Sofia Weiss Goitiandiaa , Julia K. Axelroda , Teva D. Brendera , Jason N. Battenb y Elizabeth W. Dzenga,
INTRODUCCIÓN
En un artículo reciente, Buchbinder et al. (2024) proponen el estrés moral como complemento del concepto más familiar, aunque controvertido, de angustia moral. Les preocupa que la angustia moral no tenga en cuenta la amplitud de las tensiones morales experimentadas por los profesionales de la salud. Proponen que el estrés moral puede ayudar a dirigir la atención más allá de los casos individuales de angustia experimentados en respuesta a los encuentros clínicos y hacia los «factores sistémicos generadores de estrés» (Buchbinder et al. 2024, 8). Compartimos la preocupación de los autores sobre la claridad conceptual y el alcance de la angustia moral. En este comentario, abordamos su propuesta de distinguir entre el estrés moral y la angustia moral a partir de la opinión de que los factores sistémicos juegan un papel causal en el estrés moral, pero no en la angustia moral. A partir de nuestra investigación, ofrecemos una perspectiva alternativa, argumentando que los factores sistémicos son, de hecho, fundamentales para el desarrollo de la angustia moral. Para nuestro trabajo, hemos adaptado la definición fundamental y frecuentemente citada de Jameton, según la cual «la angustia moral ocurre cuando los individuos creen que no pueden actuar de acuerdo con sus valores éticos debido a restricciones externas, como las restricciones institucionales y jerárquicas». (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Jameton 1984). Gran parte de nuestra investigación ha examinado cómo los factores relacionados con las instituciones (p. ej., hospitales) y el sistema sanitario en su conjunto (p. ej., leyes y políticas estatales y nacionales) influyen en las experiencias de angustia moral de los médicos (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2018). A partir de ahora, nos referimos a los factores institucionales y del sistema de salud como «factores sistémicos». Nuestra investigación utiliza tratamientos de soporte vital (LST, por sus siglas en inglés) potencialmente no beneficiosos y de alta intensidad como un ejemplo paradigmático de cómo los factores sistémicos podrían generar angustia moral (Dzeng et al. 2018, 2016; Rosenwohl-Mack et al. 2021). Este ejemplo es especialmente pertinente dado que, si bien el sufrimiento moral se produce en varias áreas de la atención médica, es particularmente frecuente entre los médicos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (Whitehead et al. 2015). Sin embargo, sostenemos que una comprensión sistémica del sufrimiento moral no se limita a la atención en la UCI y puede adaptarse a otros contextos.
COMPLICANDO LA DISTINCIÓN ENTRE ANGUSTIA MORAL Y ESTRÉS MORAL
En la distinción de Buchbinder et al. entre sufrimiento moral y estrés moral, el sufrimiento moral puede explicarse principalmente con referencia a individuos o conflictos específicos e identificables. Por el contrario, el estrés moral no puede explicarse con tanta precisión: a diferencia de la angustia moral, en la que puede ser fácil culpar a determinados responsables de la toma de decisiones o a agentes de autoridad (Dudzinski 2016), el estrés moral puede no dar lugar a objetivos fáciles de culpa, aparte de culpar al «sistema» mismo… Esto se debe a que las fuentes [de estrés moral] a menudo se encuentran fuera de los encuentros clínicos individuales y las decisiones centradas en el paciente. En cambio, [el] enfoque [del estrés moral] está en los aspectos estructurales cotidianos de la atención médica que producen estrés. (Buchbinder et al. 2024, 12)
Estamos de acuerdo con Buchbinder et al. en que la angustia moral a menudo está ligada a «encuentros clínicos individuales» y «decisiones específicas centradas en el paciente». Esta afirmación es relevante para los casos de sufrimiento moral relacionados con la administración de LST de alta intensidad potencialmente no beneficiosa, ya que existe un conflicto frecuente entre los clínicos, o entre los clínicos y los pacientes o sus sustitutos, sobre si la LST debe ser retenida o retirada. Si bien estamos de acuerdo en que los conflictos interpersonales específicos contribuyen a la angustia moral, sostenemos que son simplemente las causas próximas de la angustia moral y que, lo que es más importante, los factores sistémicos subyacen a dichas causas próximas (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016, 2018).
¿Cómo crean los factores sistémicos las condiciones para encuentros clínicos moralmente angustiosos que implican la retención o retirada de LST de alta intensidad potencialmente no beneficiosos?
Utilizaremos datos empíricos de entrevistas clínicas etnográficas (Tabla 1) para avanzar en nuestra posición. Estos datos se extraen de un gran estudio cualitativo multiinstitucional de 113 encuestados en tres instituciones médicas académicas, cuyos resultados se presentan en Dzeng et al. (2023).
LOS FALLOS SISTÉMICOS EN LA ATENCIÓN CLÍNICA JUEGAN UN PAPEL EXPLICATIVO EN EL SUFRIMIENTO MORAL
Sobre la base de nuestros datos, postulamos que una ruta clave entre los factores sistémicos y los casos individuales de angustia moral radica en el papel de los factores sistémicos en el establecimiento de un entorno de práctica cotidiana donde el aumento de la intensidad del tratamiento hacia el LST de alta intensidad es el defecto práctico (lo que se hace rutinariamente) y normativo (lo que se considera «correcto» o «bueno»). Este defecto parece mantenerse incluso cuando los clínicos juzgan que el LST no es potencialmente beneficioso.
En nuestros datos, los clínicos encuestados expresaron la idea de que el «sistema» o «cultura» organiza la práctica clínica hacia un defecto de aumento de la intensidad del tratamiento (Citas 1-3, Tabla 1).
Identificaron factores sistémicos específicos que contribuyen a este defecto, como los avances tecnológicos en medicina sin claridad sobre las limitaciones en su uso (Cita 4).
Los encuestados describieron cómo los factores sistémicos que crean un incumplimiento hacia la provisión de LST de alta intensidad podrían generar conflictos interpersonales y sitios de ruptura entre los valores éticos de los clínicos y las demandas del sistema, lo que caracterizamos como la ética del sistema. Tales tensiones podrían llegar al grado en que condujeron a la angustia moral, como lo ilustra una de nuestras encuestadas, una enfermera de la UCI, en la Cita 5. La experiencia de angustia moral de esta enfermera de la UCI no parece surgir de una «situación excepcional» en la que haya un «tomador de decisiones específico o un agente de autoridad» al que culpar, como Buchbinder et al. caracterizan las causas de la angustia moral. En cambio, su angustia moral podría entenderse mejor como derivada de «aspectos estructurales cotidianos inespecíficos de la atención médica» —esos factores que, según Buchbinder et al., causan estrés moral (Buchbinder et al. 2024, 12)— que generan sistemáticamente conflictos entre los valores éticos de los clínicos y la ética del sistema (Dzeng y Wachter 2020). Por lo tanto, una comprensión sistémica de las causas de la angustia moral complica la distinción principal que Buchbinder et al. establecen entre las fuentes de la angustia moral y el estrés moral.
LOS FACTORES SISTÉMICOS LIMITAN LA CAPACIDAD DE LOS CLÍNICOS PARA ACTUAR DE ACUERDO CON SUS VALORES ÉTICOS, MOLDEÁNDOLOS CON EL TIEMPO
Además, sostenemos que el incumplimiento sistémico de proporcionar LST de alta intensidad se manifiesta en restricciones y sanciones externas impuestas a los médicos que buscan cuestionar o actuar contra ese incumplimiento (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Barnato 2017). De esta manera, los factores sistémicos pueden restringir la capacidad percibida y real de los clínicos para actuar de acuerdo con sus valores éticos, lo que lleva a una sensación de impotencia que contribuye a las experiencias de angustia moral. Con el tiempo, creemos que la experiencia de uno mismo como impotente para actuar con integridad puede transformarse en cambios en los valores éticos, las creencias y las acciones de los médicos individuales a medida que se internalizan los factores sistémicos. Nuestro punto de vista se basa en la teoría de la estructuración de Giddens para articular el mecanismo por el cual creemos que pueden ocurrir cambios en los clínicos y retroalimentar la ética del sistema (Giddens 1984). Proponemos que los factores sistémicos dan forma a las percepciones de los médicos sobre el mundo, influyendo en sus valores éticos, creencias y acciones. Esto, a su vez, puede llevar a los clínicos a actuar de manera que refuercen la ética del sistema, creando un bucle de retroalimentación que perpetúa esta ética (Giddens 1984; Dzeng et al. 2018). La Figura 1 presenta nuestro modelo conceptual para este proceso. De acuerdo con este modelo, los clínicos que se enfrentan a un conflicto entre sus valores éticos y la ética del sistema, junto con su impotencia percibida para actuar sobre este conflicto, se encuentran con dos opciones. En primer lugar, sus valores éticos pueden adaptarse para alinearse más estrechamente con la ética del sistema. Esto puede reducir el conflicto ético y la consiguiente angustia moral que experimentan los clínicos, pero a costa de cambiar las creencias y acciones de los clínicos de tal manera que lleguen a defender la ética del sistema, como se ejemplifica en la cita 6. Por otra parte, si los médicos no son capaces de adaptarse, las experiencias repetidas de angustia moral pueden convertirse en daño moral, lo que lleva a algunos a abandonar la profesión. Nuestra teoría es que este proceso crea un ciclo que se perpetúa a sí mismo, en el que los clínicos que permanecen en la práctica ya están alineados con la ética del sistema o se ven obligados a adaptarse a esta ética. Por lo tanto, nuestra comprensión sistémica de la angustia moral combina la idea de «impotencia», que Buchbinder et al. aplican a la angustia moral, con la idea de «socavar la integridad profesional», que aplican al estrés moral (Buchbinder et al. 2024, 8).
LAS INTERVENCIONES DEBEN ACTUAR SOBRE LA ETIOLOGÍA SISTÉMICA DE LA ANGUSTIA MORAL
La definición de la angustia moral no es simplemente una preocupación semántica; La forma en que se conceptualiza la angustia moral determina la forma en que se estudia y el desarrollo de intervenciones destinadas a mitigarla. Reconocer el papel de los factores sistémicos en la generación de angustia moral es esencial para permitir el diseño de intervenciones que puedan abordar sus causas subyacentes. Además, un enfoque sistémico destaca la importancia de garantizar que los sistemas éticos sean un factor crítico en el bienestar de los clínicos, con implicaciones para el agotamiento, la insatisfacción profesional y el abandono del puesto. Si bien las intervenciones a nivel individual para mitigar la angustia moral, como los programas de bienestar clínico y las sesiones informativas emocionales, son valiosas para aliviar los impactos emocionales de los conflictos éticos, es probable que solo ofrezcan un alivio temporal. Las soluciones duraderas a la angustia moral requieren actuar sobre los factores sistémicos que la engendran y perpetúan
