Implementation of a New Discharge Card in the Department of Internal Medicine at Almanagil Teaching Hospital: A Quality Improvement Project
Nota de Carlos Alberto Díaz:
Existen dos aspectos fundamentales con la gestión de la continuidad de los cuidados al alta: epicrisis, educación al alta: médica, enfermería, kinesiología; turnos para su control y seguimiento y llamado telefónico. La continuidad del tratamiento es un atributo de calidad asistencial, que evita las Re internaciones por la misma causa dentro de los treinta días por medidas que son costo efectivas y dan mucha confianza. Si bien lo realizamos hace varios años, esto se debe sostener, preocuparse por mejorarlo y tender a revisar este indicador, para mostrar su evolución. La epicrisis además de subirla al HIS, tiene que tener una el paciente y esta debe contar con la conciliación de la medicación. La nueva y la que tomaba crónicamente.
Epicrisis.
Objetivo:
Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.
Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.
No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.
Partes de la epicrisis:
Motivo de internación.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios.
Antecedentes clínicos.
Comorbilidades.
Procedimiento principal.
Procedimiento secundario.
Observación en la internación.
Estudios pendientes de resultado.
Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.
Tratamiento al alta
Pautas de alarma.
Teléfonos útiles.
Fecha y hora.
Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.
El alcance de este proceso alcanza la operativa del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.
Servicios involucrados.
Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.
La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.
Protocolo de alta del paciente
| 1. El Médico tratante informa al enfermero/a, secretaria de piso y oficial de altas la condición clínica de alta o próxima al alta del paciente. 2. El médico tratante informa al paciente y familiar/es la condición de alta o próxima al alta. 3. El médico solicita a la secretaria de piso: Atención domiciliaria, en caso de que el paciente lo requiera. Se invoca proceso de atención domiciliaria. DVD de estudios por imágenes realizados en la internación, si corresponde. Se invoca proceso de Entrega de DVD de estudios de imágenes. Turnos de consultas de seguimiento. . El médico solicita KIT de alta de medicamentos, en caso de que el paciente lo requiera, a través de la Historia Clínica electrónica. 5. Enfermería solicita KIT de alta de insumos descartables, si corresponde, a través de la Historia Clínica electrónica. 6. El médico configura la Epicrisis, completando la información solicitada en la HC electrónica. 7. Enfermería realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, según los cuidados correspondientes. 8. El médico tratante realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, que incluye: Cuidados correspondientes, Tratamiento, descripto en epicrisis. Pautas de alarma. 9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos. 10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables). 11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente. 12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento. 13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso. 14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión. 15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal. 16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente. 17. El paciente y familiar/es abandonan la institución. |
- Cuidados correspondientes,
- Tratamiento, descripto en epicrisis.
- Pautas de alarma.
9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos.
10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables).
11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente.
12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento.
13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso.
14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión.
15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal.
16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente.
17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Antecedentes: La documentación inadecuada de altas en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil puso en peligro la seguridad del paciente, contribuyendo a errores de medicación e interrumpiendo la atención. Este proyecto implementó una tarjeta de alta estandarizada para abordar las principales deficiencias identificadas en las auditorías iniciales.
Métodos: Mediante un diseño pre/postintervención (del 1 de julio al 1 de agosto de 2025), una auditoría inicial de 50 registros permitió la creación conjunta de una tarjeta de alta estructurada. La capacitación del personal se realizó antes del período de implementación, seguida de una auditoría posterior de 50 registros para evaluar su integridad con respecto a 52 parámetros variados. La significancia estadística (p < 0,05) se calculó mediante el análisis de chi-cuadrado.
Resultados: El período posterior a la intervención mostró una mejora considerable: el cumplimiento del identificador del paciente se acercó a la adherencia completa (datos de contacto: 0% a 98%-100%), la documentación clínica mejoró significativamente (estado alérgico: 0% a 100%; medicamentos al alta: 42% a 98%) y la planificación del seguimiento mejoró notablemente (fecha de seguimiento: 10% a 90%). Más del 85% de los parámetros mostraron mejoras estadísticamente significativas, con 32 de los 52 campos clave alcanzando tasas de cumplimiento del 98% o superiores.
Conclusión: La implementación de la documentación estandarizada de altas y la capacitación específica del personal mejoraron significativamente la integridad de los registros en este entorno con recursos limitados. Si bien los problemas persistentes con las historias clínicas complejas de los pacientes y los procedimientos de alta requieren mayor atención, este modelo ofrece una solución reproducible para mejorar las transiciones de atención en entornos de atención médica similares, especialmente en países de ingresos bajos y medios donde los procesos de alta estandarizados están menos establecidos.
Introducción
La documentación eficaz del alta es un componente fundamental en la transición de la atención del paciente del hospital a la comunidad, garantizando la continuidad, la seguridad y la calidad de la atención tras la hospitalización. Los informes de alta incompletos o inconsistentes pueden perjudicar la evolución del paciente al causar errores de medicación, retrasos en el seguimiento y la repetición innecesaria de pruebas diagnósticas. Reconociendo estos desafíos, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales han enfatizado la importancia de una información de alta estandarizada y completa para mejorar la seguridad del paciente y la coordinación de la atención [1-3] .
La Autoridad de Información y Calidad Sanitaria (HIQA) de Irlanda ha desarrollado un estándar nacional para la información resumida del alta de pacientes, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre el hospital y los profesionales de atención primaria [1] . Este estándar garantiza la disponibilidad constante de información sanitaria relevante y completa, lo que reduce los riesgos durante las transiciones asistenciales y facilita la agilización de los procesos de alta. Estudios realizados en diversos entornos, incluidos hospitales sudaneses, han demostrado que la documentación de alta estructurada con encabezados claros mejora la calidad y la integridad de la información clínica en el momento del alta [4-6] .
El Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil, que atiende a una población significativa en Sudán, ha reconocido la necesidad de mejorar su sistema de documentación de altas. Este proyecto de mejora de la calidad se centra en la implementación de una nueva tarjeta de alta diseñada para estandarizar y optimizar el proceso de alta, proporcionando información estructurada, completa y clara a los profesionales sanitarios. Inspirado en iniciativas exitosas en instituciones similares y en consonancia con las mejores prácticas avaladas por los marcos internacionales de atención sanitaria, este proyecto se llevó a cabo con los siguientes objetivos: diseñar e implementar una tarjeta de alta estandarizada, evaluar su impacto en la integridad y precisión de la documentación de alta, y evaluar el cumplimiento del personal tras su implementación [6-8] .
Materiales y métodos
Diseño y entorno del estudio
Este proyecto de mejora de la calidad (PMC) se llevó a cabo en el Hospital Universitario Almanagil, una institución de salud terciaria en Sudán que atiende a una población heterogénea de residentes urbanos y rurales. El proyecto se centró en el Departamento de Medicina Interna, identificado como el área que necesitaba mejoras en el proceso de documentación de altas. El PMC se inició el 1 de julio de 2025 y continúa en curso, habiendo completado la primera etapa de intervención y evaluación el 1 de agosto de 2025.
Fases del estudio e intervenciones
Primer Ciclo (Análisis del Estado y Causa Raíz Pre-Intervención) (1 al 11 de julio)
La auditoría inicial identificó deficiencias significativas en el proceso de documentación de altas en el Hospital Universitario Almanagil. Durante el primer ciclo, se revisaron manualmente 50 tarjetas de alta del Departamento de Medicina Interna para establecer las prácticas de referencia. En ese momento, los resúmenes de alta se elaboraban a mano, ya que no se contaba con un sistema electrónico o informatizado. La auditoría reveló frecuentes omisiones de información crítica del paciente, como fecha de nacimiento, números de contacto e instrucciones de seguimiento, además de la ausencia de una tarjeta de alta estandarizada. Para comprender mejor los problemas subyacentes, se realizó un análisis de causa raíz. Esto implicó una revisión detallada de los registros manuscritos existentes y consultas con médicos, enfermeras y personal administrativo para recabar sus opiniones. Los hallazgos confirmaron deficiencias sistémicas en el flujo de trabajo, prácticas inconsistentes y un conocimiento limitado del personal sobre los requisitos de documentación. Estos resultados se utilizaron posteriormente para guiar el diseño de una plantilla de alta estandarizada y delinear estrategias de capacitación específicas para la siguiente fase de la auditoría.
Intervenciones (del 12 al 21 de julio)
El equipo de mejora de la calidad, el personal médico y la dirección del hospital desarrollaron conjuntamente una tarjeta de alta estandarizada. Esta tarjeta incorporaba campos completos para datos demográficos del paciente (nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección y número de contacto), información clínica (motivo de consulta, diagnóstico, estadio de la enfermedad, alergias, resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento administrado, medicación de alta y plan de seguimiento) y datos profesionales (nombre, cargo, fecha/hora y firma). En los Apéndices se incluye una copia de la plantilla de la tarjeta de alta estandarizada.
Se impartieron sesiones de capacitación dirigidas a todo el personal clínico del Departamento de Medicina Interna, enfatizando la importancia de una documentación completa y precisa para la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Estas sesiones consistieron en breves charlas interactivas, demostraciones prácticas sobre cómo completar la tarjeta de alta estandarizada y debates grupales para abordar las preguntas del personal. Los comentarios de médicos y enfermeras fueron positivos, y sus sugerencias se incorporaron para perfeccionar aspectos menores de la tarjeta antes del segundo ciclo de auditoría.
El nuevo formato fue implementado y monitoreado activamente por el equipo de auditoría a través de revisiones diarias, con retroalimentación recopilada del personal para resolver desafíos y garantizar un alto cumplimiento.
Segundo Ciclo (Evaluación Post-intervención) (22 de julio al 1 de agosto)
Tras el primer ciclo, se desarrolló una nueva plantilla estandarizada de tarjeta de alta, que incorpora todos los campos de información esencial del paciente, clínica y de seguimiento. Se impartieron sesiones de formación exhaustivas al personal médico del Departamento de Medicina Interna para garantizar un uso coherente. El segundo ciclo de auditoría, que revisó 50 tarjetas de alta, mostró una mejora transformadora en la calidad de la documentación, con la mayoría de los parámetros alcanzando o acercándose al cumplimiento total. Las mejoras notables incluyeron detalles demográficos como el género (2% al 100%), la información de contacto (0% a ≥98%), detalles completos de la derivación (≤44% a ≥98%) y registros completos de admisión/alta (≤8% al 100%). Los campos clínicos como el diagnóstico, el estadio de la enfermedad, los resultados de las investigaciones, el estado de alergia y los medicamentos de alta mejoraron todos hasta alcanzar un cumplimiento ≥98%. Los detalles de seguimiento también registraron mejoras importantes (6%-10% a 73%-90%). A pesar de estos avances, ciertas áreas, como la documentación del formulario de consentimiento, los detalles del alta contra consejo médico (DAMA) y la evaluación del riesgo de readmisión, siguieron siendo bajas. En general, la intervención demostró que las herramientas estandarizadas combinadas con la participación del personal pueden mejorar significativamente la integridad y la precisión de la documentación del alta.
Análisis de datos
Las tarjetas de alta fueron seleccionadas aleatoriamente y evaluadas por tres médicos capacitados en protocolos de evaluación estandarizados para garantizar su consistencia. Se analizó la integridad de la documentación y el cumplimiento de los estándares actualizados mediante métodos cuantitativos y cualitativos, complementados con la retroalimentación de las partes interesadas. Si bien la aleatorización y la capacitación de los revisores reforzaron la fiabilidad, la ausencia de cegamiento documentado durante las evaluaciones introdujo un posible sesgo, lo cual limita la interpretación. Los hallazgos proporcionaron información clínicamente válida para las mejoras específicas; sin embargo, estudios futuros deberían incorporar el cegamiento para reducir aún más el sesgo.
Evaluación
Evaluación de retroalimentación y eficacia
El impacto de la intervención se evaluó comparando la integridad de la documentación y las tasas de cumplimiento antes y después de la introducción de la tarjeta de alta estandarizada. Se utilizó la retroalimentación estructurada de profesionales sanitarios y pacientes para identificar los desafíos actuales y orientar las mejoras futuras.
Consideraciones éticas
El Hospital Universitario Almanagil obtuvo la aprobación ética y administrativa para el QIP (número de aprobación: 25-QIP-008). Todos los datos personales y clínicos se anonimizaron para proteger la privacidad y confidencialidad de los pacientes. Los proyectos futuros deben abordar la falta de documentación explícita del consentimiento informado de los participantes en el estudio para garantizar el cumplimiento ético integral.
Resultados
Se revisaron un total de 100 historiales clínicos de pacientes, 50 del primer ciclo de auditoría y 50 del segundo. En general, la introducción de la tarjeta de alta estandarizada y la capacitación del personal permitieron mejoras sustanciales en la integridad de la documentación en casi todos los dominios evaluados (Tabla 1 ).
| Dominio | Parámetro | Primer ciclo (n=50) | Segundo ciclo (n=50) | Resumen de mejoras | valor p (chi-cuadrado) |
| Datos demográficos de los pacientes | Nombre registrado | 50 (100%) | 50 (100%) | Sin cambios, se mantuvo al 100% | 1.000 |
| Edad especificada | 45 (90%) | 50 (100%) | +1.1× | 0.022 | |
| Género indicado | 1 (2%) | 50 (100%) | +50× | <0,001 | |
| Número de teléfono indicado | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Se anotó el número de expediente del hospital | 11 (22%) | 50 (100%) | +4.5× | <0,001 | |
| Dirección incluida | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Estado de auto-referencia indicado | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Detalles del referente | Nombre del referente | 4 (8%) | 50 (100%) | +12,5× | <0,001 |
| Rol del referente | 2 (4%) | 50 (100%) | +25× | <0,001 | |
| Organización del referente | 22 (44%) | 50 (100%) | +2,3× | <0,001 | |
| Datos de contacto del referente | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Detalles de admisión | Unidad de admisión | 2 (4%) | 50 (100%) | +25× | <0,001 |
| Otros detalles de admisión | 20 (40%) | 50 (100%) | +2,5× | <0,001 | |
| Tipo de admisión | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Fecha de admisión | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Detalles del alta | Consultor de alta | 2 (4%) | 50 (100%) | +25× | <0,001 |
| Unidad de descarga | 1 (2%) | 50 (100%) | +50× | <0,001 | |
| Destino de descarga | 3 (6%) | 50 (100%) | +16,7× | <0,001 | |
| Dirección de alta (si es diferente) | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Fecha de alta | 23 (46%) | 50 (100%) | +2,2× | <0,001 | |
| Estado del paciente al alta | 3 (6%) | 50 (100%) | +16,7× | <0,001 | |
| Otros detalles del alta | 16 (32%) | 49 (98%) | +3,1× | <0,001 | |
| Información clínica | Diagnóstico ingresado | 44 (88%) | 50 (100%) | +1.1× | 0.012 |
| Etapa de condición | 1 (2%) | 50 (100%) | +50× | <0,001 | |
| Resumen clínico | 24 (48%) | 50 (100%) | +2,1× | <0,001 | |
| Resultados de la investigación | 17 (34%) | 50 (100%) | +2.9× | <0,001 | |
| Comentarios adicionales | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Observaciones especiales | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Documentación de alergias | Estado de alergia | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 |
| Alérgenos registrados | 0 (0%) | 50 (100%) | Nuevo campo; 100% de cumplimiento | <0,001 | |
| Reacciones registradas | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Gravedad registrada | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Medicamentos y documentación | Lista de medicamentos/dispositivos de alta | 21 (42%) | 49 (98%) | +2,3× | <0,001 |
| Nombre del profesional | 7 (14%) | 50 (100%) | +7.1× | <0,001 | |
| El rol del profesional | 5 (10%) | 50 (100%) | +10× | <0,001 | |
| Fecha y hora | 3 (6%) | 50 (100%) | +16,7× | <0,001 | |
| Firma | 0 (0%) | 49 (98%) | Nuevo campo; 98% de cumplimiento | <0,001 | |
| Historial médico y examen | Presentación de queja | 39 (78%) | 50 (100%) | +1.3× | <0,001 |
| Historial médico pasado | 24 (48%) | 41 (81,6%) | +1,7× | <0,001 | |
| Historial quirúrgico | 1 (2%) | 12 (24,5%) | +12,2× | 0.001 | |
| Historia social | 0 (0%) | 14 (28,6%) | Nuevo campo; 28,6% de cumplimiento | <0,001 | |
| Historia familiar | 0 (0%) | 8 (16,3%) | Nuevo campo; 16,3% de cumplimiento | 0.005 | |
| Examen físico | 12 (24%) | 29 (57,1%) | +2.4× | 0.001 | |
| Tratamiento y resultados | Tratamiento administrado | 29 (58%) | 30 (59,2%) | +1.0× | 0.910 |
| Respuesta al tratamiento | 1 (2%) | 25 (49%) | +24.5× | <0,001 | |
| Complicaciones durante la estancia | 0 (0%) | 26 (51%) | Nuevo campo; 51% de cumplimiento | <0,001 | |
| Medicamentos descontinuados | 0 (0%) | 3 (6,1%) | Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento | 0.096 | |
| Medicamentos discontinuados y motivos | 0 (0%) | 3 (6,1%) | Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento | 0.096 | |
| Estado de la medicación a largo plazo | 9 (18%) | 17 (34,7%) | +1.9× | 0.050 | |
| Lista de medicamentos a largo plazo | 3 (6%) | 17 (34,7%) | +5.8× | <0,001 | |
| Interacciones/advertencias | 0 (0%) | 9 (18,4%) | Nuevo campo; 18,4% de cumplimiento | 0.003 | |
| Seguimiento y continuidad de la atención | Se requiere seguimiento | 4 (8%) | 43 (85,7%) | +10,7× | <0,001 |
| Fecha de seguimiento | 5 (10%) | 45 (89,8%) | +9× | <0,001 | |
| Lugar/clínica de seguimiento | 3 (6%) | 45 (89,8%) | +15× | <0,001 | |
| Ver al doctor | 1 (2%) | 37 (73,5%) | +36.8× | <0,001 | |
| Se necesita atención domiciliaria/comunitaria | 0 (0%) | 3 (6,1%) | Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento | 0.096 | |
| Atención domiciliaria/comunitaria especificada | 0 (0%) | 3 (6,1%) | Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento | 0.096 | |
| Se proporciona educación al paciente y a la familia | 0 (0%) | 32 (63,3%) | Nuevo campo; 63,3% de cumplimiento | <0,001 | |
| Temas de educación | 0 (0%) | 28 (55,1%) | Nuevo campo; 55,1% de cumplimiento | <0,001 | |
| Se requiere informe médico | 1 (2%) | 19 (38,8%) | +19,4× | <0,001 | |
| Proceso de alta | Resumen compartido con el referente | 1 (2%) | 26 (51%) | +25,5× | <0,001 |
| Método de envío de resumen | 1 (2%) | 26 (51%) | +25,5× | <0,001 | |
| Personal entregando registrado | 0 (0%) | 27 (53,1%) | Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento | <0,001 | |
| Riesgos discutidos con el paciente y su familia | 0 (0%) | 27 (53,1%) | Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento | <0,001 | |
| Lista de riesgos discutidos | 0 (0%) | 19 (38,8%) | Nuevo campo; 38,8% de cumplimiento | <0,001 | |
| DAMA documentado | 0 (0%) | 1 (2%) | Nuevo campo; 2% de cumplimiento | 0.480 | |
| Motivo/firmante de DAMA | 0 (0%) | 0 (0%) | Sin documentación | N / A | |
| Formulario de consentimiento firmado | 0 (0%) | 0 (0%) | Sin documentación | N / A | |
| Consentimiento dado por | 0 (0%) | 1 (2%) | Nuevo campo; 2% de cumplimiento | 0.480 | |
| Modo de transporte | 0 (0%) | 26 (51%) | Nuevo campo; 51% de cumplimiento | <0,001 | |
| Hora de alta | 4 (8%) | 26 (51%) | +6.4× | <0,001 | |
| Duración de la estancia | 0 (0%) | 26 (51%) | Nuevo campo; 51% de cumplimiento | <0,001 |
Tabla 1: Mejoras progresivas en la documentación de las tarjetas de alta a lo largo de dos ciclos consecutivos
Cumplimiento de la documentación en los parámetros clave antes (primer ciclo) y después (segundo ciclo) de la implementación de una tarjeta de alta estandarizada (n = 50 por ciclo) en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. Los valores se presentan como recuentos y porcentajes. La tabla incluye el resumen de la mejora de cada parámetro, el valor p calculado mediante la prueba de chi-cuadrado y notas sobre la significación estadística. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los parámetros se agrupan en dominios: datos demográficos del paciente, datos del remitente, datos del ingreso, datos del alta, información clínica, documentación de alergias, medicamentos y documentación profesional, historial médico y exploración física, tratamiento y resultados, seguimiento y continuidad de la atención, y proceso de alta. «Nuevo campo» indica los elementos que no estaban presentes en el primer ciclo y que se introdujeron durante la intervención.
DAMA: alta contra consejo médico
Los datos demográficos de los pacientes mostraron una mejora notable, con aumentos significativos en el registro de edad, sexo, información de contacto y número de expediente hospitalario. Los datos del remitente y la información de ingreso, que estaban mal documentados al inicio, alcanzaron un cumplimiento casi universal después de la intervención.
La documentación relacionada con el alta también mejoró considerablemente. Elementos clave como el especialista de alta, la unidad, el destino, la fecha y el estado al alta lograron un cumplimiento casi total, mientras que los detalles adicionales del alta mostraron mejoras similares. El registro de fechas de seguimiento, que era de solo cinco (10%) al inicio, aumentó considerablemente a 45 (89,8%) en el segundo ciclo, lo que pone de relieve la eficacia de la tarjeta de alta estandarizada para garantizar la continuidad de la atención.
La información clínica, incluyendo diagnósticos primarios y secundarios, resúmenes clínicos, resultados de investigaciones y observaciones especiales, se registró con mayor consistencia en el segundo ciclo. La documentación de alergias, que estuvo completamente ausente en el primer ciclo, se completó casi por completo después de la intervención.
Los registros de medicación y las medidas de responsabilidad profesional mejoraron sustancialmente, registrándose las listas de medicación al alta, las firmas y los datos profesionales en casi todos los casos tras la intervención. La documentación del historial médico y los exámenes físicos también mejoró, aunque los antecedentes quirúrgicos, sociales y familiares se registraron con menor frecuencia en comparación con otros campos.
Los datos de tratamiento y resultados mostraron un progreso significativo en la documentación de las respuestas al tratamiento, las complicaciones y los medicamentos a largo plazo, aunque áreas como los medicamentos discontinuados y las interacciones fueron menos abordadas.
Los parámetros de seguimiento y continuidad de la atención mostraron una mejora notable, en particular en el registro de los requisitos de seguimiento, las fechas, la ubicación de las clínicas y los médicos responsables. La educación de los pacientes y sus familias se documentó cada vez más, aunque las necesidades de atención domiciliaria o comunitaria siguieron estando poco documentadas.
El proceso de alta también mostró avances, con mayor atención a la difusión de los resúmenes de alta, la documentación de los traspasos y la discusión de riesgos. Sin embargo, algunas áreas, como los formularios de consentimiento, la documentación de DAMA y las evaluaciones de riesgo de readmisión, permanecieron sin registrar en ambos ciclos.
En general, más del 85% de los parámetros evaluados mostraron una mejora estadísticamente significativa entre los dos ciclos de auditoría, y la mayoría logró un cumplimiento casi total después de la intervención (Tabla 1 ).
Discusión
Este proyecto se diseñó para abordar las deficiencias persistentes en la documentación del alta mediante la introducción de una tarjeta de alta estructurada en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. El período que rodea al alta hospitalaria se considera una de las etapas más delicadas en la atención del paciente, ya que una comunicación inadecuada o imprecisa en este punto puede comprometer la seguridad y la continuidad de la atención. La información faltante o poco clara puede retrasar el seguimiento, provocar la omisión de terapias esenciales o hacer que los pacientes se sometan a estudios y tratamientos repetidos innecesarios. Estudios previos han demostrado que cerca del 20 % de los pacientes experimentan eventos adversos inmediatamente después del alta, y se cree que una proporción considerable de estas complicaciones son evitables [9,10] .
El actual proyecto de mejora de la calidad demostró una mejora sustancial en la integridad y precisión de la documentación del alta dentro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil tras la introducción de una tarjeta de alta estandarizada junto con la capacitación específica del personal. Esta intervención dio como resultado mejoras casi completas en casi todos los parámetros medidos, con la mayoría superando el 98% de cumplimiento en la evaluación posterior a la intervención, en consonancia con los hallazgos de instituciones comparables [4,6] . Las mejoras más pronunciadas se observaron en áreas críticas que afectan la seguridad del paciente, incluida la identificación del paciente y la información administrativa (p. ej., los detalles de contacto aumentaron del 0% al 98%, p < 0,001), la documentación de alergias (del 0% al 100%, p < 0,001), las listas de medicamentos de alta (del 42% al 98%, p < 0,001) y la planificación del seguimiento (las fechas de seguimiento mejoraron del 10% al 90%, p < 0,001), junto con componentes clave de responsabilidad profesional mejorada previamente marcados por una documentación deficiente [1,5,8,11] .
Estos resultados indican claramente que las deficiencias iniciales fueron principalmente sistémicas y no individuales, derivadas de la ausencia de una plantilla estandarizada y de la considerable variabilidad en la práctica [5,6] . La tarjeta recién implementada incorporó indicaciones claras y campos explícitos, lo que redujo eficazmente la ambigüedad y garantizó la documentación uniforme de la información esencial, de conformidad con las directrices de HIQA [1] y las mejores prácticas destacadas en estudios relacionados [4,7] .
Una auditoría clínica reciente realizada en el Hospital Especializado Dongola, donde se implementó una tarjeta de alta estandarizada durante dos ciclos, demostró de manera similar mejoras sustanciales en la calidad de la documentación del alta [4] . En Dongola, la información completa del paciente aumentó del 66% en el primer ciclo al 100% en el segundo ciclo, los resúmenes clínicos mejoraron del 56% al 96%, los planes de alta del 60% al 90% y las listas de medicamentos precisas aumentaron al 88% después de la intervención. Además, los datos preliminares indicaron una reducción del 15% en las tasas de readmisión, lo que ilustra los posibles beneficios clínicos de la documentación mejorada [4] . Ambas auditorías subrayan que las herramientas de alta estructuradas, combinadas con la capacitación específica del personal, abordan eficazmente las brechas sistémicas previas, particularmente en áreas cruciales para la seguridad del paciente, la continuidad de la atención y la responsabilidad profesional [4] . En línea con estos hallazgos, Tan et al. informaron que si bien el 93,1% de los resúmenes de alta contenían una lista precisa de medicamentos, solo el 50% de los cambios de medicación incluían detalles sobre la indicación y el tratamiento ambulatorio, lo que subraya que si bien la documentación de la medicación a menudo mejora, los detalles contextuales como la justificación y el seguimiento siguen estando poco documentados [12] .
El proyecto ha resaltado áreas específicas que requieren mayor atención. El registro de historiales extensos, incluyendo problemas médicos, quirúrgicos, sociales y familiares pasados, y resultados de tratamientos específicos como respuesta del paciente, complicaciones e interacciones medicamentosas, ha mejorado pero sigue siendo inadecuado, lo que refleja las dificultades reconocidas inherentes a la investigación extensa de documentación clínica [11] . Al mismo tiempo, a pesar de mejoras significativas en otros aspectos del proceso de alta en sí (p. ej., compartir resúmenes con los referentes aumentó del 2% al 51%, p < 0,001), no se alcanzó el cumplimiento de estándares casi óptimos establecidos en áreas especializadas menos complejas. En particular, aspectos como los formularios de consentimiento, la información DAMA, la evaluación del riesgo de readmisión y los requisitos de atención comunitaria estaban mal documentados. Estos elementos implican procesos complejos que se extienden significativamente más allá del simple llenado de formularios y pueden requerir enfoques adicionales, como procesos de transferencia estandarizados, listas de verificación y herramientas integradas de evaluación de riesgos [1,7] . Se han observado limitaciones comparables incluso en sistemas electrónicos; Shehzad et al. Se observó que, si bien más del 80% de las cartas de alta electrónicas incluían medicamentos de alta y acciones de seguimiento, la documentación del estado de alergia y las investigaciones se limitaba al 27% y al 49%, respectivamente, lo que demuestra que persisten los desafíos para lograr una documentación integral tanto en los sistemas electrónicos como en los basados en papel [13] .
Además, Claassen et al. destacaron la utilidad de los procedimientos de seguimiento telefónico para minimizar la falta de datos en estudios longitudinales, demostrando que dichas estrategias mejoraron significativamente las tasas de retención de datos [14] . La aplicación de enfoques similares en los procesos de documentación del alta podría proporcionar una protección adicional contra registros incompletos, especialmente en entornos con recursos limitados donde la documentación manual sigue siendo predominante. Por lo tanto, la integración del seguimiento telefónico estructurado o la verificación remota puede complementar la tarjeta de alta estandarizada, mejorando aún más la precisión y la continuidad de la atención al paciente.
La solidez del proyecto se debe a su diseño pre y postoperatorio bien definido, la rigurosa evaluación cuantitativa, el desarrollo colaborativo de la intervención entre las partes interesadas [4,6] y la incorporación de diversos componentes de capacitación. Las mejoras observadas, a gran escala y estadísticamente significativas, constituyen una sólida evidencia del éxito de la intervención [4-6] . Para garantizar beneficios sostenidos, se recomienda la vigilancia continua y la incorporación de la tarjeta de alta estandarizada en la práctica clínica habitual [4,6] .
Múltiples estudios han demostrado que el uso de herramientas de alta estructuradas, como listas de verificación estandarizadas o plantillas basadas en evidencia, puede reducir significativamente las tasas de reingreso y mejorar la seguridad general de las transiciones de atención. Por ejemplo, un estudio de Marano et al. encontró que la implementación de una lista de verificación de alta estandarizada en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca resultó en una notable reducción absoluta del 12,4 % en el reingreso por cualquier causa a los 30 días (29,9 % frente al 17,5 %, p = 0,02) [15] . Esta evidencia respalda la adición de estos enfoques estructurados para reforzar aún más la eficacia de intervenciones como la tarjeta de alta, en particular al acortar la brecha entre la documentación de la atención aguda y la continuidad tras el alta.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el período de evaluación posterior a la intervención fue relativamente corto, lo que podría no reflejar adecuadamente la sostenibilidad a largo plazo de las prácticas mejoradas de documentación. En segundo lugar, dado que el estudio se realizó en un solo centro, los hallazgos podrían tener una generalización limitada a otros hospitales o departamentos con diferentes poblaciones de pacientes, recursos y flujos de trabajo. En tercer lugar, la auditoría se basó en revisiones manuales de historias clínicas, lo que introduce la posibilidad de sesgo de medición, ya que los revisores no estaban cegados y es posible que alguna información se haya pasado por alto o clasificado incorrectamente por error. En cuarto lugar, ciertos aspectos del consentimiento y la participación del paciente no se documentaron sistemáticamente, lo que restringió la evaluación de la integridad ética y procedimental de la intervención. En quinto lugar, aunque la intervención fue generalmente bien recibida, algunos médicos expresaron inicialmente su preocupación por el posible aumento de la carga de trabajo. Si bien la familiaridad con la tarjeta estandarizada eventualmente mejoró la aceptación, el problema de la carga de trabajo sigue siendo un factor importante para la sostenibilidad a largo plazo, especialmente en entornos con recursos limitados. Por último, si bien el estudio demostró mejoras significativas en la calidad de la documentación del alta, no evaluó los resultados clínicos posteriores, como los errores de medicación, la adherencia del paciente o las tasas de readmisión a largo plazo, que siguen siendo áreas importantes para futuras investigaciones.
Conclusiones
La introducción de una tarjeta de alta estándar, junto con los programas de formación del personal, ha mejorado considerablemente la calidad de la documentación en el Departamento de Medicina Interna. Las características clave de los identificadores de pacientes, las alergias, la medicación de alta y los planes de seguimiento han alcanzado índices de cumplimiento casi universales (≥98%). El resultado indica que los formularios bien diseñados pueden compensar las deficiencias sistémicas en la documentación en entornos con recursos limitados, sentando las bases para una mejor continuidad de la atención. Si bien persisten problemas en la documentación detallada de historiales médicos complejos y altas, la iniciativa representa un gran avance. Las líneas de trabajo futuras deben dirigirse a mantener estos avances, corregir las discrepancias restantes y evaluar los efectos en los resultados clínicos. El modelo proporciona una plantilla para centros de salud similares.
