Por qué es cualitativamente diferente a las desigualdades por cobertura, edad y generacional — un análisis comparativo de mecanismos, alcance y persistencia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular en la Universidad ISALUD

Gender Inequality in Healthcare: Why It Is Qualitatively Different from Coverage, Age and Generational Inequalities — A Comparative Analysis of Mechanisms, Scope and Persistence

RESUMEN

Contexto. Los sistemas de salud producen múltiples formas de desigualdad: entre quienes tienen cobertura formal y quienes no la tienen, entre niños y adultos, entre adultos jóvenes y adultos mayores, y entre mujeres y hombres. Estas brechas coexisten, se solapan y se soslayan, lo que puede llevar a tratarlas como variantes de un mismo fenómeno, la gestión, la organización, la fragmentación, la segmentación, el financiamiento y los intereses de poder y “caja”. El presente trabajo argumenta que la desigualdad de género en la atención sanitaria es cualitativamente distinta de las demás: no se deriva de la escasez de recursos ni de la complejidad técnica de la atención, sino de un sesgo sistemático incorporado en el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos y los supuestos culturales que los profesionales aplican al atender a mujeres.

Objetivo. Comparar analíticamente los mecanismos, la naturaleza, el alcance y la persistencia de cuatro tipos de desigualdad en salud —por género, por cobertura, por edad (niñez vs. adultez) y por generación (adultos vs. adultos mayores)— con especial énfasis en identificar qué hace a la desigualdad de género estructuralmente diferente y por qué esa diferencia tiene consecuencias para la política sanitaria.

Métodos. Revisión narrativa de literatura especializada (2000–2025) sobre equidad en salud, incluyendo estudios empíricos, revisiones sistemáticas y documentos de política de la OMS, OPS, CEPAL y fuentes nacionales de Argentina, España, EE.UU., Reino Unido y América Latina. Se utilizó el marco de los determinantes sociales de la salud (CSDH/OMS) y el enfoque de interseccionalidad para analizar la interacción entre los cuatro tipos de desigualdad.

Resultados. La desigualdad de género opera a través de un mecanismo específico que ninguna de las otras comparte: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico y protocolos diagnósticos basados en el cuerpo masculino como referencia universal, que convierte la experiencia clínica de las mujeres en una desviación de la norma. Esta forma de desigualdad persiste independientemente del nivel de cobertura, es invisible en los indicadores estándar de calidad y afecta a mujeres de todos los grupos etarios, ingresos y subsectores de salud. Las otras desigualdades —por cobertura, edad o generación— son en su mayoría desigualdades de acceso cuantitativo, salubres en principio mediante mayor financiamiento, infraestructura o políticas de inclusión.

Conclusiones. La desigualdad de género en salud requiere un abordaje diferente al de las otras desigualdades. Mientras estas últimas se resuelven principalmente ampliando el acceso, la desigualdad de género exige transformar el contenido de la atención: los supuestos diagnósticos, los criterios de inclusión en la investigación, los protocolos terapéuticos y la formación clínica. La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos.

Palabras clave: desigualdad de género en salud · desigualdad en cobertura · equidad pediátrica · salud del adulto mayor · sesgo epistémico · síndrome de Yentl · interseccionalidad · determinantes sociales de la salud · calidad de la atención

1. INTRODUCCIÓN: LOS SISTEMAS DE SALUD COMO PRODUCTORES DE DESIGUALDAD

1.1 El pluralismo de las desigualdades sanitarias

Los sistemas de salud son, al mismo tiempo, mecanismos de reducción de la desigualdad y fuentes de nuevas desigualdades. La medicina moderna puede salvar vidas que hace un siglo eran inexorablemente perdidas, pero su distribución no es universal ni equitativa: los beneficios del progreso clínico se acumulan desproporcionadamente en quienes tienen cobertura formal, en quienes habitan áreas con infraestructura, en quienes pueden pagar tratamientos, y —como se argumentará en este trabajo— en quienes pertenecen al grupo de referencia sobre el que se construyó el conocimiento médico dominante: el varón adulto [1,2].

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS [1] clasifica las desigualdades en salud en estructurales (derivadas de la posición socioeconómica, el género, la etnia y el territorio) e intermedias (condiciones de vida, trabajo, acceso a servicios). Dentro de este marco, las cuatro grandes dimensiones de desigualdad que examina el presente trabajo —género, cobertura formal, edad infantil y edad avanzada— son reconocidas como fuentes relevantes de inequidad sanitaria. Sin embargo, tratarlas como variantes equivalentes de un mismo fenómeno es un error analítico con consecuencias políticas: sus mecanismos, su naturaleza y sus soluciones son sustancialmente diferentes.

La tesis central de este trabajo es que la desigualdad de género en la atención sanitaria difiere cualitativamente de las demás porque opera a través de un mecanismo que las otras no comparten: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico, criterios diagnósticos y protocolos terapéuticos que toman el cuerpo masculino como norma universal y convierten la experiencia clínica de las mujeres en una excepción, una anomalía o —con más frecuencia— en un caso infradiagnosticado e infra tratado [3,4,5].

1.2 Objetivos y estructura del análisis

El estudio se organiza en cuatro partes analíticas. Primero, se caracteriza cada uno de los cuatro tipos de desigualdad con sus mecanismos, fuentes y evidencia empírica. Segundo, se realiza una comparación sistemática a lo largo de seis dimensiones analíticas: mecanismo operativo, universalidad (quiénes se ven afectados), visibilidad en los indicadores estándar, solubilidad con más recursos, persistencia con igualdad de acceso formal, y profundidad histórica. Tercero, se examina en detalle la especificidad de la desigualdad de género. Cuarto, se extraen implicaciones para la política sanitaria.

2. CARACTERIZACIÓN DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

2.1 Desigualdad por cobertura: el acceso formal como primera barrera

La desigualdad por cobertura es la más visible y la más estudiada: separa a quienes tienen un seguro médico, una obra social o acceso a un sistema público financiado de quienes deben enfrentar los costos de atención de manera directa. La OMS estima que al menos 4.500 millones de personas en el mundo —más de la mitad de la población global— carecen de cobertura de salud adecuada [6]. En América Latina, la CEPAL documenta que una parte significativa de la población accede únicamente al sistema público universal básico, con brecha importantes de calidad respecto a los sistemas contributivos [7].

La desigualdad por cobertura opera principalmente a través de la barrera del costo: sin seguro o cobertura, los individuos posponen consultas, no acceden a medicamentos, evitan estudios diagnósticos y atienden episodios agudos en etapas más avanzadas. En EE.UU., más del 62% de los adultos sin seguro reportan deuda médica, frente al 44% de los asegurados [8]. En Argentina, el 40% de las mujeres pobres nunca participó en programas de tamizaje de cáncer cervicouterino, lo que ilustra cómo la falta de cobertura efectiva amplifica otras vulnerabilidades [9].

La característica definitoria de esta desigualdad es que es cuantitativa y de acceso: el problema es que ciertas personas no reciben atención, o la reciben en menor cantidad o peor calidad. Su solución es, en principio, expansión del financiamiento y la cobertura. Cuando alguien sin seguro adquiere cobertura, la brecha se reduce. Esta resolubilidad con recursos es la diferencia más importante respecto a la desigualdad de género, como se argumentará en la sección 4.

2.2 Desigualdad entre adultos y niños: la vulnerabilidad del desarrollo

Los niños tienen necesidades de salud cualitativamente distintas a las de los adultos: mayor susceptibilidad infecciosa durante los primeros años, requerimientos nutricionales críticos para el desarrollo cognitivo y físico, y una ventana de oportunidad estrecha en la que las intervenciones preventivas tienen efectos multiplicadores en el largo plazo. La mortalidad infantil es el indicador más utilizado para medir esta desigualdad: en América Latina, la mortalidad es aproximadamente tres veces mayor para niños cuyos padres tienen educación primaria que para los de padres con educación secundaria [10]. En Colombia y Paraguay, la mortalidad infantil es más de cinco veces mayor en los hogares del quintil más pobre frente a los del más rico [10].

La desigualdad en salud infantil tiene un mecanismo predominantemente socioeconómico y nutricional: se produce cuando la pobreza impide la alimentación adecuada, el acceso a agua potable, la vacunación o la atención de enfermedades tratables. En los sistemas de salud con cobertura universal, los niños frecuentemente tienen tasas de aseguramiento superiores a los adultos jóvenes (en EE.UU., la tasa de no asegurados en menores de 19 años es del 4,9% frente al 11,3% en adultos de 19 a 64 [11]), en parte porque los programas públicos los priorizan. La desigualdad en salud infantil se reduce con desarrollo económico, cobertura universal y políticas de atención primaria.

2.3 Desigualdad entre adultos y adultos mayores: envejecimiento y marginalidad

El envejecimiento poblacional produce una carga de enfermedad crónica y multimorbilidad que los sistemas de salud, diseñados históricamente para la atención de episodios agudos, no siempre están equipados para gestionar. En América Latina, 4 de cada 10 adultos mayores acceden únicamente al sistema público universal y 4 de cada 10 no tienen acceso a ningún tipo de pensión contributiva [12]. El PAMI en Argentina cubre aproximadamente cinco millones de personas mayores, constituyendo un sistema paralelo de protección social de la vejez [13].

La desigualdad de los adultos mayores combina varias dimensiones. Por un lado, tienen una demanda de salud más alta y costosa que los adultos jóvenes, lo que los hace más dependientes de coberturas robustas. Por otro, enfrentan frecuentemente barreras no financieras: distancia geográfica a servicios especializados, dificultades de movilidad, aislamiento social que limita el acceso a información sobre derechos, y en algunos contextos, formas de ageism clínico que llevan a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos por su edad. Este último mecanismo —la discriminación etaria en la práctica clínica— es el que más se aproxima, conceptualmente, al sesgo de género: es un supuesto incorporado en la práctica que afecta la calidad del trato, no solo el acceso.

2.4 Desigualdad de género: el sesgo inscripto en el conocimiento

La desigualdad de género en la atención sanitaria opera a través de un mecanismo radicalmente distinto a los tres anteriores. No consiste, principalmente, en que las mujeres tengan menos acceso que los hombres a la atención sanitaria —en muchos países las mujeres consultan más y utilizan más los servicios de salud que los hombres— sino en que, cuando acceden, reciben una atención diferente en calidad y orientación: con mayor probabilidad de subdiagnóstico, de tratamiento menos intensivo y de atribución psicológica de síntomas orgánicos [3,4,5].

El mecanismo subyacente es el sesgo androcéntrico en la construcción del conocimiento médico: la investigación clínica histórica se basó predominantemente en muestras masculinas para definir rangos de normalidad, criterios diagnósticos y dosis terapéuticas. El resultado es un corpus de conocimiento que presenta la experiencia clínica masculina como universal y la femenina como desviación. Las consecuencias son estructurales y persisten aun en presencia de cobertura universal, de igualdad formal de acceso y de buena voluntad de los profesionales [4,14].

3. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

3.1 Matriz analítica

La tabla siguiente sintetiza la comparación sistemática de las cuatro desigualdades a lo largo de seis dimensiones analíticas que permiten evaluar su naturaleza, alcance y resolubilidad:

Dimensión analítica	Por género	Por cobertura	Adultos vs. niños	Adultos vs. adultos mayores
Mecanismo operativo principal	Sesgo epistémico: conocimiento y protocolos basados en el cuerpo masculino	Barrera económica: ausencia de cobertura o copago prohibitivo	Brecha de desarrollo: vulnerabilidad biológica y socioeconómica del crecimiento	Brecha de carga: multimorbilidad crónica + ageism clínico
A quiénes afecta	Mujeres de todos los estratos, coberturas y edades	Principalmente clases trabajadoras, informales, migrantes	Niños de hogares pobres o con bajo capital educativo	Adultos mayores con pensiones insuficientes o sin cobertura complementaria
Persiste con igualdad formal de acceso	Sí — es una desigualdad de trato dentro del sistema	No — la igualdad de acceso la elimina en gran medida	Parcialmente — persiste la brecha nutricional y educativa	Parcialmente — persiste el ageism clínico
Visible en indicadores estándar	No — no aparece en tasas de consulta ni de cobertura	Sí — directamente medible	Sí — mortalidad infantil, desnutrición, cobertura vacunal	Sí — esperanza de vida, cobertura de medicamentos
Resoluble principalmente con más recursos	No — requiere transformar el conocimiento y los protocolos	Sí — expansión de cobertura y financiamiento	Sí — políticas de atención primaria y nutrición	Parcialmente — requiere reforma de modelos de atención
Profundidad histórica del mecanismo	Varios siglos: androcentrismol médico desde la Grecia antigua	Décadas a siglos: ligada al desarrollo del Estado de bienestar	Siglos: reducción progresiva con modernización	Décadas: emergente con la transición demográfica

Tabla 1. Matriz comparativa de las cuatro desigualdades en salud a lo largo de seis dimensiones analíticas. Elaboración propia.

3.2 La dimensión crítica: persistencia con igualdad formal de acceso

La dimensión más reveladora de la comparación es la quinta: ¿persiste la desigualdad cuando se iguala el acceso formal? Para las desigualdades por cobertura, por edad infantil y parcialmente por edad avanzada, la respuesta es no, o al menos no en la misma magnitud: ampliar el seguro, garantizar consultas gratuitas y proveer medicamentos reduce sustancialmente la brecha. Para la desigualdad de género, la evidencia muestra que la respuesta es sí: mujeres con cobertura universal, que consultan regularmente, en países con sistemas de salud avanzados, siguen experimentando diagnósticos más tardíos, tratamientos menos intensivos y mayor atribución psicológica de sus síntomas orgánicos [3,5,15].

Esto constituye el argumento más fuerte para considerar la desigualdad de género como cualitativamente diferente: no es el resultado de la escasez sino del contenido de lo que se ofrece cuando se atiende. Dar más de lo mismo a las mujeres no resuelve el problema si lo que se da está diseñado para hombres.

“La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos. Una mujer con cobertura completa puede seguir siendo subdiagnosticada si sus síntomas no encajan en el patrón que el médico aprendió como «normal».”

— Adaptado de Bacchi (2009) y Regensteiner et al. (2025)

4. EL SESGO EPISTÉMICO: EL MECANISMO ESPECÍFICO DE LA DESIGUALDAD DE GÉNERO

4.1 Androcentrismo médico: construcción histórica

El sesgo androcéntrico en medicina tiene raíces profundas. Desde la Grecia antigua, el cuerpo femenino fue conceptualizado como una versión imperfecta del masculino —o como un cuerpo fundamentalmente diferente, organizado en torno a la reproducción—. Esta conceptualización pervivió en la medicina moderna de formas más sutiles, pero no menos influyentes. Hasta las últimas décadas del siglo XX, los ensayos clínicos de referencia —que definían las dosis de fármacos, los umbrales diagnósticos y los criterios de inclusión en protocolos— se realizaban predominantemente con muestras masculinas, y sus resultados se extrapolaban de manera acrítica a toda la población [16,17].

El caso más documentado es el de la enfermedad cardiovascular: el estudio Framingham Heart Study —la investigación longitudinal más influyente en cardio preventiva del siglo XX— incluyó inicialmente solo a hombres, y sus criterios para definir el “infarto clásico” —dolor opresivo en el pecho, irradiación al brazo izquierdo— se establecieron sobre la presentación típicamente masculina. La presentación femenina —fatiga extrema, náuseas, dolor en la mandíbula, disnea sin dolor torácico— fue clasificada como “atípica”, denominación que los médicos siguen usando aunque describe a más del 40% de los infartos en mujeres [15,18].

4.2 El síndrome de Yentl: la paradoja del acceso igual, resultado diferente

En 1991, la Dra. Bernadine Healy acuñó el concepto de síndrome de Yentl para describir la paradoja por la cual las mujeres con enfermedad coronaria recibían —y aún reciben— menos pruebas diagnósticas invasivas, menos derivaciones a cardiología y tratamientos menos intensivos que los hombres con el mismo cuadro clínico, incluso dentro del mismo sistema de cobertura [15,19]. El nombre alude a la protagonista de un cuento de Isaac Bashevis Singer que debía disfrazarse de hombre para acceder a la educación: la mujer tiene que parecerse al hombre para ser tratada correctamente.

Una revisión sistemática publicada en The Lancet Regional Health Europe (2024) confirma que este patrón persiste en los estudios que sustentan las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: la representación femenina en los ensayos de referencia sigue siendo insuficiente, los criterios diagnósticos se basan predominantemente en hallazgos masculinos, y las mujeres jóvenes (<55 años) tienen tasas de mortalidad postinfarto que duplican a las de hombres de la misma edad, en parte explicado por disparidades de tratamiento [18].

Lo que hace al síndrome de Yentl conceptualmente poderoso es que ilustra una desigualdad que no desaparece con el acceso: no ocurre porque las mujeres no consulten, sino porque cuando consultan con los mismos síntomas que un hombre, la probabilidad de recibir un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado es menor. Este mecanismo —que la OMS reconoce como Gender bias in Clinical medicine— [14] es la evidencia más dura de la diferencia cualitativa entre la desigualdad de género y las demás.

4.3 Manifestaciones clínicas del sesgo en otras áreas

4.3.1 Dolor crónico y enfermedades autoinmunes

El dolor crónico es significativamente más prevalente en mujeres, pero los estudios documentan sistemáticamente que las mujeres reciben menos analgésicos potentes y más derivaciones a psiquiatría que hombres con cuadros equivalentes [20]. Un meta-análisis de Samulowitz et al. [20] sobre más de sesenta estudios demuestra que esta brecha persiste tras controlar la intensidad del dolor y se asocia con el estereotipo cultural de que las mujeres expresan más su malestar. El dolor femenino se conceptualiza como emocional o exagerado mientras que el masculino se toma como físico y objetivo [21]. Las enfermedades autoinmunes —que afectan desproporcionalmente a mujeres— tardan en promedio más de cuatro años en recibir un diagnóstico correcto, no porque sean raras sino porque sus presentaciones no coinciden con los patrones en que el médico fue formado [22].

4.3.2 Salud mental: sobrediagnóstico y medicalización

Las mujeres son sobre diagnosticadas en trastornos de ansiedad y depresión —incluyendo casos que responden a situaciones objetivas como violencia o sobrecarga— y subdiagnosticadas en trastornos del espectro autista y TDAH, cuya presentación femenina difiere del perfil masculino sobre el que se construyeron los criterios diagnósticos [23]. Ussher [23] documenta cómo el diagnóstico de género funciona como mecanismo de patologización de respuestas racionales a condiciones de vida inequitativas: la tristeza debida a la violencia doméstica se diagnostica como depresión y se trata con psicofármacos en lugar de con intervenciones sobre la causa.

4.3.3 Ensayos clínicos y dosificación farmacológica

La infrarrepresentación histórica de mujeres en ensayos clínicos no es solo un problema metodológico abstracto: produce daño concreto. Las mujeres metabolizan muchos fármacos de manera diferente a los hombres, tanto por diferencias hormonales como por diferencias en la masa corporal, el tejido adiposo y la función renal y hepática. Sin embargo, las dosis aprobadas para muchos medicamentos ampliamente usados se establecieron sobre muestras masculinas. Un estudio publicado en Biology of Sex Differences (2020) demuestra que las mujeres tienen más efectos adversos a los fármacos que los hombres —y con mayor severidad— en parte porque las dosis no fueron calculadas para sus cuerpos [24].

4.4 La injusticia epistémica como categoría analítica

Miranda Fricker [25] introdujo el concepto de injusticia epistémica para describir el daño que se hace a alguien en su capacidad como productor de conocimiento o testimonio. En la práctica clínica, la injusticia epistémica hacia las mujeres se manifiesta cuando el relato de la paciente sobre sus propios síntomas es sistemáticamente cuestionado, relativizado o retribuido. Zirnsak et al. [21] documentan cómo las mujeres perciben que su relato es con frecuencia tratado como menos fiable que el de un paciente masculino con el mismo cuadro. Esta forma de desigualdad no tiene equivalente en las otras tres: la persona sin cobertura no tiene un problema de credibilidad de su testimonio, tiene un problema de acceso. El niño en situación de pobreza no enfrenta que se dude de cómo describe su fiebre. La mujer sí.

5. INTERSECCIONES: CUANDO LOS EJES SE SOLAPAN

5.1 Género y cobertura: doble vulnerabilidad

La intersección más documentada es entre género y posición socioeconómica. Las mujeres enfrentan en promedio menores ingresos, mayor informalidad laboral y mayor carga de trabajo no remunerado que los hombres; en consecuencia, tienen menos acceso a cobertura contributiva y más dependencia del sistema público. Sin embargo, un hallazgo contraintuitivo y crítico de la literatura es que la desigualdad de género en el trato clínico no desaparece cuando se controla el nivel socioeconómico: las mujeres de clase media y alta con cobertura privada siguen experimentando tasas de subdiagnóstico cardiovascular y sobre prescripción de psicofármacos más altas que los hombres del mismo grupo [3,26]. Esto confirma que el sesgo es de contenido, no de acceso.

La mujer pobre o sin cobertura padece ambas desigualdades simultáneamente: la barrera de acceso que comparte con el hombre en la misma situación socioeconómica, y además el sesgo de trato que la afecta específicamente por ser mujer. La mujer con cobertura completa solo padece la segunda, pero la padece igualmente. Este dato es fundamental para el diseño de políticas: una política de cobertura universal es necesaria pero insuficiente para eliminar la brecha de género.

5.2 Género y edad: el efecto multiplicador sobre niñas y adultas mayores

Las niñas en situación de pobreza acumulan la desigualdad de género y la desigualdad socioeconómica en la infancia: acceden menos a vacunas en algunos contextos, tienen mayor riesgo de malnutrición por la práctica de alimentar primero a los niños varones, y encuentran mayores barreras en la atención de la salud reproductiva a edades tempranas. El embarazo adolescente —más frecuente en contextos de pobreza y marginalidad— ejemplifica cómo las desigualdades de género se amplían por las condiciones socioeconómicas [7,10].

Las mujeres adultas mayores concentran la desigualdad de género y la del envejecimiento de manera específica. Tienen mayor esperanza de vida que los hombres, pero con mayor carga de discapacidad y multimorbilidad. Son más frecuentemente viudas y por lo tanto más aisladas socialmente. Tienen menores ingresos por pensiones —porque cotizaron menos durante su vida laboral, precisamente debido a la carga de cuidados no remunerados— y, sin embargo, su mayor longevidad les exige más años de cobertura sanitaria. El ageism clínico que ya afecta a los adultos mayores en general se puede combinar con el sesgo de género para producir formas de doble invisibilización: la mujer mayor cuya demencia se diagnostica tardíamente porque sus síntomas se atribuyen a “carácter del carácter”, o cuyo dolor articular crónico recibe menos tratamiento activo que el de un hombre de su edad [27].

5.3 La interseccionalidad como marco metodológico

El marco de la interseccionalidad, desarrollado por Crenshaw [28] en el contexto jurídico y elaborado para la salud pública por Bauer [29] y por la OPS [30], sostiene que las múltiples dimensiones de desventaja no se suman linealmente, sino que interactúan de manera cualitativa, produciendo experiencias de inequidad que no pueden comprenderse examinando cada eje de manera aislada. Para la salud, esto implica que la mujer indígena en situación de pobreza no simplemente suma la desigualdad de género + la étnica + la socioeconómica: enfrenta una configuración específica de vulnerabilidad que tiene sus propias características y que requiere sus propias respuestas.

El punto crucial para el argumento de este trabajo es que la interseccionalidad no implica que todos los ejes sean equivalentes: algunos ejes son más estructurales, más universales y más resistentes a las intervenciones de acceso que otros. El eje de género tiene estas tres propiedades en mayor grado que los otros tres examinados aquí.

6. PANORAMA MUNDIAL: MAGNITUD COMPARADA DE LAS CUATRO DESIGUALDADES

La tabla siguiente sintetiza los indicadores más representativos de la magnitud de cada tipo de desigualdad en distintos contextos geográficos, permitiendo una comparación del alcance poblacional y la profundidad de cada brecha:

Tipo de desigualdad	Indicador representativo	Magnitud estimada	Contexto geográfico
Por cobertura	Población sin cobertura adecuada de salud	~4.500 millones de personas (>50% población global)	Global (OMS 2023)
Por cobertura	Tasa de no asegurados, adultos 19–64 años	11,3%	EE.UU. 2024
Por cobertura	Adultos mayores solo con cobertura pública básica	4 de cada 10	América Latina (CEPAL/CAF 2023)
Género / niñez	Mortalidad infantil: quintil rico vs. quintil pobre	5 veces mayor en el quintil más pobre	Colombia y Paraguay (CAF 2024)
Género / niñez	Mortalidad infantil: padres con educ. primaria vs. secundaria	3 veces mayor con educación primaria	Bolivia, Guatemala, Haíti, Perú (CAF 2024)
Edad avanzada	Adultos mayores sin pensión de ningún tipo	4 de cada 10	América Latina (CAF 2023)
Género (acceso)	Mujeres pobres que nunca se hicieron un PAP	~40%	Argentina (INC 2024)
Género (trato)	Mujeres con IAM que llegan más tarde a urgencias vs. hombres	23 min de demora promedio	Europa (Lichtman et al. 2018)
Género (trato)	Mayor mortalidad hospitalaria por IAM en mujeres vs. hombres	15–20% superior con igual cuadro clínico	Europa y EE.UU. (Regitz-Zagrosek et al. 2016)
Género (trato)	Mujeres jóvenes (<50 años): mortalidad postinfarto vs. hombres	2 veces mayor	Global (Healy 1991; Bairey Merz 2011; Lancet 2024)
Género (conocimiento)	Ensayos clínicos de referencia con muestras masculinas o mixtas	Mayoritariamente masculinas hasta los 1990s	Global (Holdcroft 2007; Zucker & Prendergast 2020)
Género (brecha salarial)	Brecha salarial en el sector salud y asistencial	~20 puntos porcentuales	América Latina (OPS 2025)

Tabla 2. Magnitud comparada de las cuatro desigualdades en salud. Fuentes: OMS/OPS [1,2,6]; CEPAL/CAF [7,10,12]; INC Argentina [9]; Lichtman et al. [15]; Regitz-Zagrosek et al. [18]; OPS [2].

7. DISCUSIÓN

7.1 Por qué la diferencia cualitativa importa políticamente

Puede parecer una distinción académica: ¿importa realmente si la desigualdad de género es cualitativamente diferente a las otras? La respuesta es sí, y en al menos dos sentidos muy concretos.

El primer sentido es de diagnóstico. Si la desigualdad de género se trata como una variante de la desigualdad por cobertura, la política de respuesta será principalmente de acceso: más clínicas, más médicos, más subsidios. Estas medidas son útiles, pero no tocarán el mecanismo específico de la desigualdad de género, que opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. El paradigma de la cobertura universal necesario pero insuficiente ya ha sido comprobado en Argentina, donde la cobertura formal de PAP y test de VPH existe desde hace años, pero la brecha de mortalidad por cáncer cervicouterino frente a los países OCDE no se cerró [9].

El segundo sentido es de responsabilidad. Cuando la desigualdad es de acceso, la responsabilidad recae principalmente en el Estado o el asegurador: deben proveer los recursos. Cuando la desigualdad es de conocimiento y trato, la responsabilidad se distribuye entre más actores: las universidades que forman a los profesionales, las sociedades científicas que producen las guías, las agencias regulatorias que aprueban los fármacos, y los propios profesionales que aplican los protocolos. Una política que no interpela a estos actores no tocará el mecanismo real de la desigualdad.

7.2 Las tres condiciones de la diferencia cualitativa

El análisis realizado permite identificar tres condiciones que hacen a la desigualdad de género cualitativamente diferente, y que deben estar presentes simultáneamente para que la distinción sea válida:

1. Persistencia con igualdad de acceso: la desigualdad no desaparece cuando se iguala el acceso formal, sino que opera dentro del sistema.

2. Universalidad transestratificada: afecta a mujeres de todos los niveles socioeconómicos, aunque se amplifica en situaciones de mayor vulnerabilidad.

3. Mecanismo epistémico: tiene su origen en la construcción del conocimiento médico, no en la distribución de recursos.

7.3 ¿Es la desigualdad etaria de los adultos mayores también un sesgo?

Es justo reconocer que la desigualdad de los adultos mayores tiene un componente de sesgo que no tienen la desigualdad por cobertura ni la infantil: el ageism clínico, es decir, la tendencia de los profesionales a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos basando su decisión en la edad del paciente. En ese sentido, comparte con la desigualdad de género el atributo de ser parcialmente una desigualdad de trato, no solo de acceso. Sin embargo, la profundidad histórica del mecanismo, la universalidad transestratificada y la inscripción del sesgo en el corpus de conocimiento científico hacen a la desigualdad de género más radical y más estructural que el ageism, que puede corregirse con protocolos geriatricólogos sin necesidad de reconstruir el fundamento epistemológico de la disciplina.

7.4 Implicaciones para la investigación

La distinción analítica propuesta tiene implicaciones directas para el diseño de investigación en salud pública. Si la desigualdad de género es epistémica, los estudios que miden desigualdad de acceso son insuficientes para captarla: se necesitan estudios que midan calidad diferencial de la atención recibida, controlando acceso. Esto requiere datos de calidad del trato —tiempo de espera, número y tipo de pruebas indicadas, diagnósticos asignados, medicación prescrita— desagregados por sexo, lo que pocas bases de datos sanitarias producen sistemáticamente. La ausencia de esos datos no es inocente: reproduce la invisibilidad del mecanismo que se quiere corregir.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1 Conclusiones principales

Primera: las cuatro desigualdades son reales, co-existentes y en muchos casos se potencian mutuamente. La mujer en situación de pobreza sin cobertura formal sufre todas simultáneamente. Las políticas de equidad en salud deben abordarlas de manera integral, no excluyente.

Segunda: la desigualdad de género no es un caso especial de la desigualdad por cobertura. Su mecanismo —el sesgo epistémico— opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. La cobertura universal es necesaria pero no suficiente para eliminarla.

Tercera: el síndrome de Yentl no es una anomalía histórica sino un patrón clínico activo. Los estudios publicados hasta 2024 confirman que mujeres con igual acceso y con los mismos síntomas que hombres reciben diagnósticos más tardíos y tratamientos menos intensivos en enfermedades cardiovasculares, dolor crónico, enfermedades autoinmunes y salud mental.

Cuarta: la diferencia cualitativa entre los tipos de desigualdad tiene consecuencias políticas directas. Tratar la desigualdad de género como una desigualdad de acceso llevará a intervenciones necesarias pero insuficientes. Las intervenciones específicas deben actuar sobre el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos y la formación de los profesionales.

Quinta: la intersección entre los ejes amplifica las brechas sin hacerlas equivalentes. La mujer mayor, la niña en situación de pobreza y la mujer sin cobertura acumulan desventajas de varios ejes, pero el eje de género opera en todas ellas con su mecanismo propio, independientemente de los otros.

8.2 Recomendaciones de política diferenciadas

Tipo de desigualdad	Intervenciones prioritarias	Actor responsable principal
Por cobertura	Expansión de cobertura universal; eliminación de copagos prohibitivos; atención primaria robusta	Estado; organismos de financiamiento
Adultos vs. niños	Inversión en nutrición, vacunación y atención primaria pediátrica; reducción de la pobreza infantil	Estado; programas sociales
Adultos vs. adultos mayores	Sistemas de atención gerontológica; formación en geriatría; protocolos contra el ageism clínico	Ministerios de salud; universidades
Por género (acceso)	Cobertura universal de tamizaje y prevención; eliminación de barreras económicas y geográficas	Estado; obras sociales; APS
Por género (trato)	Inclusión obligatoria de mujeres en ensayos clínicos; revisión de guías con perspectiva de sexo/género; formación sobre sesgo clínico	Agencias regulatorias; sociedades científicas; universidades
Por género (conocimiento)	Financiamiento público de investigación sobre diferencias por sexo; desagregación por sexo en registros clínicos; auditorías de sesgo diagnóstico	Ministerios; fondos de I+D; institutos de calidad clínica

Tabla 3. Recomendaciones de política diferenciadas por tipo de desigualdad. Elaboración propia.

Esta serie de tres trabajos producidos para el Woman Health Forum buscó poner en consideración distintas formas de desigualdad injusta en salud. La hipótesis inicial fue la siguiente: ¿la desigualdad en la atención de la salud de las mujeres es cualitativamente diferente de otras inequidades?, como las que afectan a las personas afiliadas al PAMI y a los adultos mayores, a los niños de familias sin obra social, o a la falta de planes de prevención de factores de riesgo y diagnóstico precoz del cáncer Esta pregunta remitía, en el fondo, a un problema de raíz organizativa del sistema de salud argentino.

Los tres trabajos muestran que estos problemas no son equivalentes y, por lo tanto, no deberían abordarse del mismo modo. Su análisis sugiere la necesidad de fortalecer el acceso, el seguimiento y la continuidad de la atención, al tiempo que se amplía la capacidad de acción del sistema. Hoy el sistema tiende a responder de manera reactiva a quienes ya demandan atención, más que a identificar y acompañar a quienes la necesitan de forma silenciosa. Finalmente estos trabajos nos interpelan aunque exista realmente acceso universal, la desigualdad epistémica de genero seguiría existiendo, porque los problemas formativos, organizativos, seguirían existiendo.

REFERENCIAS

[1] OMS/Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Ginebra: OMS; 2008. ISBN 978-92-4-356370-8.

[2] OPS. El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas: Por una gobernanza sanitaria paritaria e inclusiva. Washington DC: OPS; 2025.

[3] Regensteiner JG, Reusch JEB, Duling BR, et al. Gender differences in the treatment and outcomes of patients with ischemic heart disease. En: Womens Health Issues. 2025 (en prensa). doi:10.1016/j.whi.2025.01.003

[4] OMS. Delivered by Women, Led by Men: A Gender and Equity Analysis of the Global Health and Social Workforce. Ginebra: OMS; 2019.

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