Publicado el 3 de junio de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : 2166 – 2168DOI: 10.1056/NEJMc2517277VOL. 394 NÚM. 21
La sensibilización a HLA sigue siendo una barrera importante para el trasplante renal.
<sup>1,2</sup> El trasplante en presencia de anticuerpos HLA específicos del donante conlleva un alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos, lo que a menudo conduce a una inmunosupresión intensificada y resulta en la pérdida prematura del injerto.<sup>
3 </sup> Presentamos la evolución clínica de un paciente con sensibilización a HLA amplia en quien la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) anti-CD19 permitió un trasplante renal exitoso.Una mujer de 35 años desarrolló insuficiencia renal tras haber padecido, durante su infancia, síndrome urémico hemolítico causado por Escherichia coli enterohemorrágica . A los 21 años, recibió un trasplante de riñón de su madre; sin embargo, el injerto falló 11 años después debido a un rechazo crónico activo mediado por anticuerpos, refractario a la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y el rituximab. El injerto fallido no fue extirpado. La paciente nunca había estado embarazada ni había recibido transfusiones de sangre con células.Durante la evaluación para un segundo trasplante, el porcentaje de anticuerpos reactivos del panel virtual basal de la paciente fue del 99,84 % (Tabla S1 en el
Apéndice suplementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). Se observaron pruebas cruzadas de citotoxicidad dependiente del complemento positivas con anticuerpos HLA específicos del donante de alto título (Fig. S1A) entre nueve donantes vivos potenciales. La probabilidad de encontrar un donante compatible con HLA y ABO dentro de la red de Eurotransplant fue del 0,08 % (Tabla S1). Dada esta baja probabilidad, la paciente fue incluida en un protocolo de uso compasivo para recibir KYV-101, un producto de células T CAR anti-CD19 totalmente humano, para permitirle someterse a un segundo trasplante de riñón. 4 Después de la linfodepleción a una dosis adaptada a la hemodiálisis, la paciente recibió 1 × 10 8 células T CAR anti-CD19. Presentó síndrome de liberación de citoquinas de grado 1 (temperatura máxima de 38,5 °C), que respondió a cuatro administraciones de tocilizumab; no se observaron efectos tóxicos neurológicos ni hematológicos (Fig. S1B). La expansión de las células T CAR fue adecuada (Fig. S2A), con una depleción profunda y persistente de células B (Fig. S2B). Antes de recibir la terapia con células T CAR, la paciente presentaba niveles de anticuerpos anti-HLA con intensidades de fluorescencia medias superiores a 5000 frente a 88 de los 119 antígenos HLA I y HLA II analizados (Tabla S2).Tras recibir la terapia con células T CAR, tres donantes vivos previamente incompatibles se volvieron compatibles. Al quinto mes después de la terapia con células T CAR, la prueba cruzada de citotoxicidad dependiente del complemento con su padre, el donante de riñón preferido, pasó de fuertemente positiva a negativa. Los anticuerpos contra los epítopos HLA del trasplante anterior mostraron una disminución mínima, mientras que los anticuerpos dirigidos contra epítopos HLA no relacionados fueron eliminados (
El trasplante no presentó complicaciones. Se observó la función primaria del injerto, con niveles de creatinina sérica que alcanzaron 1,2 mg por decilitro (106,1 μmol por litro) al séptimo día postoperatorio ( Figura 1B ). La albuminuria se estabilizó en niveles de relación albúmina/creatinina inferiores a 300 mg por gramo durante el seguimiento ( Figura 1B ). Los niveles de ADN libre de células derivado del donante se mantuvieron bajos con la inmunosupresión de mantenimiento ( Figura 1B ). Las células T CAR persistieron 15 meses después de la infusión. La hipogammaglobulinemia justificó la terapia intermitente con inmunoglobulina (Fig. S2C). No se produjeron complicaciones infecciosas, salvo una infección autolimitada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. Este caso proporciona una prueba de concepto de que la terapia con células T CAR anti-CD19 puede permitir el trasplante renal en pacientes con sensibilización HLA amplia al inducir una contracción profunda y duradera de los anticuerpos anti-HLA de reactividad cruzada.
