Impacto de la Privatización en la Calidad de la Atención Sanitaria

Benjamín Goodair ,∙Aaron Reeves , PhD

Resumen

En los últimos 40 años, muchos sistemas de salud que antes eran de propiedad o financiación pública han optado por la privatización de sus servicios, principalmente mediante la externalización al sector privado. Pero ¿cuál ha sido el impacto de la privatización en la calidad de la atención? Un objetivo clave de esta transición es mejorar la calidad de la atención mediante una mayor competencia en el mercado, junto con los beneficios de un sector privado más flexible y centrado en el paciente. Sin embargo, se ha expresado la preocupación de que estas reformas podrían resultar en una peor atención, en parte porque es más fácil reducir costos que mejorar la calidad de la atención médica. Muchas de estas reformas se implementaron hace décadas y numerosos estudios han examinado sus efectos en la calidad de la atención recibida por los pacientes. Revisamos esta literatura, centrándonos en los efectos de la externalización de los servicios de salud en países de altos ingresos. Observamos que los hospitales que pasan de propiedad pública a privada tienden a obtener mayores ganancias que los hospitales públicos que no realizan la conversión, principalmente mediante la admisión selectiva de pacientes y la reducción de personal. También observamos que los aumentos agregados en la privatización a menudo se corresponden con peores resultados de salud para los pacientes. Muy pocos estudios han evaluado esta importante reforma y existen numerosas lagunas en la literatura. Sin embargo, con base en la evidencia disponible, nuestra Revisión aporta evidencia que cuestiona las justificaciones para la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.

Introducción

La privatización de la atención sanitaria es una política que transfiere la prestación de servicios públicos a particulares o empresas. Muchos servicios sanitarios nacionalizados han buscado la privatización desde la década de 1980 con la esperanza de que los mercados mixtos y la inclusión de los intereses del sector privado puedan mejorar la calidad de la atención a un coste menor que el del sector público. Si bien existen diversas formas de privatización, incluyendo la transferencia de financiación del Estado a particulares, una forma popular es la externalización de servicios. ¹ En estos modelos, un servicio financiado con fondos públicos conserva la facultad de decisión, pero contrata a una organización privada para la prestación de un servicio acordado. Si bien este modelo de prestación de servicios es intuitivamente atractivo y muy popular, su conveniencia aún es cuestionada por quienes argumentan que los mecanismos de mercado no pueden funcionar eficazmente en los sistemas sanitarios. ²Quienes defienden la externalización de servicios al sector privado argumentan que la rendición de cuentas financiera obliga a las empresas privadas a garantizar el bienestar de los pacientes, buscar la innovación y eliminar la burocracia innecesaria. Se supone que este afán de lucro otorga a las empresas privadas una ventaja competitiva sobre el sector público, que a menudo se ve limitado por culturas rígidas, regulaciones y escasos incentivos para la innovación. ^3,4 Los proveedores del sector privado también podrían generar efectos competitivos, mejorando el rendimiento de todo el sistema de salud, ya que todos los proveedores se ven incentivados a prestar servicios de mayor calidad para ganarse la confianza de los organismos contratantes (especialmente cuando los precios son mayoritariamente fijos, lo que suele ocurrir cuando hay un único comprador, como el gobierno central). ^5,6Sin embargo, el afán de lucro podría no siempre resultar en los resultados deseados. Animar a los proveedores privados a priorizar la calidad de la atención es un reto para los organismos públicos, ya que la calidad puede ser difícil de observar y priorizar racionalmente. La asimetría de la información surge a medida que los comisionados luchan por identificar los niveles de calidad y rendimiento entre los proveedores. ⁷ Los mercados competitivos podrían incluso disuadir a los proveedores de revelar información sobre la calidad del servicio. ⁸ En tales casos, los resultados observables (p. ej., el coste del servicio) podrían llegar a ser priorizados, especialmente cuando mejorar la calidad en relación con los competidores es un reto. Por lo tanto, en algunos sistemas de atención médica, la relación entre la competencia y la calidad de la atención es difícil de identificar si faltan datos fiables que midan la calidad. ⁹ En ausencia de incentivos correctos para que los proveedores privados prioricen la calidad de la atención, podrían implementar políticas que hacen —lo que se percibe como— sacrificios marginales en la calidad a cambio de grandes reducciones en el coste, como la reducción de personal, la reducción del salario del personal, la selección selectiva de pacientes rentables, la prescripción excesiva de servicios o el alta prematura de pacientes. Las revisiones anteriores sobre este tema se han centrado en los efectos de la propiedad hospitalaria en la calidad de forma transversal, es decir, comparando los resultados de los proveedores públicos y privados. ^10,11 Estos estudios pueden ayudarnos a entender cómo los proveedores del sector privado se comportan de manera diferente a los del sector público. Sin embargo, dicha evidencia no es concluyente por dos razones. En primer lugar, los análisis transversales de la propiedad a menudo no identifican un grupo de comparación que preste servicios similares para tipos similares de pacientes. Más específicamente, el sector privado con frecuencia trata a pacientes más sanos en sistemas de salud donde algunos servicios son proporcionados por el estado y otros por el mercado privado. La evidencia sugiere que aquellas personas que acceden a la atención médica privada tienden a tener más recursos y mejor salud. ^12,13 En consecuencia, al comparar los resultados en hospitales públicos y privados, será difícil controlar el sesgo de que los pacientes más sanos sean seleccionados en hospitales privados y tengan mejores resultados, no por la calidad de la atención, sino por el estado de salud subyacente de estos pacientes. El efecto de la propiedad es solo una parte de la justificación de la privatización.En segundo lugar, centrarse en la situación de la propiedad ignora una razón fundamental para la privatización: que la competencia entre proveedores debería tener efectos indirectos positivos en la calidad de la atención de los proveedores públicos. Para que la externalización funcione como teorizan sus defensores, los proveedores públicos mejorarán su calidad de atención aprendiendo de los proveedores innovadores del sector privado o por su motivación intrínseca de evitar perder contratos frente al sector privado. En teoría, la competencia también permitirá a los comisionados ser más exigentes en el proceso de contratación. En consecuencia, cualquier diferencia entre proveedores públicos y privados podría estar sesgada e insuficiente para comprender plenamente los efectos del aumento de la externalización.Abordamos la necesidad de medir los efectos tanto de la propiedad como de la competencia centrando esta revisión en estudios longitudinales que tienen grupos de comparación significativos o intentan tener en cuenta el sesgo y medir los efectos agregados de los aumentos en la subcontratación.

Métodos

Nuestra estrategia de búsqueda y criterios de selección se resumen más adelante, en el apéndice (pág. 1) . Los criterios de inclusión de nuestra búsqueda se enumeran en la tabla 1. Seguimos la guía de síntesis sin metanálisis diseñada para intervenciones complejas. ¹⁴ Seleccionamos este enfoque porque investigar si la privatización afecta la calidad de la atención requiere un análisis minucioso de estudios cuantitativos, pero la privatización suele implementarse de forma fragmentada e incremental, lo que significa que los estudios no son suficientemente comparables para el metanálisis.

	Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
Las razones de la privatización difieren enormemente entre los contextos de altos y bajos ingresos; en los contextos de bajos ingresos, la externalización podría tener como objetivo una mayor cobertura de la atención sanitaria en lugar de una mayor calidad de la atención.	Entorno de países de altos ingresos (identificados por los países de la OCDE)14	Entorno de países de ingresos bajos y medios
Los servicios de asistencia social suelen estar sujetos a diferentes políticas de comercialización y diferentes medidas de calidad, y merecen sus propias revisiones.	Analiza la privatización de los servicios de salud	Analiza los servicios de asistencia social; * analiza los servicios de asistencia sanitaria no relacionados con la privatización
El tipo de privatización de interés fue el aumento relativo de los proveedores privados en comparación con los proveedores públicos.	Transición de lo público a lo privado (ya sea con fines de lucro o sin fines de lucro)†	Transición de un tipo de proveedor privado a otro; aumento de la oferta privada y pública sin aumento relativo de la oferta del sector privado
Los análisis longitudinales pueden controlar mejor los efectos de selección	Análisis longitudinal	Medidas transversales
Para esta revisión, nos interesó medir una cantidad de tamaño del efecto	Análisis cuantitativo	Sólo análisis cualitativo
Nuestro interés era la calidad de la atención, en última instancia, los resultados de salud de las personas.	Medida de la calidad de la atención,15,16incluidos los resultados de salud (por ejemplo, tasas de mortalidad), la intensidad de la atención médica (por ejemplo, la duración de la estancia), la prestación de atención médica (por ejemplo, proporciones de personal) o la accesibilidad a la atención médica (por ejemplo, tiempos de espera)	Análisis exclusivamente financieros
Nos interesaban las reformas populares de los mercados mixtos que prestaban un servicio de salud financiado con fondos públicos.	Centrarse en la contratación externa o externalización de tipos de privatización (es decir, aumento de la prestación de servicios de atención sanitaria por parte del sector privado)	Análisis de la financiación privada de la salud
Los grupos de comparación son importantes para medir las tendencias relativas de las unidades de análisis privatizadas y no privatizadas.	Incluye un grupo de comparación	Análisis de las tendencias antes y después sin comparación con unidades con menor o nula privatización

Tabla 1 Justificaciones de los criterios de inclusión y exclusión OCDE=Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.*Las definiciones de asistencia social cambian con el tiempo y excluimos toda la atención a largo plazo de personas mayores (por ejemplo, estudios relacionados con hogares de ancianos que brindan servicios a personas mayores de 65 años) para mantener la coherencia.†Aunque muchas de las razones teóricas para esperar que la privatización afecte la calidad de la atención (ya sea de forma positiva o negativa) se centran en la motivación lucrativa en el sector privado, incluimos la externalización al tercer sector porque no es necesariamente cierto que ambos sectores sean perfectamente distintos ni que la motivación lucrativa no exista en el tercer sector (p. ej., Jones et al. ¹⁷ ). La mayoría de los estudios también diferencian entre ambos sectores, lo que nos permite distinguir los efectos de cada uno.

Se extrajeron datos sobre la información de la publicación, el país del estudio, el tipo de intervención, los métodos, los hallazgos clave, los resultados, la dirección del efecto y el tamaño de la muestra. Se realizó una evaluación crítica de cada estudio utilizando la herramienta de evaluación de riesgos Cochrane ROBINS-I para estudios no aleatorizados de intervenciones. ¹⁸Los resultados de esta evaluación del riesgo de sesgo se presentan en el apéndice (págs. 2-5 ). Dado el reducido número de estudios incluidos, se crearon inductivamente dos categorías basadas en las dos estrategias de identificación empleadas en los métodos de los artículos.

Resumen de los hallazgos

Nuestra búsqueda arrojó 322 artículos, de los cuales 13 cumplieron con nuestros criterios de inclusión tras la selección y evaluación ( figura 1 ). Encontramos dos tipos de artículos: aquellos que evaluaban el efecto de la conversión de hospitales de públicos a privados ( tabla 2 ) y aquellos que realizaban regresiones longitudinales a nivel ecológico sobre la variación en la proporción de servicios prestados por proveedores del sector privado ( tabla 3 ).

Figura 1 Diagrama de flujo de los estudios incluidos

	País	Tratamiento	Método	Tamaño de la muestra	Resumen de resultados *
Ramamonjiarivelo y otros (2021)19	EE.UU	Hospitales que pasan de públicos a privados	regresión de efectos fijos	29 hospitales a FP, 75 a NFP, 388 sin cambios públicos	Después de la privatización, los hospitales cambiaron su combinación de casos, aceptando más pagadores de Medicare (rentables) y menos pagadores de Medicaid (menos lucrativos) en las conversiones de FP.
Heimeshoff y otros (2014)20	Alemania	Hospitales que pasan de públicos a privados	Diferencias en diferencias emparejadas	66 hospitales a FP, 22 a NFP, 73 sin cambios públicos	Después de la privatización, los hospitales redujeron sus niveles de personal, en particular en las conversiones de FP.
Ramamonjiarivelo y otros (2021)21	EE.UU	Hospitales que pasan de públicos a privados	regresión de efectos fijos	247 hospitales a FP, 641 a NFP	Después de la privatización, los hospitales contrataron menos enfermeras, en particular las más cualificadas.
Tiemann y Schreyögg (2012)22	Alemania	Hospitales que pasan de públicos a privados	Diferencias en diferencias emparejadas	99 hospitales a FP, 33 a NFP, 128 sin cambios públicos	Después de la privatización, aumentó la eficiencia hospitalaria (eficiencia definida como el número de tratamientos de pacientes hospitalizados por gasto en suministros y tiempo del personal); se logró una mayor eficiencia a medida que se redujeron los niveles de personal.
Hebrang y otros (2003)23	Croacia	Conversión de hospital a privado	χ2prueba	96 hospitales en conversión, sin grupo de control comparado	Después de la privatización, los médicos generales mejoraron en general su accesibilidad a la atención primaria, ofreciendo horarios más precisos y más servicios, como seguimiento telefónico fuera del horario laboral.
Siganporia y otros (2016)24	Canadá	Servicios de externalización hospitalaria a empresas privadas	Regresión binomial negativa longitudinal	1509 lesiones en hospitales subcontratados	Después de externalizar los servicios de limpieza y catering, algunas reclamaciones por lesiones de los empleados disminuyeron; las entrevistas de seguimiento cualitativas sugieren que la falta de denuncia es más común en entornos externalizados que en hospitales públicos.
Oh y otros (2011)25	Corea del Sur	Conversión parcial en hospital privado	Estadísticas descriptivas	Tres hospitales reconvertidos, nueve hospitales públicos	Las condiciones de empleo en los hospitales privatizados empeoraron notablemente, con más contratos de corto plazo, mayor carga de trabajo y salarios más desiguales entre los médicos y otros trabajadores.
Villa y Kane (2013)26	EE.UU	Hospitales que pasan de públicos a privados	Diferencias en diferencias y cambios antes y después con prueba t	22 hospitales se están convirtiendo en privados, grupo de control desconocido	Los hospitales privatizados aumentaron sus márgenes de ganancia, redujeron la duración de las estadías de los pacientes y aumentaron las tasas de ocupación de camas hospitalarias; los hospitales privatizados redujeron la accesibilidad a la atención médica al recortar servicios y aumentar los márgenes de precios.

Tabla 2 Resultados del estudio asociados con la conversión de hospitales de públicos a privados FP=con fines de lucro. NFP=sin fines de lucro.*Se encuentran disponibles más detalles sobre los resultados de los subgrupos de estudio en el 

	País	Método	Tamaño de la muestra	Resumen de resultados *
Mosquera et al (2021)27	Suecia	Series temporales interrumpidas	672 años-región (es decir, 21 condados medidos durante 16 años)	Después de una reforma privatizadora, las hospitalizaciones evitables disminuyeron en todo el país; sin embargo, las áreas con más proveedores privados vieron aumentos relativos en las hospitalizaciones evitables en comparación con las áreas con menos proveedores privados, y no hubo diferencia en las hospitalizaciones evitables entre las áreas con privatización intensa y privatización no intensa.
Goodair y Reeves (2022)28	Inglaterra	regresión de efectos fijos	609 regiones-año (panel desequilibrado de 173 regiones a lo largo de 8 años)	Los aumentos del gasto sanitario regional en empresas con fines de lucro se corresponden con aumentos de las mortalidades tratables (médicamente curables).
Quercioli y otros (2013)29	Italia	regresión de efectos fijos	209 regiones-año (19 regiones en 11 años)	Los aumentos en el gasto mejoran las tasas de mortalidad, pero los aumentos en el gasto con fines de lucro no lo hacen; nuevos aumentos en el porcentaje de dinero destinado a proveedores con fines de lucro aumentan la mortalidad.
Toffolutti y otros (2017)30	Inglaterra	regresión de efectos fijos	El tamaño de la muestra varió para cada resultado del estudio (rango 362-582 años-hospital) *	En comparación con aquellos con servicios internos, los hospitales con servicios de limpieza hospitalaria externalizados tuvieron tasas más altas de infecciones bacterianas intrahospitalarias; la satisfacción con los servicios también fue menor, al igual que la dotación de personal y el gasto en servicios de limpieza.
Bedard y Frech (2009)31	EE.UU	regresión de efectos fijos	750 años de prisión	El aumento de personal sanitario externo se corresponde con el aumento de la mortalidad de las personas en prisión

Tabla 3Estudios ecológicos de los efectos de la subcontratación*Más detalles sobre los resultados del subgrupo de estudio están disponibles en el

Ocho artículos hicieron seguimiento a la calidad de la atención (medida de varias maneras) recibida por los pacientes antes y después de que un hospital se convirtiera de propiedad pública a privada ( tabla 2 ). Tres de estos estudios se centraron en los EE. UU., ^19,21,26 dos en Alemania, ^20,22 uno en Croacia, ²³ uno en Canadá, ²⁴ y uno en Corea del Sur. ²⁵ Metodológicamente, cinco de estos artículos utilizaron modelos de diferencias en diferencias o modelos de regresión de efectos fijos (que controlan las variables invariantes en el tiempo). El rango de resultados incluidos en sus modelos fue diverso, pero tres se centraron en los niveles de personal, uno examinó la estratificación de los pacientes por tipo de seguro y los estudios restantes exploraron un rango de resultados relacionados con la calidad, como la carga de trabajo para los médicos y otros empleados, el número de servicios prestados y las lesiones entre los empleados del hospital. El tema principal de estos estudios fue que los hospitales privatizados tendían a buscar mayor eficiencia financiera al enfocarse en los pacientes más rentables y al reducir la dotación de personal. En cuanto a la situación financiera de los pacientes, los estudios revelaron que el número de pacientes que recibían apoyo de Medicaid, organizaciones benéficas o que no recibían apoyo (y, por lo tanto, se consideraban menos rentables) se redujo, en promedio, en los hospitales que se transfirieron a la categoría de hospitales privados con fines de lucro. ¹⁹ No se encontró evidencia sobre el estado de salud de los pacientes tratados después de la privatización hospitalaria, lo que podría haber evidenciado cómo la privatización afecta las desigualdades en salud.La mayoría de los artículos concluyeron que la privatización hospitalaria tuvo implicaciones negativas para la calidad de la atención, aunque, cabe destacar, ninguno había medido directamente los resultados de salud de los pacientes. Una excepción notable fue el único artículo que estudió las conversiones de la atención primaria, que encontró mejoras en la forma en que los pacientes recibían sus citas. ²³Otro grupo de estudios observó los efectos agregados de la privatización evaluando los cambios a lo largo del tiempo en la externalización y algunos resultados para representar la calidad de la atención (p. ej., mortalidad evitable; tabla 3 ). Hubo cinco estudios en este grupo. Dos de estos estudios se basaron en Inglaterra, ^28,30 uno en Suecia, ²⁷ uno en Italia, ²⁹ y uno en los EE. UU.; ³¹ aunque el estudio de los EE. UU. fue ligeramente distinto, ya que examinó la privatización de los servicios de atención médica ofrecidos a personas en prisión. Cuatro de estos artículos utilizaron regresiones de efectos fijos (controlando variables invariantes en el tiempo) y uno utilizó un diseño de series de tiempo interrumpidas. Tres de estos artículos utilizaron una medida de mortalidad evitable o tratable (p. ej., muertes que deberían haber sido prevenibles con la atención adecuada), uno se centró en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y uno se centró en la mortalidad de personas encarceladas.La mayoría de estos estudios identificaron asociaciones negativas con el aumento de la externalización, lo que se correspondía con una peor calidad de la atención. Un estudio reveló que una reforma privatizadora mejoró la atención en toda la muestra (es decir, 21 países), pero que los lugares con los niveles más altos de provisión privada presentaban una peor calidad de la atención que las zonas con los niveles más bajos de privatización, medida según las hospitalizaciones evitables. ²⁷

Efectos sobre los resultados de salud

A un nivel ecológico, las altas tasas de privatización y externalización casi siempre se correspondieron con peores resultados en materia de salud en los estudios incluidos en esta Revisión. Dos artículos analizaron los niveles regionales de privatización para un país entero y ambos encontraron que los aumentos en el porcentaje de externalización se correspondían con tasas de mortalidad evitable más altas que antes de que se produjera la externalización. ^28,29 El otro único artículo que evaluó las tasas de mortalidad lo hizo en poblaciones encarceladas, y también encontró mayores tasas de mortalidad evitable a medida que aumentaba la proporción de atención médica externalizada. ³¹ Además, los servicios de limpieza externalizados se correspondían con tasas más altas de infección en pacientes hospitalizados que los servicios de limpieza internos. ³⁰ Se encontraron resultados más matizados en Suecia cuando los resultados en hospitalizaciones evitables mejoraron en todo el país después de una reforma privatizadora de la atención primaria; los resultados de este estudio no mostraron una variación en la relación dosis-respuesta (es decir, las áreas que se reformaron primero o tuvieron los mayores aumentos en los proveedores privados no mostraron las mayores mejoras en la calidad de la atención) y, por lo tanto, este factor no es atribuible al hallazgo de causalidad. 

Ningún estudio de esta revisión halló que una mayor privatización se correspondiera con mejores resultados de salud para los pacientes. Ninguno de los artículos que evaluaron las conversiones hospitalarias incluyó resultados de salud, lo cual constituye una importante laguna en la literatura identificada en esta revisión.

Efectos sobre la dotación de personal

Los estudios evaluaron la dotación de personal como una medida intrínseca de la probable calidad de la atención recibida por los pacientes o en términos de las condiciones laborales del personal. Varios artículos midieron específicamente la diferencia relativa en las tasas de dotación de personal antes y después de la privatización hospitalaria. ^20-22 La Figura 2 resume los resultados identificados en estos estudios. En general, los estudios encontraron que la externalización se correspondía con un menor número de personal empleado por paciente. ^20-22 Esto también se aplicó al personal de limpieza. ³⁰ Sin embargo, el efecto varió según el tipo de personal. Por ejemplo, solo las enfermeras más cualificadas tuvieron una reducción en su número en los hospitales externalizados en comparación con los hospitales públicos en EE. UU. ²¹ En los dos estudios que midieron el número de médicos, este valor no se redujo después de la privatización, mientras que la mayoría de las demás categorías de personal sí lo hicieron. ^20,22

Otros artículos analizaron los resultados de los empleados, como salarios, contratos y salud. En Canadá, la externalización de los servicios de alimentación y limpieza se correspondió con menos lesiones laborales y períodos de baja más cortos por cada lesión (así como algunos que se mantuvieron sin cambios). ²⁴ Un estudio de seguimiento cualitativo sugirió que la probabilidad de subregistro de estos incidentes tras la privatización dificultó la interpretación de los datos y analizó las incertidumbres sobre si la privatización realmente mejoró las condiciones laborales o simplemente suprimió el reporte de datos. ²⁴ Otro artículo evaluó descriptivamente los cambios en la desigualdad salarial, la seguridad laboral y la carga de trabajo en Corea del Sur, encontrando peores resultados en todos estos aspectos en los servicios privatizados, en comparación con los servicios no privatizados. Sin embargo, la muestra fue demasiado pequeña para realizar estadísticas inferenciales.

Efectos sobre la accesibilidad a la atención sanitaria

Tres artículos evaluaron alguna forma de accesibilidad a la atención médica (definida aquí como la facilidad con la que los pacientes pueden acceder a los servicios) con resultados mixtos. ^19,23,26 Dos artículos que evaluaron las conversiones de hospitales de públicos a privados en los EE. UU. encontraron que los hospitales se volvieron menos accesibles después de la conversión, ya sea porque la combinación de casos se desplazó hacia pacientes más rentables o porque se redujo el número de servicios prestados. ^19,26Sin embargo, la conversión de las prácticas de atención primaria a propiedad privada en Croacia tuvo resultados más positivos: los pacientes comenzaron a recibir horarios de cita más precisos y tuvieron la oportunidad de acceder a la atención sanitaria a través de nuevos medios, como llamadas telefónicas fuera del horario laboral. ²³En general, los resultados sugieren que la accesibilidad a la atención podría verse afectada de diferentes maneras, con horarios de cita más precisos y tiempos de espera reducidos en algunos casos, pero con efectos que podrían desfavorecer a algunos grupos, en particular aquellos cuyos tratamientos tienen bajas ganancias para el sector privado.

Efectos sobre el desempeño financiero

Esta revisión no intentó evaluar el efecto de la privatización en la relación coste-efectividad, que está relacionada con la calidad de la atención, pero es diferente. Los estudios centrados únicamente en los resultados financieros podrían tener conclusiones diferentes. Sin embargo, se observó una tendencia —entre los artículos que informaron sobre alguna medida de la calidad de la atención médica— a que los márgenes de beneficio de los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tendieron a aumentar. No obstante, los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tuvieron, en promedio, un rendimiento financiero mucho peor que el de los hospitales públicos que permanecieron en ese estado. Por lo tanto, es posible que exista un efecto de selección, y se requiere más investigación para comprender mejor los efectos en el rendimiento financiero.

Discusión

Revisamos y resumimos la evidencia sobre los efectos de la externalización de los servicios de salud en la calidad de la atención, centrándonos en los estudios que ofrecen la evidencia más sólida, ya que utilizaron datos longitudinales que permitieron el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Esta revisión describe las reformas que frecuentemente modifican la prestación de la atención médica y reducen la integralidad y la generosidad de la misma. Desafortunadamente, estas mejoras en la eficiencia no parecen ser benignas, ya que los estudios sugieren que la externalización tiende a empeorar los resultados en salud. La mayoría de los estudios de esta revisión sugieren que la privatización reduce la calidad de la atención y empeora los resultados en salud de los pacientes atendidos en centros de salud privatizados.A medida que los gobiernos consideran cómo responder a las consecuencias actuales de la pandemia de COVID-19 en los sistemas de atención de la salud, así como las respuestas a largo plazo al envejecimiento de la población y los presupuestos limitados, podrían buscar una solución única y simple que prometa una atención de mejor calidad a un costo más bajo. ^32,33 Sin embargo, la evidencia en esta Revisión sugiere que existe el riesgo de que los gobiernos busquen reducciones a corto plazo a expensas de los resultados a largo plazo, en parte porque la privatización a través de la subcontratación de servicios al sector privado no parece brindar una mejor atención y una atención más barata.Nuestra Revisión también podría tener implicaciones para los argumentos teóricos más amplios a favor de la privatización en muchas áreas. La evidencia recopilada aquí no se alinea con las expectativas de los mercados mixtos, es decir, que mejorarían la calidad al aumentar la competencia. ^5,9 La evidencia presentada en esta Revisión no socava el mecanismo teórico básico, sino que sugiere que algunas áreas del estado de bienestar, como la educación y la atención médica, podrían estructurarse de manera que sean menos susceptibles a los tipos de incentivos que operan en otros mercados. Por ejemplo, encontrar innovaciones que mejoren la calidad en el entorno de la atención médica podría ser más difícil que en otras áreas de la economía, y esto podría disminuir los incentivos para competir en calidad. ² La apreciación de esta variación podría hacer reflexionar a los gobiernos antes de emprender reformas costosas y que requieren mucho tiempo en sectores donde el margen para las mejoras de calidad es potencialmente pequeño a corto plazo.Esta Revisión se centró en la conversión de servicios públicos a servicios privados. Sin embargo, este proceso a menudo no es tan sencillo como la transición completa a servicios privados, y las formas sutiles de privatización, como las asociaciones público-privadas, podrían ser más difíciles de evaluar. Por ejemplo, a menudo se distingue entre organizaciones privadas con y sin fines de lucro. En los estudios incluidos en esta Revisión, las transiciones a la prestación con fines de lucro generalmente resultaron en mayores disminuciones en la calidad de la atención, en comparación con las transiciones a la condición de organizaciones sin fines de lucro, pero las transiciones a organizaciones privadas sin fines de lucro también resultaron con frecuencia en disminuciones en la calidad de la atención médica. Una de las razones de este hallazgo podría ser que las organizaciones sin fines de lucro pueden comportarse de manera similar a las organizaciones con fines de lucro. ³⁴  Alternativamente, podríamos haber encontrado mayores diferencias entre otras categorías de propiedad si los estudios hubieran incluido estas subcategorías, por ejemplo, aquellos proveedores de atención médica propiedad de capital privado que tienen un desempeño particularmente bajo.^³⁵Esta Revisión presenta algunas limitaciones, como que no se ha realizado ningún estudio sobre privatización en un ensayo aleatorio, lo que significa que los resultados están necesariamente expuestos a posibles sesgos en su validez interna. Por ejemplo, cuando los cambios legislativos también modifican simultáneamente la información financiera, los sistemas de pago y los procesos de reembolso, o cuando se produce una pérdida de servicios junto con la privatización. Es muy improbable que un ensayo aleatorio de este tipo se lleve a cabo en la práctica, e incluso si un gobierno estuviera dispuesto a integrar la aleatorización en la implementación de una reforma de privatización, sería difícil garantizar que el proceso de aleatorización no se viole de alguna manera. En otras palabras, los diseños de investigación de referencia que pueden abordar esta cuestión probablemente difieren bastante de las reformas o intervenciones a nivel más individual, y esto debería modificar nuestra perspectiva sobre la evidencia recopilada aquí. La investigación resumida en esta Revisión no solo constituye la mejor evidencia disponible actualmente, sino que muchos de estos estudios probablemente seguirán estando entre la mejor evidencia que podamos recopilar en este ámbito.De igual manera, la evidencia de esta Revisión proviene de un pequeño número de países de altos ingresos (es decir, ocho países). Nuestros resultados, obviamente, no son aplicables a países de ingresos medios y bajos, y es posible que estos procesos sean diferentes en esos contextos, especialmente donde la base de la provisión pública no cuenta con los mismos recursos que en algunos de los contextos de altos ingresos incluidos en esta Revisión. Además, si bien las revisiones sistemáticas buscan descubrir el supuesto efecto real de una intervención, el efecto de la privatización probablemente dependerá del contexto social e institucional en el que se implementen dichas reformas. Afirmar que la privatización nunca funciona sería prematuro (los estudios incluidos sugieren algunos efectos positivos en algunos entornos específicos) y necesitamos más investigación para comprender cuándo la externalización podría mejorar la calidad y no solo reducir los costos.Existen numerosas lagunas en esta Revisión que merecen mayor investigación. La más obvia es el efecto de las conversiones hospitalarias en los resultados de salud de los pacientes, pero también existe una amplia capacidad para analizar investigaciones a nivel ecológico sobre resultados distintos a las tasas de mortalidad. Otra laguna radica en que muy pocos estudios se centran en aspectos de la atención sanitaria distintos a la hospitalización; la atención comunitaria, primaria y ambulatoria se omiten en gran medida. Muchos estudios se centran en la dotación de personal, que es solo uno de los muchos factores que podrían considerarse abarcados por la calidad de la atención que reciben los pacientes, y se omiten especialmente las percepciones del público y de los pacientes sobre los servicios prestados. ^15,16 Los estudios no desglosan los resultados por sexo o género, y el efecto de la privatización de la atención sanitaria en las desigualdades en salud es un área importante para futuras investigaciones. Finalmente, consideramos principalmente los efectos de la externalización o la subcontratación. Existen otras formas de privatización, como la transferencia de la financiación de la atención sanitaria del Estado a los individuos, que no se han analizado en esta Revisión. Un ejemplo de ello es el cambio hacia la financiación privada en los Estados Unidos a través de la privatización del programa Medicare, que ha dado lugar a planes más caros pero con efectos poco claros sobre la calidad de la atención. ³⁶

Conclusión

Existe un pequeño número de estudios que abordan el efecto de la privatización en la calidad de la atención ofrecida por los proveedores de salud; sin embargo, dentro de este pequeño grupo de estudios longitudinales, encontramos un panorama bastante consistente. Como mínimo, la privatización de la atención médica casi nunca ha tenido un efecto positivo en la calidad de la atención. Sin embargo, la externalización tampoco es benigna, ya que puede reducir costos, pero parece hacerlo a expensas de la calidad de la atención. En general, nuestra Revisión proporciona evidencia que cuestiona las justificaciones de la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.