Mariana Benevides Santos Paiva 1,✉, Luciana de Gouvêa Viana2, Marco Vinício Melo de Andrade3,4
Comentario del blog para publicar este trabajo seleccionado por el Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión de servicios de salud.
Cada año el sistema de salud de todo el mundo necesita más camas hospitalarias. Desde la gestión contamos con varias herramientas para moderar estas necesidades, que por ejemplo en EE.UU implica tener 11% más de camas. Es perentorio disminuir los pacientes sociales, que ocupan un 15% de las camas hospitalarias. Algunos otros protegidos por los amparos judiciales que no tienen razón. La efectividad en el desempeño con aumento de eventos adversos prevenibles, ulceras por presión, lesiones químicas de la piel, sepsis por catéter, neumonía de la asistencia respiratoria mecánica, caídas, infecciones en cirugías limpias no contaminadas. La organización de cirugías programadas mejor, en relación con su recuperación mediata. También prolongan las estancias los insumos que no llegan por una gestión excesivamente burocrática. Los familiares que no se quieren hacer cargo del cuidado. Los estudios de complejidad que se tienen que hacer en otros lugares. Las autorizaciones de las obras sociales o prepagos que no llegan y trabajan de lunes a viernes. El impulso de las técnicas de cirugía enhaced Recovery after surgery, que acorta sensiblemente las estancias. La utilización de cirugía de invasión mínima translaparoscópica o robótica que también acorta la duración de la internación. Disponer de otro modelo de atención de pacientes ancianos con polipatología y multimorbilidad con atención de Unidades Geriátricas Agudas. Los sistemas tienen que tener más cuidados de media estancia, de fin de vida, de rehabilitación y domicilios protegidos. Más pacientes complejos en el radar. Tener auditorías de las internaciones innecesarias por patología que puede ser diagnosticada y tratada ambulatoriamente.
Construir un hospital dentro de los esquemas de inversión pública puede llevar hasta inaugurarlo entre cinco y diez años, luego ponerlo al máximo de producción dos años más si todo sale bien. Por ello, en el mientras tanto se deben pensar alternativas como reformar estructuras actuales modernizarlas, construcciones modulares que se puedan agregar, disminuir espacios innecesarios. Sacar todos los sitios de almacenamiento fuera del núcleo asistencial. Brindar más apoyo social a las familias. Menos burocracia y más gestión. La experiencia personal de haber contribuido en el liderazgo desde el área de atención universitaria de Isalud y en forma independiente en abrir seis hospitales públicos y dos privados, desde 1997 hasta la actualidad avalan esta postura. Pero es cierto, que ante una necesidad real se deben analizar en todos las provincias los contextos de red, la disponibilidad privada, la oferta de complejidad, los corredores de las enfermedades con riesgo de vida, la necesidad de concertar camas y ver las mejores alternativas. Para la política, da más visibilidad cortar cintas, pero para los pacientes y la comunidad, son tan importantes como la estructura y la tecnología los equipos humanos y el liderazgo que uno pueda formar, decir clara y definitivamente que los hospital son las personas que trabajan en él, que tienen conocimientos, profesión, vocación de servicio y organización en equipos para atender a los usuarios del sistema de salud.
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
- La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, y un mejor flujo de pacientes mejora la eficiencia y la seguridad hospitalarias.
- La guía del NHS de 2018 para reducir las estancias hospitalarias prolongadas aconseja utilizar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green para disminuir la duración de la estancia en las unidades de pacientes hospitalizados para adultos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
- La implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en una unidad de medicina interna de un hospital universitario se asoció con una reducción significativa de la LOS.
- La capacidad de las estrategias para abordar el comportamiento del equipo asistencial hacia la hospitalización y el alta podría ser el aspecto central responsable de su éxito.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
- Nuestro estudio sugiere que el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green pueden disminuir de manera segura la LOS en diferentes entornos.
- Se debe tener en cuenta la actitud del equipo multidisciplinario a la hora de implementar estrategias para la reducción de la LOS hospitalaria.
Introducción
A medida que aumentan los costos de la atención médica en todo el mundo, así como la esperanza de vida, el aumento de la eficiencia hospitalaria se ha convertido en una preocupación importante para los administradores del sistema de atención médica. La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, ya que los días de hospitalización inadecuados no solo aumentan el gasto, sino que también pueden perjudicar a los pacientes. 1 2 La reducción de la duración de la estancia también puede mejorar el flujo en el hospital y la disponibilidad de camas, evitando la saturación de los servicios de urgencias. 1
Desde los años 80 se han realizado esfuerzos para crear una herramienta que permita identificar los días de hospitalización injustificados y sus causas. El Protocolo de Evaluación de Adecuación (AEP) es la técnica más estudiada, con buena fiabilidad y validez para pacientes adultos agudos, excluyendo obstetricia y psiquiatría. 3 4 Otras herramientas descritas incluyen el sistema de revisión de intensidad-gravedad-alta, el instrumento Oxford Bed Study y el Protocolo de Evaluación de Pacientes Médicos. A pesar de las limitaciones de la investigación publicada, se puede concluir con seguridad que un porcentaje considerable de días de hospital son inapropiados en muchos entornos diferentes. 4
La duración de la estancia es el resultado principalmente de las características de los pacientes, los sistemas sanitarios y los cuidadores clínicos, siendo importante el comportamiento del equipo asistencial en cuanto a la planificación del tratamiento y el alta. 5 6 Utilizando el AEP u otras herramientas, los estudios demostraron que los días de hospitalización injustificados podrían deberse a retrasos en el arbitraje del equipo médico sobre un plan de tratamiento7, retrasos en la consulta al especialista7–10 actitud conservadora de los médicos respecto al alta11, falta de estandarización en el proceso de trabajo entre las diferentes especialidades y ausencia de planificación del alta. 6 Las herramientas de mejora de procesos pueden abordar la mayoría de las causas de los días inapropiados relacionados con la rutina del personal clínico, aunque cambiar una mentalidad establecida puede ser un desafío. Como estímulo, un estudio mostró que los médicos que trabajaban en diferentes hospitales tenían una estadía similar a la LOS habitual de cada hospital, lo que indica un ajuste de la práctica de acuerdo con los colegas o la cultura hospitalaria local. 12 Aunque no está clara la razón de la variación del patrón en el ambiente de trabajo, los resultados del estudio validan la necesidad de intervenciones que tengan como objetivo cambiar las actitudes de los equipos de atención en las instituciones de salud.
En 2018, el Sistema Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) publicó la «Guía para reducir las estancias hospitalarias prolongadas» para estimular la mejora y reducir la duración de la estancia hospitalaria en los hospitales de Inglaterra. Recopiló estrategias para mejorar el flujo de pacientes, desde el ingreso de emergencia hasta el alta. Según la guía, las acciones más efectivas para reducir la duración de la estancia deben centrarse en el tiempo que los pacientes pasan en las salas de hospitalización. Las principales herramientas descritas fueron el paquete de flujo de pacientes SAFER y los días Red2Green, que deben combinarse para obtener mejores resultados. El haz de flujo SAFER consta de cinco elementos: S: revisión superior antes del mediodía; R: todos los pacientes deben tener una fecha prevista de alta (EDD, por sus siglas en inglés) y criterios clínicos para el alta (CCD, por sus siglas en inglés) establecidos por la persona mayor; F: flujo de pacientes a las salas de hospitalización a partir de lo más pronto posible; E: alta precoz; R: revisión de pacientes que han estado hospitalizados por más de 6 días. Las jornadas Red2Green son una herramienta para reducir las esperas innecesarias de los pacientes. Todos los pacientes comienzan con un día «rojo», que puede convertirse en «verde» si el plan del día se lleva a cabo con éxito. 1
El éxito del paquete de flujo de pacientes SAFER y de la herramienta Red2Green days en la reducción de la LOS puede atribuirse a su capacidad para abordar simultáneamente diferentes variables que afectan al alta del paciente. El papel que desempeña cada factor en el retraso del alta variará de una institución a otra según el perfil del paciente, la cultura del hospital local, la organización del sistema y el conocimiento del personal sobre su importancia para el flujo de pacientes. Mientras que el paquete de flujo de pacientes SAFER se centra en las actitudes y la rutina de los equipos, la herramienta de días Red2Green identifica todas las causas de retraso para cada paciente. Al identificar las principales limitaciones en cada entorno, internas o externas a la institución, es posible abordarlas de manera sistémica para evitar los mismos retrasos en cada ingreso. 1
En este estudio, el objetivo de este estudio fue verificar si la implementación del haz de flujo SAFER y la herramienta Red2Green days se asocia con la reducción de la LOS en las salas de medicina interna de un hospital universitario de Brasil.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Este estudio pre-post se llevó a cabo en la unidad de hospitalización de medicina interna (AMI) del hospital universitario (Hospital das Clínicas) de la Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). Los resultados de los pacientes de medicina interna dados de alta de marzo a mayo de 2018 se compararon con los dados de alta en el mismo período de 2019 durante la implementación de las herramientas de la guía del NHS. Se incluyeron en el análisis los pacientes ingresados en la sala de UCI que fueron trasladados a cuidados intensivos y fallecieron. La edad, el sexo, el índice de comorbilidad de Charlson y la clasificación de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) se registraron para cada paciente para garantizar la comparabilidad entre los grupos.
La IMU tenía una capacidad de 67 camas en dos salas en los años en que se realizó el estudio. La capacidad total de camas de hospital, incluidas las camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y subespecialidades, era de 504 en ese momento. El hospital universitario es el segundo centro público de atención terciaria más grande de la zona, con una población de 6 millones de personas. La IMU cuenta con ocho profesores universitarios que trabajan como personal directivo, gestionando los planes de tratamiento de siete a nueve pacientes de medicina interna cada uno de lunes a viernes. Los fines de semana y días festivos, los médicos tratantes trabajan en un horario de turnos. Los médicos tratantes establecen el plan de tratamiento para los pacientes ingresados en la sala los fines de semana, y son responsables de la reevaluación del paciente y el manejo de la inestabilidad orgánica durante los turnos. Los residentes de medicina interna y los estudiantes de medicina son supervisados por profesores y médicos tratantes. Siete de los ocho profesores de medicina interna fueron responsables de las rondas tanto en 2018 como en 2019. Algunos pacientes de neurología, enfermedades infecciosas y cardiología, y muy pocos pacientes quirúrgicos, ingresaron en la sala de IMU en 2018 y 2019. Profesores y becarios de otras especialidades no participaron del estudio.
También se analizaron los datos de la IMU LOS continua de 12 meses desde julio de 2018 hasta junio de 2019, comparando todos los IMU LOS de los pacientes antes y después del inicio de la intervención. Se construyó un gráfico de control para mostrar los resultados. En julio de 2019, la IMU perdió una sala de 28 camas debido a las decisiones de la dirección del hospital. La reducción de 67 a 39 camas afectó el perfil de los pacientes en la UCI y provocó una pérdida de comparabilidad con los meses anteriores.
El sistema público de salud brasileño, también llamado SUS, es un sistema de salud financiado por el gobierno y gratuito para todos. El hospital universitario forma parte de este sistema y brinda servicios médicos sin costo alguno. Los sueldos de los profesores de los hospitales y de los médicos adjuntos son pagados por el Gobierno del Brasil y no están vinculados al volumen de la actividad hospitalaria. El sistema no involucra a las compañías de seguros ni a los administradores de hospitales en el manejo de los pacientes. Nuestra investigación, que se realizó bajo el número de protocolo 91149018.8.0000.5149, fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad.
Procedimientos
De mediados de febrero a mayo de 2019, se implementaron en las salas de medicina interna las herramientas de guía del NHS SAFER patient flow bundle y la herramienta Red2Green. En la guía del NHS, se recomienda que estas dos metodologías se apliquen en combinación para obtener mejores resultados en la reducción de la LOS. Todos los profesores, residentes y estudiantes de medicina aceptaron participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento.
Paquete de flujo de paciente SAFER
El investigador principal fue el gerente de la IMU durante el período de estudio. El haz de flujo SAFER se implementó a través de las siguientes acciones tomadas por el gerente de la sala y el equipo médico:
- Se pidió a los profesores que hicieran rondas lo antes posible, siempre antes del mediodía.
- Se pidió a los profesores que establecieran el EDD y el CCD asumiendo la recuperación ideal y sin esperas innecesarias el primer día de ver al paciente. El residente o estudiante de medicina anotó la fecha y los criterios en una lista de verificación.
- Se controló el tiempo que se tarda en trasladar a un paciente de las unidades de cuidados intensivos o del servicio de urgencias a la sala. El gerente de la unidad y el equipo de atención analizaron las causas de los retrasos en las transferencias. El objetivo era admitir a un nuevo paciente lo antes posible en la planta.
- Se solicitó a profesores, residentes y estudiantes de medicina que explicaran diariamente el plan de tratamiento a los pacientes y sus familias. La preparación para la congestión, incluyendo el papeleo, se llevó a cabo el día antes de la EDD. Una vez que se cumplió con el CCD, se pidió a los residentes que dieran de alta al paciente incluso antes de la ronda diaria. Se estableció una sala de alta en la sala para que los pacientes pudieran esperar a familiares o amigos. El objetivo principal era aumentar el porcentaje de camas vacías antes del mediodía.
- Los pacientes con condiciones clínicas o sociales complejas y mayor LOS se discutieron por separado en una reunión multidisciplinaria, según fuera necesario, organizada por el director de la sala, para debatir los planes de tratamiento y las estrategias de alta.
Herramienta de días Red2Green
El color del día se definió de acuerdo con la Guía de Mejora Rápida del NHS para: Días de cama rojos y verdes. 13 Todos los pacientes comenzaban el día en rojo, y solo podía convertirse en un día verde si el profesor estaba presente en la ronda, se establecía el DEE y el CCD, y se completaban las acciones acordadas necesarias para avanzar en el viaje del paciente hacia el alta. También era obligatorio para un día verde que el paciente recibiera una atención que solo podía darse en una cama de hospital de agudos. Si el día del paciente permanecía en rojo, se señalaba el motivo. Puede haber hasta dos razones para cada día rojo.
Para estandarizar los procesos y reducir las variaciones de los médicos, los participantes tuvieron que rellenar una lista de comprobación diaria para cada paciente, que incluía elementos del paquete SAFER y la herramienta Red2Green (figura 1).
Como se recomienda en las guías de implementación, el ejecutivo de IMU se unió a todas las rondas de profesores diariamente, de lunes a viernes, para garantizar la comprensión y el compromiso de la metodología de los equipos. Ella recopiló la lista de verificación, anotó las razones de los días rojos e hizo preguntas sobre el plan de tratamiento, el EDD y el CCD cuando el personal no los definió claramente. Si el equipo no llenaba la lista de verificación, el gerente estimulaba verbalmente la determinación del EDD, el CCD y el color del día. Se identificaron los pacientes con condiciones clínicas y sociales complejas y se programó una reunión multidisciplinaria. Siempre que fue posible, las causas de los días rojos se resolvieron el mismo día con la ayuda del equipo de atención.
Se utilizó una metodología Kanban como ayuda visual para guiar y dar retroalimentación al equipo de atención. Se colocó una pizarra en cada habitación donde los profesores discutían los planes de tratamiento de los pacientes con los residentes y los estudiantes de medicina. El nombre de cada paciente, el LOS en el hospital y el LOS en la sala de IMU se anotaban diariamente en la pizarra, y se utilizaban pequeñas tarjetas para señalar el color del día para cada paciente. Todos los días de los pacientes durante el período de intervención se clasificaron como rojos o verdes y fueron registrados por el investigador principal, junto con las razones de los días rojos.
Clasificación de grupos relacionada con el diagnóstico
Todos los pacientes dados de alta de las salas de IMU de marzo a mayo de 2018 y 2019 se clasificaron utilizando la Plataforma de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) de Brasil. 14 El GRD agrupa a los pacientes según su complejidad y uso de recursos, lo que permite la comparabilidad de los resultados entre los pacientes del mismo GRD. Cada GRD tiene un peso relativo, y la combinación de casos de GRD es la suma de los pesos relativos de GRD de todos los pacientes dividida por el número de pacientes. Este cálculo refleja la gravedad, la complejidad clínica y las necesidades de recursos de todos los pacientes categorizados. Utilizamos la combinación de casos de DRG para comparar pacientes de antes y durante la implementación de las herramientas del NHS. Una enfermera experimentada ingresó la información para la clasificación de DRG en la codificación de DRG.
Enfermedades adquiridas en el hospital
Las afecciones adquiridas en el hospital (HAC, por sus siglas en inglés) son condiciones clínicas o complicaciones que no estaban presentes cuando un paciente fue admitido, pero que se desarrollaron debido a errores o accidentes en el hospital. La enfermera codificadora de DRG registró los HAC debidos a procedimientos invasivos, cirugías, medicamentos, transfusiones y cuidados relacionados, identificados en las historias clínicas de ambos grupos de pacientes.
Participación del paciente y del público
Los pacientes o el público no participaron en el diseño, la realización, la presentación de informes o los planes de difusión de la investigación.
Resultados
El resultado primario fue evaluar si la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green reduce la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes de medicina interna. Los resultados secundarios fueron la LOS en sala de MIT, el porcentaje de alta de los pacientes antes del mediodía, la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC. También se evaluó la adherencia del equipo asistencial a la cumplimentación de la lista de chequeo, el número de días rojos y sus causas durante la intervención.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para examinar las características demográficas y clínicas de la cohorte. Se utilizaron frecuencias (y porcentajes relativos) para las variables categóricas y mediana (con RIC) para las variables continuas. El análisis comparativo de las variables categóricas se realizó mediante la prueba χ2. Las variables continuas de los grupos de preintervención e intervención se compararon mediante la U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Los IC del 95% se calcularon en torno a todas las estimaciones puntuales, y p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics V.28.0.0.0. Utilizamos la lista de verificación de Estándares para la Excelencia en los Informes de Mejora de la Calidad al escribir nuestro informe. 15
Resultados
Doscientos ocho pacientes de medicina interna fueron dados de alta de las salas de IMU entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2018, y 252 pacientes fueron dados de alta entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2019, lo que supone un aumento del 21%. Ambos grupos fueron equivalentes según edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y puntuación de mezcla de casos de GRD (tabla 1).
Tabla 1.
Características del paciente
| Característica | 2018, n=208 | 2019, n=252 | Valor de p |
| Edad en años – mediana (RIC) | 58 (40–67) | 58 (45–69) | 0.52 |
| Hombres – no (%) | 100 (48) | 131 (52) | 0.35 |
| Índice de comorbilidad de Charlson – mediana (IQR) | 4 (2-7) | 5 (2-7) | 0.40 |
| Combinación de casos de DRG – mediana (IQR) | 1.06 (0.93–1.57) | 1.05 (0.85–1.3) | 0.07 |
DRG: grupo relacionado con el diagnóstico.
El grupo de pacientes dados de alta después de la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green tuvo una mediana de LOS hospitalaria significativamente más baja (14,2 días [RIC, 8-23) frente a 19 días (RIC, 12-32]; p<0,001) y LOS de IMU (8,6 días [RIC, 5-24] frente a 12,4 días (RIC, 6-24); p<0,001) que el grupo dado de alta el año anterior. El porcentaje de alta de pacientes antes del mediodía aumentó de 20,2% a 29,0% (OR=1,23, IC95%=1,03 a 1,48). La mortalidad intrahospitalaria, el reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC fueron iguales entre los grupos (tabla 2). También observamos una reducción de la duración de la estancia antes del ingreso en las salas de IMU (3,7 días (RIC, 2-7) frente a 5,1 días (RIC, 3-7); p=0,001). Se programaron siete reuniones multidisciplinarias para discutir pacientes con problemas clínicos o sociales complejos durante el período de intervención. La cumplimentación de la lista de verificación varió entre los adultos mayores de 38% a 79% en días laborables (p=0,005).
Tabla 2.
Resultados primarios y secundarios
| Variable | 2018, n=208 | 2019, n=252 | Valor de p |
| LOS hospitalaria – mediana (IQR) | 19.3 (12–33) | 14.1 (8–23) | <0,001 |
| Unidad de medicina interna LOS – mediana (IQR) | 12.4 (6–24) | 8.6 (5–24) | <0,001 |
| Unidad de medicina pre-interna LOS – mediana (IQR) | 5.1 (3–7) | 3.7 (2–7) | 0.001 |
| Alta del paciente antes del mediodía – no (%) | 42 (20.2) | 73 (29) | 0.03 |
| Mortalidad intrahospitalaria – no (%) | 37 (17.8) | 41 (16.3) | 0.70 |
| Mortalidad a los 30 días: no (%) | 54 (25.7) | 51 (20.2) | 0.21 |
| Reingreso en 30 días – no (%) | 51 (24.5) | 47 (18.7) | 0.14 |
| Enfermedades adquiridas en el hospital – no (%) | 18 (8.7) | 12 (4.8) | 0.10 |
LOS: duración de la estancia.
En el análisis de los datos continuos de 12 meses, desde julio de 2018 hasta junio de 2019, la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con IMU después de mediados de febrero de 2019 tuvo una mediana significativamente más baja en comparación con el período anterior (13,4 días (RIC, 8-21) frente a 16,1 días (RIC, 10-28); p<0,001). El gráfico de control se muestra en la figura 2.
Durante el periodo de intervención se analizaron 3350 días-paciente, de los cuales 1482 (44,2%) se categorizaron como días verdes y 1868 (55,8%) como días rojos. La mediana del número de días rojos por paciente fue de 5 (RIC 2-10). No se observó diferencia en la mediana de días rojos entre los profesores (p=0,071).
En la Tabla 3 se enumeran las razones de los días rojos en las salas de la IMU. Dado que se podían registrar hasta dos causas para cada día rojo, se documentaron 2215 razones. La causa más frecuente de un día rojo fue la falta de revisión de los seniors, ya que los profesores no estaban presentes en la sala los fines de semana y días festivos para permitir que se tomaran decisiones firmes. Razones externas a la institución fueron responsables de solo 184 (8,5%) días rojos.
Tabla 3.
Razones de los días rojos
| Razón | No (%) |
| Relacionado con el equipo multidisciplinar | 1294 (59.5) |
| Falta de revisión de los altos cargos | 921 (42.4) |
| Espera la consulta de la especialidad | 176 (8.1) |
| Esperar la decisión del consultor sobre el plan de tratamiento | 65 (3.0) |
| Falta de planificación del alta | 59 (2.7) |
| Actitud conservadora hacia el alta | 42 (1.9) |
| Falta de comunicación entre los equipos médicos | 31 (1.4) |
| Relacionado con las pruebas: esperar a que se realicen los exámenes o sus informes | 575 (26.5) |
| Radiología | 282 (13.0) |
| Cardiología | 135 (6.2) |
| Endoscopia y/o colonoscopia | 85 (3.9) |
| Patología | 33 (1.5) |
| Laboratorio | 23 (1.1) |
| Externos a la institución | 184 (8.5) |
| Esperar a que se reciba un nivel alternativo de atención o a la familia del paciente. | 113 (5.2) |
| Espere la disponibilidad de diálisis para pacientes ambulatorios | 27 (1.2) |
| Otro | 25 (1.1) |
| Relacionados con cirugía o procedimientos invasivos | 111 (5.1) |
| Misceláneo | 51 (2.3) |
| Total | 2215 (100) |
Discusión
En este ensayo intervencionista longitudinal, la implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en las salas de IMU de un hospital universitario en Brasil se asoció con una reducción en la duración total del hospitalización y en la duración de la estancia en planta, sin ningún efecto sobre la mortalidad intrahospitalaria, los reingresos no planificados, la mortalidad a los 30 días y las HAC. También se observó un aumento en el porcentaje de pacientes que abandonaron el hospital antes del mediodía.
Muchos días inapropiados en el hospital son el resultado de las actitudes de los profesionales de la salud hacia los planes de tratamiento y el alta. Los estudios muestran días de hospitalización innecesarios debido a retrasos en el arbitraje médico sobre un plan de tratamiento,7 la consulta con especialistas,7–11 la actitud conservadora del médico,11 la demora en la revisión de los resultados de laspruebas16 y la fragmentación de la atención. 17 Otros factores también mencionados son la falta de estandarización en el proceso de trabajo entre especialidades, la mala comunicación del médico y la ausencia de planificación del alta. 6 El paquete de flujo SAFER y la herramienta Red2Green abordan el comportamiento del equipo de atención, ya que exigen la participación del personal multidisciplinario y el liderazgo de los médicos sénior. 1 La presencia de alto nivel en las rondas de la junta directiva es fundamental para el manejo del paciente y la determinación objetiva de CCD y EDD. Durante la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER, quedó clara la incapacidad de los residentes junior y los estudiantes de medicina para establecer el CCD o el EDD por su cuenta. Si el CCD o el EDD no se completaban en la lista de verificación, el investigador principal pedía a los profesores que aclararan el plan al personal subalterno durante las rondas. Un equipo bien informado organizó el alta del paciente con antelación, evitando días de hospital inapropiados debido a retrasos en el papeleo, falta de disponibilidad de transporte, problemas familiares o la falta de reconocimiento del estado de «aptitud para el alta».
El tablero Kanban colocado en las salas de discusión contribuyó al resultado positivo de la intervención. La pizarra era un punto focal en el que el equipo podía ver el «estado del paciente de un vistazo», tal y como recomendaba la guía del NHS1 La retroalimentación en tiempo real que se daba a los equipos les hizo sentirse responsables de los días rojos y los retrasos en el alta. Corroborando esta hipótesis, un estudio italiano mostró una reducción de los días innecesarios de hospitalización a través de una estrategia que involucra la responsabilidad directa del médico. 18 Para los pacientes pediátricos, una intervención que consistió en retroalimentación semanal y difusión de informes resumidos a los médicos tratantes también se asoció con un menor riesgo de días hospitalarios inapropiados. 19
Durante la intervención, también se observó una reducción de la LOS pre-IMU. Esto fue probablemente una consecuencia del aumento de la disponibilidad de camas, atribuible a la menor duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos. Dado que las salas de IMU del hospital universitario reciben principalmente pacientes trasladados de la UCI y del servicio de urgencias (SU), eso significó una disminución en el tiempo de traslado de los pacientes de alta de la UCI y el internado de los pacientes de SU. 20 El haz de flujo SAFER también promueve un mejor flujo de pacientes a las salas, ya que aboga por el alta matinal y el ingreso temprano. 1 La aplicación del paquete elevó el porcentaje de egresos matutinos en las salas de UCI, lo que afectó positivamente el flujo de pacientes en UCI y SU.
En este estudio, incluso durante la implementación de la herramienta de días Red2Green y la resolución activa de restricciones, todavía teníamos el 55,8% de los días de pacientes clasificados como rojos. La mayoría de los días rojos (42,4%) se debieron a la falta de revisión de los altos cargos los fines de semana y días festivos. Dado que los estudiantes de último año de medicina interna son profesores universitarios en nuestro hospital, solo visitan las salas durante los días laborables. En ausencia del profesor, el residente junior solo discutiría sobre el paciente con el médico tratante de turno si lo consideraba necesario. Es posible que eso no haya influido en la duración de la estancia de los pacientes con un plan de atención bien establecido, sin embargo, pospuso decisiones clínicas importantes (y el establecimiento de CCD y EDD) para los pacientes ingresados de viernes a domingo o durante los días festivos. Las consultas con expertos de alto nivel tampoco estaban disponibles los fines de semana, lo que era otra causa de días rojos. Resolver este problema requiere decisiones de la alta dirección y una compleja organización del personal, lo que no fue posible durante el período de estudio.
También hubo un número significativo de días rojos atribuibles a la espera para exámenes, informes de exámenes, procedimientos invasivos o cirugías reportados en este estudio (31,6%). Se espera que tenga algunos días rojos debido a los servicios de apoyo hospitalario; En cuanto a que el día fuera verde, una vez ordenada la prueba, habría que realizarla, discutirla con el mayor y tomar una decisión clínica el mismo día. El elevado número de días rojos por exámenes radiológicos se debió a la frecuencia de las pruebas solicitadas. Durante los días de semana, estos exámenes generalmente se realizaban en 24 a 48 horas, pero las pruebas y procedimientos no urgentes no se programaban los fines de semana ni los días festivos. Esta limitación también aumentó el número de días de hospitalización inapropiados. Dado que ya eran algo eficientes, los investigadores y el director de la unidad tenían una acción limitada en los días rojos causados únicamente por los servicios de apoyo. Lo que habitualmente exigía la mediación del responsable de la unidad era la deliberación sobre el plan de tratamiento o la necesidad de procedimientos invasivos por parte de los equipos quirúrgicos junto con el superior de medicina interna. Estas jornadas injustificadas, sin embargo, se clasificaron como relacionadas con el equipo multidisciplinario más que con los servicios de apoyo.
La lista de verificación fue una ayuda importante para que los equipos recordaran los elementos de ambas metodologías durante las rondas. Dos equipos tuvieron un retraso para comenzar a completar la lista de verificación, debido a la renuencia inicial de los mayores. La principal preocupación de los profesores de medicina interna era la pérdida de autonomía de decisión. La asistencia a las rondas por parte del gerente de la IMU tuvo un papel crucial para asegurar que el plan de tratamiento, así como el CCD y el EDD, eran responsabilidad del adulto mayor. También era fundamental atribuir un sentido de asociación entre los médicos y el gerente, con un enfoque en el bienestar de los pacientes. Cuando el equipo no completaba la lista de comprobación, el gerente de la unidad preguntaba verbalmente sobre los elementos principales de las estrategias durante las visitas, establecía el color del día para cada paciente y llenaba la pizarra.
Según la percepción de los investigadores, la sostenibilidad de las intervenciones depende del compromiso continuo del equipo de atención, junto con la presencia indispensable de un gerente o un líder médico dedicado, y la retroalimentación constante. El gerente del hospital o el líder médico guía y supervisa la operación, fomentando una cultura de responsabilidad. Con su liderazgo, proporcionan el apoyo, los recursos y la motivación necesarios para mantener la intervención en curso a largo plazo, lo que en última instancia se traduce en mejoras sostenibles en la atención al paciente y la calidad de la atención sanitaria. Otro estudio en el que se utilizó el haz de flujo SAFER y la herramienta de días Red2Green en el departamento de cirugía demostró la necesidad de un compromiso persistente del personal directivo con la sostenibilidad. 21 Como también muestran Caminiti et al, la retroalimentación constante de los resultados al equipo de atención juega un papel fundamental en la mejora de la participación en la intervención. Crea un bucle de retroalimentación dinámico, que conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que ue conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que la planificación del alta mejora la calidad de la atención al paciente. Aun así, dos revisiones sistemáticas encontraron solo una disminución modesta en la LOS26, 27, una no fue concluyente28 y otra tuvo un resultado negativo con respecto a la LOS. 29 En el paquete de flujo de pacientes SAFER, una vez que se establecen el CCD y el EDD, el equipo multidisciplinario debe asegurarse de que el paciente esté listo para irse a casa en la fecha especificada. Eso incluye, casi naturalmente, la planificación de la descarga dentro del paquete. Los pacientes con condiciones clínicas o sociales más complejas y hospitalizaciones prolongadas se revisan semanalmente y se hacen arreglos para dar de alta al paciente de manera segura lo antes posible.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio publicado que muestra una reducción significativa en la duración hospitalaria de los pacientes de medicina interna asociada a la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green. A pesar de las recomendaciones descritas en la Guía del NHS para reducir las estancias hospitalarias prolongadas desde 2018, la literatura disponible es escasa.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Las estrategias para reducir la LOS fueron implementadas solamente en las salas de medicina interna de un hospital terciario brasileño. Se necesitarán más investigaciones para validar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos. El investigador principal realizó la categorización de los días rojos y verdes por sí solo, y no se ha establecido la fiabilidad y validez de la clasificación Red2Green. Por último, en 2018 y 2019 se observaron altas tasas de mortalidad intrahospitalaria y reingresos. Esto se debió principalmente al perfil de los pacientes de la institución, que incluye un alto porcentaje de pacientes hospitalizados en cuidados paliativos y a la falta de hospicios en el sistema de salud brasileño. Todos los pacientes que fallecieron en planta durante el estudio estaban en cuidados paliativos, y todos los demás pacientes fueron trasladados a UCI con inestabilidad orgánica.
Conclusiones
En este ensayo intervencionista longitudinal, el paquete de flujo de pacientes SAFER y la implementación de la herramienta Red2Green days se asociaron con una disminución significativa de la duración hospitalaria en la sala de IMU de atención terciaria de Brasil. El paquete SAFER y la herramienta de días Red2Green cambian las prioridades de los equipos multidisciplinarios hacia el alta del paciente en casa. Los médicos senior, el personal junior y los estudiantes de medicina se dieron cuenta de las consecuencias de aplazar las decisiones y la planificación del tratamiento o de mantener al paciente hospitalizado sin una razón clara. Señalar los días rojos en las pizarras debido a los retrasos del equipo de atención hace visible la incómoda verdad de que los días de hospital injustificados no son solo un problema de los gerentes de los hospitales. Es habitual culpar de las estancias hospitalarias prolongadas únicamente a defectos de la estructura interna o externa, como la disponibilidad de servicios de apoyo intrahospitalario o los traslados a niveles alternativos de atención. Pueden desempeñar un papel importante en algunos entornos, pero es crucial comprender la importancia del comportamiento de los equipos de atención. Debido a las limitaciones de nuestro trabajo, se necesitan más estudios que apliquen el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos para confirmar su eficacia en la disminución de la LOS. Sin embargo, los gestores deben tener en cuenta que una oportunidad de mejora significativa para la reducción de la duración de la estancia hospitalaria es cambiar la actitud del equipo multidisciplinar durante la hospitalización del paciente, disminuyendo los días inadecuados y promoviendo una atención más eficiente.l
