El dilema de la lista de verificación: ¿estamos marcando las casillas correctas?

http://orcid.org/0000-0002-0632-348X

Gabriel Torrealba-Acosta 1 ,César E Escamilla-Ocañas 2

Desde el siglo XVIII, las rondas médicas a pie de cama han sido un componente fundamental de la atención clínica, sirviendo como un espacio para recopilar, procesar y compartir información clínica.^¹ Esta tradición subraya la importancia de mantener un alto grado de estructura durante las interacciones clínicas. Con el tiempo, las herramientas estructuradas para guiar la atención se han adoptado ampliamente en diversas especialidades.^{^2-6} Las listas de verificación sistemáticas, en particular, se han convertido en la forma más utilizada de intervención estructurada en las salas de hospitalización para mejorar la atención y la seguridad del paciente.^{^7-9} Esta intervención se ha asociado con mejores resultados no clínicos, como la comunicación y el cumplimiento de los protocolos estándar. ^{^7-9} Sin embargo, su impacto en los resultados clínicos sigue siendo objeto de debate. ^¹⁰

Una revisión sistemática de 2014 halló que las listas de verificación de seguridad mejoraron la comunicación del equipo, el cumplimiento de los estándares y redujeron los eventos adversos, la morbilidad y la mortalidad, sin que se reportaran daños.⁶ En contraste, Ko et al. no encontraron evidencia de alta calidad que respaldara la efectividad de las listas de verificación de seguridad en los resultados clínicos.¹¹ La mayor parte de la literatura existente proviene de entornos quirúrgicos³⁻⁵ ^y de unidades de cuidados intensivos (UCI) , ^{⁷⁹ donde los flujos de trabajo} complejos y multidisciplinarios podrían ser particularmente susceptibles a herramientas estructuradas. Sin embargo, incluso en estos entornos, la evidencia ha arrojado resultados mixtos.

En este número de BMJ Quality & Safety , Ando et al. siguieron una metodología rigurosa para llevar a cabo una revisión sistemática que evaluaba si las intervenciones estructuradas durante las rondas médicas influyen en los resultados clínicos.^¹² Los autores realizaron una síntesis encomiable de fuentes de evidencia heterogéneas y dispares, que abarcaban una variedad de diseños de estudio, entornos clínicos, definiciones de resultados, duraciones de seguimiento, períodos de implementación, poblaciones y calidad de los datos. A pesar de estos desafíos, lograron sintetizar la información en una narrativa concisa y presentaron los hallazgos de manera imparcial y metodológicamente sólida. Su revisión incluyó 29 estudios, en su mayoría cuasiexperimentales, realizados principalmente en UCI. Los resultados evaluados incluyeron mortalidad, complicaciones infecciosas, duración de la estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica. Si bien algunos estudios mostraron una mejora en las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica y una reducción en la duración de la ventilación, la mayoría de los resultados clínicos no se vieron afectados. Esta revisión sistemática se centró específicamente en las rondas médicas y no incluyó los paquetes de medidas, que previamente han demostrado su eficacia para reducir las infecciones. ¹³ Además, aunque la mayoría de los estudios evaluados se llevaron a cabo en UCI, la revisión no se limitó a este entorno, lo que añadió una valiosa amplitud al análisis.

Su trabajo, en particular el resumido en las tablas 3 y 8, debería servir como referencia clave tanto para clínicos como para investigadores que buscan comprender el impacto de las listas de verificación estructuradas de BWR en los resultados clínicos en estos entornos. A pesar de las limitaciones metodológicas mencionadas, el resumen de Ando et al. resulta alentador. La ausencia de efectos adversos, junto con indicios de beneficio, especialmente en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la duración de la ventilación mecánica, respalda la implementación y el perfeccionamiento continuos de estas intervenciones.

Las listas de verificación sistemáticas no deben considerarse una tarea más durante las rondas médicas. En cambio, deben funcionar como una herramienta de conciliación activa, cotejando las órdenes médicas vigentes, el estado clínico y la documentación de la historia clínica con las intervenciones preventivas clave. Cuando surjan inconsistencias, la lista de verificación debe impulsar acciones correctivas inmediatas. De lo contrario, corre el riesgo de convertirse en una alerta ignorada más, una ventana emergente inútil en la historia clínica electrónica (HCE). Para ser efectivas en lugar de engorrosas, las listas de verificación deben diseñarse con un propósito específico. Una lista de verificación bien elaborada debe ser concisa, contextualizada y priorizada, no un cajón de sastre genérico. Debe apoyar, en lugar de reemplazar, el razonamiento clínico, e incluir solo los elementos esenciales para la seguridad y la atención de alta calidad. Por el contrario, las listas de verificación mal diseñadas corren el riesgo de convertirse en formalidades tediosas que interrumpen el flujo de trabajo, retrasan la atención y disminuyen el compromiso del profesional clínico.^¹⁴ Cabe destacar que Ando et al. también observaron un patrón de disminución en la adherencia a la intervención con el tiempo, lo que socavó sus efectos previstos. Por lo tanto, las medidas para mantener una implementación activa son tan importantes como la propia lista de verificación.

La falta de una estructura sistemática en las rondas de la UCI supone riesgos reales para la evolución de los pacientes. En los nuevos ingresos, intervenciones críticas como la profilaxis gastrointestinal o la nutrición enteral pueden retrasarse inadvertidamente u omitirse por completo, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones evitables como la hemorragia gastrointestinal. En pacientes con estancias prolongadas, la omisión de confirmar la profilaxis de la trombosis venosa profunda o de reevaluar la necesidad de antibióticos puede provocar tromboembolismo venoso o infecciones por Clostridium difficile . Estos no son riesgos meramente teóricos; reflejan fallos comunes en la atención que las herramientas de rondas estructuradas pretenden prevenir. Sin embargo, como demuestran Ando et al. , traducir este beneficio conceptual en mejoras cuantificables en los resultados clínicos sigue siendo un reto. El resto de este editorial expone recomendaciones clave para futuras investigaciones e implementación, basándose tanto en los hallazgos de esta revisión como en principios más amplios de mejora de la calidad.

Recomendaciones para futuras investigaciones e implementación

Las intervenciones estructuradas suelen ser multifacéticas y pueden afectar simultáneamente a múltiples procesos y resultados asistenciales. Esta complejidad dificulta su evaluación mediante métodos estadísticos tradicionales. Técnicas como el análisis de mediación podrían ayudar a discernir los efectos directos e indirectos, con el objetivo de esclarecer cómo y a través de qué mecanismos las rondas estructuradas en planta ejercen influencia.^¹⁵ El análisis de mediación es un método estadístico que se utiliza para explorar si el efecto de una intervención sobre un resultado se produce a través de pasos o procesos intermedios específicos, denominados mediadores. En este contexto, una herramienta de rondas estructuradas podría reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica no afectando directamente a las tasas de infección, sino mejorando la adherencia a los protocolos de ventilación o el inicio más temprano de la extubación. La identificación de estas vías puede revelar qué partes de la intervención son más eficaces, lo que ayuda a perfeccionar el diseño de futuras listas de verificación y a orientar los esfuerzos de implementación. Véase la figura 1 para un ejemplo de cómo el análisis de mediación puede esclarecer los efectos directos e indirectos en este contexto.

Figura 1

Grafo acíclico dirigido (DAG) que ilustra las posibles vías por las cuales las listas de verificación estructuradas a pie de cama pueden influir en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). El modelo plantea la hipótesis de que las listas de verificación mejoran los resultados de la NAV al aumentar la adherencia a los protocolos de ventilación mecánica (VM), promover la extubación precoz y fomentar la reducción del tratamiento antimicrobiano. La gravedad de la enfermedad y la duración de la ventilación mecánica actúan como factores de confusión que afectan tanto la probabilidad de uso de las listas de verificación como el riesgo de NAV. Los mediadores se muestran como cuadrados; las demás variables se representan como círculos.

Seleccionar el resultado más apropiado para medir este impacto también es complejo. Si bien la mortalidad es clínicamente significativa, suele estar influenciada por diversos factores que escapan al alcance de las rondas médicas. La duración de la estancia, otra métrica común, a menudo se ve afectada por barreras administrativas y logísticas para el alta. Por lo tanto, puede no reflejar de manera fiable la calidad de la atención. De hecho, resultados como la mortalidad y la duración de la estancia pueden ser un estándar demasiado estricto para juzgar el valor de las listas de verificación estructuradas de BWR. Estas intervenciones operan principalmente a nivel del proceso y la comunicación del equipo, y sus beneficios más inmediatos y realistas se observan en ámbitos como la claridad de los planes de atención, la adherencia a las mejores prácticas y la reducción de tareas omitidas. Las mejoras en estos procesos son significativas por sí mismas, incluso si no siempre se reflejan en los criterios de valoración finales.^{^7–9} Los eventos adversos, como la profilaxis omitida, la continuación inapropiada de antimicrobianos o el retraso en la retirada de la ventilación mecánica, pueden servir como mejores indicadores. Sin embargo, su incidencia relativamente baja exige tamaños de muestra prohibitivos para detectar efectos estadísticamente significativos. Sin embargo, desde la perspectiva de la seguridad del paciente, incluso un solo evento adverso de este tipo puede tener consecuencias profundas, lo que justifica la implementación de intervenciones de bajo costo y alta confiabilidad, como las listas de verificación. Al igual que el enfoque de la industria de la aviación para la prevención de errores, el valor de las herramientas de rondas estructuradas radica a menudo en su capacidad para evitar fallas poco frecuentes pero catastróficas.^¹⁶

Ando et al. proporcionan una hoja de ruta bien definida para futuras investigaciones sobre el impacto clínico de las rondas estructuradas. Si bien reconocen el valor de los ensayos controlados aleatorizados, también reconocen las limitaciones prácticas de implementar dichos diseños en entornos hospitalarios reales, principalmente las dificultades con el enmascaramiento, la variabilidad en la composición del equipo y las complejidades logísticas entre las salas. En cambio, proponen diseños prospectivos pre-post multicéntricos de alta calidad como una alternativa más factible. Estos estudios deben incluir intervenciones cuidadosamente definidas, protocolos de implementación claros, capacitación integral del personal y el uso de recordatorios específicos para fomentar la adherencia. Limitar la duración de los ensayos a 3-6 meses puede ayudar a controlar los factores de confusión estacionales e institucionales. Además de estos elementos metodológicos, las futuras investigaciones se beneficiarían de un mayor enfoque en los principios de la ciencia de la implementación, como el monitoreo de la fidelidad, la adaptación contextual y la planificación de la sostenibilidad, para comprender si las rondas estructuradas funcionan y cómo y bajo qué condiciones son más efectivas.^{^17,18} La estandarización de las definiciones de resultados entre instituciones también será fundamental para permitir metaanálisis y comparaciones sistemáticas. ¹⁹ Finalmente, a medida que las rondas estructuradas se integran cada vez más con herramientas digitales y sistemas de apoyo a la decisión, será fundamental estudiar cómo estas intervenciones se adaptan a los flujos de trabajo en constante evolución, incluyendo la documentación asistida por inteligencia artificial (IA) y las alertas basadas en la historia clínica electrónica (HCE), para garantizar su relevancia y escalabilidad. ²⁰ Las investigaciones futuras deberían centrarse en el diseño de ensayos clínicos sólidos y en comprender las vías por las cuales la estructura se traduce en seguridad y mejores resultados. El reto reside en diseñar ensayos más eficaces y profundizar en nuestra comprensión del funcionamiento de estas herramientas, para quiénes y en qué condiciones específicas. Hasta entonces, la elección pragmática es clara: cuando el coste es bajo y el riesgo de omisión es alto, la implementación de rondas estructuradas en planta sigue siendo una estrategia racional y centrada en el paciente.

De cara al futuro, el formato mismo de las rondas médicas podría estar a punto de transformarse. Con la aparición de herramientas de IA capaces de escuchar las conversaciones entre el médico y el paciente y redactar notas clínicas, es posible que las futuras consultas se transcriban y resuman automáticamente en notas estructuradas.^²⁰ Dentro de este flujo de trabajo, sería factible e intuitivo incorporar una lista de verificación que deba completarse y documentarse antes de atender al siguiente paciente. A medida que la tecnología evoluciona, la integración de procesos estructurados y basados ​​en la evidencia en la atención diaria probablemente se volverá más fluida, estandarizada e impactante; ¿y quién sabe? Quizás, en el futuro, la evidencia demuestre sin lugar a dudas que estamos haciendo lo correcto.