Una revisión sistemática y un metaanálisis
Lambert Zixin Li, MPhil1; Peilin Yang1,2; Sara J. Singer
JAMA Network Open
Publicado en línea: 5 de noviembre de 2024
2024;7(11):e2443059. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.43059
Puntos clave
Pregunta
¿Cuál es la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la calidad y seguridad de la atención médica, y qué factores la moderan?
Hallazgos
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios con 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional se asoció con peores resultados en múltiples dimensiones.
- Menor clima y calificación de seguridad del paciente.
- Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación y eventos adversos.
- Menor satisfacción del paciente.
- Peor calidad de la atención evaluada por las enfermeras.
Estas asociaciones se mantuvieron de forma consistente con independencia de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica.
Significado
Los resultados sugieren que las intervenciones sistémicas para reducir el agotamiento profesional en enfermería podrían mejorar los resultados clínicos y la experiencia del paciente.
Resumen
Importancia
El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una menor sensación de realización personal. Es frecuente entre el personal de enfermería y, aunque estudios previos han analizado sus factores asociados, no habían cuantificado de forma integrada su relación con la seguridad, la satisfacción y la calidad de la atención, ni con resultados clínicos de los pacientes.
Objetivo
Evaluar la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención, así como identificar sus posibles moderadores.
Fuentes de datos
Se realizaron búsquedas en Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest entre el 1 de enero de 1994 y el 29 de febrero de 2024.
Selección de estudios
Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y al menos uno de los siguientes resultados:
- Seguridad del paciente.
- Satisfacción del paciente.
- Calidad de la atención.
Extracción y síntesis de datos
Se siguieron las directrices PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de diferencia de medias estandarizada (DME; d de Cohen) y se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios, junto con análisis de subgrupos y metarregresiones basados en variables preespecificadas.
Principales resultados y medidas
Se incluyó cualquier medida previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería en las áreas de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención.
Resultados
Se incluyeron 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) con 288 581 enfermeras de 32 países. La edad media fue de 33,9 años; el 82,7 % eran mujeres, y la prevalencia media de agotamiento fue del 30,7 %.
El agotamiento profesional se asoció con:
- Peor seguridad del paciente: menor clima de seguridad, peor calificación de seguridad y mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación, eventos adversos y cuidados omitidos.
- Menor satisfacción del paciente: peores puntuaciones de satisfacción, aunque sin asociación significativa con quejas o abuso de pacientes.
- Menor calidad de la atención: peor calidad percibida por las enfermeras, sin asociación concluyente con la mortalidad estandarizada.
Las asociaciones fueron consistentes según edad, sexo, experiencia laboral y ubicación geográfica, y persistieron a lo largo del tiempo. En seguridad del paciente, la relación fue menor para la dimensión de bajo logro personal que para el agotamiento emocional o la despersonalización, y también fue menor entre enfermeras con formación universitaria.
Conclusiones y relevancia
Este metaanálisis muestra que el agotamiento profesional del personal de enfermería se asocia de forma consistente con menor calidad y seguridad de la atención, así como con menor satisfacción del paciente. Los hallazgos refuerzan la necesidad de intervenciones organizacionales y sistémicas orientadas a reducir este problema.
Introducción
El síndrome de burnout se entiende como una respuesta al estrés laboral crónico y se manifiesta a través de tres dimensiones principales:
- Agotamiento emocional.
- Despersonalización.
- Disminución de la realización personal.
Su prevalencia entre enfermeras ha oscilado entre el 11 % y el 56 %, y aumentó durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y a la escasez de personal.
Diversos metaanálisis han identificado factores de riesgo y factores protectores. Entre los factores de riesgo se incluyen:
- Menor edad.
- Sexo masculino.
- Estado civil soltero o divorciado.
- No tener hijos.
- Bajos niveles de dotación de personal.
- Violencia en el lugar de trabajo.
Entre los factores protectores se encuentran:
- Resiliencia.
- Control del trabajo.
- Apoyo social.
- Empoderamiento profesional.
Aunque también se ha relacionado el burnout con alteraciones del sueño, depresión e intención de rotación, hasta ahora no existía una estimación cuantitativa robusta de su asociación con la calidad y seguridad de la atención en enfermería. Esta laguna resulta especialmente relevante porque las enfermeras cumplen un rol central en la atención directa al paciente y en numerosas decisiones clínicas.
Una revisión sistemática previa, basada en 20 estudios, sugirió una asociación entre el agotamiento profesional y la calidad y seguridad de la atención, pero no cuantificó su magnitud ni exploró con precisión los posibles moderadores de dicha relación. Este estudio se propuso responder esas preguntas mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.
Métodos
Criterios de inclusión y exclusión
La revisión siguió las directrices PRISMA y utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio. El protocolo se registró previamente en PROSPERO.
Población incluida
- Cualquier tipo de enfermera.
- Cualquier especialidad clínica.
- Cualquier región geográfica.
- Cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo.
Poblaciones excluidas
- Matronas.
- Auxiliares de enfermería.
- Estudiantes de enfermería.
- Muestras mixtas de enfermeras y médicos.
Exposición incluida
- Medidas validadas de agotamiento profesional.
- Subcomponentes del agotamiento, como agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal.
- Sinónimos reconocidos, como cinismo o baja eficacia profesional.
- Medidas específicas del estudio que evaluaran directamente burnout.
Exposición excluida
- Estrés laboral.
- Fatiga.
- Síntomas depresivos.
Resultados incluidos
- Seguridad del paciente.
- Satisfacción del paciente.
- Calidad de la atención.
Se aceptaron estudios transversales y longitudinales que informaran asociaciones cuantificables entre agotamiento y alguno de esos resultados.
Estrategia de búsqueda
Dos revisores realizaron de forma independiente las búsquedas bibliográficas en febrero de 2024 y aplicaron criterios de elegibilidad predefinidos. Además, revisaron listas de referencias, extrajeron los datos y resolvieron discrepancias mediante discusión.
Análisis estadístico
Dada la heterogeneidad esperada, se utilizó un metaanálisis de efectos aleatorios. Las estimaciones se transformaron en diferencias de medias estandarizadas y se realizaron análisis por subgrupos y metarregresiones para explorar heterogeneidad según:
- Escala de medición del burnout.
- Subcomponentes del síndrome.
- Edad, sexo y experiencia laboral.
- Nivel educativo.
- Especialidad clínica.
- Región geográfica.
- Momento de la encuesta.
Evaluación de sesgo y análisis de sensibilidad
Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo mediante ROBINS-E. También se realizaron análisis de sensibilidad para valorar el efecto de estudios pequeños, decisiones de codificación, selección de muestra y ajuste por factores de confusión.
Resultados
Características generales
Los estudios incluidos abarcaron 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países. El porcentaje medio de enfermeras con estudios universitarios fue del 42,0 %, la experiencia laboral media fue de 10,4 años y la prevalencia media de burnout fue del 30,7 %.
De los 6231 estudios identificados inicialmente, 85 cumplieron los criterios de inclusión. Fueron publicados entre 1994 y 2024 y presentaron un tamaño muestral mediano de 458 participantes.
Hallazgos principales
El metaanálisis mostró asociaciones negativas consistentes entre el agotamiento profesional de las enfermeras y los resultados asistenciales.
Seguridad del paciente
- Menor clima o cultura de seguridad.
- Peor calificación de seguridad.
- Más infecciones nosocomiales.
- Más caídas de pacientes.
- Más errores de medicación y errores médicos.
- Más eventos adversos.
- Más atención omitida o cuidados no realizados.
No se observó asociación clara con la frecuencia de úlceras por presión.
Satisfacción del paciente
El agotamiento se asoció con menores puntuaciones de satisfacción del paciente, aunque no con una mayor frecuencia de quejas o abuso.
Calidad de la atención
Se observó una asociación con menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. No se encontró evidencia concluyente para duración de la estancia, fracaso del rescate o mortalidad estandarizada a 30 días.
Análisis de subgrupos
La asociación entre agotamiento y peores resultados fue consistente en la mayoría de las escalas de medición del burnout y en diferentes contextos clínicos y geográficos.
Entre los subcomponentes del burnout, el bajo logro personal mostró una asociación más débil con la seguridad del paciente que el agotamiento emocional y la despersonalización.
Las asociaciones no variaron significativamente según edad, sexo o experiencia laboral. Sin embargo, un mayor nivel educativo se vinculó con una relación menos intensa entre agotamiento y menor seguridad del paciente.
La asociación con la seguridad del paciente se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que la asociación con la calidad de la atención se volvió más negativa en las últimas décadas.
Análisis de sensibilidad
Los análisis no sugirieron un efecto relevante de estudios pequeños ni una dependencia fuerte de decisiones metodológicas específicas. En conjunto, los resultados fueron robustos ante diferentes supuestos analíticos.
Discusión
Los hallazgos indican que el agotamiento profesional del personal de enfermería no solo afecta al bienestar de las profesionales, sino que también se asocia con consecuencias relevantes para la atención de los pacientes.
Las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización parecen ser las más estrechamente relacionadas con la seguridad del paciente. Además, la asociación con la calidad de la atención parece haberse intensificado con el tiempo, incluso al considerar el contexto de la pandemia de COVID-19.
Los autores destacan que muchas estrategias contra el burnout se han centrado en intervenciones individuales, como mindfulness o entrenamiento en resiliencia. Sin embargo, los resultados respaldan la necesidad de intervenciones organizacionales, por ejemplo:
- Mejora de la dotación de personal.
- Reducción de jornadas excesivas y horas extras.
- Fortalecimiento del trabajo en equipo y del reconocimiento profesional.
- Desarrollo de estrategias institucionales centradas en el entorno laboral.
También se sugiere que la formación académica y el desarrollo profesional podrían actuar como factores atenuantes frente al impacto del agotamiento sobre la seguridad del paciente.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones:
- Alta heterogeneidad entre los estudios incluidos.
- Predominio de diseños transversales, lo que impide establecer causalidad.
- Representación geográfica incompleta en algunas comparaciones por país o región.
Conclusiones
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional del personal de enfermería se asoció con menor calidad y seguridad de la atención y con menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones se mantuvieron de manera consistente a través de distintos perfiles demográficos y contextos geográficos, y subrayan la importancia de abordar el burnout como una prioridad organizacional y asistencial.
