Feltenius D. Wide J. 12 Jan 2025
En este caso la negociación es un proceso de participación, de generación de compromiso, descentralización, es un proceso enmarcado en un presupuesto, esto es fundamental como proceso de etiquetado en una negociación. Es un trabajo dentro de las habilidades blandas que tenemos que aprender los profesionales de la salud. Este trabajo es parte de la capacitación en el manejo de habilidades blandas.
Introducción
El sistema de salud sueco tiene varias características distintivas. Suecia es un estado unitario, pero la responsabilidad de planificar y proporcionar atención médica está descentralizada en 21 regiones con autogobierno establecido en la constitución, así como en consejos regionales elegidos directamente (LidströmCitación2020 ; Wänström y PerssonCitación2024 ). El sistema de salud es universal y las tarifas para los pacientes son bajas. Cada región es legalmente responsable de evaluar las necesidades de salud de su población y de brindar una atención médica adecuada y de buena calidad. La mayor parte de los fondos para esto se recaudan a través del impuesto sobre la renta regional (80%); una parte menor consiste en subvenciones gubernamentales (15%) y tarifas para los pacientes (3%).Nota1 La regulación de la atención sanitaria por parte de la legislación nacional se limita a leyes marco con objetivos comunes; la más importante es la Ley de Servicios Médicos y de Salud. La dirección nacional también se ejerce mediante herramientas políticas adicionales, por ejemplo, directrices nacionales y control de calidad llevado a cabo por autoridades del gobierno central, que a veces se consideran intentos de recentralización
Otro instrumento de política complementaria en la atención sanitaria sueca son los acuerdos negociados entre el gobierno central y la Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones (SALAR), la asociación de gobiernos locales que representa los intereses de todos los municipios y regiones del país (Blomqvist y WinbladCitación2021 ; FeltenioCitación2016 ; Montin y GranbergCitación2021 ). Por ejemplo, en 2022 se alcanzaron un total de 11 acuerdos dentro del sector de la salud, muchos de ellos en áreas de alta atención como la atención oncológica, la atención a la maternidad, la salud mental y los tiempos de espera de los pacientes. Vinculados a estos acuerdos están las subvenciones gubernamentales específicas, que son subvenciones gubernamentales destinadas a un fin específico. En definitiva, las regiones reciben financiación si cumplen o cumplen los acuerdos (SALARCitación2022 ; Cuenta de estadísticasCitación2023 ).
La literatura se refiere a este tipo de acuerdos en términos de instrumentos de política «blandos» (Blomqvist y WinbladCitación2024 ; Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Este tipo de instrumentos tiene varias características como que no son vinculantes, no sancionables, no detallados, flexibles y deliberativos (BlomqvistCitación2022 ; Brandsen, mocos y topsCitación2006 ; Knodt y SchoenefeldCitación2020 ). El atributo de mayor interés para este artículo es el deliberativo, que plantea que los acuerdos se desarrollan en un proceso participativo (GlasbergenCitación2004 ; Metz y col.Citación2021 ). Pierre Lascoumes y Patric Le Gales se han referido a los acuerdos como un «instrumento participativo» y a un nuevo tipo de relación política basada en la «comunicación y la consulta» (Lascoumes y Le GalesCitación2007 , 13).
Esto encaja bien con la nueva era de las relaciones entre los gobiernos central y local descrita en términos de gobernanza multinivel, MLG (Hooghe y MarksCitación2021 ; Hooghe, Marks y SchakelCitación2023 ). En lugar de basarse en relaciones de tipo «comando y control», los nuevos instrumentos de política, como los acuerdos, se basan más en relaciones de tipo red en las que el Estado asume el papel de coordinador, lo que a su vez crea una base más sólida para la legitimidad entre los interesados (Hooghe y MarksCitación2021 ; Lascoumes y Le GalesCitación2007 ).
Este aspecto participativo de la gobernanza blanda ha recibido poca atención en el caso de los acuerdos en Suecia. Existe un conocimiento empírico limitado sobre el proceso mediante el cual se concluyen formalmente los acuerdos entre el gobierno central y SALAR, especialmente en lo que respecta a la participación de SALAR.Nota2 Sin duda, SALAR ha participado en el proceso, pero la cuestión intrigante es hasta qué punto lo ha hecho. Las asociaciones de gobiernos locales pueden desempeñar un papel importante en relación con el gobierno central. Especialmente en los sistemas corporativos –al que pertenece Suecia–, las asociaciones de gobiernos locales pueden describirse como un «organismo cumbre privilegiado en estrecha colaboración con el gobierno central». Estas asociaciones negocian con el gobierno central y pueden garantizar que sus miembros cumplirán los acuerdos y otros compromisos similares (de Widt y LaffinCitación2018 , 1586).
Sin embargo, la participación de las asociaciones de gobiernos locales en la gobernanza blanda podría ocurrir a la «sombra de la jerarquía» (ScharpfCitación1994 ), lo que refleja las diferencias de poder entre los actores involucrados. Una expresión puede ser la amenaza del gobierno central de reemplazar el «derecho blando» y en su lugar aplicar la legislación (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Además, sostenemos que esta jerarquía de poder también podría dar lugar a que la participación de las asociaciones de gobiernos locales se concentre en ciertas partes del proceso, dependiendo de la voluntad del gobierno central. Por ejemplo, la literatura sugiere que la influencia de las asociaciones de gobiernos locales se centra en la implementación en lugar de en las fases anteriores del proceso (de Widt y LaffinCitación2018 ).
Por lo tanto, se parte del supuesto de que la participación de SALAR se limita a sólo ciertas partes del proceso detrás de los acuerdos debido a una relación de poder desigual entre los actores involucrados. Sostenemos que una dimensión importante de la «gobernanza blanda» se debilita si esta suposición se cumple en el caso que investigamos. Además, puede tener implicaciones para el autogobierno de las regiones en materia de atención de salud.
En este artículo, analizaremos el proceso detrás de los acuerdos en la atención médica sueca. Más precisamente, queremos investigar la participación de SALAR en las siguientes partes del proceso: preparativos, marco y decisión. Se abordan tres preguntas de investigación: En primer lugar , ¿SALAR participa en todas estas partes del proceso de acuerdos o la participación está restringida? En segundo lugar , ¿pueden clasificarse estos acuerdos como un caso de instrumentos de política blanda considerando el proceso de su desarrollo y decisión? En tercer lugar , ¿cuáles son las implicaciones más amplias del resultado de esta clasificación para las relaciones del gobierno central-local en el caso de Suecia?
La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones
La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones (SALAR) se formó en 2007 a través de una fusión de la Federación de Consejos de Condado y la Asociación Sueca de Autoridades Locales, ambas con orígenes que se remontan a principios del siglo XX (FelteniusCitación2008 ). Las asociaciones de gobiernos locales son una característica común en los sistemas políticos de toda Europa (Blom-HansenCitación1998a ,Citación1998b ,Citación2002 ; Goldsmith y PageCitación2010 ; PáginaCitación1991 ; Página y orfebreCitación1987 ; RodasCitación1986 ); y el derecho de las autoridades locales a asociarse para proteger y promover sus intereses comunes está establecido en el artículo 10 de la Carta de Autonomía Local del Consejo de Europa.
SALAR es una organización de gestión política y los 290 municipios y 21 regiones de Suecia son miembros. SALAR tiene una organización tanto administrativa como política. El máximo órgano de toma de decisiones políticas es el Congreso, que cuenta con 451 delegados designados por condado por los consejos municipales y regionales de los países. El Congreso ordinario se celebra una vez por cada mandato para determinar los objetivos generales y conceder a la Junta la exención de responsabilidades (SALARCitación2020 ).
El Consejo está formado por 21 miembros (incluido el Presidente) y es designado por el Congreso. La afiliación partidaria del Presidente está determinada por la composición política del Congreso, que refleja el panorama político de los municipios y regiones. Esto puede no siempre coincidir con la composición política del gobierno central. De 2019 a 2022, el Presidente perteneció al Partido Moderado, y a partir de 2023 al Partido Socialdemócrata. El Consejo nombra órganos preparatorios, como delegaciones y comités. Hay alrededor de 250 cargos políticos en el Consejo y los órganos preparatorios, que son ocupados por políticos de municipios y regiones nominados por los partidos políticos de forma centralizada (SALAR).Citación2020 ). Cabe destacar que los ocho partidos nacionales dominan también en municipios y regiones, aunque existen algunos partidos locales.
Acuerdos en el ámbito de la sanidad sueca
SALAR, o más bien sus predecesores, se ha ocupado de acuerdos en el ámbito de la atención sanitaria desde la década de 1980, comenzando por el primer acuerdo Dagmar alcanzado en 1985 entre la entonces Federación de Consejos Provinciales y el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales (Blom-Hansen).Citación1998a ).Nota3 Sin embargo, antes de eso, ya se habían celebrado conversaciones regulares entre la Federación y el gobierno central sobre la dirección y el desarrollo de la atención sanitaria, pero a partir de 1985 los resultados de esas conversaciones se formalizaron en un acuerdo. Más concretamente, los acuerdos de Dagmar abordaban cómo se debía asignar y utilizar la compensación del seguro general de enfermedad en los consejos provinciales (ahora regiones) de acuerdo con la Ley del Seguro General (Anell y Svarvar).Citación1999 ).
Los acuerdos actuales son más específicos y temáticos. Cada acuerdo contiene objetivos y requisitos diferentes para las regiones y hay subvenciones gubernamentales específicas vinculadas a ellos. Un ejemplo es el acuerdo sobre atención integrada con 5.070 millones de coronas suecas asignados a las regiones en 2022. Otro ejemplo es la reducción de los tiempos de espera en la atención sanitaria, con 2.967 millones de coronas suecas asignados en 2022 (SALARCitación2022 ; Cuenta de estadísticasCitación2023 ). Los acuerdos son documentos que suelen tener entre 10 y 50 páginas de extensión.
Durante el período 2019-2022, el número de acuerdos vigentes en el ámbito de la atención sanitaria fue de 10 a 12 por cada año, sin contar los acuerdos complementarios y los acuerdos adicionales (StatskontoretCitación2020 ,Citación2021 ,Citación2022 ,Citación2023 ).Nota4 Según la Oficina Nacional de Auditoría de Suecia, en 2014 hubo 12 acuerdos en materia de atención sanitaria, lo que indica que el número de acuerdos se ha mantenido bastante constante a lo largo del tiempo (RiksrevisionenCitación2014 , 33).Nota5
Los acuerdos entre el gobierno y SALAR han sido tema de debate público. En una revisión de la gestión gubernamental de la crisis de COVID-19, se cuestionó la práctica de los acuerdos y, específicamente, el papel desempeñado por SALAR. Se consideró «problemático» que SALAR tuviera una posición tan destacada durante la crisis, por ejemplo, considerando que la organización no podía rendir cuentas por sus acciones hacia los ciudadanos (SOUCitación2021 , 749; véase también Bringselius y RothsteinCitación2021 ). La Oficina Nacional de Auditoría de Suecia (NAO) ha investigado los acuerdos en el sistema de salud sueco. La NAO ha sugerido que el gobierno debería utilizar principalmente las agencias y regulaciones estatales en su gobernanza, en lugar de SALAR (RiksrevisionenCitación2014 ,Citación2017 ). Más recientemente, un Comité de Investigación sobre la relación del gobierno central con el sector del gobierno local señaló que los acuerdos de este tipo no son una forma adecuada de colaboración (SOU).Citación2024 , 31).Nota6
Revisión de la literatura
Instrumentos de política duros y blandos
Para comprender «cómo gobierna el gobierno», es esencial conocer los instrumentos de política. En este caso, un «instrumento de política» es una herramienta que utilizan los actores de las políticas para alcanzar sus objetivos (Wurzel, Zito y JordanCitación2013a , 13). En la literatura, ha habido varias sugerencias sobre cómo clasificar los instrumentos de política (HoodCitación1983 ,Citación2007 ; BajoCitación1964 ,Citación1972 ; VedungCitación1998 ). Con base en el grado de fuerza autoritaria que implican los diferentes tipos de instrumentos de política, se ha establecido una distinción entre instrumentos «blandos» y «duros» (Knodt y Schoenefeld).Citación2020 ; Schoenefeld y JordaniaCitación2020 ). Los instrumentos asociados con un mayor grado de fuerza autoritaria, como las leyes, se consideran «duros»; mientras que los instrumentos con un menor grado de fuerza autoritaria, como la información y las recomendaciones, se consideran «blandos» (BlomqvistCitación2022 ).
Los instrumentos de política blanda también se desarrollan y deciden de manera diferente a los duros. Los instrumentos de política dura son más bien una expresión del antiguo tipo de relación de «mando y control» entre los órganos de gobierno y los gobernados; los instrumentos de política blanda, por otro lado, se desarrollan en un proceso participativo que involucra a los actores involucrados. Por lo tanto, las deliberaciones son una clave detrás de los instrumentos de política blanda, en lugar de órdenes desde un nivel superior en una estricta jerarquía de instituciones y actores (BlomqvistCitación2022 ).
Los acuerdos como instrumento de política blanda
En la literatura sobre instrumentos de política, los acuerdos se clasifican como «blandos» por diversas razones (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ; Jordán, Wurzel y ZitoCitación2005 ; Wurzel, Zito y JordanCitación2013b ). En primer lugar, el grado de coerción que ejercen debe ser bajo; no se trata de una cuestión de derecho vinculante (Wurzel, Zito y JordanCitación2013b ). Además, los acuerdos son voluntarios, porque no existe ninguna obligación legal de que los actores los cumplan (Fredriksson, Blomqvist y Winblad).Citación2012 ).
En tercer lugar, y de mayor interés para este artículo, estos acuerdos están «integrados en un proceso de política participativa» (Metz et al.Citación2021 , 733). Pierre Lascoumes y Patric Le Gales se refirieron a estos acuerdos como un «instrumento participativo» (Lascoumes y Le GalesCitación2007 , 13). Este instrumento se ha desarrollado en un contexto de críticas a las reglas que se consideran rígidas e inadecuadas para una sociedad con subsectores más autónomos. Teniendo en cuenta esta crítica, los acuerdos basados en la comunicación y la concertación con los actores interesados se consideran un modo de regulación más adecuado. Al adoptar un modelo de este tipo, el papel del Estado se transforma en el de coordinador y movilizador (Lascoumes y Le GalesCitación2007 ).
Curiosamente, el uso de acuerdos encaja bien con la nueva era de relaciones entre el gobierno central y las localidades, descrita en términos de MLG. La MLG se ha desarrollado gradualmente desde mediados de la década de 1950 debido al fortalecimiento del autogobierno regional y local. Una expresión de ello es que 19 de los 27 países miembros de la UE tienen ahora asambleas regionales elegidas directamente, en comparación con sólo cuatro países a finales de la década de 1970. En la MLG, el Estado central no puede coordinar mediante órdenes de mando y control; en cambio, la coordinación la llevan a cabo actores autónomos dentro de redes (Hooghe y Marks, 2000).Citación2021 ; Hooghe, Marks y SchakelCitación2023 ).
Esta forma de gobierno ha encendido un debate sobre la democracia (EnevoldsenCitación1998 ). Por ejemplo, según Ulrika Mörth (Citación2004 ), este debate se centra en dos criterios y principios democráticos: la rendición de cuentas y la deliberación. Como sugiere Mörth, el énfasis en cualquiera de ellos en el debate tiene implicaciones para la cuestión de la legitimidad democrática en las nuevas formas de gobernanza (MörthCitación2004 ).
La dimensión participativa de los acuerdos
La dimensión participativa de los acuerdos ha recibido amplia atención en la literatura sobre gobernanza ambiental (GlasbergenCitación1995 ,Citación1998a ). Por ejemplo, Pieter Glasbergen señaló que los acuerdos son parte integral de un diseño de política cooperativa más amplio. Sin embargo, es el instrumento de política específico (es decir, los acuerdos) el que recibe la mayor parte de la atención (GlasbergenCitación2004 ). Una expresión es la de “gestión cooperativa”, que asigna un papel clave a las relaciones de colaboración entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales y actores privados. Según Glasbergen, “el mecanismo del cambio reside en la comunicación y el diálogo, cuyos resultados se plasman en acuerdos voluntarios entre los participantes” (GlasbergenCitación1998b , 3). Se cree que esta participación tiene lugar en todas las fases del proceso, incluidas la preparación, la formulación y la implementación (EnevoldsenCitación1998 , 201).
Las ventajas de la gestión cooperativa mencionadas en la literatura son la promoción de la participación pluralista, la creación de consenso, la flexibilidad, la legitimidad y el aprendizaje. Otro mérito es que promueve la introducción de asesoramiento científico y técnico en el proceso de toma de decisiones debido al alto nivel de experiencia entre los actores participantes. Sin embargo, también hay argumentos en contra de la gestión cooperativa que consideran factores como la democracia, el poder, la eficiencia y la cultura política (MeadowcroftCitación1998 ).
La dimensión del poder es de particular interés en este caso. Se ha sostenido que las negociaciones de este tipo no son negociaciones entre iguales. Los actores tienen distintos recursos a su disposición y algunos actores prevalecerán sobre otros, por ejemplo, “los ricos sobre los pobres”, “las corporaciones sobre los grupos de presión ambientalistas”, etc. En consecuencia, los críticos de la gestión cooperativa sostienen que este tipo de iniciativas cooperativas son “ingenuas” o “idealistas” y no comprenden que las soluciones acordadas reflejarán en última instancia las diferencias de poder (MeadowcroftCitación1998 , 33). También se ha argumentado que esta gobernanza blanda puede tener lugar en una «sombra de jerarquía» (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Un artículo de Fritz W. Scharpf (Citación1994 ) señala que las negociaciones dentro de las «comunidades políticas» o «redes políticas» están en la práctica insertas en una estructura jerárquica.
Relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales
En el caso de la atención sanitaria en las regiones suecas, las condiciones difieren de las del ámbito de la política medioambiental. En nuestro caso, sólo participan dos actores: el gobierno central y SALAR, que representa a las regiones. La literatura sobre las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales ha reconocido la creciente importancia de las asociaciones de gobiernos locales (Blom-HansenCitación2002 ; Goldsmith y PageCitación2010 ). Esta literatura reconoce que la participación de estas organizaciones en la formulación de políticas nacionales, así como sus relaciones con el gobierno central, varían entre diferentes países. Además, esta participación también puede variar en diferentes campos de políticas (por ejemplo, Blom-HansenCitación1999a ,Citación1999b ; Goldsmith y páginaCitación2010 ; Página y orfebreCitación1987 ).
La existencia de variaciones entre países se evidencia en el Índice de Autonomía Local que se viene utilizando desde los años 1990 y que actualmente incluye a 39 países. Uno de los componentes clave de este índice es el «acceso vertical», que se refiere al grado en que las autoridades locales son consultadas por el gobierno central o disponen de mecanismos formales de representación con éste. Según el índice de 2014, se observa un «acceso alto» en 13 países, un «acceso medio» en 19 países y un «acceso bajo» en 7 países (Ladner et al.Citación2019 , 201).
La variación puede reflejar que la relación entre las asociaciones de gobiernos locales y el gobierno central adopta numerosas formas, como la de «socio», «actor» y «grupo de expertos». En el modelo de socio, la asociación mantiene una relación bastante igualitaria con el gobierno central, que respeta las instituciones y convenciones formales. El papel de la asociación de gobiernos locales es defender las reformas e instar al gobierno a adherirse a las reglas. En el modelo de actor, la relación entre los dos actores se describe como una negociación en la que cada actor apunta a maximizar su influencia. El tercer y último modelo, el grupo de expertos, se aparta de la noción del gobierno central como fuerte y autónomo. En este modelo, no hay lugar para la negociación con la asociación de gobiernos locales, que en cambio se basa en la fuerza de las buenas ideas para generar un impacto (Entwistle y LaffinCitación2003 ).
Según Entwistle y Laffin, en su investigación sobre las relaciones entre el gobierno central y el gobierno local en Inglaterra, la Asociación de Gobiernos Locales no ha logrado plenamente los objetivos de ninguno de los modelos sugeridos. En concreto, descubrieron que el modelo de actores era más eficaz en las relaciones en las que los actores eran iguales. En varias áreas de políticas importantes para el gobierno local inglés, el gobierno central tenía la ventaja y consideraba que las negociaciones con la asociación de gobiernos locales eran innecesarias (Entwistle y LaffinCitación2003 ).
Volviendo a Suecia, el conocimiento empírico sobre la participación de la asociación de gobiernos locales, SALAR, en el proceso de los acuerdos en materia de atención sanitaria es limitado. Sin duda, SALAR ha participado, pero la pregunta es cuán profunda es esa participación, especialmente si se considera la dimensión de poder que se analiza aquí. Una de las hipótesis es que SALAR participa en todos los aspectos del proceso de los acuerdos, lo que indica una relación bastante igualitaria entre el gobierno central y el local. Por el contrario, otra hipótesis es que la participación de SALAR se limita a ciertas partes del proceso determinadas por el gobierno central, lo que indica una relación de poder desigual entre los actores.
En nuestra opinión, un aspecto importante de la gobernanza blanda se debilita si SALAR sólo participa en algunas etapas de este proceso. En la siguiente sección presentaremos nuestro marco analítico donde desarrollamos más esta idea.
Marco analítico
Analizaremos la participación de SALAR en las distintas etapas del proceso que conduce a los acuerdos. Estas etapas pueden clasificarse en tres fases: preparativos, formulación y decisión. Las fases se ilustran enTabla 1, que presenta el marco analítico de nuestro estudio. Suponemos que el grado de participación puede variar en una escala, desde inexistente hasta extensa. Sin embargo, en aras de la simplicidad, utilizamos una tipología dicotómica enTabla 1.
Cuadro 1. Análisis de la participación de las asociaciones de gobiernos locales en las distintas fases del proceso de negociación de acuerdos.
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La primera fase del proceso se refiere a los preparativos , como la fijación de la agenda y las discusiones sobre la cantidad de fondos destinados a cada acuerdo. En política, algunos temas llegan a la agenda y otros no. En este caso, nos interesa cómo se emiten los acuerdos en algunos campos de la salud. En otras palabras, ¿quién establece la agenda? Los acuerdos van acompañados de subvenciones gubernamentales específicas para las regiones y otra pregunta que tenemos es cómo se determina el monto de estas subvenciones. Más específicamente, nos interesa si la agenda de los acuerdos, así como las subvenciones destinadas a los mismos, se negocian entre SALAR y el gobierno central.
En la segunda fase del proceso, creemos que se lleva a cabo la elaboración de los acuerdos. En primer lugar, nos interesa el proceso de formulación del contenido específico de los acuerdos en términos de objetivos y medios. ¿SALAR participa en este proceso a través de negociaciones con el gobierno, o cómo funciona? En segundo lugar, nos interesa el proceso de redacción propiamente dicho, ya que los acuerdos suelen ser documentos extensos. ¿Los acuerdos son coautores de SALAR y del gobierno central, o es el gobierno central el único que tiene la pluma?
Finalmente, en la tercera fase del proceso, nos centramos en la toma de decisiones . Investigamos si el proceso de toma de decisiones se caracteriza por la codeterminación con una decisión conjunta del gobierno central y SALAR. Un escenario alternativo es que los dos actores celebren el acuerdo y luego el gobierno central tome la decisión final por sí solo en una reunión formal del gabinete. Esta situación puede verse como una ilustración de la gobernanza a la «sombra de la jerarquía» (ScharpfCitación1994 , 41). Según Scharpf, las negociaciones en redes o comunidades a menudo resultan en compromisos que al final son aprobados por los niveles superiores de la administración. Este poder de aprobar y ratificar también implica el poder de desaprobar (ScharpfCitación1994 ). Sin embargo, si el poder de decisión se comparte con SALAR, el gobierno central no puede ejercer por sí solo el poder sobre la adopción de los acuerdos.
Hallazgos empíricos
Las tres fases del proceso en el que se desarrollan los acuerdos –preparativos, elaboración y decisión– guiarán la presentación de nuestros hallazgos empíricos.
Fase 1: preparativos
La fase preparatoria se centra principalmente en la definición de la agenda, es decir, en la selección de temas y áreas para los acuerdos y subvenciones específicas. Según las entrevistas, esta actividad se lleva a cabo principalmente en el Ministerio, en relación con el trabajo sobre el proyecto de ley de presupuestos en primavera. Los encuestados de SALAR expresaron su opinión de que la información proporcionada por el Ministerio durante este período es limitada. Por ejemplo, un político describió la situación en 2022 como «caminar a paso lento en la niebla» (Entrevista 15). Aunque existe una comprensión preliminar de lo que podría suceder en función de los acuerdos del año anterior (Entrevista 8), SALAR debe esperar a que el gobierno presente el proyecto de ley de presupuestos para obtener información más concreta.
Un político afirmó que cuando se anuncia el proyecto de ley de presupuesto, en SALAR comienza un «trabajo de detectives» (Entrevista 8); este trabajo consiste en identificar qué campos de políticas específicas dentro del sistema de salud podrían considerarse para las negociaciones, así como el dinero involucrado. Es posible que algunos temas para los acuerdos se hayan omitido desde el último proyecto de ley, mientras que otros pueden haberse fusionado, y así sucesivamente (Entrevista 8).
Como la suma destinada a cada área está regulada por instrucciones en el Proyecto de Ley de Presupuesto, SALAR tiene posibilidades limitadas de sugerir temas para los acuerdos o incidir en las subvenciones involucradas. Según un funcionario de SALAR,
El presupuesto establece el marco de lo que se puede negociar… De esta manera, el Estado tiene un control básico sobre qué acuerdos le interesa negociar. Al final, a las regiones les resulta más difícil decir «nos gustaría tener». (Entrevista 1)Este entrevistado señaló que durante la primavera hay cierto diálogo, pero la intensidad es “baja” (por ejemplo, en lo que respecta a los acuerdos ya establecidos). Sin embargo, no hay un proceso de negociación estructurado antes de la presentación del proyecto de ley de presupuesto. Para ser más precisos, “no hay un proceso para que la región se dirija al gobierno y diga: “Sí, pero este año nos gustaría firmar un acuerdo sobre…” y luego sobre un tema completamente diferente” (Entrevista 1). La falta de un procedimiento de este tipo puede verse como una limitación de la influencia de SALAR en la fijación de la agenda.
Esta descripción del proceso fue apoyada por otro funcionario de SALAR, quien creía que muchas de las prioridades se decidían en otra parte:
Gran parte de esto, como la priorización, ha surgido más bien en […] no en un diálogo entre el Estado y el sector regional, sino más bien en un diálogo entre el gobierno y sus socios. (Entrevista 5)El término «socios» hace referencia a los partidos que apoyan al Gobierno en el Parlamento. Un ejemplo relevante de ello, que sin embargo no se menciona explícitamente en la entrevista, es el llamado «Acuerdo de Enero» entre los socialdemócratas, el Partido de Centro, los liberales y el Partido Verde. Este acuerdo contenía una cláusula sobre un acuerdo actualizado sobre accesibilidad y tiempos de espera en la atención sanitaria (Januariavtalet
Citación2019 ).
Otro aspecto importante que podría quedar establecido en el Proyecto de Ley de Presupuesto, y por lo tanto no incluido en las negociaciones entre SALAR y el gobierno, es si las subvenciones a las regiones especificadas en los acuerdos deben basarse en el desempeño. Las subvenciones basadas en el desempeño son particularmente prominentes en los acuerdos sobre accesibilidad y tiempos de espera y esta cuestión está resuelta en el Proyecto de Ley de Presupuesto. Según estos acuerdos, las subvenciones sólo se desembolsan a las regiones si alcanzan los objetivos delineados en los acuerdos. En la mayoría de los demás acuerdos, se aplica otro modelo con montos estándar y las subvenciones se pagan a las regiones por adelantado en función de indicadores como el tamaño de la población; después de eso, al final del período, las regiones entregan un informe de las actividades que están realizando para las subvenciones recibidas (Entrevista 1).
Los encuestados de SALAR argumentaron que falta un diálogo estratégico estructurado entre las regiones y el gobierno sobre las prioridades comunes para el sector de la salud. Un político de SALAR enfatizó que les gustaría ver un modelo más formalizado con conversaciones preparatorias a principios de primavera antes de que el gobierno proponga el Proyecto de Ley de Presupuesto al parlamento en otoño (Entrevista 15). Otro político quisiera ver acuerdos más amplios que proporcionen instrucciones generales en lugar de detalles (Entrevista 8). Esas conversaciones deberían, según los representantes de SALAR, incluir un debate sobre qué campos de la salud priorizar:
Crear un mayor consenso en torno a los acuerdos, qué áreas deben abordarse, qué rumbo deben tomar, etcétera. (Entrevista 15)
En el mejor de los casos, preferiría que tuvieras más información general […] a un nivel más agregado y que dieras una especie de dirección y no te metieras tanto en los detalles. (Entrevista 8)Sin embargo, este modelo aún no se ha aplicado, ya que el gobierno decide si desea que se celebren esas conversaciones. Cabe destacar que un político de SALAR consideró que actualmente no existe la confianza necesaria para que se celebren esas negociaciones (Entrevista 8).
Las entrevistas con los representantes del Ministerio también indican que el trabajo durante la primavera es más bien un proceso interno a la hora de preparar el presupuesto. Uno de los encuestados señaló que no se llevan a cabo negociaciones con los representantes de SALAR antes de que el presupuesto se presente al parlamento (Entrevista 10). Otro funcionario concluyó: «No pueden influir en la asignación general de fondos porque eso depende de nuestro presupuesto» (Entrevista 9).
Fase 2: enmarcado
Negociaciones a diferentes niveles
Las entrevistas indican que la participación de SALAR en el proceso de elaboración de los acuerdos se intensifica cada año en otoño, después de que se haya presentado el proyecto de ley de presupuestos al parlamento. A partir del proyecto de ley se puede ver qué áreas de la sanidad son adecuadas para los acuerdos y, en segundo lugar, la cantidad de dinero involucrada. Tan pronto como se dispone de esta información, se celebra una reunión de presentación entre los responsables de la Sección de Sanidad de SALAR y sus homólogos del Ministerio; en esta reunión se toman las medidas preparatorias para trabajar en los acuerdos durante el resto del otoño:
Así es como vamos a trabajar en las negociaciones este año, así es nuestra estructura de negociación, así es el orden de delegación, estas son nuestras demandas generales. (Entrevista 1)Así, en la reunión introductoria, SALAR presenta los funcionarios responsables de cada acuerdo así como el orden de delegación y algunos lineamientos generales para las discusiones desde la perspectiva de SALAR.
Tras esta reunión de presentación, se celebran las negociaciones entre los coordinadores de SALAR responsables de cada acuerdo y sus homólogos del Ministerio. Si surgen problemas durante la redacción del acuerdo, las conversaciones continúan en un nivel superior en el que participan los responsables de SALAR y sus homólogos del Ministerio; el siguiente nivel es el nivel político, en el que el Presidente de la Delegación de Sanidad se reúne con el Secretario de Estado; y el último nivel lo ocupan el Ministro de Asuntos Sociales y el Presidente de SALAR. Sin embargo, rara vez se llega a la última etapa de esta jerarquía, ya que los problemas suelen resolverse entre los funcionarios de SALAR y del Ministerio (entrevistas 1 y 5).
Las entrevistas demuestran que las negociaciones pueden variar según el acuerdo y los funcionarios involucrados. Por lo tanto, no existe una negociación común para todos los acuerdos, sino varios procesos paralelos. El alcance de las negociaciones varía según el acuerdo: en algunos casos, un acuerdo anterior simplemente se actualiza, mientras que en otros es necesario reescribirlo por completo. Además, algunos acuerdos tienen una vigencia de varios años y no se actualizan anualmente. Un funcionario del Ministerio afirmó que tenían un grado significativo de discreción para decidir sobre su trabajo relacionado con las negociaciones y cómo estructurarlo (Entrevista 2).
Un funcionario de SALAR describió el proceso como más bien informal. Al principio, podían ser tanto reuniones formales como contactos más breves, por lo que no es fácil estimar el número de reuniones (entrevista 3). Esta experiencia fue compartida por otro funcionario de SALAR que calculó que hubo una reunión cada mes durante todo el otoño. Sin embargo, entre esas reuniones, hubo contactos estrechos entre los funcionarios de SALAR y los funcionarios del Ministerio, y también se enviaron mensajes de texto de ida y vuelta: «También puede ser así, que intercambiemos mensajes de texto y luego nos enviemos correos electrónicos diciendo ‘¿qué piensas de esto?'» (entrevista 6). Otro entrevistado destacó la combinación entre reuniones más formales y correos electrónicos entre los funcionarios de SALAR y los funcionarios del Ministerio. Se asumió que las negociaciones deben llevarse a cabo de esta manera debido a los estrictos límites de tiempo; el entrevistado, por ejemplo, tenía la experiencia de negociar un acuerdo en cuatro semanas (entrevista 10).
Contenido de las negociaciones
Dado que algunos aspectos de los acuerdos están regulados en el proyecto de ley de presupuesto, las negociaciones se centran principalmente en los objetivos y los medios dentro de la zona. Un entrevistado lo describió en términos de «cómo trabajar con el dinero» (Entrevista 1). A la hora de negociar los objetivos y los medios, SALAR destaca la importancia de la autonomía regional y la perspectiva de las regiones:
Una de las ventajas y fortalezas del autogobierno [regional] es que [las regiones] saben cuáles son las necesidades y condiciones y cómo hacer que funcionen a nivel local. Luego hay que darles espacio para que hagan esta adaptación local. (Entrevista 5)Por lo tanto, SALAR quiere tener acuerdos menos detallados, mientras que el gobierno podría argumentar en la dirección opuesta. Un funcionario de SALAR citó un ejemplo en el que el gobierno quería ser muy específico sobre qué profesiones deberían ser responsables de una determinada reunión con el cuidador; otro ejemplo son los objetivos detallados como «una matrona por cada mujer que dé a luz».
En general, los encuestados en SALAR consideraron que ambos partidos comparten los objetivos más amplios, pero pueden estar en desacuerdo sobre los medios:
En cuanto a los objetivos, estamos de acuerdo. Pero es el camino para llegar a ellos, es decir, si se quiere simplificar un poco, no deben ser preguntas demasiado precisas de “cómo hacerlo”. […] El cómo hacerlo lo tienen que decidir las regiones, por así decirlo, teniendo en cuenta el autogobierno. (Entrevista 6)En general, se cree que existen opiniones diferentes entre ambas partes, pero como se trata de una negociación, se trata de una cuestión de «dar y recibir» (Entrevista 6). Otro funcionario de SALAR también consideró que hubo discusiones sobre los niveles de los objetivos y otros detalles, pero que no hubo conflictos graves debido a la creencia compartida entre ambas partes de que es importante cumplir con los objetivos generales de los acuerdos (Entrevista 3).
La opinión de los funcionarios de SALAR sobre el contenido de las negociaciones es compartida por sus homólogos del Ministerio. Un entrevistado señaló que las negociaciones de este tipo no son una cuestión de lucha de poder con un claro ganador: «En una situación de negociación no se trata de que nadie gane, sino de no perder demasiado y de que ambas partes se sientan bien» (Entrevista 9). Por tanto, una negociación de este tipo no significa ejercer una influencia unilateral sobre otra persona, sino que se trata simplemente de que ambas partes queden satisfechas, lo que se destacó en la cita anterior. Otro entrevistado del Ministerio también formuló que las negociaciones representan un proceso de «dar y recibir» y que lo más importante, al final, es que el acuerdo contribuya a una buena atención (Entrevista 10). Desde el Ministerio, los valores de entrada en las negociaciones se describen de la siguiente manera:
Queremos tener claridad sobre varias cuestiones que tienen que ver con esto a largo plazo y que ustedes puedan seguir y ver cómo se utiliza el dinero. Y el papel de SALAR es tratar de mitigarlo, crear condiciones para que las regiones trabajen de la manera más flexible posible. (Entrevista 10)Otro entrevistado del Ministerio consideró que la pregunta difícil era sobre el nivel de detalle. Sin embargo, también hay otras cuestiones, como los requisitos de desempeño, los niveles de objetivos y la distribución de la financiación. Al negociar esas cuestiones, un entrevistado del Ministerio consideró que la herramienta más eficaz de SALAR es decir:
“No podemos hacer tanto por la cantidad que propones”. Entonces podemos omitir ciertos logros y luego habrá una negociación. (Entrevista 2)Este tipo de cuestiones no siempre pueden ser resueltas por los funcionarios, por lo que constituye un buen ejemplo de cómo las negociaciones pueden trasladarse al plano político. Otro funcionario del Ministerio comparte esta opinión, pero declara que el número de cuestiones espinosas varía según los distintos acuerdos. Si bien en uno de ellos hubo muy pocas dificultades que resolver, en otros las negociaciones fueron «significativamente más difíciles» (Entrevista 9).
En el caso de las negociaciones más difíciles, un entrevistado del Ministerio recuerda que, en una ocasión, el Gobierno decidió retirar un punto de las negociaciones. En lugar de incluirlo en el acuerdo tras las negociaciones, el Gobierno lo transfirió a una subvención gubernamental específica (Entrevista 9). Para recibir esta subvención, las regiones tenían que solicitarla por separado. Sin embargo, este tipo de desacuerdos entre el Gobierno y SALAR parece ser una excepción.
El proyecto de acuerdo
La primera fase de las negociaciones da como resultado un proyecto de acuerdo, que circula entre los funcionarios involucrados. De esta manera, la responsabilidad de producir el texto es compartida entre el Ministerio y SALAR. Un encuestado de SALAR declaró:
No es que el Ministerio presente un texto al que luego digamos sí o no, sino que así es como funciona la negociación, hay mucho trabajo de manipulación de textos. Así es como funcionan las negociaciones: se procesan los textos en conjunto. (Entrevista 1)La responsabilidad compartida en la producción del texto se evidencia en la portada de los acuerdos, donde aparecen los logotipos del Ministerio y de SALAR.
Los entrevistados del Ministerio confirmaron la descripción de este proceso. Un entrevistado del Ministerio describió el proceso de los acuerdos en términos de «textos que se envían y reciben y se trabaja en conjunto» (Entrevista 2). Otro entrevistado ofreció la misma descripción: «[H]ace mucho intercambio de mensajes y si hay preguntas o frases que necesitan ser resueltas, lo hacemos entre nosotros» (Entrevista 9).
Una vez completado, el proyecto de acuerdo se distribuye internamente en SALAR y en el Ministerio. En SALAR, hay estrechos contactos entre los funcionarios que negocian los acuerdos y los órganos políticos. Durante las negociaciones más intensas, todos los funcionarios responsables de negociar los acuerdos se reúnen en un grupo dirigido por un jefe de sección en SALAR; en estas reuniones, se proporciona una actualización sobre el estado de las negociaciones, incluido lo que se ha logrado, cuánto tiempo queda y qué cuestiones deben considerarse en un nivel superior en la cadena de delegación (Entrevista 1). Otro grupo importante en este proceso es un grupo de referencia informal en SALAR, que consta de 5 a 10 representantes de varias administraciones regionales (por ejemplo, directores ejecutivos, directores financieros y directores de atención médica). SALAR envía los proyectos de acuerdo a este grupo, que luego proporciona comentarios sobre el contenido y ofrece sugerencias (Entrevista 1).
Por último, existen contactos estrechos entre los funcionarios negociadores de SALAR y la Delegación de Salud (es decir, la organización política de SALAR en ese ámbito). La presidencia de la Delegación, que está formada por el presidente y el vicepresidente, recibe información constante durante las negociaciones; la presidencia también recibe proyectos de acuerdo sobre los cuales formula comentarios (entrevistas 8 y 16).
Fase 3: decisión
Tras el proceso de negociación, el Gobierno y la SALAR toman una decisión conjunta sobre el nuevo acuerdo, que se refleja en cada acuerdo mediante la firma del Secretario de Estado en nombre del Gobierno y la del Director General en nombre de la SALAR. Antes de la firma de la SALAR, se lleva a cabo un proceso de toma de decisiones en el que participan varios órganos. Estos órganos están formados por políticos designados de las regiones y municipios de todo el país. Con algunas excepciones, estos políticos se reúnen una vez al mes para reuniones de los grupos del partido los jueves por la mañana. Por la tarde, asisten a reuniones de comités y delegaciones, como la Delegación de Sanidad. Los protocolos de decisión de estos órganos se distribuyen posteriormente a la Junta Directiva de la SALAR, que se reúne al día siguiente (Entrevista 7).
Dado el estrecho contacto que existe entre políticos y funcionarios en el seno de las redes antes de estas reuniones formales, las disputas en la fase final de la toma de decisiones en SALAR son poco frecuentes. La primera decisión política la toma la Delegación de Salud. Antes de tomar esta decisión, el acuerdo debe negociarse en su totalidad y contar con el apoyo de la Delegación; la responsabilidad de esto recae en el Presidente de la Delegación. Por ello, en la reunión, la discusión suele concluirse de antemano y la decisión final es más bien afirmativa (Entrevistas 7 y 8).
La segunda decisión política la toma el Consejo Directivo de SALAR, integrado por 21 miembros de ambos municipios y regiones, entre ellos el Presidente y dos Vicepresidentes. El Presidente de la Delegación de Salud y los funcionarios involucrados asisten a la reunión en caso de que haya preguntas (Entrevista 8). Las entrevistas con los miembros del Consejo confirman que la oposición es poco frecuente en esta etapa del proceso. En caso de que un acuerdo sea criticado, nunca llega a la agenda de la reunión, y un acuerdo que llega al Consejo debe tener un apoyo general (Entrevistas 4 y 14).
Paralelamente a este proceso en SALAR se lleva a cabo un proceso de preparación conjunta en el gobierno central. El Ministerio de Salud y Asuntos Sociales comparte los acuerdos con otros ministerios, como el Ministerio de Finanzas y la Oficina del Primer Ministro. Un responsable del Ministerio revisa el acuerdo y lo prepara con el ministro responsable; esto ocurre justo antes de que se tome una decisión en la reunión formal del gobierno. Además, se toma una decisión aparte que delega el mandato de firmar el documento en nombre del gobierno al Secretario de Estado (Entrevista 10).
Como tanto el gobierno central como SALAR deben aceptar el acuerdo antes de que entre en vigor, este tipo de instrumento de política implica influencia para SALAR. Según un encuestado del Ministerio:
Es una decisión que deben tomar ambas organizaciones, a diferencia de otras decisiones del gobierno, por lo que si SALAR no está detrás no va a pasar nada. [Por] supuesto que tienen mucha influencia. (Entrevista 2)Este entrevistado compara los acuerdos con otros tipos de instrumentos de política, como las subvenciones gubernamentales específicas, en las que el gobierno tiene el poder de decidir por sí mismo. En este sentido, los acuerdos representan algo diferente.
Discusión final
En este artículo, analizamos el proceso detrás de los acuerdos en la atención médica sueca, centrándonos en la participación de SALAR en las siguientes fases: preparativos, elaboración y decisión. Nuestra primera pregunta de investigación se refería a si SALAR participa en todas estas fases del proceso o si la participación es restringida. En la literatura sobre el tema, se describe que los acuerdos se desarrollan en un proceso participativo (GlasbergenCitación1998b ; Metz y col.Citación2021 ). La pregunta intrigante aquí es el alcance de la participación de SALAR. La literatura sobre las relaciones entre el gobierno central y el local ha demostrado que la participación de las asociaciones de gobiernos locales en la formulación de políticas nacionales, así como sus relaciones con el gobierno central, varían entre diferentes países y en los distintos campos de políticas (Blom-HansenCitación1999b ; de Widt y LaffinCitación2018 ; Orfebre y páginaCitación2010 ; Ladner y col.Citación2019 ).
Nuestra investigación empírica reveló que la participación de SALAR es limitada en la primera fase, pero no en las dos restantes. Durante la fase preparatoria , es evidente que el proyecto de ley anual de presupuesto del gobierno central constituye un pilar importante de los acuerdos. El proyecto de ley indica las áreas de atención de salud que pueden ser objeto de acuerdos e incluye información sobre las subvenciones gubernamentales asignadas a cada área. Sin embargo, dado que SALAR no participa en el proceso detrás del presupuesto del gobierno a través de negociaciones estructuradas, se podría asumir que tiene una influencia limitada en la selección de temas para los acuerdos y el tamaño de las subvenciones.
Una vez presentado el proyecto de ley de presupuesto al parlamento, las negociaciones sobre los acuerdos comienzan en la fase de elaboración . Nuestros materiales empíricos muestran que SALAR participa en gran medida en esta fase. Las negociaciones se llevan a cabo en diferentes niveles dentro de la jerarquía de funcionarios y políticos, tanto en SALAR como en el Ministerio. En la práctica, muchas cuestiones se resuelven en las negociaciones entre los funcionarios, como el nivel de detalle de los acuerdos y lo que se debe lograr con una cantidad específica de dinero. Esta fase termina con un borrador de acuerdo que circula entre diferentes órganos dentro de SALAR con, por ejemplo, la posibilidad de sugerir enmiendas a los negociadores de SALAR.
En la fase final, la decisión sobre los acuerdos la toman tanto el gobierno como SALAR; esto significa que, a diferencia de lo que ocurre en otros asuntos, el gobierno no decide por sí solo, ya que se requiere la aceptación de SALAR. SALAR toma esta decisión inicialmente en la Delegación y luego en el Consejo; este procedimiento de decisión proporciona a SALAR influencia, ya que, en teoría, puede decidir rechazar el acuerdo. Sin embargo, cabe destacar que, según nuestras entrevistas, la oposición en esta etapa del proceso es poco frecuente debido a un proceso de negociación bien preparado que incluye varios puntos de control dentro de SALAR.
Nuestra segunda pregunta de investigación se refería a si los acuerdos podían clasificarse como un caso de instrumentos de política blanda, teniendo en cuenta el proceso de su elaboración y decisión. Nuestros hallazgos, en general, respaldan esa clasificación. No se trata de un proceso con posibilidades limitadas para que SALAR participe; por el contrario, encontramos que SALAR participa y tiene un potencial significativo para influir en los acuerdos en dos partes importantes del proceso: la formulación y la decisión. Aun así, el caso investigado aquí no constituye una coincidencia sólida con la naturaleza participativa de los instrumentos de política blanda. El aspecto participativo de la gobernanza blanda, como hemos sostenido, se debilita si solo incluye ciertas partes del proceso. Según nuestros hallazgos, este parece ser el caso aquí, ya que la participación de SALAR en la fase preparatoria fue limitada. Esto implica que el gobierno central tiene el poder de determinar aspectos clave de los acuerdos, incluido el tema, el monto de la financiación y si las subvenciones deben estar vinculadas al desempeño o no.
Nuestros hallazgos no sólo contribuyen a una comprensión más matizada del proceso participativo detrás de los acuerdos como un instrumento de política blanda, sino que también tienen implicaciones más amplias para las relaciones entre el gobierno central y local, abordando nuestra tercera pregunta de investigación. A primera vista, el uso de acuerdos dentro del sistema de salud sueco parece servir como un excelente ejemplo de un desarrollo en curso hacia la MLG en el que las relaciones jerárquicas entre el gobierno central y local se debilitan. Los acuerdos representan una nueva forma de gobierno en comparación con los instrumentos tradicionales como las leyes. Sin embargo, dentro de este contexto más amplio, todavía es evidente que la jerarquía tradicional persiste. Por lo tanto, se agregan nuevos elementos a la relación entre el gobierno central y local en forma de acuerdos. Al mismo tiempo, las jerarquías más antiguas persisten ya que el gobierno establece el escenario para las negociaciones. Esto hace que el desarrollo hacia la MLG esté lejos de ser claro.
Otra pregunta es si los acuerdos representan un paso hacia un mayor control del gobierno central sobre las regiones y sus responsabilidades sanitarias, es decir, una recentralización (SaltmanCitación2008 ). En este artículo nos hemos centrado únicamente en un aspecto de la gobernanza blanda, a saber, la participación. Hay otros aspectos que considerar, por ejemplo, el contenido de los acuerdos. Si estos resultan ser rígidos, esto tendrá implicaciones para la autonomía de las regiones y las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales en general.
Sugerimos que futuras investigaciones investiguen más a fondo las asociaciones y los acuerdos de los gobiernos locales como instrumento de política. ¿El caso de Suecia, tal como se presenta aquí, es único o existen acuerdos similares en otros países? En Noruega, existe un procedimiento de consulta que da como resultado acuerdos en áreas como la atención (VaboCitación2012 ). Otro ejemplo es Dinamarca, que tiene acuerdos sobre política económica tanto con regiones como con municipios (AnsbølCitación2023 ). Sin embargo, no existen comparaciones sistemáticas entre los distintos países sobre la existencia de acuerdos y el papel de las asociaciones de gobiernos locales. Realizar este tipo de investigaciones proporcionaría información valiosa sobre el estado actual de las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales.
