Agotamiento profesional del personal de enfermería y seguridad, satisfacción y calidad de la atención al paciente.

Una revisión sistemática y un metaanálisis

Lambert Zixin Li, MPhil¹Peilin Yang, ^1,2Sara J. Singer,

 JAMA Netw Abierto

Publicado en línea: 5 de noviembre  de 2024

2024;7;(11):e2443059. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.43059

Puntos clave

Pregunta:   ¿Cuál es la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica?

Hallazgos   En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios que incluyeron a 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con un clima y una calificación de seguridad del paciente más bajos; mayor incidencia de infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, errores de medicación y eventos adversos; menores índices de satisfacción del paciente; y menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras.

Significado:   Estos hallazgos sugieren que las intervenciones a nivel sistémico para abordar el agotamiento profesional del personal de enfermería pueden mejorar los resultados de los pacientes.

Abstract

Importancia   El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución de la sensación de realización personal, y es frecuente entre el personal de enfermería. Si bien metaanálisis previos han explorado los factores asociados al agotamiento en enfermería, ninguno ha estimado su relación con la calidad y seguridad de la atención médica, así como con la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

Objetivo   : Evaluar la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención.

Fuente de datos:   Se realizaron búsquedas en las bases de datos Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024.

Selección de estudios   Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban de una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los resultados relacionados con la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente o la calidad de la atención médica.

Extracción y síntesis de datos   : Se siguió la guía PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de la diferencia de medias estandarizada (DME) ( d de Cohen ) para un metaanálisis de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y metarregresiones utilizando variables preespecificadas.

Principales resultados y medidas:   Cualquier medida de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención médica previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería.

Resultados   Se incluyeron un total de 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) que involucraron a 288 581 enfermeras de 32 países (edad media [DE], 33,9 (2,1) años; 82,7 % mujeres; tasa media [DE] de prevalencia de agotamiento con determinaciones específicas del estudio, 30,7 % [9,7 %]). El agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima o cultura de seguridad más bajo (DME, -0,68; IC del 95 %, -0,83 a -0,54), un grado de seguridad más bajo (DME, -0,53; IC del 95 %, -0,72 a -0,34) y una mayor frecuencia de infecciones nosocomiales (DME, -0,20; IC del 95 %, -0,36 a -0,04), caídas de pacientes (DME, -0,12; IC del 95 %, -0,22 a -0,03), errores de medicación (DME, -0,30; IC del 95 %, -0,48 a -0,11), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente (DME, -0,42; IC del 95 %, -0,76). a −0,07), y atención omitida o atención no realizada (DME, −0,58; IC del 95 %, −0,91 a −0,26) pero no con la frecuencia de úlceras por presión. El agotamiento de las enfermeras también se asoció con calificaciones más bajas de satisfacción del paciente (DME, −0,51; IC del 95 %, −0,86 a −0,17) pero no con las frecuencias de quejas de pacientes o abuso de pacientes. Finalmente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de atención evaluada por las enfermeras (DME, −0,44; IC del 95 %, −0,57 a −0,30) pero no con la tasa de mortalidad estandarizada. Las asociaciones fueron consistentes en la edad, el sexo, la experiencia laboral y la geografía de las enfermeras y persistieron a lo largo del tiempo. En lo que respecta a los resultados de seguridad del paciente, la asociación fue menor para el subcomponente de bajo logro personal del síndrome de burnout que para el agotamiento emocional o la despersonalización, así como para las enfermeras con estudios universitarios.

Conclusiones y relevancia:   En esta revisión sistemática y metaanálisis, se encontró que el agotamiento profesional de las enfermeras se asocia con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Esta asociación fue consistente en todas las características de las enfermeras y los estudios.

Introducción

El síndrome de burnout se ha caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución del sentido de realización personal, y se observa típicamente como resultado del estrés laboral crónico. Este fenómeno no solo impacta la salud física y mental de los profesionales, sino que también tiene repercusiones negativas en la calidad de la atención que brindan a los pacientes, lo que puede llevar a una atención deficiente y a una sensación de insatisfacción tanto en los enfermeros como en los pacientes. Numerosos metaanálisis han estimado la prevalencia del burnout en enfermeras, que osciló entre el 11% y el 56%, y fue incluso mayor durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y la falta de personal, factores que intensificaron la presión sobre estos profesionales en un momento crítico de necesidad asistencial. Estos niveles alarmantes reflejan un escenario donde las enfermeras, que son la columna vertebral de los sistemas de salud, enfrentan desafíos abrumadores que pueden comprometer su bienestar y su capacidad para cuidar adecuadamente a los pacientes. Los metaanálisis también han explorado los correlatos del burnout en enfermeras, incluyendo la edad más joven, el sexo masculino, el estado civil de soltero o divorciado, no tener hijos, los bajos niveles de personal, y la violencia en el lugar de trabajo como factores de riesgo, lo que pone de manifiesto la urgencia de abordar estas cuestiones para mejorar el entorno laboral. Al mismo tiempo, han identificado la resiliencia, el control del trabajo, el apoyo social y el empoderamiento de las enfermeras como factores protectores que pueden mitigar el impacto negativo del burnout y promover un ambiente laboral más saludable. Algunos metaanálisis han examinado la asociación del burnout con el bienestar y la carrera de las enfermeras, incluyendo el burnout y los problemas del sueño, la depresión, y la intención de rotación, destacando cómo estas condiciones pueden influir en la satisfacción laboral y la calidad de vida en general. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún metaanálisis ha estimado la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica, así como la morbilidad y mortalidad de los pacientes, lo que representa una brecha crítica en la investigación. Esta ausencia resulta interesante, ya que se han realizado varios metaanálisis que investigan la asociación entre el agotamiento profesional de los médicos y la seguridad, satisfacción y calidad de la atención de los pacientes, lo que sugiere la necesidad de que se realicen investigaciones similares en el ámbito de la enfermería para comprender plenamente las implicaciones del burnout en el entorno clínico y desarrollar intervenciones efectivas que no solo beneficien a los profesionales de la salud, sino que también mejoren la atención al paciente en su conjunto.

Las enfermeras están en la primera línea de la atención al paciente en hospitales y otros entornos, a menudo presentes cuando los médicos no lo están, y son responsables de tomar decisiones clínicas importantes. Estas profesionales de la salud no solo brindan cuidados esenciales, sino que también actúan como defensores del paciente, asegurándose de que sus necesidades sean escuchadas y atendidas adecuadamente. Además, tienen un papel crítico en la educación del paciente, facilitando la comprensión de diagnósticos y tratamientos, lo que ayuda a fomentar un ambiente de confianza y colaboración. Debido al papel fundamental de las enfermeras en la prestación y, en algunos casos, en la supervisión de la atención al paciente, el agotamiento profesional de las enfermeras puede estar asociado con múltiples aspectos de los resultados de los pacientes. Este desgaste no solo afecta su bienestar personal, sino que también puede impactar negativamente en la calidad de atención que reciben los pacientes, lo que subraya la importancia de abordar el bienestar emocional y mental de estas trabajadoras.

Una revisión sistemática que incluyó 20 estudios¹⁸ concluyó que existía una asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica. Este hallazgo es particularmente relevante en un contexto donde la demanda de atención médica no sólo ha aumentado, sino que también se ha vuelto más compleja, lo que pone una presión adicional sobre el personal de salud. A medida que los casos de enfermedades crónicas y complejas continúan en aumento, los enfermeros y enfermeras se ven obligados a manejar múltiples responsabilidades, lo que a menudo los lleva a situaciones de alto estrés. Sin embargo, la revisión no incluyó una síntesis cuantitativa de la evidencia para estimar la magnitud de dicha asociación, lo que limita nuestra capacidad para evaluar con precisión el impacto del agotamiento en los resultados clínicos. La falta de datos cuantificables dificulta la formulación de políticas efectivas que aborden el problema de manera directa. Además, debido a la naturaleza del análisis y las variables involucradas, desconocemos si la asociación estuvo moderada por subcomponentes del agotamiento profesional, como el desánimo o la falta de recursos, o por características demográficas de las enfermeras, su especialidad clínica, el área geográfica o el momento en que se realizó la encuesta. Considerar estos factores es crucial, ya que podrían influir significativamente en el nivel de estrés y en la calidad del cuidado proporcionado. Por ejemplo, el agotamiento podría variar considerablemente entre enfermeras que trabajan en entornos intensivos en comparación con aquellas que se desempeñan en atención primaria. Responder a estas preguntas podría ayudar a esclarecer la naturaleza y la gravedad de los efectos adversos del agotamiento profesional de las enfermeras y a orientar las intervenciones para abordarlo.¹⁹ De esta manera, se podrían desarrollar estrategias más efectivas que no solo mitiguen el agotamiento, sino que también mejoren la satisfacción laboral y, en consecuencia, la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Asimismo, la implementación de programas de apoyo psicológico y el fomento de una cultura laboral que priorice el bienestar del personal pueden ser pasos significativos hacia la creación de un entorno más saludable para todos los profesionales de la salud.

Este estudio evalúa, mediante una revisión sistemática y un metaanálisis, la magnitud y los moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño prevenible para el paciente, ²⁰ la satisfacción del paciente como las evaluaciones positivas de los pacientes sobre distintas dimensiones de la atención sanitaria, ²¹ y la calidad de la atención como el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud ^deseados.22

Métodos

Criterios de inclusión y exclusión

Esta revisión sistemática y metaanálisis siguió las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ^.²³ Se utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio para especificar los criterios de elegibilidad.²⁴ El protocolo se registró ^previamente en PROSPERO ( CRD42024512637 y CRD42024512684 ). El Comité de Ética de la Investigación de Stanford eximió el estudio de revisión y consentimiento informado, ya que no había participantes humanos identificables.

La población estudiada estaba compuesta por enfermeras con diversas trayectorias y capacidades profesionales. Los criterios de inclusión fueron: (1) cualquier tipo de enfermera (p. ej., enfermera titulada, enfermera especializada o supervisora ​​de enfermería), abarcando así diferentes niveles de cualificación y responsabilidades; (2) cualquier especialidad, lo que permitió obtener una visión más amplia sobre las diferentes áreas de la enfermería, como pediatría, geriatría y cuidados intensivos; (3) cualquier región geográfica, asegurando una representación equilibrada de experiencias en distintas localidades, ya sean urbanas o rurales; y (4) cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo, con el fin de incluir tanto a profesionales jóvenes que inician su carrera como a enfermeras con décadas de servicio y conocimientos. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron específicamente aquellos poblados compuestos por: (1) matronas, que aunque son profesionales de la salud, se enfocan en la atención del embarazo y el parto; (2) auxiliares de enfermería, que tienen funciones diferenciadas; (3) estudiantes de enfermería, que aún están en formación y no cuentan con la experiencia laboral necesaria; y (4) muestras mixtas de enfermeras y médicos, ya que este estudio se centraba exclusivamente en la perspectiva de enfermería.

La exposición fue el agotamiento. Los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida validada de agotamiento; (2) cualquier medida validada de subcomponentes del agotamiento, incluyendo agotamiento emocional, despersonalización y baja sensación de realización personal; (3) cualquier medida validada de sinónimos ampliamente reconocidos de subcomponentes del agotamiento, como cinismo y baja eficacia profesional; o (4) cualquier medida específica del estudio que se refiriera directamente al agotamiento. Estos subcomponentes se han estudiado ampliamente debido a su impacto significativo en la salud mental y en el desempeño laboral de los individuos. Los criterios de exclusión fueron exposiciones relacionadas con el agotamiento pero distintas de este, incluyendo (1) estrés laboral, (2) fatiga y (3) síntomas depresivos. Aunque relacionados, es esencial diferenciarlos, ya que cada uno tiene sus propias características y repercusiones. El comparador fue (1) un nivel bajo de agotamiento si se utilizó una medida continua de agotamiento o (2) ausencia de agotamiento si se informó una caracterización dicotómica del agotamiento (por ejemplo, prevalencia). Este enfoque permite a los investigadores obtener una visión más clara y precisa de cómo el agotamiento impacta a los individuos en diversos contextos, contribuyendo así a una comprensión más completa de su etiología y efectos a largo plazo.

Para los resultados, los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida de seguridad del paciente, incluyendo clima de seguridad o cultura de seguridad, grado de seguridad, incidentes de seguridad del paciente (cualquier error médico o evento adverso similar a los seleccionados en los indicadores de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ²⁵ ); (2) cualquier medida de satisfacción del paciente, incluyendo calificación de encuesta de satisfacción del paciente, queja del paciente y abuso del paciente; y (3) cualquier medida de calidad de la atención, incluyendo calidad general de la atención evaluada por enfermeras e indicadores de calidad objetivos de uso común, como duración de la estancia hospitalaria y tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días. Los criterios de exclusión fueron antecedentes estructurales del agotamiento (por ejemplo, fundamentos de enfermería para la calidad de la atención ²⁶ ).

Para el diseño del estudio, este debía informar una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los tres resultados incluidos; se admitieron tanto estudios transversales como longitudinales. La literatura gris incluía tesis doctorales. Se excluyeron los estudios cualitativos y las actas de congresos. También se excluyeron las publicaciones en idiomas distintos del inglés.

Estrategia de búsqueda

Dos revisores (LZL y PY) aplicaron cualquier término de búsqueda de cada una de las categorías de enfermería, agotamiento y calidad de la atención médica utilizando cadenas de búsqueda específicas enumeradas en los métodos electrónicos 1 del Suplemento 1 , que fueron desarrolladas en consulta con un bibliotecario de investigación. En febrero de 2024, los revisores buscaron de forma independiente en las principales bases de datos desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024, incluidas MEDLINE (a través de PubMed), Web of Science, Scopus, Embase, CINAHL (a través de EBSCOhost), PsycINFO (a través de EBSCOhost) y ProQuest. Utilizando criterios de elegibilidad preespecificados, incluyeron estudios de forma independiente, identificaron estudios adicionales a partir de las listas de referencias y extrajeron los datos. Todas las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los datos se registraron en una hoja de cálculo en línea y las citas se gestionaron con EndNote (Clarivate).

Análisis estadístico

Debido a la heterogeneidad esperada, realizamos un metaanálisis de efectos aleatorios para sintetizar cuantitativamente la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención. Las estadísticas se convirtieron a diferencias de medias estandarizadas (DME) ( d de Cohen ) utilizando métodos convencionales (eMétodos 2 en el Suplemento 1 ).

Se realizaron metaanálisis y metarregresiones de subgrupos utilizando variables preespecificadas para examinar la heterogeneidad. Se utilizaron diagramas de bosque para comparar subtipos de resultados, medidas y subcomponentes de agotamiento, especialidades clínicas y regiones. Se empleó una metarregresión de efectos aleatorios para examinar la estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo. Se recopiló información sobre raza y etnia autoinformadas, pero no se analizó debido a la baja comparabilidad entre países y la baja potencia estadística de los estudios estadounidenses. También se agruparon las regiones en áreas geográficas definidas por el Banco Mundial para su representación gráfica. ²⁷

Todos los análisis se realizaron utilizando R, versión 4.3.2 (R Foundation). El nivel de significancia se definió como un valor p bilateral  < 0,05 mediante la prueba t de Student .

Evaluación de sesgos y análisis de sensibilidad

Dos revisores (LZL y PY) utilizaron de forma independiente el Índice de Riesgo de Sesgo en Estudios No Aleatorizados de Exposiciones (ROBINS-E) para evaluar 7 riesgos de sesgo. ²⁸ Utilizamos el método de exclusión en serie para evaluar el sesgo del efecto de estudios pequeños. Como análisis de sensibilidad, utilizamos diagramas de bosque y metarregresiones para examinar la codificación alternativa de variables, la selección de la muestra y el ajuste de factores de confusión.

Resultados

Estadísticas descriptivas

Características de la enfermera

Los estudios incluidos involucraron a 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países (edad media [DE], 33,9 [2,1] años; 82,7 % mujeres y 17,3 % hombres). El porcentaje medio (DE) de enfermeras estadounidenses que se autoidentificaron como blancas fue del 70,9 % (6,0 %) y del 29,1 % (6,0 %) para otras razas y etnias. El porcentaje medio (DE) de enfermeras con títulos universitarios (licenciatura o superior) fue del 42,0 % (15,7 %), y la duración media (DE) de la experiencia laboral fue de 10,4 (1,6) años. La tasa de prevalencia media (DE) de burnout fue del 30,7 % (9,7 %) según los puntos de corte específicos del estudio. Las determinaciones de burnout se describen en la Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 , y las medidas de burnout se comparan en análisis de subgrupos más adelante en los Resultados.

Características del estudio

Identificamos 6231 estudios en la búsqueda inicial. Utilizando criterios preespecificados, se incluyeron 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) para el metaanálisis (tablas electrónicas 1-5 en el Suplemento 1 ). ^{29 – 113 Los estudios se publicaron entre 1994 y 2024 y tuvieron un tamaño muestral mediano de 458 individuos (RIC, 234-1352 individuos). En la figura electrónica 1 del Suplemento 1} se proporciona un diagrama de flujo de la inclusión y exclusión de estudios .

Análisis principales

A partir del metaanálisis de efectos aleatorios, encontramos asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y varios resultados de seguridad del paciente ( Figura 1 y Figura 2 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima de seguridad o cultura de seguridad más bajo (DME, −0,68; IC del 95% −0,83 a −0,54; I ²  = 97,3%), un grado de seguridad más bajo (DME, −0,53; IC del 95%, −0,72 a −0,34; I ²  = 97,1%), infecciones nosocomiales más frecuentes (DME, −0,20; IC del 95%, −0,36 a −0,04; I ²  = 97,0%), caídas de pacientes más frecuentes (DME, −0,12; IC del 95%, −0,22 a −0,03; I ²  = 62,2%), errores de medicación más frecuentes (DME, −0,30; IC del 95%, −0,48 a −0,11; I ²  = 87,6%), mayor incidencia de errores médicos (DME, −0,19; IC del 95%, −0,32 a −0,05; I ²  = 0,0%), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente más frecuentes (DME, −0,42; IC del 95%, −0,76 a −0,07; I ²  = 97,3%) y mayor incidencia de atención omitida o cuidados de enfermería no realizados (DME, −0,58; IC del 95%, −0,91 a −0,26; I ²  = 92,2%). No se encontró asociación para la frecuencia de úlceras por presión (DME, -0,12; IC del 95%, -0,24 a 0,01; I ²  = 70,7%) ni para el 1 estudio ⁶¹ que investigó la frecuencia de reacciones adversas relacionadas con la infusión y la transfusión (DME, -0,01; IC del 95%, -0,14 a 0,12).

Figura 1. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras, el clima de seguridad del paciente y el grado y frecuencia de las infecciones nosocomiales.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

Figura 2. Asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y los problemas de seguridad del paciente.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

El metaanálisis de efectos aleatorios mostró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y puntuaciones más bajas en las encuestas de satisfacción del paciente (DME, -0,51; IC del 95%, -0,86 a -0,17; I²  = 98,1%) ( Figura 3 ). Sin embargo, la asociación no fue significativa para 2 estudios ^{61 , 104 sobre las frecuencias de quejas de pacientes (DME, -0,15; IC del} 95%, -0,43 a 0,12; I² = 89,4%) y abuso ^{de pacientes (DME, -0,16; IC del 95%, -0,42 a 0,11; I² =}  88,8 %  ).

Figura 3. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la satisfacción del paciente.

El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.

El metaanálisis de efectos aleatorios también mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados de la calidad de la atención ( Figura 4 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras (DME, -0,44; IC del 95%, -0,57 a -0,30; I²  = 97,2%), una mayor tasa de alimentación por sonda en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,20; IC del 95%, -0,27 a -0,12), ^49 y una mayor tasa de uso de catéteres urinarios en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,22; IC del 95%, -0,30 a -0,14). ⁴⁹ No se encontró asociación para la duración de la estancia en 1 estudio ⁹¹ (DME, -0,01; IC del 95%, -0,04 a 0,02), la tasa de fracaso del rescate en 1 estudio ⁹¹ (DME, -0,03; IC del 95%, -0,05 a 0,00) y la tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días en 2 estudios ^79 , 91 (DME, -0,27; IC del 95%, -0,75 a 0,20; I ²  = 99,2%).

Análisis de subgrupos

Realizamos análisis de subgrupos de las variables planificadas para los resultados de calidad de atención y seguridad del paciente. Estos análisis se estratificaron según la escala de medición del agotamiento; los subcomponentes del agotamiento; la edad, el sexo, la experiencia laboral y la formación académica de las enfermeras; la especialidad clínica; la región geográfica; y el momento de la encuesta.

Estratificación según la escala de medición del agotamiento

Se encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención para la mayoría de las escalas de medición del agotamiento (Figuras electrónicas 2 y 3 en el Suplemento 1 ), incluido el Inventario de Agotamiento de Maslach (seguridad: SMD, −0,51 [IC del 95 %, −0,61 a −0,41]; calidad: SMD, −0,33 [IC del 95 %, −0,45 a −0,21]), el Inventario de Agotamiento de Oldenburg (seguridad: SMD, −0,85; IC del 95 %, −1,04 a −0,66), la Medida de Agotamiento de Shirom-Melamed (seguridad: SMD, −0,80; IC del 95 %, −1,06 a −0,53) y el Inventario de Agotamiento de Bergen (seguridad: SMD, −2,32; IC del 95 %, −3,08 a −1,56). El Cuestionario de Calidad de Vida Profesional no encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,81; IC del 95 %, −1,63 a 0,02), posiblemente debido a la baja potencia, pero encontró una asociación significativa con la calidad de la atención (DME, −0,92; IC del 95 %, −1,19 a −0,66). El Inventario de Agotamiento de Copenhague encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,15; IC del 95 %, −0,27 a −0,02) pero no encontró una asociación con la calidad de la atención (DME, −0,84; IC del 95 %, −1,72 a 0,05).

Estratificación por subcomponente del síndrome de burnout

Los gráficos de bosque (Figuras electrónicas 4 y 5 en el Suplemento 1 ) mostraron que, entre los estudios que utilizaron el Inventario de Burnout de Maslach como herramienta de medición, el subcomponente de bajo logro personal del burnout tuvo una asociación menor con la seguridad del paciente (DME, -0,28; IC del 95 %, -0,38 a -0,19) que el subcomponente de agotamiento emocional (DME, -0,52; IC del 95 %, -0,63 a -0,41; z  = -3,15; P  = 0,002) y el subcomponente de despersonalización (DME, -0,45; IC del 95 %, -0,57 a -0,33; z  = -2,10; P  = 0,04). Sin embargo, los gráficos de bosque no mostraron ninguna diferencia en la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en los distintos subcomponentes del agotamiento.

Estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo de las enfermeras.

Los resultados del metaanálisis de regresión indicaron que la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención fue consistente en diversas características demográficas. Específicamente, la asociación no fue moderada por la edad de las enfermeras (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,01 [IC del 95 %, −0,03 a 0,02; P  = 0,63]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,04 a 0,02; P  = 0,48]), el sexo (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,43 [IC del 95 %, −1,39 a 0,54; P  = 0,39]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,34 [IC del 95 %, −1,63 a 2,30; P  = 0,74]) o la experiencia laboral (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,02 [IC del 95 %, −0,05 a 0,01; P  = .20]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,02 a 0,05; P  = .46]).

La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención no fue moderada por el nivel educativo de las enfermeras (coeficiente de metarregresión, −0,01; IC del 95 %, −0,49 a 0,47; P  = 0,97) (Figura electrónica 6 en el Suplemento 1 ). Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y una menor seguridad del paciente fue menor para las enfermeras con un mayor porcentaje de títulos universitarios (coeficiente de metarregresión, 0,52; IC del 95 %, 0,15-0,89; P  = 0,006) ( Figura 5 ). La estratificación por títulos de posgrado (maestría o superior) se presenta en los métodos electrónicos 3 en el Suplemento 1 , con la salvedad de una menor potencia.

Estratificación por especialidad clínica

El metaanálisis de regresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención en la mayoría de las especialidades de enfermería. Las asociaciones entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención por especialidad clínica (Figuras electrónicas 7 y 8 en el Suplemento 1 ) fueron las siguientes: enfermeras sin una especialidad declarada (seguridad: SMD, −0,50 [IC del 95 %, −0,62 a −0,38]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,49 a −0,19]), atención primaria (calidad: SMD, −1,05; IC del 95 %, −1,29 a −0,80), atención aguda (seguridad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −0,83 a −0,26]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,74 a 0,06]), departamento de emergencias o atención de urgencia (seguridad: SMD, −0,16; IC del 95 %, −0,48 a 0,16), unidad de cuidados intensivos o cuidados críticos (seguridad: SMD, −0,62 [IC del 95 %, −1,10 a −0,14]; calidad: SMD, −0,66 [IC del 95 %, −0,82 a −0,51]), pediatría (seguridad: SMD, −0,29; IC del 95 %, −0,56 a −0,01), geriatría (seguridad: SMD, −0,43 [IC del 95 %, −0,93 a 0,06]; calidad: SMD, −0,60 [IC del 95 %, −1,26 a 0,07]), psiquiatría (calidad: SMD, −0,05; IC del 95 %, −0,22 a 0,12), maternidad (seguridad: SMD, −0,76; IC del 95 %, −0,88 a −0,64) y oncología (seguridad: SMD, −0,93 [IC del 95 %, −1,02 a −0,84]; calidad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −1,07 a −0,02]). Para la seguridad del paciente, la asociación negativa fue significativa para todas excepto las enfermeras geriátricas y de urgencias, posiblemente debido a la baja potencia. Para la calidad de la atención, la asociación negativa fue significativa para todas las especialidades excepto geriatría, psiquiatría y cuidados agudos.

Estratificación por geografía y momento de la encuesta

La metarregresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica en la mayoría de los países. Se encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente en Australia, Bélgica, Brasil, Canadá, China, Ecuador, Alemania, Irán, Irlanda, Japón, Corea, Noruega, Omán, la República Eslovaca, Sudáfrica, España, Tailandia, Turquía, el Reino Unido y los EE. UU., pero no en Grecia, Italia, Jordania y Arabia Saudita (eFigura 9 en el Suplemento 1 ). Se observó una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en Bélgica, Brasil, Canadá, China, Egipto, Islandia, Irán, Italia, Sudáfrica, Tailandia y los EE. UU., pero no en Alemania, Japón, Nueva Zelanda y el Reino Unido (eFigura 10 en el Suplemento 1 ). La eFigura 36 en el Suplemento 1 presenta un gráfico de la asociación media por área geográfica.

La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente no se vio moderada por el momento en que se realizó la encuesta (coeficiente de metarregresión, −0,00; IC del 95 %, −0,02 a 0,02; P  = 0,98 (Figura electrónica 11 en el Suplemento 1 ) durante un período de finalización de la encuesta de 33 años desde 1991 hasta 2023. Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención fue más negativa con el tiempo (coeficiente de metarregresión, −0,03; IC del 95 %, −0,05 a −0,009; P  = 0,006) (Figura electrónica 12 en el Suplemento 1 ), incluso después de excluir los estudios publicados después de 2019 para tener en cuenta la pandemia de COVID-19 (Figuras electrónicas 13 y 14 en el Suplemento 1 ).

Análisis de sensibilidad

El riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de puntuaciones de exposición para cada estudio incluido se proporciona en la tabla electrónica 6 en el Suplemento 1 y un gráfico de burbujas en la figura electrónica 15 en el Suplemento 1. La prueba de rango de Begg ( z  = −1,16; P  = 0,25) (figuras electrónicas 16-19 en el Suplemento 1 ) no indicó efectos de estudios pequeños, y un metaanálisis de resultados no afirmativos sugirió que los resultados fueron altamente robustos al hipotético sesgo de publicación en el peor de los casos y p-hacking (figura electrónica 20 en el Suplemento 1 ). ¹¹⁴ La exclusión serial de los estudios encontró que cada estudio contribuyó a una media (DE) 0,00% (0,97%) de la estimación d de Cohen (tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). Mostramos la fuerza de la evidencia bajo heterogeneidad de efecto ¹¹⁵ en las figuras electrónicas 21 y 22 en el Suplemento 1. Utilizamos la estimación de varianza robusta para tener en cuenta los resultados múltiples del mismo estudio (tabla electrónica 8 en el Suplemento 1 ). Los análisis de sensibilidad (Figuras electrónicas 23 y 24 en el Suplemento 1 ) mostraron que los niveles de agotamiento o las tasas de prevalencia no moderaron la asociación, lo que sugiere que los resultados no fueron impulsados ​​por determinaciones divergentes del agotamiento. ¹¹⁶ Encontramos resultados similares utilizando codificación de variables alternativa (conversión de razón de probabilidades) (Figuras electrónicas 25-30 en el Suplemento 1 ), selección de muestra (profesiones mixtas) (Figuras electrónicas 31-33 en el Suplemento 1 ) y ajuste de confusión (Figuras electrónicas 34 y 35 en el Suplemento 1 ).

Discusión

Este metaanálisis muestra una asociación negativa entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. Esta relación crucial subraya la importancia de abordar el agotamiento en el personal de enfermería para garantizar no solo el bienestar de los profesionales de la salud, sino también la calidad del cuidado que reciben los pacientes. La asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y estos resultados fue consistente independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, lo que sugiere que el fenómeno del agotamiento es un problema global que afecta a profesionales en diversas circunstancias. Además, las asociaciones y el tamaño del efecto entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad de la atención también fueron consistentes con metaanálisis previos sobre el agotamiento profesional y la calidad de la atención en médicos y estudios combinados de profesionales de la salud. Estos hallazgos resaltan la necesidad de implementar intervenciones específicas para reducir el agotamiento, lo que podría llevar a mejoras significativas en la atención y la satisfacción del paciente. De esta manera, se plantea un argumento sólido para la inversión en recursos que promuevan el bienestar emocional y mental del personal de enfermería, con la esperanza de generar un impacto positivo no solo en su salud, sino también en los resultados de los pacientes. 16 , 17

Se observó que las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización del síndrome de burnout, más que la realización personal, eran las que estaban más estrechamente asociadas con la seguridad del paciente. Este hallazgo concuerda con investigaciones previas que sugieren que la dimensión de realización personal puede ser un constructo algo distinto, derivando de la satisfacción laboral y el compromiso profesional. A medida que se profundiza en el estudio de estos fenómenos, se revela que el agotamiento emocional no solo afecta la salud mental de los profesionales, sino que también repercute directamente en la calidad de la atención que se brinda a los pacientes. La despersonalización, por su parte, puede llevar a una falta de empatía, creando un entorno en el que los pacientes se sienten menos valorados y escuchados. En consecuencia, el abordaje del síndrome de burnout debe tener en cuenta no solo la realización personal, sino que debe centrarse en estrategias que mitiguen el agotamiento emocional y la despersonalización, promoviendo así un ambiente más seguro y humano para los pacientes.

La relación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente se mantuvo constante a lo largo del tiempo, y la relación con la calidad de la atención fue cada vez más negativa durante tres décadas, incluso después de considerar la pandemia de COVID-19. Este hallazgo resulta preocupante si se tienen en cuenta décadas de esfuerzos nacionales e institucionales para mejorar la calidad.

La moderación observada entre tener una licenciatura en seguridad del paciente y un posgrado en calidad de la atención coincidió con un hallazgo previo que indicaba que un mayor nivel de formación en enfermería se asociaba con una menor mortalidad de los pacientes.^¹¹⁷ Por consiguiente, las inversiones en educación y capacitación en enfermería pueden considerarse un componente de las estrategias para mitigar el agotamiento profesional.

Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos contra el agotamiento se han centrado en intervenciones individuales, como la atención plena o el entrenamiento en resiliencia personal, diseñados para ayudar a las personas a afrontar el estrés de manera más eficaz, en lugar de intervenciones para reducir el estrés y el agotamiento en el lugar de trabajo. ¹¹⁸ Muchas intervenciones eficaces se realizan a nivel de la unidad de trabajo, donde los profesionales de la salud experimentan trabajo en equipo, sentimiento de comunidad, desarrollo profesional y reconocimiento. Numerosas organizaciones de atención médica han comenzado a tomar medidas, incluyendo el nombramiento de altos directivos para desarrollar una estrategia organizacional que aborde las causas fundamentales de los problemas en el entorno de la práctica clínica, como la escasez de personal y las largas jornadas laborales o las horas extras. ¹¹⁹ Los organismos de acreditación hospitalaria también han comenzado a evaluar dichos esfuerzos organizacionales, lo que puede fomentar una adopción más generalizada. ¹²⁰

El Cirujano General de los Estados Unidos ha priorizado la mitigación del agotamiento profesional en el sistema nacional de atención médica. ¹²¹ La Academia Nacional de Medicina ha lanzado una iniciativa de colaboración integral que involucra a diversos grupos de interés, incluyendo aseguradoras, empresas tecnológicas, agencias gubernamentales, sociedades profesionales y organizaciones de salud, para promover el bienestar de los trabajadores de la salud. ¹²² El Congreso ha aprobado legislación que asigna más de 100 millones de dólares para promover la salud mental, fomentar la resiliencia y reducir el estigma entre los profesionales de la salud. ¹²³ La asignación de fondos aún más sustanciales, acordes con la magnitud y los efectos adversos del agotamiento profesional, parece necesaria para apoyar la investigación y la implementación de enfoques basados ​​en la evidencia para reducir el agotamiento de los profesionales clínicos.

Limitaciones

Este estudio está sujeto a varias limitaciones. Una limitación clave del metaanálisis es la heterogeneidad entre los estudios incluidos, algo común en los estudios sobre factores psicosociales. Otra limitación es que la mayoría de los estudios incluidos utilizaron diseños de investigación transversales, lo que nos impidió determinar la dirección causal de la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados. También combinamos dos preinscripciones separadas porque determinamos que la seguridad del paciente es una dimensión inseparable de la calidad de la atención. ¹²⁴ Finalmente, a pesar de la inclusión de muchos países, las comparaciones por geografía no representaron a todos los países de una zona y deben interpretarse teniendo esto en cuenta.

Conclusiones

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, y se han mantenido a lo largo del tiempo. Además, se observó que el agotamiento no solo impacta negativamente en la atención que se brinda, sino que también contribuye a un ambiente laboral poco saludable, afectando la moral del equipo y aumentando la rotación de personal. La identificación de estos factores es crucial, ya que resalta la necesidad de implementar estrategias efectivas de apoyo y prevención para abordar el burnout en el personal de salud, promoviendo así un ciclo virtuoso que beneficie tanto a los profesionales como a los pacientes.