Saad AL Kaabi, Betsy Varughese, Rajvir Singh
Un sistema de salud público es aquel en el que el estado gobierna y controla todos los servicios de salud. Ofrece atención médica de alta calidad a todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago. Los beneficios de la atención médica pública frente al sistema de atención médica privado demostraron que el primero reduce los costos generales de atención médica y administrativos. Ayuda a estandarizar los servicios y crea una fuerza laboral más saludable, previene costos futuros y guía a la población para que tome mejores decisiones. Por el contrario, la atención médica privada mantiene una cultura impulsada por los negocios y crea una competencia desleal para las organizaciones sin fines de lucro.
Considera la atención médica como una mercancía en lugar de un derecho de todos los ciudadanos y puede utilizar su considerable poder económico para ejercer una influencia indebida en las políticas de atención médica.
Los países con la mejor atención médica del mundo brindan atención médica gratuita o universal. Estos países consideran la atención médica como un bien social en lugar de un bien económico y brindan atención universal, lo que significa que la atención médica debe ser asequible y accesible para todos los ciudadanos. Considerando las cuestiones éticas del sistema de atención médica con fines de lucro, así como el inconveniente de las aseguradoras de salud privadas, se defiende que el seguro de salud debe ser administrado por proveedores de atención médica sin fines de lucro.
La estrategia más eficiente para alcanzar uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) es garantizar que todas las personas tengan acceso a un estándar básico de atención sanitaria (1) . Los sectores de atención sanitaria pública y privada están creciendo en el mercado de la atención sanitaria. Las responsabilidades de cada sector están determinadas principalmente por una asignación de recursos más eficaz, la incertidumbre de cómo responderá el mercado de la atención sanitaria a estas instituciones y nuevas ideas de gestión (2) , (3) , (4) .
La revisión de los beneficios relativos del sector de atención sanitaria pública frente al privado pretende abordar la pregunta: «¿Quién ofrecería servicios de atención sanitaria de forma más eficiente en términos de calidad de la atención y coste-efectividad?».
Los defensores del sistema de atención sanitaria privado defienden sus beneficios como la dualidad de maximización de beneficios y eficiencia. Consideran que el modelo de mercado competitivo podría mejorar la eficiencia, la calidad, la elección del consumidor, la capacidad de respuesta, la transparencia y la responsabilidad. Sin embargo, la evidencia empírica muestra un resultado diferente que cita las fallas inherentes al mercado de la atención sanitaria. Hollingsworth realizó un metaanálisis de 317 artículos publicados sobre medidas de eficiencia (5) y concluyó que «la provisión pública es potencialmente más eficiente que la provisión privada» (5) , (6) , (7) . Según Lee K et al., los hospitales sin fines de lucro en los Estados Unidos son más eficientes que los hospitales con fines de lucro (8) .
Los países que tienen la mejor atención médica brindan atención médica gratuita o universal. Países como Suecia, Nueva Zelanda, España, Portugal, Japón, Italia, Irlanda, Alemania, Francia, Australia, Canadá y Corea del Sur brindan atención médica de acuerdo con pautas y estándares que afirman los principios de la administración pública sin fines de lucro (9) . Estos países consideran la atención médica como un bien social más que un bien económico y brindan «atención universal», lo que significa que la atención médica debe ser asequible y accesible para todos sus residentes (10) .
Se han expresado serias críticas éticas a la atención médica con fines de lucro tanto dentro como fuera de la profesión médica. La atención médica con fines de lucro exacerba el problema del acceso a la atención médica y crea una competencia desleal contra las organizaciones sin fines de lucro. Considera la atención médica como una mercancía en lugar de un derecho humano fundamental. Incluye incentivos y controles organizacionales que afectan negativamente la relación médico-paciente, creando conflictos de intereses que pueden disminuir la calidad de la atención, socava la educación médica y forma un complejo médico-industrial que ejerce una influencia indebida en las políticas públicas relacionadas con la atención de la salud y utilizando su gran poder económico (11) .
Es un hecho bien conocido que las juntas directivas de los hospitales con fines de lucro mantienen una cultura impulsada por los negocios. Deben hacerlo porque deben rendir cuentas a sus accionistas. No siempre priorizan la calidad de la atención sobre la rentabilidad (11) . Para regular los sistemas de atención médica, los mercados de seguros de salud privados también se están expandiendo y consideran su papel como una fuente alternativa de financiamiento de la salud y un medio para aumentar la capacidad del sistema. Sin embargo, tiene un mecanismo de financiamiento complejo que afecta e interactúa con los sistemas públicos (12) . Es esencial monitorear y regular el seguro de salud privado, especialmente en áreas donde los recursos son escasos y considerando la reciente crisis económica y las crecientes necesidades de atención médica. Por lo tanto, los responsables de las políticas deben evaluar el papel actual y potencial del seguro de salud privado en el sistema de atención médica, considerando las complejas interacciones entre la cobertura privada y pública, con los objetivos de mejora de la salud, capacidad de respuesta y equidad financiera (12) . Por otro lado, las organizaciones de atención médica sin fines de lucro generalmente promueven una cultura impulsada por el servicio y se vuelven negociadores más agresivos al administrar gastos como los contratos de atención administrada (13) . Los beneficios y desventajas del seguro de salud público y privado se discuten en la (Tabla/Fig. 1) (14) , (15) , (16) , (17) , (18) , (19) , (20) , (21) , (22) .
Aunque la mayoría de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) han alcanzado una cobertura de salud universal o casi universal, la implementación específica varía de una nación a otra (23) . Por ejemplo, el Reino Unido proporciona atención médica gratuita a través de instalaciones públicas propiedad del Gobierno, mientras que Alemania tiene un fondo gubernamental que paga la cobertura de médicos y hospitales privados (24) . Algunos de los sistemas de atención médica más conocidos del mundo se discuten en la presente revisión.
Países que ofrecen un sistema de atención médica universal
Muchos países de todo el mundo brindan atención médica gratuita o universal (9) . Esto no significa que todos los ciudadanos o residentes en cada uno de estos países tengan acceso a la atención médica gratuita. Muchos de los empleadores y particulares de estos países contribuyen al costo de la atención médica mediante contribuciones, acuerdos de participación en los costos, copagos y otros cargos relacionados. Sin embargo, estos programas apuntan a la “atención médica universal”, lo que significa hacer que la atención médica sea asequible y accesible para la mayor cantidad de personas posible (10) (23) , lo que no sucede en el caso del seguro médico privado.
Asistencia sanitaria en Suecia
Suecia tiene uno de los mejores sistemas de asistencia sanitaria pública universal del mundo y la quinta mayor esperanza de vida de Europa, con 79,1 años para los hombres y 83,2 años para las mujeres en 2010 (25) , (26) . El coste de la asistencia sanitaria lo financia principalmente el Gobierno a través de los impuestos (26) . Los pacientes, por otro lado, pagan alrededor del 3% del coste directamente (27) . Los pacientes deben abonar un pequeño copago por cada visita al médico. Hay exenciones disponibles para los menores de 16 años y para los que se consideran personas vulnerables. Los medicamentos recetados no son gratuitos, pero son muy asequibles. La cantidad total que paga un paciente al año tiene un tope, y si la factura de la receta supera esta cantidad, el Gobierno paga la diferencia. Todo, desde los exámenes físicos de bienestar hasta las citas con especialistas y la atención de urgencias, está cubierto o muy subvencionado en Suecia. Como resultado, la asistencia sanitaria privada no se utiliza mucho allí (25) , pero está ganando popularidad gradualmente. Su principal motivación es reducir los tiempos de espera (25) , que pueden ser bastante largos en los hospitales públicos. Los expatriados que son residentes permanentes de Suecia o tienen un permiso de trabajo en Suecia son elegibles para la cobertura sanitaria universal del seguro médico público. Los visitantes de la Unión Europea (UE) o del Espacio Económico Europeo (EEE) también son tratados al mismo ritmo que los locales si tienen una Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) (28) .
Asistencia sanitaria en el Reino Unido
El Servicio Nacional de Salud (NHS) es uno de los sistemas de asistencia sanitaria pública más grandes del mundo, responsable de todos los aspectos del sistema sanitario del Reino Unido y fundado en los principios de universalidad, gratuidad, equidad y financiación central (29) . El NHS atiende ahora a una media de un millón de personas cada 36 horas y se financia con impuestos (30) . El NHS recibe alrededor del 18% del impuesto sobre la renta de cada persona, lo que equivale a aproximadamente el 4,5% del ingreso medio de una persona (31) . A escala nacional, la atención sanitaria representa el 12,8% del PIB del Reino Unido en 2020 (32) . No hay copagos, deducibles ni excesos por los servicios médicos en el Reino Unido porque el NHS cubre todos los aspectos de los servicios médicos de forma gratuita, incluidos los servicios de ambulancia, las visitas al Departamento de Emergencias, las medidas preventivas y los programas de tratamiento continuo como la quimioterapia (33) . Además, el coste de los medicamentos recetados es muy bajo en las farmacias, y la mayoría de las recetas cuestan solo unas pocas libras.
Aproximadamente, el 12% de los residentes del Reino Unido tienen seguro privado (34).. Muchas personas lo hacen como parte de su paquete de beneficios para empleados. De lo contrario, cualquier persona que resida legalmente en el Reino Unido es elegible para la atención médica gratuita del NHS (33) .
Atención médica en Nueva Zelanda
El sistema de atención médica de Nueva Zelanda es un excelente sistema público universal en el que todos los ciudadanos tienen acceso igualitario al mismo estándar de atención de un sistema preventivo integrado (35) . Nueva Zelanda gasta aproximadamente el 9% de su PIB en atención médica (36) , y el sistema funciona como un sistema de pagador único. La mayoría de los costos de atención médica son asumidos por el Gobierno a través de impuestos públicos (37) . El sistema de atención médica es gratuito o está fuertemente subsidiado para los pacientes, dependiendo del servicio requerido. Para los niños menores de seis años, los servicios médicos gratuitos incluyen pruebas de diagnóstico estándar, inmunizaciones y medicamentos recetados. Además, si el paciente es derivado por un médico general, el Gobierno cubre la atención hospitalaria y especializada. Además, las personas con bajos ingresos son elegibles para una Tarjeta de Servicios Comunitarios (CSC), que reduce el costo de las visitas al médico fuera de horario y los costos de los medicamentos recetados (38) . Todos los residentes permanentes de Nueva Zelanda que hayan estado en el país durante al menos dos años tienen derecho a un seguro médico público (39) . Australia y el Reino Unido tienen acuerdos de atención médica recíproca con Nueva Zelanda. Estos ciudadanos pueden recibir atención médica de emergencia en Nueva Zelanda al mismo costo que los locales. Todos en Nueva Zelanda, incluidos visitantes, turistas y expatriados, tienen derecho a atención médica gratuita en caso de accidente. Esto se conoce como el programa Accident Compensation Corporation (ACC) en Nueva Zelanda (40) .
Atención médica en España
España tiene un sistema de atención médica universal y ocupa el puesto 19 en Europa según el índice de consumidores de salud Euro 2018 (41) . El Sistema Nacional de Salud español, llamado Sistema Nacional de Salud (NHS), se financia principalmente con impuestos y funciona a través de una red de proveedores públicos. Las responsabilidades de salud se han trasladado a los niveles regionales desde 2002, lo que ha dado lugar a 17 consejerías de salud regionales para la organización y prestación de servicios de salud dentro de sus respectivos territorios (42) . El Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad supervisa áreas estratégicas específicas y el seguimiento del rendimiento del sistema nacional de salud. El Consejo Interterritorial del NHS reúne a los ministros de salud nacionales y regionales. Su principal objetivo es actuar como coordinador en lugar de como organismo regulador, organizar la respuesta nacional a los brotes de enfermedades y debatir las implicaciones regionales de las nuevas leyes (42).Además del NHS, existen tres seguros de salud voluntarios alternativos para los ciudadanos españoles: seguro de salud voluntario sustitutivo, seguro de salud voluntario complementario y seguro de salud voluntario complementario. El seguro de salud voluntario sustitutivo es una alternativa al seguro de salud obligatorio, disponible para personas que eligen no participar en el sistema público o no son elegibles para la cobertura de salud pública, mientras que el seguro de salud complementario ofrece cobertura total o parcial para servicios que están excluidos o no están completamente cubiertos por el sistema de salud obligatorio. El seguro de salud complementario es una opción para aquellos ciudadanos españoles que utilizan la atención médica universal disponible pero desearían un seguro privado adicional que pueda brindarles opciones y beneficios mejores o más adecuados (43) .
Asistencia sanitaria en Portugal
La calidad de la asistencia sanitaria en Portugal es alta y mejora constantemente. Consta de tres componentes. El primero es el Servicio Nacional de Salud o NHS (en portugués: Servico Nacional de Saude o SNS), una forma de atención estatal subsidiada para personas que contribuyen al sistema de seguridad social que se estableció en 1979 y está supervisado por el Ministerio de Salud (44) . Se define como nacional, universal y gratuito, y cubre la totalidad de Portugal continental. El segundo sistema, el programa del subsistema de salud, es una iniciativa especial de atención médica social que brinda atención médica a miembros de profesiones u organizaciones específicas, como la policía, el ejército y los servicios bancarios. La ADSE (Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado) es el subsistema de salud pública más importante, y cubre a más de 1,3 millones de funcionarios públicos. La tercera opción es la atención médica privada voluntaria (44) . El sistema público del NHS en Portugal se financia a través de impuestos generales y también está subvencionado por las contribuciones de los trabajadores que pagan al sistema de seguridad social (45) . También cubre a las personas que no están empleadas, así como a los familiares dependientes y a los jubilados. Los servicios del NHS incluyen todo, desde servicios de médicos generales y atención de maternidad hasta tratamientos hospitalarios y programas médicos comunitarios (45) . Los residentes de Portugal deben contribuir con una pequeña parte de sus gastos médicos, incluidas las visitas al médico y al especialista, la hospitalización y las recetas. Alrededor del 20% de los residentes portugueses tienen un seguro médico privado que complementa su seguro médico público, que incluye atención dental y oftalmológica. También se puede utilizar para cubrir los gastos de bolsillo de los pacientes. Los ciudadanos portugueses y los residentes permanentes tienen acceso al sistema de salud público portugués. Además, los residentes europeos con una Tarjeta Sanitaria Europea tienen el mismo acceso a los servicios públicos que los residentes portugueses (45) .
Asistencia sanitaria en Japón
Los ciudadanos japoneses tienen una mayor esperanza de vida que el resto del mundo, lo que podría atribuirse al excelente sistema de atención sanitaria del país (46) . El sistema prioriza la atención preventiva sobre la atención reactiva. El sistema médico japonés se basa en la atención sanitaria universal, conocida como Seguro Social de Salud (SHI). El SHI se aplica a todos los que trabajan a tiempo completo en una empresa mediana o grande (47) . Aproximadamente el 5% se deduce de los salarios para pagar el SHI, y los empleadores igualan este costo. Aquellos que no califican para el SHI están cubiertos por el plan del Seguro Nacional de Salud (NHI) de Japón. Las personas que trabajan por cuenta propia, como los expatriados y los nómadas digitales, son elegibles para el plan NHI. También se aplica a quienes trabajan para pequeñas empresas y a los desempleados. Sus ingresos determinan la cantidad que pagan al NHI. En general, el 70% de los costos de las citas médicas, las visitas al hospital e incluso las recetas son pagados por el Gobierno y los pacientes solo pagan el 30% restante de los costos de la atención médica. Sin embargo, esta proporción puede cambiar a favor del paciente dependiendo del nivel de ingresos del paciente. Las organizaciones con fines de lucro no pueden operar hospitales y clínicas en Japón, excepto los hospitales establecidos por empresas con fines de lucro para sus empleados (48) . El SHI cubre al 98,3% de la población, mientras que el Programa de Asistencia Social Pública cubre el 1,7% restante. Además, el 70% de la población tiene un seguro médico privado secundario y voluntario, que solo desempeña un papel suplementario o complementario para cubrir los copagos o los costos no cubiertos (48) .
Atención médica en Italia
El Servicio Nacional de Salud italiano (Servizio Sanitario Nazionale, o SSN) es el sistema de salud público del país y se basa en los principios de cobertura universal, solidaridad, dignidad humana y salud (49) . El sistema de atención médica italiano ocupa el segundo lugar en el mundo en 2000, justo detrás del sistema de atención médica francés, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (50) , (51) . El sistema de seguro médico en Italia es extremadamente asequible. La atención hospitalaria, la atención primaria y las visitas al médico son gratuitas (52). Por otro lado, los procedimientos de diagnóstico y los medicamentos recetados tienen un copago. Los copagos pueden ser de hasta el 30% del costo total. Las personas vulnerables, como los ancianos, las mujeres embarazadas y los niños, están exentos de estos costos de copago. Las consultas gratuitas y los copagos bajos son el resultado del sistema de salud pública financiado con impuestos de Italia. El sistema se sustenta principalmente con un sistema de impuestos sobre la nómina. El sistema también se sustenta con impuestos generales federales y regionales, como impuestos sobre la renta e impuestos al valor agregado sobre bienes y servicios. El Ministerio de Salud proporciona fondos a varias regiones de Italia. La financiación asignada a cada región se determina mediante una fórmula que considera el gasto anterior y otros factores. Luego, las regiones asignan los fondos a la autoridad sanitaria local (53) . Este sistema mantiene bajo el costo del seguro de salud en Italia. En general, el sistema de salud pública y la atención médica son excelentes, y casi todos los costos de los pacientes están cubiertos. El sistema enfatiza tanto la atención preventiva como la curativa. El SSN no permite a las personas optar por no participar en el sistema y buscar únicamente tratamiento privado, por lo que no hay seguros sustitutos disponibles; sin embargo, el seguro médico privado complementario y suplementario, por otro lado, juega un papel menor en el sistema de atención médica, representando menos del 1% del gasto total en 2014. El seguro médico privado se divide en dos categorías: corporativo, que cubre a los empleados y sus familias, y no corporativo, que es adquirido por individuos para ellos mismos o sus familias (52) , (54) . Además de los ciudadanos y residentes legales extranjeros, los ciudadanos de la Unión Europea con una Tarjeta Sanitaria Europea también pueden utilizar los servicios del SSN.
Atención médica en Irlanda
El sistema médico nacional en Irlanda está regido por la Ley de Salud de 2004, que estableció el Servicio Ejecutivo de Salud Irlandés para proporcionar servicios médicos y sociales (55) . Casi el 40% de la población recibe atención médica gratuita, mientras que el resto recibe servicios fuertemente subsidiados a través del sistema público o elige la cobertura de seguro privado. El sistema de atención médica pública irlandés está financiado por impuestos y está disponible para todos los residentes legales (56) . Dependiendo de sus ingresos,
• Aproximadamente el 37% de la población tiene acceso a servicios públicos completamente gratuitos a través del Sistema de Tarjeta Médica, también conocido como atención de Categoría 1, que incluye todas las visitas al médico, atención hospitalaria, pruebas y medicamentos. También existe la tarjeta de visita al médico general (GP), que está disponible para aquellos que están justo por encima del umbral de elegibilidad para una tarjeta médica y proporciona visitas gratuitas al médico general, pero no incluye los otros beneficios que vienen con una tarjeta médica.
• Además, las personas que no son elegibles para la tarjeta médica o la tarjeta de visita del médico de cabecera siguen siendo parte del sistema de atención sanitaria universal, que se conoce como atención de categoría 2, y tienen derecho a tratamientos hospitalarios públicos con descuento y medicamentos recetados, pero deben pagar el costo total de los servicios de atención primaria y de médico de cabecera (57) .
Hay algunos servicios y programas disponibles, si alguien se inscribe proactivamente en ellos. Por ejemplo, el Plan de Pago de Medicamentos limita la cantidad gastada en medicamentos recetados, el Plan de Enfermedades de Larga Duración cubre los costos de una condición de larga duración y el Plan de Atención Maternoinfantil brinda atención médica a mujeres embarazadas y nuevas madres y bebés (58) .
Atención sanitaria en Alemania
El sistema de atención sanitaria alemán está considerado como uno de los mejores del mundo. Es un sistema de atención sanitaria universal y de múltiples pagadores financiado por un sistema de contribución legal que garantiza que todos tengan acceso a atención sanitaria gratuita a través de fondos de seguro médico (59) . En Alemania existen dos tipos de seguros de salud:
• Seguro de salud público: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
• Seguro de salud privado: Private Krankenversicherung (PKV)
Aproximadamente el 86% de la población está cubierta por un seguro de salud obligatorio, que incluye cobertura para pacientes hospitalizados, ambulatorios, salud mental y costos de medicamentos recetados. El gobierno casi no desempeña ningún papel en la prestación directa de atención médica, mientras que la administración está a cargo de aseguradoras no gubernamentales conocidas como fondos de enfermedad. Estos fondos se financian con contribuciones salariales generales (14,6% de los salarios) y contribuciones complementarias (1% de los salarios, en promedio) de empleadores y empleados. Se aplican copagos a los servicios y medicamentos para pacientes hospitalizados, y los fondos de enfermedad ofrecen una variedad de deducibles. Los alemanes que ganan más de $ 68,000 pueden optar por no participar en el SHI y cambiar a un seguro de salud privado, que no está subsidiado por el gobierno (60) .
Sanidad en Francia
El sistema sanitario francés se basa en el principio de la asistencia sanitaria universal y se conoce como Protection Maladie Universale (PUMA) (61)Se estima que el sistema de salud público cubre al 96% de todos los residentes franceses. En Francia, la mayoría de los hospitales son de propiedad pública y sin fines de lucro. La atención médica preventiva es muy valorada y cada paciente tiene derecho a un examen físico preventivo integral cada cinco años. Se respetan las metodologías de atención médica alternativas y, si un paciente desea consultar con un médico alternativo para perder peso o dejar de fumar, el sistema de atención médica lo atenderá. El sistema de atención médica francés cuesta mucho dinero para operar. Aproximadamente el 8% de los salarios se retienen automáticamente para ayudar a financiar el sistema. El sistema está financiado por todos los ciudadanos y las tarifas que pueden cobrar los médicos y los hospitales están reguladas por el estado. La Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) es la agencia gubernamental responsable de acreditar los centros de salud, evaluar la práctica clínica y las pautas y definir las intervenciones que son reembolsadas por el seguro de salud (62) . Los gastos totales en salud representaron el 11,5% del PIB en 2017, y el 77% de ese gasto fue financiado por el Gobierno. Los siguientes son los términos de la financiación del seguro de salud legal, es decir, los empleadores pagan el 80% del impuesto y los empleados pagan el saldo. Los impuestos sobre la nómina representan el 53% de la financiación total. Una contribución del 34% proviene de un impuesto a la renta nacional designado. Los impuestos al tabaco y al alcohol, los impuestos al sector farmacéutico y las empresas de seguro médico voluntario (VHI) proporcionan el 12% de la financiación. Los subsidios del estado contribuyen al 1% de la financiación total. La cobertura es obligatoria y se proporciona a todos los residentes. La mayoría del seguro médico voluntario es complementario, y cubre principalmente copagos y facturación de saldos, así como atención oftalmológica y dental, que solo están mínimamente cubiertos por el SHI (61) .
Asistencia sanitaria en Australia
En Australia, la asistencia sanitaria pública se proporciona a través de Medicare, un programa de asistencia sanitaria universal de pagador único que cubre a todos los ciudadanos australianos y residentes permanentes (63) . Medicare cubre las consultas médicas, los medicamentos y la hospitalización a un costo reducido o gratuito (64) . Los impuestos cubren los costos de la atención médica. El impuesto Medicare, que financia el sistema público, lo pagan los residentes a una tasa del 2% de sus ingresos (65).Como resultado, la mayoría de los pacientes nunca pagan honorarios médicos en sus citas, y si lo hacen, pueden obtener un reembolso. Medicare paga las visitas al médico general, las visitas al hospital y el 85% de los costos de los especialistas. También subvenciona los medicamentos recetados, lo que permite comprarlos a un precio reducido. Medicare también paga algunos costos asociados con la fisioterapia, los programas de enfermería comunitaria y la atención dental básica para niños. Sin embargo, los expatriados en Australia, incluidos los trabajadores y estudiantes, están pagando su atención médica en efectivo o con un seguro médico privado. Las personas que no son elegibles para los beneficios de Medicare pueden solicitar una exención del pago de la tasa de Medicare o una reducción en la cantidad que pagan (66) . La atención médica en el país también se mejora a través de las Redes de Salud Primaria (PHN). Hay 31 PHN en todo el país que se encargan de ayudar a los centros de salud comunitarios, hospitales, médicos y enfermeras. Las PHN también ayudan a coordinar actividades en todo el sistema de atención médica y pueden proporcionar más servicios, si surge la necesidad en diferentes regiones (67) .
Atención sanitaria en Canadá
El sistema de atención sanitaria de Canadá es único en el mundo, ya que cuenta con un sistema de salud descentralizado, universal y financiado con fondos públicos, conocido como Medicare canadiense, que está financiado y administrado principalmente por las 13 provincias y territorios del país (68) . Cada una de ellas tiene su propio plan de seguro y recibe asistencia en efectivo per cápita del Gobierno federal (68) . Las normas y estándares son establecidos por el Gobierno federal y afirman cinco principios fundamentales: administración pública sin fines de lucro por una autoridad pública, exhaustividad, universalidad, portabilidad y accesibilidad (69) . Los beneficios y los métodos de prestación difieren. Sin embargo, los servicios médicos y hospitalarios médicamente esenciales se proporcionan de forma gratuita a todos los ciudadanos y residentes permanentes. Las provincias y territorios proporcionan cierta cobertura para los servicios excluidos, como los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y la atención dental. En 2017, se anticipó que el gasto total en salud sería del 11,5% del PIB, y que los sectores público y privado representarían aproximadamente el 70% y el 30% del gasto total en salud, respectivamente (68).. Todos los servicios médicos y hospitalarios esenciales desde el punto de vista médico están cubiertos por el plan de seguro médico de cada paciente. Los servicios complementarios, o aquellos que no están cubiertos por Medicare canadiense, generalmente se financian de manera privada, ya sea a través de honorarios de los pacientes o mediante un seguro privado o basado en el empleador. Las provincias y territorios son responsables de todos sus propios residentes, según sus criterios de residencia. Los impuestos representan la mayor parte de los ingresos de los pacientes. La Transferencia de Salud de Canadá, un programa federal que paga la atención médica para las provincias y territorios, proporciona casi una cuarta parte de la financiación (un estimado de CAD 37 mil millones, o USD 29,4 mil millones en 2017 a 2018) (68) .
Atención médica en Corea del Sur
Los sistemas de atención médica de Corea del Sur persiguen la atención médica universal, donde todos puedan acceder a los servicios de atención médica con una carga financiera mínima (70) . A nivel nacional, el Ministerio de Salud y Bienestar (MoHW) supervisa la política y la planificación de la salud (71) . El Ministerio de Salud y Bienestar Social gestiona varios hospitales nacionales especializados en los que el mercado privado no consigue satisfacer las necesidades de la población, como los 17 hospitales psiquiátricos y los tres hospitales para tuberculosos. Sin embargo, los hospitales privados también desempeñan un papel importante en la prestación de asistencia sanitaria (71) y la atención prestada en clínicas y hospitales privados está cubierta por el plan del Seguro Nacional de Salud (NHI, por sus siglas en inglés). El programa del NHI está gestionado por el Servicio Nacional de Seguro de Salud (NHIS, por sus siglas en inglés) y la atención que cubre es revisada por el Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro de Salud (HIRA, por sus siglas en inglés). Aunque las dos organizaciones son independientes del Ministerio, siguen estando bajo cierto control indirecto del Ministerio de Salud y Bienestar Social. La cobertura del seguro de salud se ha extendido gradualmente de las grandes empresas a las medianas y pequeñas, así como de los empleados a los autónomos. La cobertura se proporciona a través de un plan de seguro de salud obligatorio en el que los beneficiarios pagan una prima y no pueden optar por no participar. Se requiere un copago del 20% para la atención hospitalaria, mientras que el copago para la atención ambulatoria varía entre el 30 y el 60% según el proveedor. El Programa de Asistencia Médica paga tanto la prima del seguro como los copagos para las personas de bajos ingresos. En 2018, el 97,2% de la población estaba cubierta por el NHI, mientras que el 2,8% estaba cubierto por el Programa de Asistencia Médica (72) .
Atención sanitaria en Qatar
Qatar tiene un sistema de atención sanitaria en rápido desarrollo que ha sido clasificado como el quinto mejor del mundo y el primero en Oriente Medio en el Índice de Prosperidad Legatum de 2019 en términos de calidad de la atención. Es el único país de la región que se encuentra entre los cinco primeros en el índice de prosperidad anual (73)y el Gobierno ha realizado importantes inversiones en el sistema de salud pública del país con equipos médicos de vanguardia, instalaciones modernas y especialistas altamente capacitados. La Corporación Médica Hamad (HMC), una organización sin fines de lucro, dirige las instalaciones médicas públicas de Qatar y ha supervisado los principales hospitales públicos del país desde 1979 (74) . Opera 12 hospitales públicos, clínicas comunitarias y el servicio nacional de ambulancias. La HMC ha creado una red intrincada y eficiente de clínicas y hospitales que brindan tratamiento gratuito para los qataríes y tratamiento subsidiado para los expatriados. Los residentes qataríes pueden aprovechar los servicios a través de una tarjeta sanitaria emitida por el Gobierno. Los expatriados pueden comprar la tarjeta sanitaria a un costo marginal de QAR100, mientras que los ciudadanos qataríes la reciben por QAR 50 (75) . Con esta tarjeta, el tratamiento de emergencia suele ser gratuito en los hospitales públicos, sin embargo, los expatriados deben pagar cargos nominales por pruebas, consultas y atención hospitalaria. Aunque el sistema de salud pública de Qatar es excelente y está subvencionado, el país también cuenta con pocos proveedores de atención médica privados. Sin embargo, estos hospitales privados son bastante caros y pueden resultar prohibitivos sin cobertura médica. En virtud de una nueva ley de atención médica que entrará en vigor en mayo de 2022, los empleadores de Qatar deben proporcionar cobertura de seguro médico para expatriados y sus familias (76) . El nuevo sistema de seguros tiene por objeto ayudar al sector de la salud proporcionando servicios básicos de atención médica a los trabajadores a través de proveedores de atención en centros de salud públicos y privados (76) . Una vez que se haya puesto en práctica, habrá mucha más información disponible.Discusión
Aunque la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) obstaculizó la disponibilidad y la capacidad de los sistemas de salud para brindar atención médica ininterrumpida en muchas naciones, varios países ya están avanzando hacia la cobertura sanitaria universal (CSU) (77) . Los sistemas de salud en todos los países deben fortalecerse para lograr la cobertura sanitaria universal. No se puede ignorar la importancia de contar con mecanismos de financiamiento sólidos. Los pobres a menudo no pueden acceder a muchos de los servicios que desean cuando deben pagar la mayor parte del costo de la atención médica de su propio bolsillo, e incluso los ricos pueden enfrentar dificultades financieras en caso de enfermedad grave o prolongada (77) . Los riesgos financieros de las enfermedades se pueden gestionar poniendo en común el efectivo de fuentes de financiamiento obligatorias como los ingresos fiscales del gobierno (77) .
Muchos países de ingresos bajos y medios (PIMB) también han reformado recientemente sus sistemas de salud para promover el acceso universal a la atención médica, mejorar la calidad de los servicios de salud y aumentar la equidad en la financiación de la salud [78,79]. Muchos de estos países han establecido la CSU como un objetivo para la reforma nacional de la atención médica (80) .
Según la OMS, hay tres problemas fundamentales e interrelacionados que impiden a los países lograr una cobertura sanitaria universal:
• El primero es la disponibilidad de recursos, en cuyo caso cada gobierno debe garantizar que todos tengan acceso rápido a cualquier tecnología o intervención que pueda ayudarlos a mejorar su salud o vivir más tiempo.
• El segundo es una dependencia excesiva de los pagos directos cuando las personas necesitan atención, principalmente para pagos sin receta de medicamentos y honorarios por consultas y procedimientos. Millones de personas no pueden recibir atención sanitaria porque se les exige que paguen directamente por los servicios en el momento de la atención y quienes buscan tratamiento también pueden enfrentar considerables dificultades financieras y empobrecimiento.
• El tercer impedimento para el progreso de los países hacia la cobertura universal es la asignación ineficiente y desigual de los recursos.
Según estimaciones conservadoras, aproximadamente entre el 20% y el 40% de los recursos sanitarios se desperdician. La capacidad de los sistemas de salud para ofrecer servicios excelentes y mejorar la atención sanitaria aumentaría considerablemente si se pudiera reducir este despilfarro. Una mayor eficiencia de la atención sanitaria facilita que el ministerio de salud obtenga financiación adicional del ministerio de finanzas en la mayoría de las circunstancias. Para lograr la cobertura sanitaria universal, los países deben recaudar suficientes ingresos, minimizar la dependencia de los pagos directos para financiar los servicios y aumentar la eficiencia y la equidad (80). Hay varias maneras para que los países recauden dinero para la salud, incluyendo mejorar la eficiencia de la recaudación de ingresos, reordenar las prioridades de los presupuestos gubernamentales y la financiación innovadora, como la de los países ricos que recaudan más fondos para la salud en entornos pobres aumentando los impuestos sobre los billetes de avión, las transacciones de divisas, el tabaco y otros artículos, y la asistencia para el desarrollo para la salud, donde el déficit de financiación que enfrentan los países de bajos ingresos pone de relieve la necesidad de que los países de altos ingresos cumplan con sus compromisos en materia de Asistencia Oficial al Desarrollo (AOD) (80) .
Aunque muchos de los principales sistemas de atención sanitaria del mundo proporcionan atención sanitaria gratuita o universal con el fin de que la atención sanitaria sea asequible y accesible para todos los ciudadanos (10) , también tiene ciertos inconvenientes. El tratamiento de los más enfermos lo pagan los sanos. Las enfermedades crónicas, en su mayoría causadas por decisiones de estilo de vida, representan más del 90% de los costos de la atención sanitaria. Como resultado, muchas personas que viven un estilo de vida saludable se sienten agobiadas e injustamente gravadas por las malas decisiones de otros (81) . Los pacientes que no tienen que pagar un cargo pueden utilizar excesivamente las salas de urgencias y los médicos. Los tiempos de espera para operaciones electivas también pueden ser mucho más largos porque el Gobierno generalmente se enfoca en proporcionar atención médica básica y de emergencia (82) . El recorte de costos del Gobierno también podría resultar en una disminución de la provisión de atención (83) . Además, el gasto en atención médica representa una parte significativa del gasto gubernamental (84) . El Gobierno puede limitar los servicios con una baja posibilidad de éxito, como los medicamentos para enfermedades raras y la atención costosa al final de la vida (85) . Estas desventajas podrían mitigarse y superarse fácilmente con una excelente gobernanza de la salud, que podría mejorar la posibilidad de obtener los beneficios de la
cobertura sanitaria universal. La estabilidad política y la gobernanza son factores importantes para el desarrollo de un país, especialmente para lograr la cobertura sanitaria universal. Un estudio transversal que involucró a 118 países encontró una asociación significativa entre la estabilidad política, el estado de gobernanza y el estado sociodemográfico con la cobertura universal del servicio de salud (86) . Un estudio de Fox AM y Reich MR, sugirió que la cobertura del servicio de salud no podría lograrse sin negociación política y resolución de conflictos (87) . Según Bump J en 2010, la cobertura sanitaria universal es intensamente política, ya que requiere políticas y programas coherentes para prestar servicios sanitarios de calidad a toda la población (88) . Además, Kelsall T, demostró que una política pública eficaz, una financiación adecuada y una mejor gobernanza podrían acelerar los avances hacia la cobertura sanitaria universal (89) . Asimismo, el plan de acción de la Organización Mundial de la Salud afirmó que la buena gobernanza es un requisito previo para la cobertura sanitaria universal.(90) , y la Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial informó que la buena gobernanza conduce a mejores resultados y cobertura de salud (91) . Según un estudio chino, mejorar la gobernanza de la salud mejoró en gran medida la cobertura del servicio de salud y del seguro de salud (92) . Otro estudio de Yeoh EK et al., encontró que la buena gobernanza contribuye al progreso hacia la cobertura universal de salud en el área de Asia y el Pacífico (93) . Fryatt R et al., también afirmó que la gobernanza eficaz ayudará al éxito de la cobertura universal de salud y que las personas son responsables dentro del sistema de salud (94) .
Un estudio de Reich MR et al., clasificó a los países de ingresos bajos y medios en cuatro niveles diferentes (95) . El primer grupo está formado por países en la parte inferior de la escalera de la cobertura universal de salud, como Bangladesh y Etiopía, que actualmente están trabajando para incorporar la cobertura universal de salud en sus políticas nacionales. El segundo grupo está formado por naciones como Indonesia, Perú y Vietnam, que han logrado un tremendo progreso hacia la cobertura universal de salud pero aún tienen importantes brechas de cobertura. El tercer grupo incluye países como Brasil, Tailandia y Turquía, que han alcanzado varios objetivos de políticas de cobertura sanitaria universal, pero que actualmente enfrentan problemas de sostenibilidad. Países como Francia y Japón están en el cuarto grupo, que han logrado la cobertura sanitaria universal, pero aún necesitan realizar reformas políticas significativas para abordar preocupaciones demográficas y epidemiológicas, como el envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de enfermedades degenerativas (95) .Conclusión
A medida que los países avanzan hacia la cobertura sanitaria universal, la atención sanitaria privada y los seguros de salud privados también se están volviendo más populares. En el sistema de atención sanitaria privado, existen numerosos problemas éticos, entre ellos el acceso a la atención sanitaria, la competencia desleal con las organizaciones sin fines de lucro, la consideración de la atención sanitaria como una mercancía, las malas relaciones médico-paciente, la reducción de la calidad de la atención, la disminución del valor de la educación médica y la influencia indebida en las políticas públicas en materia de atención sanitaria. Además, el seguro de salud privado puede presentar importantes problemas de equidad, lo que podría aumentar el gasto en atención sanitaria. La cobertura completa de los costos del sector público por parte de seguros privados puede fomentar la utilización inducida por el riesgo moral. Por lo tanto, considerando las cuestiones éticas que implica un sistema de atención sanitaria con fines de lucro y los inconvenientes de las aseguradoras privadas, el seguro de salud debe ser administrado por organizaciones sin fines de lucro.
