JAMA Netw Open. 2020; 3(7):
Pregunta: ¿Con qué frecuencia los beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica visitan las farmacias comunitarias en comparación con los médicos de atención primaria?
Hallazgos Entre los 681 456 beneficiarios activos de Medicare incluidos en este estudio transversal a nivel nacional, la mediana del número de visitas a las farmacias comunitarias fue significativamente mayor que los encuentros con los médicos de atención primaria (13 frente a 7).
Significado: Estos hallazgos sugieren que los farmacéuticos comunitarios son profesionales de la salud accesibles, con oportunidades frecuentes para brindar atención preventiva y servicios de manejo de enfermedades crónicas en colaboración con los médicos de atención primaria.
Abstract
Importancia El cambio hacia la atención basada en el valor ha puesto énfasis en la atención preventiva y los servicios de manejo de enfermedades crónicas prestados por equipos multidisciplinarios de atención médica. Los farmacéuticos comunitarios están especialmente bien posicionados para prestar estos servicios debido a su accesibilidad.
Objetivo: Comparar el número de visitas de pacientes a farmacias comunitarias y el número de encuentros con médicos de atención primaria entre los beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica.
Este estudio transversal analizó una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de Medicare en 2016 desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016 (N = 2 794 078). Los datos se analizaron desde el 23 de octubre de 2019 hasta el 20 de diciembre de 2019. Se incluyó en el análisis final a los beneficiarios de la Parte D de Medicare que estaban inscritos continuamente y tenían al menos 1 reclamación de farmacia y 1 encuentro con un médico de atención primaria (n = 681 456). Los excluidos del estudio fueron los pacientes que no se inscribieron de forma continua en la Parte D hasta su muerte, los que tenían reclamaciones de enfermería especializada de la Parte B y los que tenían reclamaciones de farmacia de pedidos por correo de la Parte D.
Exposiciones Realizamos análisis para la muestra general y para subgrupos definidos por datos demográficos, región de residencia y características clínicas.
Principales resultados y medidas Los resultados incluyeron el número de visitas a farmacias comunitarias y los encuentros con médicos de atención primaria. Las visitas únicas a la farmacia comunitaria se definieron utilizando una ventana de 13 días entre las reclamaciones individuales de medicamentos recetados. Se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis para comparar las medianas de los 2 resultados.
Resultados Se incluyeron en el análisis 681 456 pacientes (edad media [DE], 72,0 ± 12,5 años; 418 685 [61,4%] mujeres y 262 771 [38,6%] hombres) hombres; el 82,2% eran blancos, el 9,6% eran negros, el 2,4% eran hispanos y el 5,7% eran de otras razas/etnias. Las visitas a la farmacia comunitaria superaron en número a los encuentros con médicos de atención primaria (mediana [rango intercuartílico [RIC]], 13 [9-17] frente a 7 [4-14]; P < 0,001). El número de visitas a la farmacia fue significativamente mayor que el número de consultas con el médico de atención primaria en todos los subgrupos evaluados, excepto en aquellos con infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 15 [12-19] frente a 14 [7-26]; P = 0,60 en un plazo de 13 días). La diferencia en el número de consultas con médicos de farmacia y de atención primaria fue mayor en las zonas rurales (mediana [RIC], 14 [10-17] frente a 5 [2-11]; P < 0,001) que en las áreas metropolitanas (mediana [RIC], 13 [8-17] vs 8 [4-14]; P < 0,001). En los 50 estados y en todos los condados, excepto en 9, el número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria.
Conclusiones y pertinencia Este estudio transversal sugiere que los farmacéuticos comunitarios son profesionales de la salud accesibles y con oportunidades frecuentes para interactuar con pacientes que viven en la comunidad. Los médicos de atención primaria deben trabajar en colaboración con los farmacéuticos comunitarios, quienes pueden ayudar en la prestación de atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas.
Introducción
El cambio hacia la atención basada en el valor ha puesto énfasis en la atención preventiva y los servicios de manejo de enfermedades crónicas prestados por equipos multidisciplinarios de atención médica. Sin embargo, algunos pacientes siguen teniendo dificultades para acceder a una atención asequible y de calidad. Los farmacéuticos son miembros accesibles y confiables del equipo de atención médica y habitualmente se encuentran con pacientes en sus farmacias comunitarias. Los encuentros entre paciente y farmacéutico se han centrado tradicionalmente en el suministro de medicamentos. Más recientemente, los farmacéuticos comunitarios han transformado y optimizado sus funciones de servicios centrados en el producto (es decir, la dispensación de medicamentos y la venta de medicamentos de venta libre) a servicios centrados en el paciente (es decir, la gestión de la terapia con medicamentos). El objetivo del tratamiento de la terapia farmacológica es optimizar el uso de la medicación, reducir el riesgo de eventos adversos y mejorar la adherencia a la medicación. 1
Más allá de la prestación de servicios de administración de terapia con medicamentos, los farmacéuticos contribuyen activamente a una atención de calidad asequible al ofrecer servicios de atención preventiva, como la administración de vacunas y la identificación de pacientes con alto riesgo de ciertas enfermedades. 2 Los farmacéuticos también han demostrado efectos positivos en los resultados de los pacientes y la medicación al contribuir al tratamiento de enfermedades crónicas, como la diabetes (tipo 1 y tipo 2), la hipertensión, la hiperlipidemia, el asma y la depresión. 3-7
Para comprender el potencial de los servicios preventivos prestados por los farmacéuticos y el tratamiento de la atención crónica, es importante cuantificar cuántas veces es probable que los pacientes se encuentren con farmacéuticos comunitarios y cómo se compara esta frecuencia con el número de encuentros de los pacientes con los médicos de atención primaria. Anteriormente, Tsuyuki et al8 realizaron una revisión no sistemática y encontraron que los pacientes acudían a los farmacéuticos entre 1,5 y 10 veces más frecuentemente que a los médicos de atención primaria. Sin embargo, esta revisión no sistemática incluyó solo 1 estudio de los Estados Unidos y no fue revisada por pares. 8 Hasta donde sabemos, hasta la fecha no existe literatura revisada por pares que compare la frecuencia de las visitas de los pacientes a las farmacias comunitarias con el número de encuentros de los pacientes con los médicos de atención primaria en los Estados Unidos. Para abordar esta brecha de evidencia, utilizamos datos de 2016 de una muestra representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica.
Métodos
Fuente de datos y muestra de estudio
Para este estudio transversal, obtuvimos datos de reclamaciones de 2016 de una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de la Parte D de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016 (N = 2 794 078). La Figura 1 proporciona una descripción general de la selección de muestras. Seleccionamos a los beneficiarios inscritos continuamente en la Parte D de Medicare en 2016 o hasta su muerte. Se excluyó a los beneficiarios con reclamaciones de enfermería especializada de la Parte B de Medicare o al menos 1 reclamación de medicamentos recetados de la Parte D de una farmacia de pedidos por correo, porque estos pacientes tienen notablemente menos oportunidades de visitar una farmacia comunitaria. Para que la muestra fuera representativa de los pacientes que acceden activamente a los profesionales de la salud, solo incluimos a los beneficiarios que tuvieron al menos 1 reclamo de medicamentos recetados de la Parte D y al menos 1 encuentro con un médico de atención primaria en 2016. Los encuentros con médicos de atención primaria se identificaron utilizando las afirmaciones de los proveedores de atención médica. La muestra final incluyó a 681 456 beneficiarios de Medicare. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Pittsburgh como exento de obtener el consentimiento del paciente porque se utilizaron datos anónimos en los análisis. Este estudio siguió la guía de informes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
Esta cifra representa la diferencia entre el número medio de visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con médicos de atención primaria por estado (A) y por condado (B). Las visitas a la farmacia se definieron utilizando una ventana de 13 días entre reclamaciones, como se explica en la sección Métodos. Los datos insuficientes denotan que hubo menos de 11 beneficiarios en cada condado, que es el tamaño mínimo de celda requerido para informar de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Solo 9 condados tuvieron encuentros con médicos de atención primaria que igualaron o superaron en número a las visitas a la farmacia. Estos condados se encuentran en Florida, Georgia, Indiana, Kentucky, Carolina del Norte y Texas.
Resultados
Los resultados incluyeron el número de encuentros con médicos de atención primaria y con farmacias comunitarias y se expresaron por persona-año. Los encuentros con médicos de atención primaria incluyeron encuentros con médicos cuya especialidad se identificó como medicina familiar, medicina general, medicina geriátrica, medicina interna o medicina preventiva a partir de las afirmaciones de los proveedores de atención médica de la Parte B. Las visitas a la farmacia comunitaria se calcularon utilizando las declaraciones de farmacia de la Parte D. Definimos las visitas únicas a la farmacia comunitaria utilizando un período de 13 días entre las reclamaciones individuales de medicamentos recetados. En otras palabras, las reclamaciones de medicamentos recetados con menos de 13 días de diferencia se consideraron la misma visita a la farmacia. Se utilizó un plazo de 13 días porque la mayoría de los administradores de beneficios de farmacia exigen que las farmacias reviertan las reclamaciones por los medicamentos no recogidos por el paciente dentro de los 14 días posteriores a la presentación de la reclamación inicial. Esto significa que las recetas individuales con reclamaciones pagadas separadas por 14 días o más requerirían 2 visitas únicas a la farmacia. Una ventana de 13 días también nos permitió agrupar múltiples reclamaciones de medicamentos recetados sincronizadas en torno a la misma fecha de recogida en 1 visita a la farmacia. En los análisis de sensibilidad, utilizamos un plazo de 10 días porque 1 cadena nacional de farmacias comunitarias revierte las reclamaciones de medicamentos no recogidos por el paciente dentro de los 10 días posteriores a la presentación inicial de la reclamación.
Variables independientes
Las variables independientes de interés fueron la demografía, la región de residencia y las características clínicas. Las características demográficas incluyeron edad, sexo y raza/etnia. Las variables de la región de residencia incluyeron el grado de urbanización, una variable indicadora para la designación de área médicamente desatendida, el estado y el condado, y todas se definieron utilizando el código del Sistema Federal de Procesamiento de Información para cada beneficiario. Utilizamos los Códigos de Continuo Rural-Urbano 2013 del Servicio de Investigación Económica del Departamento de Agricultura de EE. UU. para categorizar los códigos del Sistema Federal de Procesamiento de Información en 3 niveles de urbanización, incluidas las áreas metropolitanas (códigos 1-3), las áreas urbanas no metropolitanas (códigos 4-7) y las áreas rurales no metropolitanas (códigos 8-9). 9 Para identificar las áreas médicamente desatendidas, utilizamos datos de la Administración de Recursos y Servicios de Salud. 10 Las características clínicas incluían antecedentes de infarto agudo de miocardio, asma, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes (tipo 1 y tipo 2), insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión, osteoporosis, artritis reumatoide u osteoartritis y accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio. Las características clínicas se definieron utilizando las definiciones del Almacén de Datos de Enfermedades Crónicas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. 11
Análisis estadístico
Comparamos la mediana del número y los rangos intercuartílicos (RIC) de los encuentros con los médicos de atención primaria y las visitas a la farmacia comunitaria mediante las pruebas de Kruskal-Wallis. Se realizaron análisis para la muestra global y para los subgrupos definidos por las variables independientes enumeradas anteriormente. Para explorar si había variación geográfica en la frecuencia de los encuentros con los médicos de atención primaria y las visitas a las farmacias comunitarias, informamos las diferencias en la mediana del número de encuentros por estado y por condado. Los datos se analizaron desde el 23 de octubre de 2019 hasta el 20 de diciembre de 2019. Los análisis se realizaron utilizando SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc) y R, versión 3.6.1 (R Project for Statistical Computing). Se utilizaron valores de P bilaterales. La significación estadística se estableció en P < .05.
Resultados
Características del paciente
En la Tabla 1 se muestran las características demográficas y clínicas basales de la muestra de estudio. Se incluyeron en el análisis 681 456 pacientes (edad media [DE], 72,0 ± 12,5 años; 418 685 mujeres [61,4%] y 262 771 hombres [38,6%]); El 82,2% eran blancos, el 9,6% eran negros, el 2,4% eran hispanos y el 5,7% eran de otras razas/etnias. Del total de pacientes, 289 482 pacientes (42,5%) tenían 75 años o más, 271 546 (39,9%) tenían entre 65 y 74 años y 120 428 (17,7%) eran menores de 65 años. Menos de una cuarta parte de los beneficiarios del estudio (160 591 [23,6%]) vivían en áreas médicamente desatendidas.
Resultados primarios
En general, las visitas a la farmacia comunitaria superaron significativamente a los encuentros con los médicos de atención primaria (mediana [RIC], 13 [9-17] frente a 7 [4-14]; P < 0,001) utilizando la ventana conservadora de reclamo de medicamentos recetados de 13 días (Tabla 2). La diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria aumentó (mediana [RIC], 14 [9-19] frente a 7 [4-14]; P < .001) cuando se aplicó el período menos conservador de 10 días para reclamar medicamentos recetados.
Resultados del análisis de subgrupos
Al utilizar ventanas de 13 días para definir las visitas a la farmacia, la diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fue mayor para los beneficiarios que vivían en zonas rurales (mediana [RIC], 14 [10-17] frente a 5 [2-11]; P < .001) que para los beneficiarios residentes en áreas metropolitanas (mediana [IQR], 13 [8-17] vs 8 [4-14]; P < 0,001) (Tabla 2). El número de visitas a la farmacia comunitaria fue estadísticamente mayor que el número de consultas con el médico de atención primaria para todos los subgrupos de características clínicas evaluados, excepto para los beneficiarios con infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 15 [12-19] vs 14 [7-26]; P = 0,60). Cuando se aplicó la ventana menos conservadora de 10 días, las visitas a la farmacia comunitaria también fueron significativamente mayores que las visitas al médico de atención primaria para los beneficiarios con antecedentes de infarto agudo de miocardio (mediana [RIC], 17 [12-21] vs 14 [7-26]; P < 0,001). Al utilizar ventanas de 13 días para definir las visitas a la farmacia, las diferencias entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fueron mayores para los beneficiarios con depresión (mediana [RIC], 16 [12-19] frente a 10 [5-18]; P < 0,001). Los beneficiarios con estados de enfermedades crónicas relacionadas con el síndrome metabólico, incluyendo diabetes (tipo 1 y tipo 2), hiperlipidemia e hipertensión, visitaron la farmacia 5 veces más que el médico de atención primaria: diabetes (mediana [RIC], 15 [11-18] vs 10 [5-17]; P < 0,001), insuficiencia cardíaca (mediana [RIC], 15 [11-18] vs 10 [5-19]; P < 0,001), hiperlipidemia (mediana [RIC], 14 [10-17] vs 9 [5-16]; P < 0,001) e hipertensión arterial (mediana [RIC], 14 [10-18] vs 9 [5-16]; P < 0,001).
En los 50 estados, el número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria (Figura 2A). La diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria fue mayor en Iowa (13 vs 5; P < .001), Kentucky (14 vs 7; P < .001), Luisiana (15 vs 6; P < .001), Mississippi (15 vs 6; P < .001), Montana (12 vs 4; P < .001), Dakota del Norte (12 vs 4; P < .001), y Wyoming (12 vs 4; P < .001) y el más bajo en Arizona (11 vs 8; P < .001), Delaware (12 vs 8; P < .001), Florida (13 vs 9; P < .001), Hawái (11 vs 8; P < .001), Maryland (12 vs 8; P < .001), Massachusetts (13 vs 9; P < .001), y Nueva Jersey (12 vs 9; P < 0,001). El número de visitas a la farmacia comunitaria fue mayor que el número de encuentros con médicos de atención primaria en todos los condados de EE. UU., excepto en 9, donde los encuentros con médicos de atención primaria igualaron o superaron en número a las visitas a la farmacia, incluido el condado de Charlotte, Florida (mediana de visitas a la farmacia, 11 frente a la mediana de encuentros con médicos de atención primaria, 11); Condado de Sumter, Florida (11 vs 12); Condado de Marion, Georgia (10 vs 10); Condado de Parke, Indiana (13 vs 13); Condado de Bracken, Kentucky (14 vs 14); Condado de Carlisle, Kentucky (6 vs 12); Condado de Pamlico, Carolina del Norte (13 vs 14); Condado de Hidalgo, Texas (14 vs 14); y el condado de Willacy, Texas (14 vs 14) (Figura 2B).
Discusión
En este estudio transversal que utilizó una muestra representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que acceden activamente a los servicios de atención médica, descubrimos que los pacientes visitaron las farmacias comunitarias aproximadamente el doble de veces que los médicos de atención primaria. La diferencia en la frecuencia de visitas y encuentros fue mayor en las áreas rurales no metropolitanas.
Nuestro estudio es un aporte importante a la literatura porque es el primero, hasta donde sabemos, en cuantificar y comparar la frecuencia de visitas con farmacias comunitarias y médicos de atención primaria en una muestra representativa a nivel nacional. Aunque la mayoría de los pacientes visitan las farmacias comunitarias para recibir servicios centrados en el producto, incluida la adquisición de medicamentos recetados y el cuidado personal con medicamentos de venta libre, la frecuencia de las visitas estimada por nuestro análisis sugiere que los farmacéuticos comunitarios tienen oportunidades frecuentes de brindar servicios centrados en el paciente en ubicaciones comunitarias. A medida que la atención médica basada en el valor pone cada vez más énfasis en la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas, el farmacéutico comunitario es un médico altamente accesible que puede brindar muchos de estos servicios.
La mayor diferencia entre las visitas a la farmacia comunitaria y los encuentros con el médico de atención primaria se observó en las áreas rurales no metropolitanas, lo que subraya la importancia de contar con profesionales de la salud accesibles en comunidades pequeñas o aisladas. A medida que la necesidad de médicos de atención primaria continúa aumentando en los Estados Unidos y particularmente en las áreas rurales, los farmacéuticos están bien posicionados para contribuir a un equipo de atención primaria multidisciplinario con seguimiento directo y frecuente. A menudo es necesario un seguimiento frecuente en el contexto de las enfermedades crónicas y la medicina preventiva.
También es importante tener en cuenta que los farmacéuticos no pueden aprovechar los encuentros accesibles y frecuentes en las farmacias comunitarias sin un mayor cambio y transformación de la práctica. La necesidad de reconocer a los farmacéuticos como proveedores de servicios facturables, integrar a los farmacéuticos en los modelos emergentes de entrega y pago, y mejorar las relaciones de colaboración entre los farmacéuticos y otros miembros del equipo de atención médica han sido bien descritas en la literatura. 12 Para capitalizar aún más la singularidad del farmacéutico como un profesional de la salud accesible, la farmacia y las organizaciones de atención médica deben considerar cómo la práctica de la farmacia comunitaria se adaptará a los roles transformados del farmacéutico, incluidos los cambios en los modelos de negocio, los flujos de trabajo y la dotación de personal
