Alexandre Ho un, Pauline Vagné un, Alexandre Malmarte
1. Introducción
Más del 40 % de las consultas de medicina general están relacionadas con enfermedades crónicas cuyo manejo se describe a menudo en las guías clínicas.1 Sin embargo, los médicos de cabecera suelen considerarlos poco relevantes para su práctica.2 Los estudios confirmaron que los médicos de cabecera se desviaban con frecuencia de las directrices y que estas desviaciones estaban justificadas médicamente según una revisión por pares.3 Indicaron principalmente que las guías no eran apropiadas para el paciente debido a comorbilidades, cotratamientos o debido a las preferencias del paciente.4De hecho, el tratamiento estandarizado que se proporciona en las directrices, basado en la evidencia a nivel poblacional, suele ser diferente de la atención personalizada que se brinda a un paciente individual.5,6 Por ejemplo, personalizar el tratamiento de la diabetes de acuerdo con las características del paciente puede reducir las complicaciones de la diabetes hasta en un 30 % y es más rentable que la intervención basada en objetivos estandarizados.
7 Del mismo modo, la personalización de la prescripción de antidepresivos en función de la gravedad de la enfermedad y de las características sociodemográficas del paciente mejoró la respuesta clínica al tratamiento en comparación con el tratamiento secuencial estandarizado.8 Como resultado, las guías han evolucionado, incorporando y recomendando personalizar la atención.9,10 Por ejemplo, las directrices para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sugieren utilizar un enfoque centrado en el paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades, los efectos secundarios beneficiosos y adversos, el coste del tratamiento y las preferencias del paciente.11 Y en las guías de hipertensión, el tratamiento debe adaptarse a la etapa de la hipertensión y las comorbilidades, con objetivos de presión arterial que varían según la condición del paciente.12En la práctica general, el enfoque centrado en el paciente es la piedra angular de esta atención personalizada, integrando los aspectos psicosociales, culturales, conductuales y financieros del paciente.13 Estos elementos forman parte del concepto de medicina personalizada, involucrando elementos psicológicos y contextuales pertenecientes al campo de la «personómica», además de los elementos biológicos del paciente, como la genómica o la proteómica.14,15 Sin embargo, es posible que estos marcadores personómicos no estén suficientemente descritos en las guías para permitir una estandarización de la personalización y evitar una heterogeneidad de la atención que podría conducir a una posible pérdida de oportunidades para algunos pacientes.Utilizando una clasificación previamente desarrollada de los métodos utilizados para personalizar las intervenciones,16 El objetivo de este estudio fue describir cómo los médicos de familia personalizaron las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para los pacientes con enfermedades crónicas, y luego comparar esta personalización con las guías correspondientes para evaluar si estas últimas eran lo suficientemente efectivas como para permitir la personalización en la práctica clínica.
2. Métodos
2.1. Diseño
Este fue un estudio de 2 pasos. En primer lugar, una revisión exploratoria identificó los elementos que describen la personalización de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en las guías.17,18 A continuación, realizamos un estudio transversal multicéntrico con los médicos de familia para evaluar cómo personalizaban estas intervenciones.Nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más comunes en la medicina general, según lo reportado en el estudio francés ECOGEN (Elements of COnsultation in GENeral practice): hipertensión (6,99 % de las consultas), dislipidemia (3,7 %), trastorno de ansiedad y depresión (TDA) (2,66 %), diabetes tipo 2 (DM2) (2,39 %) y trastornos del sueño (1,47 %).1
2.2. Desarrollo del cuestionario
Se elaboró un cuestionario para extraer los métodos de personalización descritos en las guías mediante la revisión exploratoria e implementados en la práctica clínica mediante la encuesta a los médicos de familia. Basamos nuestro cuestionario en una clasificación de métodos de personalización que detalla cuatro componentes clave (punto de decisión correspondiente al momento en que se realiza la personalización, variables de adaptación correspondientes a las variables en las que se basa la personalización, reglas de decisión para la personalización correspondientes a la forma en que se utilizan las variables de adaptación para realizar la personalización, y naturaleza de la adaptación posterior correspondiente a la modificación efectiva en el intervención) y 13 subcomponentes de personalización.
16 El cuestionario fue probado y revisado por dos médicos de cabecera para garantizar su comprensibilidad.
2.3. Revisión exploratoria en las directrices
Para cada enfermedad, seleccionamos dos guías publicadas antes del 1 de enero de 2022: 1/las guías francesas más recientes elaboradas por la autoridad sanitaria francesa (Haute Autorité de santé, HAS), o si no existe ninguna, las guías de la sociedad médica francesa correspondiente, 2/las guías generales más recientes de una sociedad médica americana o europea mediante búsqueda en el sitio web de la sociedad.
Dos investigadores (AH y PV) revisaron de forma independiente cada una de las guías seleccionadas y extrajeron los elementos que describen los datos de personalización mediante el cuestionario. Los desacuerdos se resolvían por consenso.
2.4. Encuesta a médicos generalistas
Se incluyeron médicos generales con sede en la región de París y que trabajaban en una consulta ambulatoria. Fueron reclutados a través de redes profesionales de médicos de cabecera asociados a la Universidad de París-Cité.
El estudio se realizó entre mayo de 2022 y febrero de 2023. Durante 5 semanas, cada semana dedicada a una de las cinco patologías estudiadas, los médicos de cabecera tuvieron que informar sobre la forma en que personalizaban una intervención mediante el cuestionario. Dependiendo de la intervención personalizada, los médicos de cabecera podrían completar un cuestionario de intervención farmacológica y/o un cuestionario de intervención no farmacológica después de la misma consulta. A los investigadores se les permitió recolectar 1 cuestionario adicional de cada tipo para cada enfermedad. Dada la variable presentación de los pacientes con enfermedad crónica en consulta, los investigadores también tuvieron libertad para incluir el informe de la intervención que personalizaron en cualquier orden de patología. Se pidió a los investigadores de GP que completaran el cuestionario al final de cada consulta o al final del día, ya sea electrónicamente o en un cuestionario en papel.
2.5. Análisis estadísticos
Describimos los métodos de personalización utilizados en las guías y en la práctica de los médicos de cabecera a nivel global y luego para cada enfermedad crónica estudiada. Las variables continuas se reportaron con las medias, desviaciones estándar y las variables categóricas con frecuencias. Los análisis de concordancia se realizaron por separado para las intervenciones farmacológicas y las intervenciones no farmacológicas utilizando el método kappa de Cohen y los intervalos de confianza (IC) del 95 % se determinaron mediante un bootstrap.19 En primer lugar, se analizó la concordancia entre las directrices francesas y las americanas/europeas mediante el coeficiente Kappa de Cohen. A continuación, analizamos la concordancia entre los elementos de personalización encontrados en las guías y en la práctica de los médicos de familia para todas las enfermedades, luego, para cada enfermedad y, finalmente, para cada componente de la personalización. Se realizaron análisis de sensibilidad sobre las directrices de acuerdo y en la práctica de los médicos de familia, al considerar los elementos de personalización reportados por al menos el 50 % de los médicos de familia.
Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.2 (R Project for Statistical Computing, www.r-project.org).
2.6. Ética
Dado que el estudio evaluó las prácticas de los médicos de cabecera y no recopiló datos individuales de los pacientes, la legislación francesa no exigía un comité de ética. En el momento de su inclusión se solicitó el consentimiento de los médicos de familia participantes. Podían retirarse del estudio en cualquier momento. Este estudio no recibió financiamiento.
3. Resultados
3.1. Revisión exploratoria de la personalización en las directrices
Nuestra investigación identificó diez directrices publicadas entre 2013 y 2021. 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Dada la retirada de la guía sobre el manejo de la dislipidemia elaborada por la autoridad sanitaria francesa en 2017, seleccionamos las guías de la Sociedad Francesa de Endocrinología y Diabetología (Apéndice 1).
Para las intervenciones farmacológicas se extrajeron 113 elementos de personalización. El 30,1 % correspondió a las características generales del paciente (en particular, la edad y las comorbilidades), el 16,8 % a las características del tratamiento (en particular, la eficacia esperada y los efectos adversos), el 15,9 % a las características de la enfermedad (en particular, el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 8,8 % a las características extrínsecas (en particular, el costo del tratamiento) y el 5,3 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 60 % de las guías (Apéndice 2).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,64 [0,50; 0,76]. La concordancia fue fuerte para considerar las características clínicas (Kappa = 0,61; IC [−0,08; 1,00]), características de la enfermedad (Kappa = 0,72; IC [0,09; 1,00]) y características del tratamiento (Kappa = 0,71; IC [0,34; 1,00]), pero fue bajo o moderado para las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,17; IC [−0,67; 1]), factores extrínsecos (Kappa = 0,15; IC [0; 1]) y las características generales del paciente (kappa = 0,54; IC [0,21; 0,81]) (Apéndice 3).
Para las intervenciones no farmacológicas, se extrajeron 91 ítems de personalización. El 40,0 % correspondió a las características generales del paciente (en particular la edad y las comorbilidades), el 13,2 % a las características del tratamiento (en particular la eficacia esperada y los efectos adversos), el 12,1 % a las características de la enfermedad (en particular el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 5,5 % a factores extrínsecos (en particular el costo del tratamiento) y el 2,2 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 70 % de las guías (Apéndice 4).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones no farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,67 [0,53; 0,79]. La concordancia fue fuerte para las características generales del paciente (Kappa = 0,66 [0,36; 0,88]) y las características clínicas (Kappa = 0,64 [0,0; 1,0]), pero débil a moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,36 [0,0; 0,81]), las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,55 [0,0; 1,0]), los factores extrínsecos (Kappa = 0,44 [0,0; 1,0]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,40 [-0,16; 0,88]) (Apéndice 5).
3.2. Características de los médicos generalistas
Se incluyeron 26 médicos de familia que describieron 2825 elementos de personalización en 292 cuestionarios (161 para intervenciones farmacológicas y 131 para intervenciones no farmacológicas). La edad media fue de 38,8 años (DE = 10,99), trabajaban principalmente en consultas privadas (92 %) y eran principalmente mujeres (73 %) (Apéndice 6).
3.3. Personalización de las intervenciones farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1512 elementos de personalización en 161 intervenciones farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en añadir o suspender un tratamiento (35,4 %), no realizar ninguna modificación (29,8 %) y cambiar el tratamiento (26,7 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 59,6 % y fueron impulsados por el médico de cabecera para el 77,0 % (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los elementos de personalización para las intervenciones farmacológicas según los médicos generalistas.
| Celda vacía | Global (n = 1512/N = 161) Media (DE) o n (%) | Hipertensión (n = 361/n = 38) Media (DE) o n (%) | Dislipidemia (n = 222/N = 24) Media (DE) o n (%) | Diabetes tipo 2 (n = 349/n = 36) Media (DE) o n (%) | Trastorno depresivo de ansiedad (n = 256/N = 30) Media (DE) o n (%) | Trastorno del sueño (n = 324/N = 33) Media (DE) o n (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Naturaleza de la sastrería | 0.86 (0.67) | 0.76 (0.75) | 0.75 (0.53) | 1.00 (0.86) | 0.90 (0.48) | 0.85 (0.57) |
| Cambio de terapia | 43 (26.71 %) | 9 (23.68 %) | 6 (25 %) | 14 (38.89 %) | 4 (13.33 %) | 10 (30.30 %) |
| Modificación del método de entrega | 2 (1.24 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 2 (5.56 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| Modificación de intensidad/frecuencia | 35 (21.74 %) | 10 (26.32 %) | 3 (12.5 %) | 8 (22.22 %) | 8 (26.67 %) | 6 (18.18 %) |
| Adición/interrupción del tratamiento | 57 (35.40 %) | 9 (23.68 %) | 9 (37.5 %) | 12 (33.33 %) | 15 (50 %) | 12 (36.36 %) |
| Otro | 1 (0.62 %) | 1 (2.63 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| Sin modificación | 48 (29.81 %) | 17 (44.74 %) | 7 (29.17 %) | 11 (30.56 %) | 5 (16.67 %) | 8 (24.24 %) |
| Características generales del paciente | 1.94 (1.57) | 2.03 (1.73) | 2.29 (1.63) | 2.11 (1.58) | 1.17 (1.12) | 2.09 (1.53) |
| Edad | 71 (44.10 %) | 14 (36.84 %) | 14 (58.33 %) | 16 (44.44 %) | 10 (33.33 %) | 17 (51.51 %) |
| Género | 30 (18.63 %) | 10 (26.32 %) | 7 (29.17 %) | 6 (16.67 %) | 1 (3.33 %) | 6 (18.18 %) |
| Peso/Altura/IMC | 30 (18.63 %) | 10(26.32 %) | 4 (16.67 %) | 13 (36.11 %) | 0 (0 %) | 3 (9.09 %) |
| Hábitos | 74 (45.96 %) | 13 (34.21 %) | 11 (45.83 %) | 16 (44.44 %) | 10 (33.33 %) | 24 (72.73 %) |
| Nivel socioeconómico | 28 (17.39 %) | 18 (47.37 %) | 3 (12.5 %) | 6 (16.67 %) | 4 (13.33 %) | 6 (18.18 %) |
| Comorbilidades | 78 (48.45 %) | 20 (52.63 %) | 16 (66.67 %) | 19 (52.78 %) | 10 (33.33 %) | 13 (39.39 %) |
| Otro | 1 (0.62 %) | 1 (2.63 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| Características clínicas del paciente | 0.48 (0.72) | 1.13 (0.62) | 0.42 (0.65) | 0.50 (0.88) | 0.00 (0.00) | 0.18 (0.39) |
| Presión sanguínea | 49 (30.43 %) | 33 (86.84 %) | 8 (33.33 %) | 7 (19.44 %) | 0 (0 %) | 1 (3.03 %) |
| Frecuencia cardíaca | 10 (6.21 %) | 5 (13.16 %) | 2 (8.33 %) | 3 (8.33 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| Elemento del examen físico | 18 (11.18 %) | 5 (13.16 %) | 0 (0 %) | 8 (22.22 %) | 0 (0 %) | 5 (15.15 %) |
| Características de la enfermedad | 0.88 (0.61) | 0.63 (0.63) | 1.04 (0.75) | 1.08 (0.50) | 1.03 (0.41) | 0.70 (0.59) |
| Estadio de la enfermedad | 65 (40.37 %) | 9 (23.68 %) | 7 (29.17 %) | 13 (36.11 %) | 22 (73.33 %) | 14 (42.42 %) |
| Parámetro relacionado con la enfermedad | 77 (47.83 %) | 15 (39.47 %) | 18 (75 %) | 26 (72.22 %) | 9 (30 %) | 9 (27.27 %) |
| Treatment characteristics | 1.36 (0.64) | 1.24 (0.59) | 1.33 (0.76) | 1.42 (0.69) | 1.33 (0.55) | 1.48 (0.62) |
| Expected effectiveness | 122 (75.78 %) | 24 (63.16 %) | 16 (66.67 %) | 29 (80.56 %) | 26 (86.67 %) | 27 (81.82 %) |
| Side effects | 92 (57.14 %) | 21 (55.26 %) | 15 (62.5 %) | 21 (58.33 %) | 15 (50 %) | 21 (63.64 %) |
| Galenic | 5 (3.11 %) | 2 (5.26 %) | 1 (4.17 %) | 1 (2.78 %) | 0 (0 %) | 1 (3.03 %) |
| Patients’ preferences | 104 (64.60 %) | 16 (42.11 %) | 8 (33.33 %) | 23 (63.89 %) | 25 (83.33 %) | 32 (96.97 %) |
| Extrinsic factors | 0.57 (0.63) | 0.63 (0.67) | 0.58 (0.58) | 0.33 (0.48) | 0.57 (0.63) | 0.76 (0.71) |
| Treatment availability | 26 (16.15 %) | 7 (18.42 %) | 7 (29.17 %) | 4 (11.11 %) | 4 (13.33 %) | 4 (12.12 %) |
| Physicians’ habits | 61 (37.89 %) | 14 (36.84 %) | 7 (29.17 %) | 7 (19.44 %) | 13 (43.33 %) | 20 (60.61 %) |
| Other | 5 (3.11 %) | 3 (7.89 %) | 0 (0 %) | 1 (2.78 %) | 0 (0 %) | 1 (3.03 %) |
| Decision points | – | – | – | – | – | – |
| At baseline | 36 (22.36 %) | 3 (7.89 %) | 6 (25 %) | 2 (5.56 %) | 11 (36.67 %) | 14 (42.42 %) |
| At a scheduled moment | 96 (59.63 %) | 26 (68.42 %) | 15 (62.5 %) | 29 (80.56 %) | 17 (56.67 %) | 9 (27.27 %) |
| At an unscheduled moment | 29 (18.01 %) | 9 (23.68 %) | 3 (12.5 %) | 5 (13.88 %) | 2 (6.67 %) | 10 (30.30 %) |
| Decision rules | 1.36 (0.52) | 1.21 (0.41) | 1.21 (0.41) | 1.31 (0.58) | 1.53 (0.57) | 1.55 (0.51) |
| Algorithm | 35 (21.74 %) | 5 (13.16 %) | 6 (25 %) | 18 (50 %) | 5 (16.67 %) | 1 (3.03 %) |
| Pysician-driven | 124 (77.02 %) | 31 (81.58 %) | 19 (79.17 %) | 22 (61.11 %) | 23 (76.67 %) | 29 (87.88 %) |
| Patient-driven | 60 (37.27 %) | 10 (26.32 %) | 4 (16.67 %) | 7 (19.44 %) | 18 (60 %) | 21 (63.64 %) |
n = number of elements of personalization; N = number of interventions collected.
The percentages correspond to n/N, i.e. the ratio between the number of elements in the line and the number of interventions collected.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (20,6 %), en particular en la comorbilidad, los hábitos y la edad del paciente (25,0 %, 23,7 % y 22,8 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 14,5 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,4 %, los factores extrínsecos el 6,1 % y las características clínicas el 5,1 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 64,6 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en hipertensión arterial y dislipidemia (en 42,1 % y 33,3 % respectivamente), mientras que fueron más consideradas en trastornos del sueño, TDA y diabetes (97,0 %, 83,3 % y 63,9 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia, la decisión de personalización fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 26,3 %, 19,4 % y 16,7 % de los casos, respectivamente. En los trastornos del sueño y TDA, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 63,6 % y 60,0 % de los casos, respectivamente (Tabla 1).
La concordancia global entre los médicos de familia y las guías sobre los métodos de personalización utilizados en las intervenciones farmacológicas fue baja, con un kappa de 0,21 [0,11; 0,31]. La concordancia fue perfecta para las características de la enfermedad (kappa = 1,0 [1,00; 1,00]), moderada para las características del tratamiento (kappa = 0,48 [0,09; 0,87]) y mala o muy mala para las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los GP mejoró ligeramente al considerar los elementos mencionados por al menos el 50 % de los GP (apéndice 3).
Tabla 2. Acuerdos entre guías y médicos generales sobre los elementos de personalización en las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
| Celda vacía | Intervenciones farmacológicas Kappa [IC95 %] | Intervenciones no farmacológicas Kappa [IC95 %] | |
|---|---|---|---|
| EN GENERAL | 0.21 [0.11; 0.31] | 0.16 [0.10; 0.25] | |
| POR ENFERMEDAD | Hipertensión | 0.18 [0.05; 0.41] | 0.08 [0.02; 0.25] |
| Dislipidemia | 0.21 [-0.01; 0.43] | 0.23 [0.08; 0.49] | |
| Diabetes tipo 2 | 0.21 [-0.02; 0.50] | 0.23 [0.10; 0.50] | |
| Trastorno ansioso-depresivo | 0.35 [0.06; 0.60] | 0.06 [-0.10; 0.23] | |
| Trastorno del sueño | 0.10 [-0.14; 0.35] | 0.26 [0.09; 0.50] | |
| POR COMPONENTES DE LA PERSONALIZACIÓN | Características generales | 0.00 [-0.23; 0.32] | 0.08 [0; 0.45] |
| Características clínicas | 0.40 [0.11; 0.80] | 0.05 [0; 0.26] | |
| Características de la enfermedad | 1.00 [1.00; 1.00] | 0.48 [0.12; 0.87] | |
| Características del tratamiento | 0.48 [0.09; 0.87] | 0.59 [0.19; 1] | |
| Preferencias de los pacientes | 0 [0.00; 0.00] | No analizable | |
| Factores extrínsecos | −0,27 [-0,79; 0,00] | −0,08 [-0,76; 0,11] | |
| Puntos de decisión | No analizable | No analizable | |
| Reglas de decisión | No analizable | No analizable | |
| Naturaleza de la sastrería | No analizable | No analizable | |
3.4. Personalización de las intervenciones no farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1313 elementos de personalización en 131 intervenciones no farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en cambiar el tratamiento (49,6 %), cambiar la intensidad o frecuencia (20,6 %) y no realizar ninguna modificación (19,9 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 58,0 % y fueron impulsados por los médicos de cabecera para el 90,8 % (Tabla 3).
Tabla 3. Descripción de los elementos de personalización para intervenciones no farmacológicas según los médicos generalistas.
| Celda vacía | Global (n = 1313/N = 131) Media (DE) o n (%) | Hipertensión arterial (n = 309/n = 31) Media (DE) o n (%) | Dislipidemia (n = 214/N = 21) Media (DE) o n (%) | Diabetes tipo 2 (n = 278/N = 27) Media (DE) o n (%) | Trastorno depresivo de ansiedad (n = 286/N = 30) Media (DE) o n (%) | Trastorno del sueño (n = 226/N = 22) Media (DE) o n (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Naturaleza de la atención médica | 0.92 (0.57) | 1.00 (0.68) | 0.86 (0.48) | 0.93 (0.62) | 0.77 (0.50) | 0.05 (0.49) |
| Cambio de terapia | 65 (49.62 %) | 17 (54.84 %) | 13 (61.90 %) | 10 (37.04 %) | 13 (43.33 %) | 12 (54.55 %) |
| Cambio de método de entrega | 6 (4.58 %) | 0 | 2 (9.52 %) | 2 (7.41 %) | 2 (6.67 %) | 0 |
| Modificación de intensidad/frecuencia | 27 (20.61 %) | 7 (22.58 %) | 3 (14.29 %) | 10 (37.04 %) | 2 (6.67 %) | 5 (22.73 %) |
| Adición/interrupción del tratamiento | 19 (14.50 %) | 4 (12.90 %) | 0 | 3 (11.11 %) | 6 (20 %) | 6 (27.27 %) |
| Otro | 3 (2.29 %) | 3 (9.68 %) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Sin modificación | 26 (19.85 %) | 6 (19.35 %) | 4 (19.05 %) | 6 (22.22 %) | 8 (26.67 %) | 2 (9.09 %) |
| Características generales del paciente | 2.48 (1.79) | 2.61 (1.80) | 3.19 (1.99) | 2.78 (1.55) | 1.63 (1.47) | 2.41 (1.92) |
| Edad | 56 (42.75 %) | 12 (38.71 %) | 12 (57.14 %) | 10 (37.04 %) | 10 (33.33 %) | 12 (54.55 %) |
| Género | 26 (19.85 %) | 5 (16.13 %) | 7 (33.33 %) | 3 (11.11 %) | 5 (16.67 %) | 6 (27.27 %) |
| Peso/Altura/IMC | 45 (34.35 %) | 16 (51.61 %) | 11 (52.38 %) | 14 (51.85 %) | 1 (3.33 %) | 3 (13.64 %) |
| Hábitos | 76 (58.02 %) | 19 (61.29 %) | 15 (71.43 %) | 18 (66.67 %) | 11 (36.67 %) | 13 (59.09 %) |
| Nivel socioeconómico | 51 (38.93 %) | 10 (32.26 %) | 9 (42.86 %) | 11 (40.74 %) | 11 (36.67 %) | 10 (45.45 %) |
| Comorbilidades | 61 (46.56 %) | 16 (51.61 %) | 13 (61.90 %) | 17 (62.96 %) | 8 (26.67 %) | 7 (31.82 %) |
| Otro | 10 (7.63 %) | 3 (9.68 %) | 0 | 2 (7.41 %) | 3 (10 %) | 2 (9.09 %) |
| Características clínicas del paciente | 0.55 (0.74) | 1.16 (0.73) | 0.62 (0.67) | 0.52 (0.75) | 0.13 (0.43) | 0.23 (0.53) |
| Presión sanguínea | 37 (28.24 %) | 25 (80.65 %) | 5 (23.81 %) | 5 (18.52 %) | 1 (3.33 %) | 1 (4.55 %) |
| Frecuencia cardíaca | 4 (3.05 %) | 3 (9.68 %) | 0 | 1 (3.70 %) | 0 | 0 |
| Elemento del examen físico | 27 (20.61 %) | 8 (25.81 %) | 6 (28.57 %) | 7 (25.93 %) | 2 (6.67 %) | 4 (18.18 %) |
| Otro | 5 (3.82 %) | 1 (3.23 %) | 2 (9.52 %) | 1 (3.70 %) | 1 (3.33 %) | 0 |
| Características de la enfermedad | 0.91 (0.61) | 0.74 (0.68) | 0.95 (0.59) | 0.85 (0.66) | 1.07 (0.52) | 0.95 (0.58) |
| Estadio de la enfermedad | 61 (46.56 %) | 11 (35.48 %) | 7 (33.33 %) | 11 (40.74 %) | 20 (66.67 %) | 12 (54.54 %) |
| Parámetro relacionado con la enfermedad | 57 (43.51 %) | 12 (38.71 %) | 13 (61.90 %) | 12 (44.44 %) | 12 (40 %) | 8 (36.36 %) |
| Otro | 1 (0.76 %) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (4.55 %) |
| Características del tratamiento | 0.98 (0.59) | 0.84 (0.64) | 0.95 (0.59) | 1.00 (0.55) | 1.07 (0.64) | 1.09 (0.53) |
| Eficacia esperada | 99 (75.57 %) | 20 (64.52 %) | 14 (66.67 %) | 21 (77.78 %) | 24 (80 %) | 20 (90.91 %) |
| Efectos secundarios | 29 (22.14 %) | 6 (19.35 %) | 5 (23.91 %) | 6 (22.22 %) | 8 (26.67 %) | 4 (18.18 %) |
| Otro | 1 (0.76 %) | 0 | 1 (4.76 %) | 0 | 0 | 0 |
| Preferencias de los pacientes | 104 (79.39 %) | 18 (58.07 %) | 14 (66.7 %) | 23 (85.19 %) | 30 (100 %) | 19 (86.36 %) |
| Factores extrínsecos | 0.65 (0.63) | 0.55 (0.51) | 0.33 (0.48) | 0.56 (0.58) | 0.83 (0.75) | 0.95 (0.65) |
| Disponibilidad del tratamiento | 34 (25.95 %) | 3 (9.68 %) | 2 (9.52 %) | 5 (18.52 %) | 16 (53.33 %) | 8 (36.36 %) |
| Hábitos de los médicos | 49 (37.40 %) | 13 (41.94 %) | 4 (19.05 %) | 10 (37.04 %) | 9 (30 %) | 13 (59.09 %) |
| Otro | 2 (1.53 %) | 1 (3.23 %) | 1 (4.76 %) | 0 | 0 | 0 |
| Puntos de decisión | 1.00 (0) | 1.00 (0) | 1.00 (0) | 1.00 (0) | 1.00 (0) | 1.00 (0) |
| Al inicio del estudio | 29 (22.14 %) | 4 (12.90 %) | 3 (14.29 %) | 0 | 11 (36.67 %) | 11 (50 %) |
| En un momento programado | 76 (58.02 %) | 19 (61.29 %) | 17 (80.95 %) | 23 (85.19 %) | 15 (50 %) | 2 (9.09 %) |
| En un momento inesperado | 26 (19.85 %) | 8 (25.81 %) | 1 (4.76 %) | 4 (14.81 %) | 4 (13.33 %) | 9 (40.91 %) |
| Reglas de decisión | 1.53 (0.57) | 1.26 (0.44) | 1.43 (0.51) | 1.59 (0.64) | 1.77 (0.57) | 1.64 (0.58) |
| Algoritmo | 11 (8.40 %) | 2 (6.45 %) | 2 (9.52 %) | 4 (14.81 %) | 2 (6.67 %) | 1 (4.55 %) |
| Impulsado por el médico | 119 (90.84 %) | 29 (93.55 %) | 18 (85.71 %) | 23 (85.19 %) | 28 (93.33 %) | 21 (95.45 %) |
| Impulsado por el paciente | 71 (54.20 %) | 8 (25.81 %) | 10 (47.62 %) | 16 (59.26 %) | 23 (76.67 %) | 14 (63.64 %) |
n = número de elementos de personalización; N = número de intervenciones recogidas.
Los porcentajes corresponden a n/N, es decir, la relación entre el número de elementos de la línea y el número de intervenciones recogidas.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (24,8 %), en particular en los hábitos, comorbilidades y edad de los pacientes (23,4 %, 18,8 % y 17,2 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 9,8 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,1 %, los factores extrínsecos el 6,5 % y las características clínicas el 5,6 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 79,4 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en la dislipidemia y la hipertensión arterial (66,7 % y 58,1 % de los casos respectivamente), mientras que fueron más consideradas en el TDA, los trastornos del sueño y la diabetes (100 %, 86,4 % y 85,2 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial, la decisión de personalizar fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 59,2 %, 47,6 % y 25,8 % de los casos, respectivamente. En el TDA y los trastornos del sueño, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 76,7 % y 63,6 % de los casos, respectivamente (Tabla 3).
La concordancia general entre los médicos de cabecera y las directrices relativas a los métodos de personalización utilizados en las intervenciones no farmacológicas. fue muy bajo, con un kappa de 0,16 [0,10; 0,25]. La concordancia fue moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,59 [0,19; 1]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,48 [0,12; 0,87]), y muy mala para todas las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los médicos de familia mejoró ligeramente si se tuvieron en cuenta los elementos mencionados por al menos el 50 % de los médicos de familia (apéndice 5).
4. Discusión
4.1. Resumen
Llevamos a cabo una revisión exploratoria de las directrices y, a continuación, evaluamos las prácticas de los médicos de cabecera para personalizar los tratamientos para las enfermedades crónicas. Encontramos que las guías y los médicos de cabecera se basaban principalmente en las características generales (hábitos, comorbilidades, edad), las características de la enfermedad (parámetros relacionados con la enfermedad) y las características del tratamiento (eficacia esperada) para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, la concordancia entre las características precisas descritas en las guías y por los médicos de familia fue de baja a moderada, lo que sugiere que los criterios de personalización propuestos en las guías no eran los necesarios para los médicos de familia en la práctica clínica. Por último, observamos que las preferencias del paciente y la personalización basada en el paciente se tenían en cuenta con más frecuencia en las enfermedades «psicológicas», como los trastornos del sueño, que en las enfermedades «orgánicas», como la hipertensión. La diabetes parecía ser una enfermedad «híbrida»: «orgánica» con un fuerte componente «psicológico», lo que explica la alta tasa de preferencias de los pacientes consideradas.
4.2. Fortalezas y limitaciones
No se encontró ningún otro estudio que investigara los criterios para personalizar las intervenciones utilizadas en la atención primaria. Así, nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más prevalentes en las consultas de medicina general en Francia y recogimos los criterios de personalización propuestos en las guías más recientes, lo que nos permite comparar la práctica de los médicos de familia investigadores con los últimos datos científicos. No se restringió la investigación a las guías francesas, sino que también se incluyeron las guías internacionales europeas y americanas más recientes para cada enfermedad y los criterios de personalización fueron extraídos de forma independiente por dos investigadores para limitar el sesgo de clasificación. Finalmente, nuestro formulario de extracción se basó en una clasificación previamente validada de métodos de personalización.Sin embargo, en primer lugar, nuestra población de médicos de cabecera no es representativa de los médicos de cabecera franceses, ya que nuestros participantes eran principalmente médicos de familia académicos o ex académicos y más jóvenes que la media de los médicos de familia.30 Aunque la muestra de médicos de familia incluidos en el estudio parece bastante pequeña, los recordatorios enviados permitieron a todos ellos completar los cuestionarios, lo que nos permitió recopilar más de 2500 características de personalización. En segundo lugar, los médicos de cabecera pueden estar sujetos a sesgos de memoria al rellenar el cuestionario. Algunos pueden haber optado por completar los cuestionarios al final del día, lejos de la consulta. A pesar de que solicitamos a nuestros investigadores que rellenaran el cuestionario justo al final de la consulta, en ocasiones no fue posible debido al tiempo disponible por paciente y a los retrasos acumulados durante el día. En tercer lugar, el uso de un cuestionario estandarizado podría haber influido en las respuestas de los médicos de cabecera, especialmente en aquellos preocupados de que este estudio revelara un grado de personalización de su práctica inferior al esperado. Por lo tanto, un sesgo de deseabilidad social puede haber alentado a los médicos a informar sobre el uso de un mayor número de elementos de personalización. Por último, aunque los elementos de personalización se han definido y presentado con ejemplos en el cuestionario, no podemos excluir un sesgo de clasificación por parte de los médicos para algunos elementos poco comunes.
4.3. Comparación con la bibliografía existente
Aunque muchos estudios investigaron la efectividad de los tratamientos, solo unos pocos se centraron en la implementación de la personalización y los criterios en los que se basaba. En los ensayos clínicos, los criterios de personalización están insuficientemente descritos en más del 80 % de los estudios.16,31 Al describirlas, las variables de adaptación fueron principalmente las características generales de los pacientes, las características de la enfermedad, las comorbilidades y, más raramente, las preferencias y hábitos de los pacientes, ya sea en el trastorno de ansiedad y depresivo32, 33, 34, diabetes tipo 2,35 lumbalgia36 o insuficiencia cardíaca crónica.37 En la práctica clínica, 795 médicos de cabecera describieron que personalizaban el abandono del hábito tabáquico más bien en función de las características de la enfermedad y las preferencias de los pacientes que en las características sociodemográficas.38 lo cual es consistente con los resultados de nuestro estudio. Por último, otros estudios han examinado el marco contextual que afecta a la toma de decisiones médicas sobre la implementación del tratamiento. Según Reschovsky, las decisiones médicas están influenciadas por: el paciente (preferencias, situación económica, clase social, raza, etnia, alfabetización en salud), el médico, el lugar de práctica y las políticas de salud.39 Weiner también describió que una decisión personalizada para cada paciente, depende de factores contextuales como la gravedad de su condición y su principal problema clínico, social, económico y psicológico, y que la falta de atención a estos elementos contextuales podría llevar a errores médicos.40,41 Todos estos elementos están en línea con los marcadores personómicos descritos por Ziegelstein y utilizados en nuestro estudio para evaluar cómo los médicos de familia personalizaban las intervenciones.14
4.4. Implicaciones para la práctica
Si bien la medicina actual aboga tanto por el uso de la medicina basada en la evidencia (MBE) como por el desarrollo de la medicina personalizada, nuestro estudio mostró que las pautas no eran lo suficientemente detalladas como para permitir realmente la personalización del tratamiento. Las variables de adaptación que proponen se describen de forma limitada, mientras que los médicos de familia están tomando decisiones para pacientes multimórbidos en contextos psicosociales complejos.
42 El enfoque de enfermedad única de las guías es difícil de aplicar en la práctica clínica, ya que los médicos generales tienen en cuenta las características de los pacientes, la «personómica», y adaptan las intervenciones a la situación compleja y única de cada paciente, para reducir la carga de los pacientes y aumentar la eficacia de la atención.
A partir de las directrices identificadas y de los elementos de personalización utilizados por los médicos de cabecera en nuestro estudio, hemos elaborado ejemplos de esquemas de personalización para las intervenciones farmacológicas de la hipertensión y la depresión, y de reglas dietéticas para la intervención no farmacológica de la hipertensión y la dislipidemia. Estas ruedas de personalización permiten alinear diferentes características personómicas para determinar la intervención más adecuada para un paciente individual (Fig. 2, Apéndice 7). Este tipo de ruedas podrían incluirse en cada guía para guiar a los profesionales de atención primaria en la selección de un tratamiento. Sin embargo, el fracaso del tratamiento o los efectos secundarios pueden limitar las posibilidades, y estas ruedas pueden ser menos apropiadas para tratamientos de segunda o tercera línea.
4.5. Conclusión
La MBE debe basarse en la evidencia científica, así como en los datos contextuales recogidos por los médicos de cabecera y en las preferencias del paciente, lo que implica un enfoque racional y personalizado de la atención. Nuestros resultados sugieren que las guías pueden no describir los elementos relevantes para permitir un enfoque de personalización adaptado a la práctica general, lo que podría explicar en parte el bajo nivel de adherencia a las mismas por parte de los médicos de familia. Mejorar la descripción de la personalización, hacer que las guías sean revisadas por los clínicos con una perspectiva más práctica y utilizar ruedas de personalización para los tratamientos podría mejorar su contenido y animar a los médicos de familia a adherirse a ellas. Las directrices podrían convertirse en una piedra angular sólida para la práctica general, permitiendo la armonización de las prácticas para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
