La equidad es un concepto que cuesta definirlo desde la economía de la salud y la política sanitaria. Se menciona como un término que nadie discute, aspiracional, como objetivo. Pero su concreción y alcance es complicado. Puesto que depende de la organización, del financiamiento, de los incentivos, del funcionamiento de los comportamientos en las relaciones de agencia. La equidad como disminución de la desigualdad injusta, termina siendo una definición evasiva. Puesto que es justo. Para quién, en que circunstancia y momento. Es que instancia de gestión. La Macro debe desarrollar políticas que tiendan a una cobertura asistencial, la mesogestión mejorar la accesibilidad, la microgestión una atención dedicada, comprometida. La equidad la buscamos en el financiamiento, en la accesibilidad o en la oportunidad de la atención médica.
La tributación progresiva se define como un sistema tributario en el que las personas con ingresos más altos pagan un mayor porcentaje de sus ingresos en impuestos, con el objetivo de abordar la desigualdad y financiar los servicios públicos. Este sistema implica múltiples consideraciones, como la efectividad de la aplicación de impuestos y las complejidades de medir la riqueza.
La desigualdad de ingresos se define como la distribución desigual de los recursos monetarios entre individuos o grupos, donde se pueden hacer comparaciones entre los ingresos promedio de diferentes categorías y reconocer que pueden existir disparidades significativas dentro de esas categorías.
Los sistemas de salud financiados con impuestos son generalmente más redistributivos que los sistemas sociales y privados. Esto se debe a que los impuestos progresivos, que gravan más a las rentas altas, permiten financiar servicios de salud que luego se distribuyen a toda la población, reduciendo así la desigualdad de ingresos. Los sistemas sociales y privados, en contraste, suelen depender de cuotas o primas que no siempre están distribuidas de forma equitativa, lo que puede llevar a que los más ricos tengan un mayor acceso o que los más pobres no puedan acceder a servicios de calidad.
- El diseño del financiamiento de la salud impacta la redistribución del ingreso dentro de la población.
- La financiación de la salud con impuestos progresivos puede reducir la desigualdad del ingreso después de impuestos .
- •Los sistemas basados en impuestos son más redistributivos que los sistemas de salud sociales y privados .
- •Los estudios recientes sobre la redistribución de las fuentes de financiación de la salud son limitados.
Efectos Redistributivos de las Fuentes de Financiación
Sistemas Basados en Impuestos
En países de la OCDE y de ingresos bajos y medios, los sistemas tributarios progresivos tienden a reducir la desigualdad de ingresos, con efectos redistributivos positivos para los impuestos directos. Sin embargo, los impuestos indirectos pueden atenuar o revertir parte de ese efecto, dependiendo del diseño fiscal y las exenciones. En Argentina, por ejemplo, la progresividad de los impuestos directos disminuyó en 2002 por efecto de la inflación, mientras los impuestos indirectos reforzaron las desigualdades.
Seguro Social de Salud
El efecto redistributivo del seguro social puede ser negativo, especialmente cuando las primas no se ajustan al ingreso, como en Suiza, donde el seguro social de salud aumenta la desigualdad de ingresos.
Financiación Privada de la Salud
La financiación privada —primas de seguros y pagos de bolsillo— suele generar redistribución a favor de los ricos, aumentando la desigualdad. Ejemplos de efectos negativos se observan en Suiza, Austria, Palestina, Nigeria y Canadá. En contraste, en contextos donde el seguro privado es voluntario y adquirido por los más ricos, puede observarse un pequeño efecto redistributivo positivo. Sin embargo, la desigualdad estructural y la falta de acceso de los pobres al seguro privado limitan su efecto.
En Sudáfrica y Argentina, el seguro médico privado complementario reduce la desigualdad de ingresos, aunque su alto costo lo hace inaccesible para la mayoría de los hogares de bajos ingresos, reforzando la segmentación del sistema.
La equidad en el sistema de financiamiento de la salud de un país es una dimensión clave para evaluar el desempeño de un sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2000 ). De hecho, se ha observado que la equidad o justicia en el financiamiento de la salud, donde los hogares contribuyen al sistema de salud de acuerdo con su capacidad de pago (ATP), debería constituir un objetivo importante del sistema de salud para promover la cobertura universal de salud (CSU) ( Kutzin, 2013 ).
En los sistemas de salud donde la atención médica se financia a través de impuestos o fondos públicos, la carga de los costos de la atención médica se distribuye entre la población en función de su capacidad de pago a través de
impuestos progresivos . Esto puede reducir las desigualdades sociales y económicas al proporcionar servicios de atención médica esenciales a todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingresos. Sin embargo, en los sistemas de salud donde la atención médica se financia principalmente a través de financiación privada, como los pagos de bolsillo (OOP), el acceso a la atención médica está vinculado a la capacidad de pago y puede potencialmente ampliar las desigualdades de ingresos . Los OOP altos para la atención médica pueden afectar desproporcionadamente a los hogares de bajos ingresos, empujándolos a la pobreza y aumentando las desigualdades generales de ingresos. Por el contrario, los sistemas con OOP más bajos o una cobertura de atención médica integral pueden ayudar a aliviar la presión financiera en los hogares de bajos ingresos, lo que contribuye a la redistribución del ingreso.
El análisis de incidencia de financiamiento (FIA) es una forma de evaluar qué tan equitativo es un sistema de financiamiento de la salud. En general, un sistema de salud equitativo requiere, entre otras cosas, equidad en el financiamiento y la utilización de la atención médica, definida respectivamente como el pago por los servicios de salud de acuerdo con ATP y la recepción de los beneficios del servicio de salud de acuerdo con la necesidad ( Mills et al. 2012 ).
Mecanismos indirectos a través de los cuales la salud puede afectar los ingresos se trataron en este número especial: la salud infantil que impacta la escolarización, la relación entre los ingresos y la salud [ y la mala salud que causa pobreza.
Un resumen de los índices seleccionados para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud
| Tipo de índice | Descripción |
|---|---|
| El índice de Gini | Esto se obtiene de la curva de Lorenz, que representa el porcentaje acumulado de ATP (p. ej., ingresos) frente al porcentaje acumulado de la población, generalmente clasificada según el ATP. El índice de Gini corresponde a la razón entre el área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de Lorenz de ATP y el área entre la línea de igualdad y la línea de desigualdad perfecta. |
| El índice de Gini varía de 0 (un caso de perfecta igualdad en la distribución de ATP) a + 1 (un caso de perfecta desigualdad en la distribución de ATP). | |
| Cuanto más cerca esté el valor del índice de Gini de +1, menos desigual será la distribución de ATP, mientras que cuanto más cerca esté el índice de Gini de 0, más igualitaria será la distribución de ATP. | |
| El índice de concentración | Esto se obtiene de la curva de concentración que representa el porcentaje acumulado de pagos de atención médica (p. ej., seguro médico privado) frente al porcentaje acumulado de la población, clasificada según el ATP (véase la Figura 1 ). El índice de concentración corresponde al doble del área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de concentración de pagos de atención médica. |
| El índice de concentración varía entre -1,0 (una situación en la que el hogar más pobre contribuye con todos los pagos de atención médica) y + 1,0 (donde todos los pagos de atención médica los realiza el hogar más rico). | |
| Un índice de concentración negativo significa que la curva de concentración de los pagos de atención médica se encuentra por encima de la línea de igualdad, mientras que un valor positivo significa que la curva de concentración se encuentra por debajo de la línea de igualdad. | |
| conindexSe puede utilizar un archivo ADO de Stata conveniente (- -) para estimar este índice ( O’Donnell et al. 2016 ). | |
| El índice Kakwani | Para cualquier mecanismo de financiación de la atención sanitaria𝑗, el índice de progresividad de Kakwani (π𝑗) se obtiene como la diferencia entre el índice de concentración de los pagos de atención médica (𝐶𝑗) y el índice de Gini de desigualdad ATP (𝐺). Eso es,π𝑗 =𝐶𝑗 −𝐺El índice de Kakwani corresponde al doble del área entre la curva de Lorenz del ATP y la curva de concentración de los pagos de atención médica. |
| Sus valores se sitúan entre −2 (la financiación más regresiva) y +1 (la financiación más progresiva). Teóricamente, el caso de financiación proporcional corresponde aπ𝑗 =0. | |
| Un valor positivo (π𝑗 >0) significa que el mecanismo de financiación de la salud𝑗es progresivo, ya que los hogares más ricos contribuyen proporcionalmente más que su parte del ATP. Un valor negativo (π𝑗 <0) implica que el mecanismo de financiamiento de la salud es regresivo, ya que la proporción de los pagos de atención médica aportados por los hogares más pobres es mayor que su participación en el ATP. |
El índice de Kakwani es una medida de resumen. Como tal, a veces se complementa con pruebas estadísticas de dominancia mediante software estadístico para determinar si la progresividad o la regresividad son consistentes a lo largo de toda la distribución de ATP (es decir, si las curvas de Lorenz y de concentración se cruzan) y/o qué mecanismo de financiación es más progresivo o menos regresivo que el otro (es decir, si los índices de concentración no se cruzan) ( Bishop et al. 1994 ; Davidson y Duclos 1997 ). También se pueden realizar pruebas de dominancia para evaluar la progresividad a lo largo del tiempo ( Ataguba, 2016 ). Muchos análisis empíricos han utilizado el enfoque de comparación múltiple (MCA) 1 para las pruebas de dominancia ( O’Donnell et al. 2008b ).
Calcular los índices de Gini, de concentración y de Kakwani
Los índices de Gini y de concentración (𝐼G,C), de ahí el índice de Kakwani, se puede calcular mediante diversas fórmulas. Una de las maneras más sencillas de calcular el índice de Gini o de concentración es mediante la formulación de «covarianza conveniente» (es decir, en términos de la covarianza entre la variable relevante y el rango del PTA prepago) ( Kakwani, 1980 ; Lerman e Yitzhaki, 1989 ). Esto se muestra como:
| 𝐼G,C=2×cov(𝑦,𝑟)/μ𝑦 |
dónde𝑦es o bien ATP de prepago (para el índice de Gini) o pagos de atención médica (para el índice de concentración),𝑟es el rango de ATP yμ𝑦es la media de𝑦. Otro enfoque común utilizado para calcular𝐼G,Ces el enfoque de regresión conveniente ( Kakwani et al. 1997 ). Una colección de comandos de Stata para calcular𝐼G,CEl índice de Kakwani se puede encontrar en O’Donnell et al. (2008b ). Además, estos índices pueden estimarse utilizando el software ADePT del Banco Mundial ( www.worldbank.org/adept ). Debido a limitaciones de espacio, no proporcionamos todos los métodos para calcular estos índices, pero se remite a los lectores a Duclos y Araar (2006) y O’Donnell et al. (2008b ) para una exposición detallada de estos métodos. Se ha escrito un archivo ADO de Stata ( ), fácil de usar -fia-, que genera resultados para la progresividad estructural y el índice de Kakwani. Este archivo está disponible previa solicitud.
Evaluación empírica de la FIA
Se han realizado algunos análisis empíricos utilizando el enfoque de progresividad estructural ( Ugá y Santos 2007 ; Akazili et al. 2011 ; Mills et al. 2012 ) y el enfoque de progresividad efectiva (a través del índice de Kakwani) ( Wagstaff y van Doorslaer 1997 ; Wagstaff et al. 1999 ). Algunos autores presentan resultados utilizando ambos enfoques (véase Asante et al. 2016 ). Los pasos y procedimientos detallados para evaluar la FIA se presentan en la Tabla 2. La tabla también proporciona un resumen de los requisitos de datos y los problemas que los analistas deben tener en cuenta al realizar la FIA.
Tabla 2.
Pasos y procesos detallados involucrados en la realización de FIA
| Paso 1: Obtención, limpieza y extracción de datos | |
|---|---|
| Actividad | Extraiga o calcule la contribución total de cada hogar a cada mecanismo de financiación de la salud (por ejemplo, gasto de bolsillo, impuestos directos, impuestos indirectos, impuestos asignados, contribuciones a seguros de salud privados y sociales, etc.). Preferiblemente, esta contribución debe expresarse en contribuciones anuales.Calcule los ingresos o gastos de cada hogar (es decir, los ingresos por pagos anticipados del hogar), una medida del PTA. Estos deben ser brutos, descontando todos los pagos de atención médica. También deben anualizarse, ya que algunos artículos, como las compras frecuentes, tienen un período de recuperación corto, mientras que las compras no frecuentes tienen períodos de recuperación más largos.Calcule el tamaño del hogar (o un tamaño de hogar adulto equivalente que tenga en cuenta la composición del hogar) utilizando el mismo conjunto de datos. |
| Requisito | Datos detallados de encuestas (generalmente representativos a nivel nacional) que contienen información sobre el PTA (por ejemplo, ingresos o gastos) y otros datos relevantes para evaluar los pagos de salud. Ejemplos típicos de conjuntos de datos para análisis nacional incluyen las Encuestas de Medición del Nivel de Vida, las Encuestas de Monitoreo de las Condiciones de Vida, las Encuestas de Ingresos y Gastos, las Encuestas de Presupuestos Familiares, las Encuestas de Gasto del Consumidor, la Encuesta de Gasto de los Hogares y las Encuestas de Gasto y Utilización de Servicios de Salud.Las fuentes típicas de datos incluyen la autoridad estadística nacional, repositorios o bancos de datos internacionales e instituciones de investigación.Se requieren diferentes valores de parámetros para estimar el tamaño equivalente del hogar de adultos, según la escala de equivalente de adultos seleccionada. Esto se explica en el Recuadro 2 . |
| Observación | La medición del ATP y todos los pagos de atención médica deben extraerse del mismo conjunto de datos. Deben expresarse con la misma frecuencia temporal (preferiblemente anual).En caso de que los gastos de salud no se reporten directamente, sino que se estimen (por ejemplo, muchos impuestos indirectos), es necesario conocer aspectos como la estructura de los tipos impositivos, los tramos impositivos, así como cualquier descuento o exención fiscal. Esta información suele estar contenida en informes gubernamentales y artículos publicados. Además, para extraerla, se requieren supuestos fiables sobre quién asume la carga final de cada pago (véase la Tabla 3 ).En algunos casos, los datos sobre pagos de salud pueden ser limitados en las encuestas de hogares ( Borghi et al., 2009 ), ya que estas encuestas no se diseñaron principalmente para el gasto en salud. Es importante señalar las limitaciones en estos datos, si las hubiera, para el FIA (véase la sección de discusión).Si un hogar no contribuye a un mecanismo específico de financiación de la salud, su pago debe registrarse como cero. Por ejemplo, si el hogar A no realizó gastos de bolsillo por servicios de salud, el gasto de bolsillo de este hogar debe registrarse como cero y no como faltante. Esto tiene implicaciones para la estimación en muchos programas informáticos, incluido Stata.En algunos casos (especialmente en el caso de los impuestos no asignados), no todas las contribuciones extraídas o estimadas se asignan al sector salud. Por lo tanto, solo debe considerarse la proporción asignada a este sector. Por ejemplo, si solo el 15% de los ingresos fiscales no asignados se asigna al sector salud, las estimaciones de impuestos deben ajustarse en un 15%.Cuando no se dispone de datos de hogares representativos a nivel nacional, los investigadores pueden encargar encuestas primarias para la FIA ( Borghi et al., 2009 ). Sin embargo, este proceso puede ser muy costoso. Como alternativa, los analistas pueden presionar para que se incorporen preguntas relevantes en las encuestas ya existentes. |
| Paso 2: Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la atención sanitaria | |
| Actividad | Estimar la progresividad de cada mecanismo de financiamiento de la atención de salud después de ajustarlo en función de una medida del tamaño del hogar (o tamaño del hogar equivalente de un adulto) utilizando el enfoque de progresividad estructural o efectiva.El enfoque de progresividad estructural implica categorizar los hogares en cuantiles (p. ej., cuartiles o quintiles) de PTA prepago. Para cada cuantil, se calcula una estimación del pago de atención médica como fracción de la PTA (es decir, la proporción promedio del pago) aplicando las ponderaciones correspondientes a cada hogar.El enfoque de progresividad efectiva (por ejemplo, utilizando el índice de Kakwani) implica aplicar una rutina de computadora (por ejemplo, – fia-) para obtener el índice. |
| Requisito | Contribuciones extraídas o estimadas para todos los mecanismos de financiación de la salud pertinentes de todos los hogares. Estas contribuciones se utilizan para calcular la progresividad.El ATP estimado de cada hogar (es decir, ingresos o gastos) antes de cualquier pago de atención médica a partir de los mismos datos de una encuesta representativa a nivel nacional.El conjunto de datos debe contener variables relevantes que muestren el diseño muestral detallado del conjunto de datos. Esto debe incluir la unidad de muestreo principal, la variable de estrato y la ponderación de los hogares necesaria para que las estimaciones reflejen las cifras nacionales. |
| Observación | Todos los pagos de atención médica (incluidos impuestos, cotizaciones a seguros privados o sociales, o gastos de bolsillo) estimados a nivel de hogar deben dividirse por una medida del tamaño del hogar (por ejemplo, el número real de personas en ese hogar o un tamaño estimado equivalente de un adulto). Se debe aplicar la ponderación adecuada del hogar al estimar la progresividad para obtener estimaciones que reflejen todo el país o la región de referencia.En el caso de las evaluaciones de progresividad estructural donde se calcula algún tipo de tasa de pago promedio, es necesario ajustar todas las variables relevantes para reflejar los agregados nacionales. Por ejemplo, comparar las estimaciones de impuestos directos extraídas con las reportadas por la autoridad fiscal nacional y ajustar la variable impositiva en consecuencia (véase, por ejemplo, Borghi et al., 2009 ). |
| Paso 3: Evaluación de la progresividad general en la financiación de la atención sanitaria | |
| Actividad | Progresividad estructural: esto se puede evaluar de dos maneras: (1) sumando todas las variables de pago de atención médica extraídas para cada hogar y calculando las participaciones de pago promedio por cuantiles o (2) sumando la participación de pago promedio de cada mecanismo de financiamiento de atención médica por cuantiles.Progresividad efectiva: la propiedad aditivamente separable del índice de Kakwani permite ponderar el índice estimado de cada mecanismo por su participación en la financiación total de la salud. Esto se utiliza para obtener la progresividad general del país. |
| Requisito | Progresividad estructural: (1) pagos de atención médica estimados o extraídos para todos los mecanismos de financiamiento para cada cuantil y (2) las proporciones de pago promedio calculadas por cuantiles para cada mecanismo de financiamiento.Progresividad efectiva: Además de los índices de Kakwani, se necesita la participación de cada mecanismo de financiación de la salud en la financiación total de la salud. Esta información puede obtenerse de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) del país, estudios publicados, el Ministerio de Salud o de Hacienda o cualquier otra institución gubernamental pertinente. |
| Observación | Lo ideal sería que la combinación de financiación de la salud (por ejemplo,𝑎1,𝑎2y𝑎3) debe obtenerse de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS). Un artículo anterior de esta serie muestra los diversos usos de las CNS ( Price et al., 2016 ). Por lo general, para los países con datos disponibles, las tablas nacionales de las CNS se pueden encontrar en http://www.who.int/health-accounts/en . Cuando no se dispone de datos de las CNS, se pueden utilizar análisis e informes del gasto público que recopilan información sobre la atención sanitaria de los hogares y otros gastos. Incluso se puede utilizar la investigación empírica publicada sobre la combinación de recursos financieros de la salud.Utilizando el índice de Kakwani, es posible que la combinación de financiamiento extraída represente menos del 100% del financiamiento total de la salud. Por lo tanto, se sugieren maneras de ajustar el financiamiento general de la salud basándose en supuestos sobre cómo se distribuye el mecanismo de financiamiento omitido ( O’Donnell et al., 2008b ). Por ejemplo, si el mecanismo de financiamiento omitido es el seguro médico privado y, por supuesto, su distribución es similar a la del impuesto sobre la renta personal, se asume el índice de Kakwani del impuesto sobre la renta personal para el seguro médico privado. |
| Paso 4: Interpretación de los resultados para la política | |
| Actividad | Interpretar los resultados para ayudar en la formulación y/o implementación de políticas. |
| Requisito | Una comprensión de los desafíos de financiación de la salud del país. |
| Observación | Se puede realizar un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de cambiar la combinación y la estructura del financiamiento de la salud en el país. Por ejemplo, ¿qué ocurrirá con la progresividad general si la dependencia del país del gasto de bolsillo se reduce en un 20%? Esto se puede responder utilizando el índice de Kakwani, ya queπ𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =𝑎1π1 +𝑎2π2 +𝑎3π3en el caso en que existan tres mecanismos de financiación. |
Tres cuestiones clave que surgen del Cuadro 2 y que requieren mayor explicación incluyen (i) el proceso de extracción o estimación de las diversas variables de pago de atención médica, incluyendo los supuestos sobre quién soporta la carga final de dichos pagos ( el Cuadro 3 contiene detalles de los diversos supuestos que los investigadores han utilizado para extraer los pagos de salud de las encuestas de hogares), (ii) las diferentes medidas de ATP de los hogares para FIA (véase el Recuadro 1 ) y (iii) el cálculo de los pagos de atención médica per cápita o equivalentes por adulto y ATP (por ejemplo, ingresos o gastos) (véase el Recuadro 2 ).
Tabla 3.
Extracción de las distintas variables de pago de la atención médica
| Mecanismo de financiación de la salud | Proceso de estimación |
|---|---|
| Gasto OOP | La carga final del gasto de bolsillo recae en el hogar que paga. Es importante destacar que estos pagos incluyen todos los pagos directos realizados a un proveedor de servicios de salud, generalmente en el momento de utilizar dicho servicio ( Rannan-Eliya, 2010 ). En algunas encuestas, se desglosan, mientras que en otras se informan como una cifra agregada. Si bien los datos desglosados de gastos de bolsillo pueden ser más completos ( Lu et al., 2009 ), es importante garantizar que el gasto de bolsillo no incluya ninguna parte reembolsada por terceros. La financiación de gastos de bolsillo de un hogar para los gastos de bolsillo de otro hogar puede no estar incluida en el gasto de bolsillo del receptor. |
| Cotizaciones a seguros de salud privados y sociales | Generalmente, la carga final del seguro médico privado (ya sea financiado por el empleador o el empleado) recae, en principio, sobre el hogar. Lo mismo suele ocurrir con las cotizaciones al seguro médico social en nombre del empleado. |
| Impuestos | En el caso de los impuestos, excepto el impuesto sobre la renta de las personas físicas, la carga fiscal final puede repercutirse en la entidad que la gravó inicialmente. Comprender en detalle este proceso en cada país es relevante para extraer y estimar las contribuciones de los hogares a los impuestos. Sin embargo, por lo general, los impuestos indirectos tienden a repercutirse en los consumidores/hogares. Los tipos impositivos de estos impuestos indirectos se aplican a los gastos declarados por los hogares para extraer los pagos de impuestos. |
| Cuando un impuesto está asignado, se deduce según el tipo de impuesto. Por ejemplo, un impuesto asignado sobre los ingresos del juego se deducirá aplicando el tipo impositivo sobre los ingresos declarados por el juego. En este caso, la carga final recae sobre el jugador. | |
| Uno de los impuestos más difíciles de asignar es el impuesto a la renta corporativa y algunos investigadores suponen que la carga es similar al impuesto a la renta personal ( Wagstaff y van Doorslaer 1992 ) o que se comparte entre los consumidores y los propietarios de capital ( Ataguba y McIntyre 2012 ). | |
| Los lectores interesados en ejemplos detallados de cómo extraer o calcular las contribuciones a través de cada mecanismo de financiamiento de la salud para cada hogar pueden consultar los estudios realizados en Ghana ( Akazili et al., 2011 ), Sudáfrica ( Ataguba y McIntyre, 2012 ), Tanzania ( Mtei et al., 2012 ) y Fiji ( Asante et al., 2016 ). |
Caja 1:
Diferentes medidas de ATP del hogar para FIA
La medición del ATP es un elemento clave del FIA. Ha habido un amplio debate sobre la medida más adecuada del ATP, desde el ingreso permanente hasta el gasto de consumo ( Buehler, 1945 ; Wagstaff y van Doorslaer, 1993 ; Miller, 2005 ). En general, existen algunas opciones para estimar el ATP para el FIA. En los países desarrollados, aparte de algunos estudios que utilizan el gasto ( Lancaster et al., 1999 ), el ingreso suele ser la medida preferida. Sin embargo, en los países en desarrollo, el gasto o el consumo suelen ser la medida preferida ( Younger et al., 1999 ; Sahn y Stifel, 2003 ; O’Donnell et al., 2008a , b ). El uso del gasto en muchos países en desarrollo se atribuye a las dificultades inherentes a la medición del ingreso, ‘la variabilidad estacional de dichas ganancias y las grandes proporciones de ingresos… provenientes del trabajo por cuenta propia tanto dentro como fuera de la agricultura’ ( Sahn y Stifel 2003 , pág. 464) que los hogares pueden no registrar como ingresos ( O’Donnell et al. 2008b ). El gran sector informal en los países en desarrollo también contribuye a la falta de fiabilidad de los ingresos. Los ingresos también pueden ocultarse para evadir impuestos ( Lancaster et al. 1999 ). Una medida más robusta del ATP es el gasto de consumo de los hogares que mide el nivel de bienestar a largo plazo en lugar del ingreso corriente ( Blundell y Preston 1995 ). Esto incluye el valor de los consumos no comerciales además de las compras frecuentes y no frecuentes de los hogares. En estudios empíricos, se define como el «uso final de bienes y servicios, excluyendo el uso intermedio de algunos bienes y servicios en la producción de otros» ( O’Donnell et al., 2008b , p. 70). Por lo tanto, dependiendo de la disponibilidad de indicadores para el ATP, solo se utilizan medidas cardinales de ATP en lugar de medidas ordinales para evaluar la progresividad o el FIA.
Caja 2:
Cálculo de los pagos de atención sanitaria per cápita o equivalente por adulto y ATP
El tamaño del hogar equivalente por adulto se puede calcular de diversas maneras. Una de las más populares es definir la escala de equivalente adulto (ES) como (Deaton, 1997 ):
| ES=(𝐴+α𝐶)θ |
dónde𝐴es el número de adultos en el hogar,𝐶es el número de hijos,αes una medida del peso relativo otorgado a los niños yθes una medida de economías de escala. Si el valor deαse acerca a 1, entonces se supone que el consumo de un niño es casi equivalente al de un adulto. Si el valor deθse acerca a 1, significa la ausencia de economías de escala, de modo que los hogares más grandes, en promedio, no viven más barato que los hogares más pequeños. Cuandoα =θ =1,ESse convierte en el tamaño total del hogar y esto se utiliza para estimar el ATP per cápita y los pagos de atención médica per cápita. Deaton y Zaidi (2002) sugieren que, para los países en desarrollo, el valor deθdebe estar entre 0,75 y 1,0 mientras que el valor deαdebería estar entre 0,3 y 0,5. Esto se debe a la importancia relativa de los alimentos en el consumo total y al limitado margen para las economías de escala. Por lo tanto, si un hogar tiene dos niños y dos adultos, y establecemosαyθser 0,5 y 0,75, respectivamente, entoncesES =2.28Lo que significa que hay aproximadamente 2,28 adultos equivalentes en ese hogar, aunque el tamaño total del hogar es de 4 personas. Si se utilizan los ingresos como medida del ATP, el ingreso equivalente por adulto y los pagos de atención médica equivalentes por adulto se obtienen dividiendo el ingreso total del hogar y los pagos totales de atención médica del hogar por el valor deESpara cada hogar.
A continuación se presentan ejemplos de progresividad estructural y efectiva utilizando Sudáfrica como caso de estudio.
Evaluación de la progresividad de la financiación de la salud en Sudáfrica
Sudáfrica, un país del África subsahariana con fuentes de datos confiables, financia los servicios de salud a través de tres amplios mecanismos: impuestos generales (∼38% de las finanzas totales de salud), seguro de salud privado (∼50%) y pagos de bolsillo (∼12%) ( Ataguba y McIntyre 2018 ).
Obtención, limpieza y extracción de datos
El conjunto de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos representativa a nivel nacional para 2011/12 se utilizó para extraer las contribuciones de los hogares a impuestos, pagos OOP y seguros de salud privados ( Ataguba y McIntyre 2018 ). Debido a que no todos los ingresos fiscales se asignan al sector de la salud, solo se consideró para el análisis alrededor del 11% del impuesto total extraído (véase la Tabla 2 ). El ATP se midió utilizando el gasto de consumo equivalente por adulto. En términos de la carga final de cada mecanismo de financiación, los impuestos directos son soportados por el contribuyente legal, los impuestos indirectos por los consumidores, el seguro de salud privado por el hogar o individuo asegurado y los pagos OOP por los usuarios de los servicios de salud. Debido a la limitación de espacio, remitimos al lector a Ataguba y McIntyre (2018) para obtener detalles sobre cómo se extrajeron las contribuciones para cada mecanismo de financiación de la salud para cada hogar.
Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la salud
La progresividad estructural se evaluó categorizando los hogares en quintiles de PTA. Posteriormente, se calculó la fracción promedio de PTA que los hogares de cada quintil destinan a cada mecanismo de financiamiento de la salud.
Los resultados que se muestran en la Figura 2 indican que el gasto de bolsillo y los impuestos indirectos son regresivos. El quintil más rico (es decir, el 20% superior de la población en términos de PTA) contribuye menos como proporción de sus ingresos que el 20% más pobre. Los impuestos directos, los impuestos totales y el seguro médico privado son progresivos porque el 20% inferior de la población contribuye menos como proporción de su PTA que los quintiles superiores.
La progresividad efectiva se evaluó mediante el índice de progresividad de Kakwani. Las conclusiones basadas en los resultados de la Tabla 4 son similares a las de la Figura 2. Los impuestos indirectos y los pagos directos son regresivos (índices de Kakwani negativos), mientras que los impuestos directos, los impuestos totales y los seguros médicos privados son progresivos (índices de Kakwani positivos). Estos resultados también se confirman mediante la prueba de dominancia estadística.
Tabla 4.
Índices Kakwani para los principales mecanismos de financiación de la salud, Sudáfrica, 2010-2011
| Quintil de ATP del hogar equivalente | ATP doméstico equivalente | Impuestos | Impuestos totales | Pagos OOP | Seguro médico privado | En general | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Impuestos directos | Impuestos indirectos | ||||||
| Índice de concentración a | 0.6466 † | 0,8637 † | 0,5461 † | 0,7290 † | 0.6177 † | 0,7937 † | 0,7477 † |
| (0,0062) | (0,0047) | (0,0084) | (0,0064) | (0,0179) | (0,0062) | (0,0045) | |
| Índice Kakwani | 0,2171 † | −0,1005 † | 0,0824 † | −0,0289 ‡ | 0,1471 † | 0,1011 † | |
| (0,0071) | (0,0048) | (0,0037) | (0,0171) | (0,0091) | (0,0054) | ||
| Prueba de dominio | |||||||
| contra la línea de 45 ° | − | – | – | – | – | – | |
| contra la curva de Lorenz | – | + | – | + | – | – | |
Fuente: Ataguba y McIntyre (2018) , página 79, reproducido con permiso.
Nota: Errores estándar entre paréntesis.
un índice de Gini para el ATP del hogar equivalente.
†indica una diferencia significativa desde cero (1%); ‡ indica una diferencia significativa desde cero (10%).
Pruebas de dominancia: – indica que la línea de 45°/curva de Lorenz domina la curva de concentración.
+Indica que la curva de concentración domina la línea de 45°/curva de Lorenz.
Se rechaza la dominancia si hay al menos una diferencia significativa en una dirección y ninguna diferencia significativa en la otra, con comparaciones en 19 cuantiles y un nivel de significancia del 5%.
Estimación de la progresividad global de la financiación de la salud
En general, la financiación de la atención sanitaria es progresiva en Sudáfrica. Este es el caso de los enfoques de progresividad estructural y efectiva. Como se muestra en la Figura 2 , el 20% inferior de la población gasta alrededor del 5% de su ATP financiando servicios de salud en comparación con alrededor del 15% gastado por el quintil más rico. También en la Tabla 4 , el índice Kakwani de financiación general de la salud en Sudáfrica se estimó en 0,101 [es decir, (0,38 * 0,0824) + (0,12 * (−0,0289)) + (0,50 * 0,1417) = 0,10]. Ataguba y McIntyre (2018) tienen cautela al interpretar estos resultados de progresividad, ya que el principal impulsor (seguro médico privado) cubre a <20% de la población sudafricana, que son principalmente los ricos. De hecho, Ataguba y McIntyre (2018) demostraron que las contribuciones al seguro de salud privado eran regresivas entre aquellos que estaban asegurados.
Interpretación de resultados para políticas
Si bien la proporción de los pagos directos en la financiación total de la salud en Sudáfrica es baja, su regresividad implica la necesidad de evitar aumentar esta carga, ya sea mediante el aumento de los copagos o de las tasas de usuario. En Sudáfrica, los impuestos generales contribuyen significativamente a la financiación total de la salud y son progresivos. Por lo tanto, una mayor dependencia de los impuestos directos, especialmente los impuestos directos, resultará en una financiación total de la salud progresiva, en igualdad de condiciones. Recientemente, el gobierno sudafricano está reformando el sector salud. Por lo tanto, estos hallazgos proporcionarán información de referencia sobre mecanismos progresivos útiles para financiar su sistema nacional de salud.
Discusión
El análisis de impacto financiero (FIA) sigue siendo un análisis importante para los países que desean evaluar la equidad de su sistema de financiamiento de la salud. Este análisis es útil para evaluar cómo cada mecanismo de financiamiento de la salud se desvía de la proporcionalidad y para evaluar la progresividad o regresividad de todo el sistema. El financiamiento regresivo suele considerarse injusto, ya que impone una mayor carga a los pobres. Si bien se prefiere el financiamiento progresivo de la salud, este resultado debe examinarse críticamente en el contexto de los mecanismos de financiamiento de la salud de cada país. Esto incluye un análisis cuidadoso y exhaustivo de cómo se utilizan los fondos de salud para adquirir servicios de salud. Por ejemplo, puede darse el caso de que el gasto de bolsillo represente la mayor parte del financiamiento total de la salud y se estime como un mecanismo de financiamiento progresivo. Esta relación progresiva puede resultar de un caso en que los pobres no pueden pagar ni utilizar los servicios de salud. También puede deberse principalmente a que los pobres están exentos del pago de tasas. La interpretación que se da a cada uno de estos casos es diferente. Si el gasto de bolsillo es progresivo porque los pobres están exentos del pago de servicios de salud y no existen otras barreras de acceso, dicha progresividad puede considerarse «justa». Esto contrasta con el caso en que un gasto de bolsillo progresivo se debe principalmente a que los pobres no pueden costear o utilizar los servicios de salud. Además, si el seguro médico voluntario privado constituye una gran parte del financiamiento total y es progresivo, esto podría no significar que todo el sistema de financiamiento de la salud sea equitativo per se, como se analiza en Ataguba y McIntyre (2012) .
Por lo tanto, la FIA no debe ser necesariamente un fin, sino un medio para un fin, es decir, garantizar la equidad en todo el sistema de salud. Los resultados de la FIA, combinados con un BIA detallado, pueden usarse para informar las políticas destinadas a garantizar la cobertura universal de salud (CSU). Una forma de usar los resultados es reevaluar la progresividad general en la financiación de la salud para un país y reducir la dependencia de mecanismos de financiación regresivos. Por ejemplo, si el gasto de OOP comprende el 50% de la financiación total de la salud de un país y se estima como un mecanismo de financiación regresivo, es probable que una reducción en esta proporción tenga un efecto «positivo» en la progresividad general, como se analiza en la Tabla 2. Esto se debe a que el índice Kakwani general es la suma ponderada de los índices Kakwani de cada mecanismo de financiación de la salud.
Como se mencionó anteriormente, la disponibilidad de datos de calidad de encuestas de hogares sigue siendo una condición indispensable para una buena evaluación de la contribución familiar (FIA). Los datos deben contener información sobre una medida fundamental del PTA e información relevante para extraer la contribución de cada hogar a la mayoría, si no a todos, los mecanismos de financiación de la salud. Desafortunadamente, muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan al desafío de la baja calidad de los datos de las encuestas de hogares o la ausencia de datos rutinarios para la evaluación de la FIA. Cuando los datos para estimar las contribuciones a través de cualquier mecanismo de financiación de la salud no son exhaustivos, el analista debe reconocerlo y observar su impacto en los resultados de la FIA. Por ejemplo, las contribuciones al seguro social de salud pueden provenir tanto del empleador como del empleado. Si un conjunto de datos no contiene información sobre la contribución del empleador, se pueden utilizar supuestos para estimarla directamente a partir de la encuesta. Sin embargo, si se omite, debe observarse su impacto en los resultados finales. En un caso donde existe una ausencia general de datos fiables de encuestas de hogares, McIntyre y Kutzin (2016) analizan una medida provisional para proporcionar una aproximación razonable de cuán progresivo o regresivo puede ser cada mecanismo. A largo plazo, será necesario que los países inviertan en la recopilación de datos rutinarios fiables para monitorear el progreso hacia un sistema de financiamiento de la salud progresivo y equitativo. En muchos casos, puede que no sea necesaria una encuesta completamente nueva. Se puede añadir a una encuesta rutinaria de hogares existente un módulo que revele variables relevantes (o faltantes) de gasto en salud o de precios de los servicios (ATP). En general, es importante que los datos completos de la encuesta de hogares contengan suficiente información, como se indica en la Tabla 2, para realizar la evaluación de impacto financiero (FIA).
El análisis de impacto de salud rutinario puede ser útil no solo para evaluar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal, sino también para evaluar las áreas donde el país necesita actuar para garantizar que el sistema de salud trate a los hogares de manera justa. Cuando sea necesario, los resultados del análisis de impacto de salud deberían fundamentar las decisiones políticas para lograr un sistema de salud con mejor desempeño.
