Autores : David M. Cutler , Ph.D. , y Robert S. Huckman , Ph.D.
N Engl J Med 2025 ; 393 : 2177 – 2180
Nota del blog: Elegí en la traducción para desafiar a los lectores del blog, sobre que tendríamos que rentabilizar en el cuidado de salud que la gente paga con su bolsillo, que es el 33% del total del gasto en salud en Argentina. que se desagrega en 17% prepagos y 15% gasto de bolsillo. Siempre que hablo de los sistemas de salud en la Universidad, y explico los tres subsectores, público, social y privado. En este último llamo la atención que no tienen planes de salud para evitar que sus afiliados se enfermen y mejoren su bienestar y paguen por más años las cuotas. Más sanos, gastan menos, tienen más capacidad de ganar dinero, de sostener a toda su familia en el plan. Lograr más adherencia a la marca del prepago. Pero salvo los planes más bajos, que tienen entre sus dispositivos asistenciales de un medico agente (De cabecera o de Familia, o Generalista) que lo guía por el sistema los planes más costosos, le dan la posibilidad para que el paciente solicite libremente turnos en diferentes especialistas y consuma inapropiadamente. Siendo la estrategia de un plan de salud en las que todos ganan, los socios o usuarios del prepago, y este mismo al tener mayor rentabilidad por más años, no se comprende porque no elaboran ese modelo de atención. Creo porque los usuarios aspiracionalmente quieren sentirse pacientes privados y elegir, aunque no sepan bien que. Entonces como lo que quiere el cliente supuestamente es eso, para que tocarlo. La expectativa, la percepción mejora con esa forma de atender. No les parece un buen negocio conducir al paciente en el viaje dentro del sistema. No se quieren convertir en su agente. Se los trata una vez que están enfermos. Se le plantea una oferta de prestadores para que ellos elijan. Pero tampoco se los sigue una vez que esta realizado el diagnóstico. El sistema se focaliza en el tratamiento, no en la gestión de la enfermedad crónica. Salvo la Kaiser Permanente o en los planes iniciales de nuestros prepagos
Artículo:
El sistema de salud estadounidense ha operado durante mucho tiempo con incentivos perversos: si bien mantener a las personas sanas tendría mayor valor moral y económico que tratarlas una vez enfermas, el sistema centra sus recursos principalmente en el tratamiento, no en la prevención. Los médicos y otros profesionales de la salud están capacitados para diagnosticar y tratar enfermedades; ni ellos ni los hospitales donde trabajan pueden subsistir fácilmente impidiendo que las personas utilicen los servicios que ofrecen. La continua corporativización de la atención médica ha exacerbado este problema fundamental, resaltando y aumentando la necesidad de realinear los incentivos y las actividades del sistema para beneficiar la salud de la población a la que sirve.
Al igual que otras corporaciones, los hospitales y las consultas médicas buscan asegurar que sus ingresos superen sus costos por un margen considerable. En resumen, tres variables afectan el margen: ingresos por paciente, costo por paciente y número de pacientes atendidos. Las dos primeras variables han sido difíciles de influir para los hospitales y las consultas médicas: la primera debido al poder de los grandes pagadores (también corporativos) y la segunda debido al aumento en el precio de la mano de obra y los materiales necesarios para brindar atención médica. Estas limitaciones dejan a los hospitales y médicos con una sola palanca para aumentar sus ganancias: aumentar el volumen de tratamientos rentables brindados.
Sin embargo, el énfasis en aumentar el volumen genera pocos incentivos para que hospitales y médicos se centren en lo que debería ser el objetivo de un sistema de salud eficaz: mantener a los pacientes sanos para que necesiten menos atención médica, o al menos una menos costosa. De hecho, tenemos un sistema de salud en el que los hospitales y las consultas médicas suelen ser más rentables cuando sus pacientes están enfermos.
¿Por qué ha sido tan difícil cambiar ese sistema para que los hospitales y las consultas médicas sean más rentables cuando sus pacientes están sanos?
Dado que pocas personas tienen la suerte de vivir en perfecta salud, mantener a alguien «sano» generalmente significa mantenerlo en mejor estado de salud del que tendría de otra manera. Por ejemplo, un paciente puede tener una predisposición genética a la diabetes, lo que aumenta su riesgo de hospitalización. Ese paciente no está perfectamente sano. Sin embargo, contar con una fuente regular de atención primaria, prestada en un consultorio relativamente económico, puede ayudar a que ese paciente esté más sano y sea más económico de tratar, al reducir los ingresos hospitalarios evitables.
Los sistemas de salud han tenido cierto éxito al trasladar la atención aguda, cuando es necesario, a entornos menos intensivos. Por ejemplo, un estudio de 2022, basado en datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos, reveló que el porcentaje nacional de procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria aumentó del 38 % en 2005 al 48 % en 2018.<sup> 1</sup> Un estudio de Cedar Gate Technologies, realizado entre 2019 y 2021, reveló que el aumento del volumen de pacientes ambulatorios fue particularmente pronunciado en los centros de cirugía ambulatoria, que registraron un aumento del 10,3 %, en comparación con un aumento del 3,1 % durante el mismo período en los departamentos ambulatorios hospitalarios.<sup> 2 </sup> Sin embargo, trasladarse a centros de menor costo no es lo mismo que prevenir la necesidad de atención. Muchos procedimientos costosos que podrían haberse evitado con una mejor atención preventiva siguen realizándose.
La falta de éxito en mantener la salud de los pacientes —y, por lo tanto, evitar procedimientos costosos y hospitalizaciones— es aún más desconcertante dada la gran cantidad de startups y corporaciones con fines de lucro consolidadas que han aprovechado esta oportunidad. Estas empresas ofrecen servicios que van desde clínicas minoristas hasta plataformas de coaching digital para el manejo de enfermedades crónicas y programas de hospitalización domiciliaria, diseñados para monitorear a los pacientes en casa, ya sea antes o después de una hospitalización. Sin embargo, estas empresas también tienen dificultades para mantener la rentabilidad. Muchas, como Walmart Health y Best Buy Health, han cerrado o reducido recientemente sus operaciones.
Varios factores contribuyen al desafío de convertir los esfuerzos para mantener a las personas saludables en un negocio saludable. En primer lugar, los hospitales siguen siendo instituciones centrales en el sistema de atención médica de EE. UU. Con un 31 %, la proporción del gasto total en atención médica de EE. UU. que correspondió a los hospitales en 2023 fue la más grande de cualquier categoría por un amplio margen; la siguiente categoría más cercana fueron los servicios médicos, con un 20 % del gasto. 3 Además, estos porcentajes son casi los mismos que 20 años antes. Dado que las ganancias de los hospitales aún dependen de los procedimientos y las admisiones de pacientes hospitalizados, y que los hospitales, junto con sus médicos afiliados, tienen una influencia sustancial en las decisiones de atención médica, es un desafío reducir sustancialmente las tasas de hospitalización. De hecho, aunque muchos sistemas de salud expresan públicamente su preocupación por la saturación de los departamentos de emergencia y las camas de pacientes hospitalizados, los esfuerzos por decantar el volumen de sus sitios con mayores ingresos pueden resultar en la pérdida de pacientes a favor de sistemas competidores, un riesgo que pueden ser reacios a asumir.
En segundo lugar, al igual que en los hospitales, los médicos a menudo carecen de incentivos para reducir la utilización de los hospitales. Si bien los modelos de pago basados en el valor están ganando terreno, la mayoría de los médicos siguen operando con arreglos de pago por servicio (FFS), incluso cuando la organización que los emplea recibe un pago con arreglo a un modelo per cápita o basado en la calidad. Los datos de la Encuesta de Referencia sobre la Práctica Médica, realizada por la Asociación Médica Estadounidense, muestran que entre 2014 y 2020 —tras la implementación de la Ley de Atención Asequible— el pago FFS representó una participación estable del 70 % de los ingresos de la práctica médica. 4 Esta persistencia del pago FFS refuerza la motivación financiera de los médicos para admitir pacientes en hospitales y, en menor medida, para atenderlos en otros centros clínicos.
En tercer lugar, los esfuerzos por trasladar la atención a lo que, en teoría, es un entorno de muy bajo costo —los hogares de los pacientes— han enfrentado obstáculos significativos. La atención en el hogar se presenta en dos formas, ambas con el objetivo de reducir la intensidad y el costo de la atención, a la vez que mejora la salud del paciente. La primera es el monitoreo domiciliario de enfermedades crónicas, diseñado para mantener la salud y prevenir ingresos hospitalarios evitables. La segunda son los programas de hospitalización domiciliaria, diseñados para permitir que los pacientes hospitalizados se recuperen en casa en lugar de en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A pesar de la evidencia que sugiere sus beneficios tanto en términos de costo como de calidad, 5 los modelos de hospitalización domiciliaria han crecido lentamente debido a la incertidumbre sobre si se mantendrán las exenciones federales para apoyar el reembolso de Medicare para el modelo. Además, aunque la mayoría de los pacientes no disfrutan estar en el hospital, ellos y sus familias pueden no sentirse seguros para gestionar las necesidades posteriores al alta en casa, incluso con el apoyo remoto de hospitales o médicos de confianza.
En cuarto lugar, el reto de mantener la salud de las personas se complica aún más por el hecho de que tanto los sistemas de salud existentes como los nuevos actores centrados en la atención basada en el valor han subestimado la complejidad de integrar la atención médica con apoyos sociales más amplios. Tanto la prevención como la atención domiciliaria a menudo requieren recursos no médicos, como la entrega confiable de alimentos, el transporte y el soporte técnico, todo lo cual exige una infraestructura logística en la que confíen pacientes y proveedores. A este reto se suma el hecho de que los sistemas de salud generalmente han desarrollado experiencia en la prestación de atención médica, no en la comercialización y distribución de alimentos frescos u otros servicios relacionados con los determinantes sociales de la salud. Existen algunas excepciones notables, como la Despensa de Alimentos Preventivos del Centro Médico de Boston, que incluye camionetas de reparto propiedad del hospital y una granja de productos frescos en la azotea del hospital; sin embargo, estas iniciativas son complejas y requieren recursos adicionales a los que los sistemas de salud reciben actualmente de las aseguradoras.
Finalmente, mientras que la atención médica puede desglosarse en procedimientos y visitas reembolsables que se ajustan bien a los modelos corporativos tradicionales centrados en los ingresos por unidad, la salud y la prevención suelen ser difíciles de cuantificar y monetizar. Para que las empresas tengan éxito en este ámbito, necesitan poder cobrar por la prestación de servicios de salud. Sin embargo, dicha monetización requiere el desarrollo de nuevas formas de definir y medir el producto de salud que se está creando.
Entonces, ¿qué se necesitaría para que la prestación de servicios de salud, no solo de atención médica, fuera un negocio sostenible?
El camino para seguir comienza por acordar métodos sólidos y validados para medir la salud y vincularla con las inversiones previas. Necesitamos evidencia más clara sobre el impacto de la alimentación, la vivienda, el transporte y los servicios sociales saludables en la salud, que pueda servir de base para modelos de reembolso que recompensen los resultados de salud, no solo la atención médica.
Incluso si los pagadores diseñan modelos de reembolso adecuados, las organizaciones que prestan servicios de salud necesitarán el apoyo de otras organizaciones cuya experiencia complemente la suya. Estas organizaciones podrían ser entidades gubernamentales o sin fines de lucro que ya prestan servicios sociales, o empresas privadas —como minoristas como Walmart, Amazon o Best Buy— que aún buscan maneras de que la atención médica y los servicios relacionados ocupen una parte mayor de sus negocios. Estas empresas no son expertas en la prestación de atención médica, pero sí saben cómo entregar productos a los pacientes o facilitar su acceso en sus vecindarios.
Ejemplos de estas relaciones complementarias se pueden encontrar en la alianza entre Kaiser Permanente y Target para ofrecer clínicas minoristas en el sur de California, o entre Best Buy y Geisinger para ayudar a conectar a los pacientes con el monitoreo domiciliario y los chequeos médicos rutinarios.
La viabilidad financiera de estas iniciativas sigue siendo un desafío que requerirá que los socios relevantes demuestren el valor que están creando y convenzan a los pagadores para que les reembolsen como corresponde.
La escasez de modelos de negocio exitosos dirigidos a mantener la salud de las personas pone de relieve uno de los principales desafíos de la creciente corporativización de la atención sanitaria: cómo generar ingresos generando salud, no solo atención sanitaria. Para lograrlo, se requerirán cambios fundamentales en los incentivos para las personas y las instituciones, y potencialmente un cambio estructural más amplio por parte de los responsables políticos para aumentar el acceso o el apoyo financiero a la atención preventiva básica. Dicho esto, muchos de los elementos necesarios para una gestión sanitaria eficaz son conocidos y su implementación es razonable para las organizaciones y los responsables políticos dispuestos a cambiar el statu quo.
Notas
Los editores de la serie son Atheendar S. Venkataramani, MD, Ph.D., Lisa Rosenbaum, MD, Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, MPH, y Stephen Morrissey, Ph.D.
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