación de selección y la ecuación de prácticas de gestión es positiva aunque no estadísticamente significativa, lo que sugiere que es poco probable que la brecha de gestión negativa estimada en las secciones anteriores sea impulsada por la selección en los no observables.
Discusión
Gran parte del análisis previo ha demostrado que los hospitales más grandes están mejor administrados y que los hospitales de propiedad pública tienden a tener un desempeño inferior en comparación con los privados. Sin embargo, como se discutió anteriormente, hay que tener cuidado al interpretar los resultados, ya que los hospitales grandes pueden tener mejores procedimientos, pero también podría ser el caso de que sea más probable que se contraten mejores gerentes en organizaciones más grandes. Otras características también pueden ser relevantes para explicar la dispersión observada en las prácticas de gestión, por ejemplo, el tipo de hospital, ya sea general, dedicado a la formación o a la actividad de investigación), la característica de la población atendida y la complejidad organizacional general [ 14 , 15 ]. Estos diferentes mecanismos, debido a la falta de información, no se pueden desentrañar claramente en nuestro entorno. Además, si bien la diferencia en las puntuaciones de gestión entre los hospitales públicos y privados no parece estar impulsada por características no observables asociadas a la propiedad del hospital, dichos patrones plantean la pregunta de qué otros factores podrían explicar la dispersión de las prácticas de gestión. Varios estudios han explorado los factores que se asocian con estándares gerenciales más altos, tales como: juntas directivas de hospitales mejor calificadas [ 25 ], proximidad a escuelas de medicina y cursos de MBA [ 19 ], calidad del hospital y opciones de los pacientes [ 26 ], y competencia de los hospitales [ 3 ].
El efecto de tener más competidores también podría diferir entre hospitales públicos y privados, por ejemplo, el efecto disciplinario de la competencia en los estándares de gestión puede depender de la sustituibilidad de los servicios prestados por los hospitales, de su proximidad, tamaño y otros factores. Si bien muchos de estos factores han sido analizados en la literatura, aquí centramos la atención en la hipótesis de que las mejores prácticas de gestión están asociadas con una mayor competencia en el mercado local, desenredando el efecto entre hospitales públicos y privados. Utilizamos la información reportada en los datos de WMS sobre el grado de competencia que enfrentan los hospitales en el mercado local, según lo informado por el encuestado. El número promedio de competidores (hospitalarios) en el sector público es 3,1, mientras que en el sector privado es 6,5. En la Figura 4 , ilustramos la relación (incondicional) entre la puntuación de las prácticas de gestión y la competencia hospitalaria en hospitales públicos y privados. En los hospitales de propiedad privada no encontramos una correlación estadísticamente significativa, mientras que la evidencia para los hospitales públicos muestra que la competencia reducida está asociada con peores prácticas de gestión. Una regresión simple entre las puntuaciones de gestión y el número de competidores, controlando los atributos del hospital y los efectos fijos del país, devuelve un coeficiente de 0,003 (p-valor = 0,003) y 0,011 (p-valor = 0,004) –con una elasticidad de 0,006 y 0,013– para hospitales privados y públicos, respectivamente. Para tener una idea de la magnitud del efecto de la competencia, las estimaciones anteriores indican que un aumento de 5 (hospitales) competidores –comparable a un cambio del primer al tercer cuartil de la distribución de los competidores– está asociado con un aumento en la puntuación de gestión de los hospitales privados (públicos) igual al 5% (15%) de una desviación estándar. Sin embargo, observe que, dado que una mejor gestión puede reducir la probabilidad de que otros hospitales entren al mercado, la causalidad inversa puede inducir una selección negativa y dar como resultado una subestimación del efecto (positivo) de la competencia. Bloom et al. [ 2 ] explotan un experimento natural en el cierre de hospitales y encuentran un impacto mayor.
Conclusiones
Utilizando datos de la iniciativa WMS, hemos documentado la existencia de una variación significativa en las prácticas de gestión en el sector de la salud, tanto entre países como, dentro de los países, entre hospitales en términos de tamaño y propiedad pública-privada. En particular, si bien se ha descubierto que los hospitales más grandes están mejor administrados en comparación con los pequeños, las prácticas de gestión en los hospitales de propiedad pública muestran una puntuación inferior en comparación con los privados. En particular, los hospitales del sector público tienden a tener un rendimiento inferior en la provisión de esquemas de incentivos para promover y recompensar a los empleados altamente motivados, o eliminar a los de bajo rendimiento. Otras razones analizadas en la literatura para explicar la heterogeneidad en las prácticas de gestión en los hospitales son: la vocación del hospital (ya sea general, dedicada a la capacitación o a la investigación), las características de la población atendida y la complejidad organizacional general. La evidencia anecdótica de los estudios de caso también sugiere que en los hospitales del sector público, la promoción a menudo se basa en la antigüedad en lugar de en el mérito, la remuneración relacionada con el desempeño rara vez se utiliza, mientras que la fuerte representación sindical introduce límites y rigideces en la gestión de los recursos humanos.
Cabe señalar que, si bien la falta de información y el enfoque no experimental utilizado en este estudio limitan en cierta medida la amplitud de nuestros resultados, aun así, del análisis empírico surgen varias contribuciones originales. En primer lugar, demostramos que los hospitales de propiedad pública se caracterizan por una puntuación de gestión general más baja: la propiedad pública, en promedio, implica una reducción de alrededor del 10% en las puntuaciones de gestión. También informamos de pruebas consistentes con el hecho de que la diferencia observada en las puntuaciones de gestión, entre hospitales públicos y privados, no está correlacionada con características hospitalarias no observables asociadas con la propiedad. En segundo lugar, cuando analizamos los componentes individuales de las prácticas de gestión, encontramos una magnitud similar en términos de prácticas de seguimiento y establecimiento de objetivos, mientras que en términos de incentivos (es decir, para reclutar, retener, promover y recompensar a los empleados) se encuentra una brecha mucho mayor en las puntuaciones de gestión (aproximadamente el 30%). En tercer lugar, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en las prácticas de gestión entre los hospitales docentes y otros hospitales, lo que puede ocultar efectos contrastantes entre mayores habilidades pero mayor complejidad en los objetivos de rendimiento. En cuarto lugar, demostramos que los hospitales más grandes, condicionados a la propiedad, siempre están asociados con mejores prácticas de gestión, lo que sugiere que las complejidades organizativas, la supervisión y las regulaciones exigen puntuaciones de gestión más altas. En la práctica, encontramos que un hospital grande (más de 250 camas), en comparación con un hospital pequeño (menos de 50 camas), está asociado con una puntuación en prácticas de gestión que es aproximadamente un 10% más alta. En quinto lugar, en línea con la literatura que muestra que las prácticas de gestión también dependen de factores culturales y ambientales, encontramos cierta heterogeneidad en el efecto de la propiedad de los hospitales públicos y el tamaño del hospital, en las prácticas de gestión, en los distintos países. Por último, presentamos evidencia casual que sugiere que las puntuaciones de gestión más altas están asociadas con una mayor competencia en el mercado local, en particular para los hospitales públicos, mientras que dicha relación no es estadísticamente significativa para los hospitales privados.
Con todas las salvedades que se han analizado anteriormente, este estudio puede contribuir a la literatura sobre los determinantes de las prácticas de gestión con nueva evidencia empírica tanto sobre la medición de las puntuaciones de gestión como sobre las diferencias en la distribución de estas puntuaciones entre los hospitales públicos y privados. Si bien se debe tener especial cuidado al extraer implicaciones políticas para las políticas de salud, nuestros resultados respaldan los hallazgos previos que sugieren que una mejor capacidad de gestión se traduce en una mayor productividad, una mejor calidad de la atención médica y una mejor salud de los pacientes.
