7 de mayo de 2026DOI: 10.1056/NEJMc2518178
Las infecciones esporádicas en humanos por virus de la influenza aviar A han causado un amplio espectro de enfermedades. Dado que estos nuevos virus de la influenza A tienen potencial pandémico, la detección y caracterización oportunas de dichas infecciones en humanos son importantes para la salud pública mundial. En octubre de 2025, una mujer de 75 años con macroglobulinemia de Waldenström acudió a un hospital local con fiebre y diarrea (día 1 de la enfermedad). Había padecido linfopenia durante varios años y había recibido tratamiento con rituximab y bendamustina 7 meses antes de la consulta (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). No había recibido la vacuna contra la gripe de 2025-2026. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) de una muestra nasal resultó negativa para el virus de la gripe A, y su radiografía de tórax no mostró alteraciones. Fue dada de alta con instrucciones para cuidados paliativos, sin seguimiento programado. Posteriormente desarrolló tos, faringitis y disnea progresiva, y regresó al hospital 9 días después de haber sido dada de alta; fue ingresada por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La tomografía computarizada de tórax reveló opacidades bilaterales en vidrio deslustrado y consolidaciones en sus pulmones (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario ), y su tráquea fue intubada el día 11 de la enfermedad. Los hisopados nasales repetidos fueron nuevamente negativos para el virus de la influenza A los días 10 y 13. A pesar del tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides, su hipoxemia empeoró y desarrolló un síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Fue trasladada dos veces para niveles de atención cada vez más elevados, y finalmente llegó a un centro terciario en Seattle, Washington, el día 15 (Tabla S1).En Seattle, el virus de la influenza A fue detectado por RT-PCR en muestras de hisopado nasal y lavado broncoalveolar (valores de umbral de ciclo, 34,6 y 23,8, respectivamente) ( Figura 1A y Tabla S1). Ambas muestras posteriormente dieron positivo para influenza A(H5). 1 Un panel extendido de PCR para virus respiratorios fue negativo. La terapia con oseltamivir se inició el día 16 de la enfermedad, junto con baloxavir y amantadina el día 19 (Tabla S2) y tocilizumab el día 22 (Fig. S2). También se detectó ADN de Pneumocystis jirovecii por PCR en una muestra de lavado broncoalveolar, aunque una prueba de anticuerpos fluorescentes directos fue negativa. Se pensó que este hallazgo representaba colonización o un resultado falso positivo; sin embargo, la paciente recibió trimetoprima-sulfametoxazol debido a la gravedad de su insuficiencia respiratoria. A pesar del tratamiento antimicrobiano, la ventilación protectora pulmonar, la posición prona, el bloqueo neuromuscular y la administración de epoprostenol inhalado, su estado siguió siendo crítico. Su hipoxemia empeoró y falleció el día 28 de su enfermedad, tras haber recibido cuidados paliativos.
Figura 1
La secuenciación del genoma del virus de la influenza A de la muestra de lavado broncoalveolar, que se completó el día 21 de la enfermedad, confirmó el virus de la influenza aviar altamente patógena (IAAP) A(H5N5), clado 6 del linaje euroasiático (EA6), un hallazgo relevante que alerta sobre la circulación de virus aviares de alta patogenicidad en poblaciones humanas. Las secuencias de los segmentos virales tenían aproximadamente un 99 % de identidad con los virus IAAP A(H5N5) contemporáneos sin evidencia de reordenamiento ( Figura 1B y Fig. S3), lo que sugiere una estabilidad genética preocupante que podría facilitar la persistencia del virus en el huésped humano. La hemaglutinina A(H5) fue consistente con el clado 2.3.4.4b, el clado de hemaglutinina dominante asociado con los virus A(H5N1) que se están propagando actualmente, lo que resalta la importancia de la vigilancia continua ante la amenaza de emergencias de salud pública. No se detectaron mutaciones de resistencia antiviral, lo que sugiere que el tratamiento en curso podría ser efectivo, aunque la dinámica viral intrahospedador de aspirados traqueales seriados durante 9 días reveló una adaptación limitada a los huéspedes humanos. La frecuencia alélica del marcador de adaptación a mamíferos, la proteína básica de la polimerasa 2 (PB2) E627K, disminuyó del 42% al 9% durante el mismo período, un hallazgo que contrasta con los eventos de transmisión del virus A(H5N1), en los que han surgido mutaciones en PB2 y hemaglutinina asociadas con una mayor unión a receptores humanos ( Figura 1C y Fig. S4). 2,3
La historia clínica reveló que la paciente vivía en una propiedad rural, donde alimentaba y manipulaba patos y sus huevos diariamente, sin guantes ni mascarilla, lo que representa una clara exposición de riesgo ante contagios zoonóticos. Dos patos enfermaron y presentaron comportamientos neurológicos anormales poco antes de que la paciente desarrollara síntomas, lo que añade una dimensión epidemiológica crucial a la comprensión de la transmisión del virus. Se están llevando a cabo investigaciones epidemiológicas para mapear la propagación y aclarar el riesgo. No se han identificado otros casos entre los contactos cercanos de la paciente ni entre el personal sanitario que la atendió, pero la vigilancia epidemiológica sigue siendo fundamental en este contexto. Este caso pone de relieve varios desafíos diagnósticos y clínicos. En primer lugar, múltiples muestras de las vías respiratorias superiores resultaron negativas para el virus de la influenza A a pesar de una infección grave de las vías respiratorias inferiores, un hallazgo que subraya la importancia de obtener muestras de lavado broncoalveolar o traqueal en pacientes con neumonía grave y exposiciones zoonóticas relevantes. Debido al diagnóstico tardío de la infección por el virus HPAI A(H5N5), los tratamientos antivirales no se iniciaron hasta una etapa avanzada del curso clínico. 4 En segundo lugar, la identificación de un virus HPAI A(H5N5) con un cambio transitorio y de baja frecuencia asociado a mamíferos subraya el hecho de que los virus de la influenza A totalmente aviares siguen siendo capaces de transmitirse a otros animales, lo que representa un riesgo adicional para la salud pública. 5
Finalmente, el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave en el contexto de un cáncer hematológico subyacente suscita preocupación, ya que estos pacientes pueden ser particularmente vulnerables a resultados adversos por infecciones de nuevos virus de la influenza A. Este informe demuestra la importancia de considerar la infección por el virus de la influenza aviar A en pacientes con neumonía y exposición directa a aves, incluso cuando las pruebas para detectar el virus de la influenza en muestras de las vías respiratorias superiores resultan negativas, destacando así la necesidad de un enfoque proactivo y exhaustivo en la evaluación clínica ante casos con antecedentes sospechosos.
