Tania Stafinski 1 , Fernanda NI Nagase 1 , Mary E. Brindle 2,3 , Jonathan White 2,4 , Andrea Young 1 , Sanjay Beesoon 2,4 , Susan Cleary 1 , Devidas Menon 1
Existen tiempos de espera para los servicios de salud (que a menudo se consideran demasiado largos) en muchos países, y se consideran un desafío importante para muchas naciones desarrolladas. En particular, los largos tiempos de espera para servicios quirúrgicos electivos (es decir, no emergentes) han sido la fuente de una mayor insatisfacción entre los pacientes, lo que afecta la atención centrada en el paciente y requiere que los tomadores de decisiones del sistema de salud desarrollen acciones políticas para contrarrestarlos. En 21 de los 34 países encuestados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), los tiempos de espera se indicaron como de alta prioridad o prioridad media-alta para sus sistemas de salud ( 1 ). La principal preocupación en la mayoría de estos países es sobre los tiempos de espera para tratamientos electivos; por ejemplo, en Canadá, los tiempos de espera para reemplazos de cadera y rodilla son aproximadamente 3 veces más largos que en Dinamarca ( 1 ).
Un artículo complementario (presentado para publicación) informó sobre las estrategias implementadas en varios países para reducir los tiempos de espera desde la derivación hasta la primera cita con un especialista, también conocido como «tiempo de espera 1». En este artículo, se examinan las estrategias implementadas para reducir los tiempos de espera desde la decisión de realizar la cirugía hasta la atención quirúrgica (tiempo de espera 2).
Roles ampliados para profesionales no médicos
Entre los ejemplos de funciones ampliadas para personal no médico se incluye la prestación de servicios de preadmisión (entrevistas, formación y evaluación preanestésica) por parte de enfermeras. Un estudio realizado en el Reino Unido informó que el tiempo de espera medio desde la derivación hasta la cirugía se redujo a la mitad tras la introducción de una evaluación preoperatoria para hernias dirigida por enfermeras ( 9 ).
Se identificaron cinco ejemplos de enfermeras que realizaron biopsias, histeroscopias, procedimientos para el síndrome del túnel carpiano y anestesia durante la implantación de marcapasos ( 10-14 ) . Los especialistas ayudaron a las enfermeras cuando fue necesario y pudieron concentrarse en casos complejos. Los estudios informaron una mejora en los tiempos de espera para el servicio proporcionado por las enfermeras ( 12 , 14 ) y bajas tasas de complicaciones ( 12 ). En un estudio donde las enfermeras estaban a cargo de casos de baja complejidad, los médicos pudieron concentrarse en casos que eran más complejos, lo que, a su vez, mejoró los tiempos de espera ( 14 ). Sin embargo, en un estudio, la contratación de enfermeras para realizar tareas que típicamente realizan los médicos recibió críticas de los cirujanos, quienes sentían que ya había una escasez de enfermeras y una falta de evidencia de que tal enfoque fuera rentable ( 12 ).
Metodología de mejora de procesos
Las metodologías de mejora de procesos buscaban mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud. Los enfoques eran LEAN, Six Sigma o ambos. LEAN se refiere a un conjunto de métodos y filosofías cuyo objetivo es eliminar el desperdicio mediante un proceso continuo. Six Sigma es un enfoque basado en datos que se centra en la prevención de defectos.
Estudios revisados por pares y documentos no revisados por pares describieron la aplicación de LEAN/Six Sigma en diferentes áreas médicas y entornos de atención médica. Demostraron que estos métodos mejoraron uno o más de los siguientes factores: tiempos de espera (para cirugía), número de listas de espera, volumen quirúrgico, rendimiento de casos, número de inasistencias y costos ( 15-26 ) . Ni LEAN ni Six Sigma se mencionaron durante las entrevistas .
Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada
Para aumentar la capacidad quirúrgica, países como Dinamarca, Australia y Noruega han proporcionado servicios quirúrgicos financiados con fondos públicos en instalaciones privadas a través de acuerdos contractuales como un medio para obtener rápidamente acceso a capacidad adicional. En estudios revisados por pares, se informó que la prestación de cirugías financiadas con fondos públicos a través de instalaciones privadas resultó en una disminución en el número de pacientes en listas de espera públicas ( 27-29 ) . Sin embargo, en Escocia, finalmente se determinó que el programa ofrecía una mala relación calidad-precio y se rescindieron los contratos ( 29 ) . La evidencia de otras fuentes también demostró un mayor volumen quirúrgico ( 30 , 31 ) y una reducción de los tiempos de espera ( 30 , 32 , 33 ). Algunas consecuencias no deseadas de este tipo de financiación fueron los informes de pacientes a los que se les cobraron costos operativos adicionales ( 34 ) y una afluencia de casos más complejos al sistema público ( 35 ). Si bien no se mencionó ningún impacto en los tiempos de espera durante las entrevistas, un participante informó que el Auditor General de Canadá recomendó una mejor rendición de cuentas y gestión de los servicios prestados de forma privada.
Cirugía y alta el mismo día
Muchos sistemas de salud pública se esfuerzan por aumentar el uso de la cirugía ambulatoria para reducir los tiempos de espera y aumentar la eficiencia. Las cirugías realizadas suelen ser menos complejas o de menor gravedad, y los pacientes pueden necesitar cumplir ciertos criterios médicos de elegibilidad. Algunos programas se aseguran de que los pacientes cuenten con el apoyo adecuado en casa antes de aprobar la cirugía ambulatoria y el alta.
La evidencia mostró consistentemente una reducción en los tiempos de espera, un uso más eficiente de los recursos, menos cancelaciones por escasez de camas y un mayor número de operaciones ( 36-38 ). En entrevistas, participantes de Canadá, Dinamarca y Países Bajos describieron cirugías ambulatorias, pero no se reportó ningún impacto en los tiempos de espera. Sin embargo, un entrevistado mencionó la satisfacción de los pacientes después de un reemplazo articular, siempre y cuando contaran con la ayuda de alguien en casa. Otro participante también encontró un excelente retorno de la inversión en un programa de mastectomía ambulatoria.
Vías de tratamiento estandarizadas
Las vías de tratamiento estandarizadas prescriben la atención que los pacientes deben recibir desde la derivación hasta el tratamiento. Su objetivo es reducir los tiempos de espera mediante la estandarización y la optimización de la atención al paciente.
Documentos y entrevistas informaron que las vías de tratamiento estandarizadas redujeron significativamente todos los tiempos de espera, desde la derivación hasta la intervención quirúrgica; una fuente describió una reducción del 12 % en los tiempos de espera desde la decisión de tratar hasta la cirugía ( 39-42 ) . Otros beneficios de las vías estandarizadas incluyeron la reducción de la duración de la hospitalización, los costos y las tasas de cancelación ( 39-41 ) .
Proceso de preadmisión simplificado
Los procesos de preadmisión optimizados están diseñados para que el proceso sea más eficiente. En las clínicas de preadmisión centralizadas, todos los servicios de preevaluación se ofrecen en un solo lugar para preparar a los pacientes para la cirugía y explicarles qué esperar después de la operación. Los pacientes elegibles también pueden realizar la preadmisión por teléfono para reducir la carga de múltiples viajes.
Se identificaron cinco estudios revisados por pares sobre clínicas de preadmisión. El primero examinó un centro de cirugía ambulatoria rediseñado en Noruega, donde los pacientes autorizados para cirugía electiva proceden directamente al laboratorio para la toma de muestras de sangre y una clínica de anestesia sin cita previa para una preevaluación médica ( 43 ). El segundo estudio analizó la introducción de clínicas de consentimiento preoperatorio para pacientes con problemas de oído, nariz y garganta (ENT) 2 semanas antes de la cirugía para garantizar que sus pruebas de diagnóstico estén actualizadas ( 44 ). El tercer estudio examinó la implementación de una clínica de evaluación preoperatoria como parte de un nuevo proceso de cirugía ambulatoria de acceso directo para cirugía general. Los pacientes fueron evaluados por una enfermera en la clínica 1 semana antes de la cirugía ( 9 ). El cuarto estudio revisó la implementación de la evaluación preoperatoria multidimensional dirigida por enfermeras para adultos mayores frágiles sometidos a cirugía electiva ( 45 ). El quinto estudio revisó el proceso de preadmisión para cirugías cardiotorácicas ( 16 ). Los estudios informaron menos cancelaciones ( 16 , 44 , 45 ) y una reducción en los tiempos de espera para cirugía ( 9 , 44 , 45 ). Otras fuentes informaron que las tasas de cancelación disminuyeron ( 46 ) y la capacidad aumentó ( 47 ).
La evidencia sobre los servicios telefónicos de preadmisión fue limitada, ya que el enfoque se implementó junto con otras estrategias. Sin embargo, una fuente de Australia indicó que el servicio era más eficiente y rentable ( 48 ).
Financiación específica
Se trata esencialmente de una intervención política mediante la cual se ponen a disposición fondos adicionales para que las autoridades sanitarias aumenten el número de cirugías y las horas de trabajo, mejoren la infraestructura y garanticen la disponibilidad de los recursos humanos necesarios para prestar servicios de manera oportuna. Diversas fuentes, incluida una entrevista, demostraron que la financiación dirigida reducía los tiempos y las listas de espera, a la vez que aumentaba el número de cirugías ( 49-54 ) . Sin embargo, este impacto podría no mantenerse sin una financiación continua ( 51 ) .
Centralización de cirugías electivas
Para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención, en algunas jurisdicciones se han centralizado las cirugías electivas mediante el establecimiento de quirófanos o centros adscritos a hospitales o dentro de ellos. Por lo general, estos centros solo realizan cirugías electivas de baja complejidad. Por lo tanto, requieren un proceso sólido para seleccionar a los pacientes adecuados.
Un estudio informó sobre la centralización de la cirugía ortopédica de baja complejidad en Columbia Británica, Canadá, y encontró una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 26 semanas en los primeros 2 años. La lista de espera también disminuyó en el primer año, pero aumentó ligeramente en el segundo año ( 49 ). El segundo estudio fue sobre un programa de mastectomía profiláctica en el que 5 quirófanos en un centro ambulatorio se dedicaron al programa una vez al mes. El programa redujo exitosamente los tiempos de espera ( 55 ). Otras fuentes informaron tiempos de espera reducidos luego de la centralización de las cirugías de cataratas en Canadá ( 56 ) y cirugías electivas en Inglaterra ( 57 ).
Programación quirúrgica centralizada
Se han establecido oficinas centrales de reservas para gestionar las listas de espera de los cirujanos y programar sus cirugías. Las oficinas pueden atender a cirujanos de un solo hospital o de varios dentro de una región. El enfoque busca mejorar la gestión de las listas de espera quirúrgicas y la experiencia del paciente.
La evidencia relacionada con la efectividad fue limitada. Un estudio revisado por pares examinó el impacto de un sistema electrónico de planificación quirúrgica para todas las cirugías electivas en un hospital noruego ( 43 ). El sistema se implementó junto con un sistema de referencia electrónica, el desarrollo de un centro de cirugía ambulatoria y el rediseño de la vía de atención de cirugía electiva. Si bien los resultados sugirieron una reducción en las tasas de cancelación y un aumento en el volumen quirúrgico, no fue posible determinar si estos fueron atribuibles al nuevo sistema de programación u otros cambios implementados al mismo tiempo ( 43 ). Un informe no publicado describió una reducción en el número de pacientes en la lista de espera después de que se implementara la programación centralizada junto con otras estrategias ( 58 ). Un entrevistado canadiense sugirió que, si bien los cirujanos pueden resistirse a renunciar a la gestión de sus listas de espera y programación al principio, la mayoría eventualmente aprecia las oficinas de programación centralizada debido a su impacto positivo.
Uso eficiente de los quirófanos
El procesamiento en paralelo se ha utilizado para reducir el tiempo de inactividad, manteniendo a los pacientes sedados en una sala mientras se limpia y prepara el quirófano. Los quirófanos con funcionamiento simultáneo (es decir, salas de «swing» o «flip-flop») permiten a los cirujanos cambiar de cirugía en diferentes quirófanos según la disponibilidad de los pacientes. Ambas se consideran formas innovadoras de aumentar la eficiencia del quirófano.
Un estudio revisado por pares describió la experiencia de un cirujano con el procesamiento paralelo al realizar reparaciones de hernias en un hospital estadounidense ( 59 ). Se informó que este enfoque redujo significativamente los tiempos de inducción y rotación (sin comprometer la seguridad ni la satisfacción del paciente) lo suficiente como para permitir la incorporación de nuevos casos quirúrgicos. Un documento australiano también informó mejoras en la eficiencia, la capacidad y las tasas de cancelación, minimizando los sobrecostos y los consiguientes costos de personal por horas extras ( 60 ).
La literatura de Canadá y EE. UU. en diferentes áreas de especialidad reportó una mayor eficiencia de los quirófanos con quirófanos simultáneos ( 55 , 61 , 62 ) y mejoras en los tiempos de espera ( 55 , 63 ). Sin embargo, un estudio encontró un límite en el cual el modelo de dos salas no podía aumentar aún más la eficiencia ( 62 ). Un entrevistado también informó que, si bien la eficiencia aumentó, no fue suficiente para permitir la realización de procedimientos adicionales.
Cirugías dirigidas por médicos de familia
Los médicos de familia de Nueva Zelanda, Irlanda y el Reino Unido recibieron capacitación para realizar cirugías de baja complejidad, como cirugía general, procedimientos de otorrinolaringología y vasectomías, respectivamente. Según una fuente, las cirugías realizadas por médicos de familia fueron adecuadas y los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento mejoraron ( 46 ). No se encontró más información sobre el impacto.
Programas de vía rápida
Los programas de vía rápida establecen vías preferenciales para pacientes con sospecha de cáncer, quienes una vez confirmado el diagnóstico, reciben tratamiento dentro de un plazo preestablecido.
Los estudios informaron una reducción en los tiempos de espera desde la derivación hasta el primer tratamiento ( 64 , 65 ) y desde el momento del diagnóstico hasta el tratamiento ( 66 ). Sin embargo, un estudio halló que el éxito del programa dependía de que los especialistas extendieran su horario laboral ( 65 ), y otro informó que la mayoría de los pacientes aún superaban los objetivos de tiempo de espera ( 64 ). Los programas de vía rápida no se mencionaron durante las entrevistas.
Elección del paciente
Los pacientes tienen la opción de elegir un hospital o cirujano con los tiempos de espera más cortos. En algunas jurisdicciones, se publicaron los tiempos de espera y otros indicadores de calidad, o los pacientes pudieron elegir la fecha de su cirugía para reducir la ansiedad y las cancelaciones.
Dos documentos informaron que la elección del cirujano por parte del paciente redujo los tiempos de espera ( 39 , 67 ). Un estudio revisado por pares describió reducciones en los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento después de que se introdujo la elección del hospital en el Reino Unido ( 68 ). Un hospital en Noruega permitió a los pacientes elegir la fecha de su cirugía, pero no se encontró información sobre su impacto ( 69 ). Según los entrevistados, el enfoque se implementó en algunas provincias canadienses, pero no se encontró información sobre su impacto.
Clínicas quirúrgicas móviles
Las clínicas quirúrgicas móviles son unidades autónomas que prestan servicios en zonas geográficamente aisladas o pequeñas localidades que pueden carecer de acceso a profesionales sanitarios. Estas clínicas suelen funcionar como centros integrales, atendiendo a los pacientes desde su derivación hasta el alta, y pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos menores.
La evidencia de efectividad de Nueva Zelanda y el Reino Unido fue mixta. Según diferentes fuentes, las clínicas móviles aumentaron la capacidad quirúrgica y permitieron cumplir con los objetivos de tiempos de espera ( 70 , 71 ). Un entrevistado también informó que el servicio brindaba capacitación laboral para áreas rurales, pero las clínicas móviles eran clínicamente inapropiadas para muchos pacientes. Un estudio también encontró que no se evaluó la calidad de los servicios prestados y, inicialmente, se reportaron muchas complicaciones. El estudio sugirió que las clínicas móviles volvieron obsoleto a parte del personal de los hospitales públicos al reducir el volumen de servicios en estas instalaciones ( 72 ).
Incentivos de la organización
Los países implementan incentivos financieros y no financieros para incentivar a las organizaciones a mejorar sus servicios. Los incentivos financieros pueden clasificarse en: financiación basada en actividades, pago por rendimiento y desincentivos. En la financiación basada en actividades, las instituciones reciben fondos según la complejidad de los pacientes (combinación de casos) y el tipo y volumen de servicios que prestan a los pacientes que atienden. En el pago por rendimiento, el pago a una institución depende del cumplimiento de parámetros preestablecidos.
En el año 2000, Inglaterra implementó un sistema de calificación por estrellas en el que los hospitales recibían recompensas (mayor autonomía) o sanciones (despido de gerentes) según un conjunto de indicadores. Un estudio reportó resultados positivos tras esta política ( 73 ). Sin embargo, otro estudio reveló que muchos proveedores, si bien estaban satisfechos con los resultados, sufrieron una presión considerable por parte del sistema ( 74 ).
Con respecto a la financiación basada en actividades, la evidencia, tanto de la literatura revisada por pares como de una entrevista, sugirió que el enfoque aumentó el volumen quirúrgico y redujo los tiempos de espera. Sin embargo, en Dinamarca y Noruega, se reportaron quejas sobre la sobrecodificación (es decir, informar una mayor gravedad para aumentar los ingresos). En Dinamarca, también se sugirió que el proceso generó incertidumbres presupuestarias ( 75 , 76 ). Finalmente, un documento no publicado informó una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 90 días para recibir tratamiento después de la introducción del pago por rendimiento en Suecia ( 77 ).
Recordatorios de citas para cirugías
Los recordatorios de citas consistían en enviar mensajes de texto a los pacientes para recordarles su cirugía y así reducir las cancelaciones. En algunos países, estos recordatorios son automáticos. Los pacientes podían confirmar o reprogramar su cirugía, lo que permitía que otros pacientes ocuparan las citas disponibles.
Un estudio realizado en Noruega reveló una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cancelación, así como su estabilización y un aumento en el número de cirugías realizadas ( 43 ). Un informe australiano indicó que las tasas de cancelación disminuyeron tras la implementación del enfoque ( 78 ). No se informó sobre el impacto en los tiempos de espera.
Listas de cancelación
Las listas de cancelación incluyen los nombres y datos de contacto de los pacientes dispuestos a someterse a una cirugía con poca antelación en caso de cancelación, lo que reduce los tiempos de espera al facilitar la plena utilización de los quirófanos. Si bien este enfoque se mencionó tanto en la literatura como en entrevistas con encuestados de Australia y Canadá, no se encontró información sobre su impacto.
Días flexibles
Los días flexibles se referían a los días en que los quirófanos estaban disponibles para que todos los servicios los utilizaran para casos urgentes o de emergencia. Esto se hizo para garantizar que los casos electivos no se postergaran. Un entrevistado de Canadá sugirió que los días flexibles han ayudado a reducir las cancelaciones de cirugías electivas. No se encontró más información.
Enfoques quirúrgicos innovadores
A medida que la investigación médica continúa avanzando, se han introducido enfoques quirúrgicos innovadores diseñados para mejorar la eficiencia y los resultados en los quirófanos. Algunos enfoques innovadores han permitido que los pacientes reciban el alta el mismo día de la cirugía.
Entre los ejemplos de la literatura y las entrevistas se incluyen: SuperPATH, un nuevo enfoque para el reemplazo de cadera utilizado en algunas provincias canadienses; cirugía vascular de un día; y apendicectomías de 23 horas ( 79 , 80 ). No se encontró información sobre el impacto de estos enfoques quirúrgicos.
Políticas de no presentación
En el Reino Unido, se ha penalizado a los pacientes por faltar a cirugías programadas sin previo aviso, salvo en circunstancias excepcionales. En concreto, se les devolvía al final de la cola si no se presentaban al tratamiento ( 81 ). No se encontró información sobre su eficacia.
Salas de procedimientos
En algunos centros se han habilitado salas de hospitalización para procedimientos menores que no requieren quirófano. Un encuestado de Canadá describió el uso de salas de procedimientos para la extracción de suturas y punciones lumbares, lo que contribuyó a aumentar la capacidad. No se encontró más información.
Clínicas de prehabilitación
Los servicios de prehabilitación están diseñados para optimizar la salud general del paciente antes de someterse a una cirugía electiva, garantizando una cirugía más segura, una recuperación más rápida y, potencialmente, reduciendo la duración de la hospitalización. Estos servicios se ofrecen comúnmente a pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos, pero también se han utilizado para cirugías cardiotorácicas, ginecológicas y vasculares. Pueden incluir sesiones educativas, clases de acondicionamiento y asesoramiento nutricional, según el público objetivo.
Según los hallazgos de estudios revisados por pares, los programas de prehabilitación se asociaron con una reducción de los tiempos de espera para cirugía y una disminución de la estancia hospitalaria; sin embargo, no fue posible atribuir ninguno de los resultados a los programas de prehabilitación, ya que se habían introducido junto con otros enfoques ( 40 , 42 , 46 , 49 , 80 , 82 ). Un entrevistado sugirió que la prehabilitación es costosa y, en ocasiones, causa retrasos innecesarios en la cirugía.
Incentivos para proveedores
Los proveedores que alcanzaron objetivos preestablecidos han recibido incentivos financieros o no financieros. En 1996, en España, los proveedores que lograron reducir el número de pacientes en lista de espera recibieron bonificaciones proporcionales a sus salarios. Aunque el número de pacientes en lista de espera y el tiempo medio de espera disminuyeron durante este período, dichos incentivos habían sido parte de un enfoque múltiple para reducir los tiempos de espera ( 83 , 84 ). Se identificaron incentivos no financieros en Canadá, donde los cirujanos recibieron tarjetas de puntuación que comparaban su desempeño con objetivos definidos. Un estudio encontró que los incentivos no financieros, junto con otros enfoques, redujeron los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía ( 85 ).
Servicios financiados y prestados de forma privada
Varios países con atención médica financiada con fondos públicos tienen un sistema de atención médica privado paralelo, donde los pacientes pueden comprar un seguro privado o pagar de su bolsillo los servicios prestados de forma privada. Se ha sugerido que los sistemas paralelos ayudan a reducir los tiempos de espera al permitir que los pacientes que pueden costearlo busquen atención en centros privados, mientras que los que no pueden pueden recibir atención en centros financiados con fondos públicos. Un estudio revisado por pares encontró que el aumento de la actividad en el sistema de atención médica privado condujo a esperas más largas en el sistema de atención médica pública de Australia ( 86 ). De manera similar, la literatura gris no demostró un impacto positivo de los sistemas de atención médica privados paralelos en los tiempos de espera ( 87 ). Ninguna entrevista informó sobre el impacto del enfoque en los tiempos de espera.
Priorización de pacientes
Se han utilizado criterios de priorización para identificar candidatos a cirugía y organizarlos en listas de espera. Dependiendo de la jurisdicción, se ha considerado: urgencia o necesidad por sí sola; urgencia y capacidad de beneficiarse; o urgencia y consideraciones socioeconómicas, incluyendo la capacidad para trabajar, realizar actividades cotidianas y vivir de forma independiente, el tiempo de espera y la relación coste-efectividad del tratamiento. El desarrollo de estos criterios ha involucrado a diferentes grupos (cirujanos, médicos de familia, otros proveedores de atención médica, administradores institucionales y pacientes) utilizando diferentes métodos como el consenso, los mapas conceptuales, los grupos focales y los paneles Delphi. Se han establecido criterios para cirugía pediátrica y de adultos de forma más amplia, y para procedimientos específicos, incluyendo cirugía de cataratas, cirugía cardiovascular y reemplazo de cadera y rodilla. En un caso, se ha utilizado el seguro médico para crear una clasificación de prioridad de pacientes (con baja por enfermedad) ( 88 ).
Independientemente de los criterios específicos, la mayoría de los ejemplos de documentos y entrevistas demostraron que el uso de criterios resultó en una reducción de los tiempos de espera o del número de pacientes que esperaban un tiempo específico ( 54 , 82 , 84 , 88 , 89 ). Sin embargo, no quedó claro en qué medida otros enfoques implementados, además de los criterios de priorización, contribuyeron a los resultados.
La literatura revisada por pares también contenía comentarios sobre algunos de los otros beneficios de la priorización. Se relacionaban principalmente con la recopilación de datos y la mejora de la calidad. Se consideró que una forma uniforme y estandarizada de priorizar los casos permitía una mejor evaluación comparativa y conducía a mejores prácticas ( 90 , 91 ). Los datos recopilados para fines de priorización también habían facilitado las comparaciones entre instituciones y regiones. Se consideró que un enfoque de priorización aumentaba la coherencia y la imparcialidad, y garantizaba que el tiempo de quirófano se utilizara con la máxima eficacia. En un caso, se observó que la implementación del proceso sacó a la luz problemas no documentados previamente, como la reserva simultánea de ambos ojos para cirugía de cataratas y las variaciones en el tiempo de espera entre cirujanos ( 90 ).
Al mismo tiempo, ha existido preocupación sobre cómo se seleccionan y ponderan los criterios entre sí. La clasificación de los pacientes en categorías generales para las listas de espera de cirugía electiva ha sido en gran medida subjetiva, y se consideró que los profesionales clínicos pueden variar en su evaluación de factores clínicos y no clínicos al asignar un nivel de prioridad.
Validación periódica de listas de espera
La validación de listas de espera implicó la revisión activa de las mismas para garantizar que todos los pacientes en la lista aún requirieran cirugía. Su propósito era reevaluar el estado clínico de los pacientes, actualizar los datos e identificar a los pacientes que realmente estaban listos para recibir atención.
La literatura reportó que la validación de listas redujo el número de pacientes en lista de espera, lo que condujo a reducciones en los tiempos de espera ( 50 , 92 , 93 ). Sin embargo, según un estudio, si bien el enfoque redujo los tiempos de espera, el tiempo de espera promedio aún excedió el tiempo recomendado ( 50 ).
Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados
Australia y Hong Kong proporcionaron subsidios a los pacientes para alentarlos a acceder a cirugías financiadas y brindadas de forma privada con el fin de reducir la presión sobre el sistema público. En Australia, el gobierno comenzó a ofrecer incentivos fiscales en 1997 para alentar a las personas a comprar un seguro médico privado después de que el porcentaje de la población cubierta por un seguro médico privado cayera del 50% al 30,5% entre 1984 y 1998. Esto condujo a un aumento en el porcentaje tanto de cobertura de seguro médico privado como de la parte financiada con fondos privados de la actividad de atención médica ( 84 ). En Hong Kong, el gobierno implementó un programa de asociación público-privada en el que los pacientes que eligieron recibir cirugía de cataratas de un oftalmólogo privado recibieron un subsidio de $5000 para ayudar a compensar el costo del procedimiento ( 31 ). El programa logró el objetivo establecido de 10 000 cirugías. Si bien ambos programas se consideraron exitosos, no se informó el impacto en los tiempos de espera.
Políticas de gestión de listas de espera
Las políticas de gestión de listas de espera están diseñadas para ayudar a las clínicas a gestionar mejor sus listas de espera y a medir con precisión los tiempos de espera. En una provincia canadiense, la política de gestión proporciona orientación sobre el mantenimiento y la gestión continua de las listas de espera ( 54 ). No se encontró evidencia del impacto de la revisión de alcance ni de la entrevista.
Iniciativas de idoneidad orientadas al paciente
Las iniciativas de idoneidad orientadas al paciente tienen como objetivo ayudar a los pacientes a comprender sus opciones y elegir el tratamiento más adecuado, reduciendo las listas de espera al garantizar que solo los pacientes adecuados reciban cirugía. En dos ensayos controlados aleatorios en Canadá, los pacientes con osteoartritis recibieron materiales educativos con información sobre las opciones de tratamiento y sus beneficios y daños. Ambos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de espera totales medios desde la consulta de detección hasta una decisión definitiva (es decir, cirugía o fuera de la lista de espera) entre los grupos que recibieron y no recibieron la intervención ( 94 , 95 ). Sin embargo, en uno de los ensayos, los pacientes expuestos a los materiales educativos obtuvieron una mayor calidad de decisión en comparación con la cohorte no expuesta ( 94 ). El segundo ensayo no encontró diferencias en la calidad de las decisiones entre los grupos ( 95 ). No se proporcionó más información durante las entrevistas.
Monitoreo, análisis e informes continuos de los tiempos de espera y otros datos de resultados.
El monitoreo continuo implicó la recopilación y el monitoreo continuos de datos sobre tiempos de espera, calidad y seguridad a nivel local, regional o nacional. Se utilizó para identificar barreras y oportunidades de mejora; evaluar nuevas iniciativas diseñadas para mejorar el acceso quirúrgico; y medir, monitorear y gestionar el acceso quirúrgico.
Según documentos y entrevistas, este enfoque solía formar parte de las políticas para reducir los tiempos de espera ( 96-99 ) . El monitoreo continuo se consideraba crucial para el desarrollo de indicadores de tiempos de espera, puntos de referencia y comparaciones entre instituciones y regiones. Si bien los efectos del monitoreo, por sí solo, en los tiempos de espera no estaban claros, el proceso se consideró esencial para abordar este problema.
Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos
La investigación operativa se refiere a modelos matemáticos aplicados para analizar retrospectivamente el impacto de las intervenciones en los tiempos de espera y explorar los posibles efectos de diferentes escenarios en ellos. La disponibilidad de datos mediante el monitoreo continuo es un componente clave para la construcción de modelos.
Doce estudios, identificados en la literatura, desarrollaron modelos para analizar el efecto de los enfoques de oferta y demanda ( 100-111 ). Dos estudios desarrollaron modelos que posteriormente se utilizaron para respaldar la planificación estratégica, redistribuir la capacidad de los quirófanos, tomar decisiones sobre inversiones adicionales en infraestructura y personal, y revisar los criterios de elegibilidad para cirugías ( 104, 110 ) . Durante las entrevistas, los participantes de Canadá mencionaron el uso de herramientas de gestión de operaciones hospitalarias como esencial para la planificación de la capacidad y los recursos.
Informes públicos sobre los tiempos de espera
Los tiempos de espera se han hecho públicos y se actualizan periódicamente para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas, documentar el rendimiento y reducirlos, permitiendo que pacientes y médicos tomen decisiones de derivación basándose en dicha información. Un estudio noruego reveló que los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía fueron mayores después de que se iniciara la publicación de los informes ( 112 ) . Varios informes sugieren que pocos pacientes utilizan la información sobre las esperas para cambiar de cirujano o buscar tratamiento en otro hospital ( 83 , 84 , 112-114 ) .
Objetivos de tiempo de espera
Se han implementado políticas de objetivos o garantías de tiempos de espera en varios países con sistemas de salud financiados con fondos públicos. En teoría, la política garantiza que los pacientes reciban cirugía dentro de un plazo razonable y clínicamente recomendado. Estas políticas pueden ser legalmente o no vinculantes. Las políticas legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, aplicados mediante incentivos positivos o negativos; (II) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo y se aplican mediante incentivos positivos o negativos; o (III) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo, pero no indican el uso de mecanismos de aplicación. Las políticas no legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos no vinculantes con la oferta de un proveedor alternativo o (II) aquellas que especifican objetivos no vinculantes.
En Inglaterra se han introducido una serie de políticas legalmente vinculantes que se aplican mediante incentivos positivos o negativos ( 73 , 77 , 115-118 ). Varios estudios que informaron sobre el impacto de dichas políticas encontraron que, si bien redujeron los tiempos de espera 2 ( 77 , 116 , 119 , 120 ) y los tiempos de espera generales ( 73 , 121-123 ), también recibieron críticas de los profesionales de la salud que sentían que socavaban la autonomía profesional, reducían la moral del personal, distorsionaban las prioridades clínicas ( 124 ) y manipulaban los signos de las listas de espera ( 73 , 121-123 ) .
En Noruega, en la década de 1990, se otorgó una garantía de tiempo de espera legalmente vinculante a los pacientes con «necesidades» y, por ley, debía ofrecer tratamiento a los pacientes en otro proveedor si no se cumplía la garantía. Sin embargo, aumentó el número de pacientes en lista de espera y que esperaban más de 6 meses. En consecuencia, la política cambió en 2004. Después de eso, debía realizarse una evaluación por parte de un especialista dentro de los 30 días posteriores a la derivación y, si el paciente cumplía los requisitos, se le otorgaba un tiempo de espera máximo individual hasta el inicio del tratamiento. La política demostró poco efecto en los tiempos de espera medios desde la derivación hasta la cirugía, pero de 2006 a 2011, hubo una reducción en el número de pacientes a los que se les otorgó una garantía de tiempo de espera máximo ( 125 ).
En 1992, Suecia instituyó una garantía no legalmente vinculante para 12 procedimientos. Se proporcionó financiación adicional. Tres estudios revisados por pares y 2 informes en la literatura gris concluyeron que hubo una reducción temporal en los tiempos de espera, que se detuvo cuando no se proporcionaron nuevos fondos ( 77 , 126-129 ). En 2005, se promulgó una nueva política para todas las cirugías electivas, en la que los pacientes podían elegir otro proveedor (público o privado) si la garantía no se cumplía a expensas de la región donde residían. Sin embargo, la política tuvo un efecto limitado en los tiempos de espera, ya que muchos pacientes no estaban informados sobre sus derechos a elegir otro proveedor ( 77 , 130 ) . Esto condujo a un cambio de política en 2010 que introdujo incentivos económicos para que las autoridades sanitarias alcanzaran los objetivos de tiempo de espera. Un estudio comparó los tiempos de espera generales en Suecia con los de Noruega, donde no se habían implementado dichos incentivos, y descubrió que eran más bajos en Suecia ( 131 ).
En Escocia, en 2003 se instituyó una garantía de tiempo de espera no vinculante y la oferta de un proveedor alternativo. Los tiempos de espera promedio disminuyeron tras la introducción de la política ( 105 , 132 ). Sin embargo, los análisis también mostraron que los pacientes de baja prioridad experimentaron una reducción en los tiempos de espera a costa de los pacientes de alta prioridad, cuyos tiempos de espera no variaron con el tiempo. En 2011, Escocia implementó objetivos legalmente vinculantes, pero no se encontró información sobre el impacto de la política.
En Dinamarca, una garantía de tiempo de espera no vinculante no tuvo ningún efecto sobre los tiempos de espera ( 77 , 133 ). En consecuencia, se introdujo una nueva política que ofrecía a los pacientes la opción de otro proveedor si no se cumplía la garantía. Se proporcionó financiación adicional. Si bien los tiempos de espera disminuyeron, el porcentaje de pacientes que buscaron atención en hospitales privados aumentó durante el mismo período ( 77 ).
En Canadá, el gobierno federal ofreció fondos adicionales a las provincias que se comprometieron públicamente a establecer garantías de tiempos de espera para al menos un procedimiento. En los primeros cinco años, la mayoría de las provincias habían avanzado en la reducción de los tiempos de espera. Sin embargo, el impacto de los tiempos objetivo no ha sido uniforme a lo largo del tiempo ni en todo el país ( 134-136 ) .
En general, identificamos ocho enfoques con evidencia positiva consistente de eficacia, enumerados en orden de número de fuentes de información que revisamos:
- Financiación específica ( 60 );
- Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada ( 48 );
- Priorización de pacientes ( 47 );
- Cirugía y alta ambulatoria ( 18 );
- Procesos de preadmisión simplificados ( 18 );
- Funciones ampliadas para profesionales no médicos ( 16 );
- Vías de tratamiento estandarizadas ( 16 );
- Metodología de mejora de procesos ( 15 );
- Validación periódica de listas de espera ( 7 ).
Se identificaron seis enfoques con evidencia limitada pero prometedora de eficacia:
- Elección del paciente ( 36 );
- Centralización de cirugías electivas ( 14 );
- Programación quirúrgica centralizada ( 14 );
- Uso eficiente de los quirófanos ( 9 );
- Programas de vía rápida ( 4 );
- Consultorios dirigidos por médicos de familia ( 3 ).
Se identificaron dos enfoques que tenían evidencia negativa consistente de eficacia y ninguna de las otras estrategias evaluadas tenía suficiente información para determinar su impacto.
Tabla 3
Características de los enfoques orientados al tiempo de espera 2
| Enfoque, fuente de información, n (%) | Categorías | Fuerza de la evidencia |
|---|---|---|
| Enfoques del lado de la oferta | ||
| Funciones ampliadas para profesionales no médicos, n=16 (4%) | Cirugía no dirigida por médicos | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Evaluaciones previas a la admisión | ||
| Metodología de mejora de procesos, n=15 (4%) | INCLINARSE | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Seis Sigma | ||
| LEAN/Seis Sigma | ||
| Otros | ||
| Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada, n=48 (13%) | No aplicable | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Cirugía ambulatoria y alta, n=18 (5%) | No aplicable | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Vías de tratamiento estandarizadas, n=16 (4%) | No aplicable | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Procesos de preadmisión simplificados, n=18 (5%) | Clínicas centralizadas de preadmisión | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Servicios de preadmisión telefónica | ||
| Financiación específica, n=60 (16%) | Procedimientos electivos | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Recursos humanos | ||
| Infraestructura | ||
| Programación | ||
| Centralización de cirugías electivas, n=14 (4%) | Centro dedicado a la cirugía electiva | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| Centro dedicado a la cirugía electiva en un hospital | ||
| Quirófano dedicado a cirugías electivas dentro de un hospital | ||
| Programación quirúrgica centralizada, n=14 (4%) | No aplicable | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| Uso eficiente de los quirófanos, n=9 (2%) | Procesamiento paralelo | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| OR de ejecución concurrente | ||
| Cirugías dirigidas por médicos de familia, n=3 (1%) | No aplicable | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| Programas de vía rápida, n=4 (1%) | No aplicable | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| Elección del paciente, n=36 (10%) | Hospital | Evidencia limitada pero prometedora de efectividad |
| Cirujano | ||
| Fecha de la cirugía | ||
| Clínicas quirúrgicas móviles, n=4 (1%) | No aplicable | Evidencia mixta de efectividad |
| Incentivos de la organización, n=19 (5%) | Financiación basada en actividades | Evidencia mixta de efectividad |
| Pago por desempeño | ||
| Desincentivos | ||
| Incentivos no financieros | ||
| Recordatorios de citas, n=1 (<1%) | Texto | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Listas de cancelación, n=5 (1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Días flexibles, n=1 (<1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Abordajes quirúrgicos innovadores, n=4 (1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Políticas de no presentación, n=1 (<1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Salas de procedimientos, n=1 (<1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Clínicas de prehabilitación, n=11 (3%) | No aplicable | No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques |
| Incentivos de los proveedores, n=3 (1%) | Incentivos financieros | No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques |
| Incentivos no financieros | ||
| Servicios financiados y prestados de forma privada, n=9 (2%) | No aplicable | Evidencia negativa consistente de efectividad |
| Enfoques del lado de la demanda | ||
| Priorización de pacientes, n=47 (13%) | No aplicable | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Validación regular de listas de espera, n=7 (2%) | No aplicable | Evidencia positiva consistente de efectividad |
| Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados, n=2 (1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Políticas de gestión de listas de espera, n=2 (1%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Iniciativas de idoneidad dirigidas al paciente, n=2 (1%) | No aplicable | Evidencia negativa consistente de efectividad |
| Enfoques de oferta y demanda | ||
| Monitoreo continuo, análisis e informes de datos de tiempos de espera y otros resultados, n=55 (15%) | No aplicable | No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques |
| Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos, n=12 (3%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Informes públicos sobre tiempos de espera, n=19 (5%) | No aplicable | No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto. |
| Objetivos de tiempo de espera, n=55 (15%) | Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes aplicados mediante incentivos positivos y negativos | Evidencia mixta de efectividad |
| Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo aplicada mediante incentivos negativos o positivos | ||
| Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo | ||
| Objetivos o garantías de tiempos de espera no vinculantes legalmente y oferta de un proveedor alternativo | ||
| Objetivos o garantías de tiempos de espera no legalmente vinculantes | ||
