John B. Rode,1,2Francesca Lim, MS3Todd M. Jenkins, 4,5
JAMA Network Open
Publicado en línea: 15 de junio de 2026
2026;9;(6):e2618648. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.18648
Claro. A continuación te dejo una síntesis formal del artículo, destacando sus conceptos más sólidos:
Síntesis formal del artículo
El artículo analiza la rentabilidad a 10 años de la cirugía metabólica y bariátrica en adolescentes con obesidad severa, comparando tres estrategias: ausencia de cirugía, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux. A través de un modelo de microsimulación aplicado a una cohorte hipotética de 100.000 adolescentes, el estudio busca determinar si estas intervenciones quirúrgicas representan una alternativa clínicamente beneficiosa y económicamente justificable dentro del sistema sanitario estadounidense.
Uno de los conceptos centrales del trabajo es que la obesidad severa en adolescentes constituye un problema de salud pública de creciente magnitud, asociado con comorbilidades metabólicas y cardiovasculares de aparición temprana, como diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia. Estas condiciones tienden a persistir en la adultez, incrementando la carga sanitaria, el deterioro de la calidad de vida y el riesgo de mortalidad prematura. En este contexto, el artículo plantea que las intervenciones tempranas y eficaces son fundamentales.
El estudio sostiene que, si bien el tratamiento intensivo basado en cambios conductuales y de estilo de vida continúa siendo la primera línea terapéutica, su efectividad a largo plazo suele ser limitada en adolescentes con obesidad severa. Frente a ello, la cirugía bariátrica aparece como una estrategia terapéutica con evidencia creciente de eficacia sostenida. Los datos del estudio Teen-LABS muestran reducciones importantes del índice de masa corporal a 10 años, junto con mejoras relevantes en comorbilidades metabólicas, especialmente la remisión de la diabetes tipo 2.
El hallazgo más sólido del artículo es que tanto la gastrectomía en manga como el bypass gástrico en Y de Roux resultan costo-efectivos en comparación con la ausencia de cirugía. La gastrectomía en manga presentó un índice de costo-efectividad incremental de 41.164 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado, mientras que el bypass gástrico en Y de Roux alcanzó 50.271 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado frente a la no cirugía. Ambos valores se ubican por debajo del umbral de disposición a pagar de 100.000 dólares por año de vida ajustado por calidad, lo que respalda su valor económico.
Sin embargo, al comparar directamente ambas técnicas quirúrgicas, la gastrectomía en manga emerge como la estrategia más rentable. Aunque el bypass gástrico en Y de Roux generó una cantidad ligeramente mayor de años de vida ajustados por calidad, su mayor costo hizo que no resultara costo-efectivo frente a la gastrectomía en manga. Esta última ofrece resultados clínicos comparables, menor costo total y una relación costo-beneficio más favorable, por lo que se posiciona como la alternativa preferente en el horizonte temporal analizado.
Otro punto fuerte del artículo es la incorporación de variables clínicas relevantes en el modelo económico, como la evolución del índice de masa corporal, la remisión de diabetes tipo 2, las complicaciones quirúrgicas, las deficiencias de micronutrientes, los costos médicos directos y los ajustes en calidad de vida. Esta amplitud metodológica fortalece la interpretación de los resultados y permite una aproximación más integral al impacto real de la cirugía bariátrica en adolescentes.
El análisis también reconoce riesgos asociados a las intervenciones quirúrgicas. Los pacientes sometidos a cirugía presentaron mayor probabilidad de desarrollar deficiencias de micronutrientes, especialmente ferritina baja y vitamina B12 baja. No obstante, estos riesgos fueron considerados dentro del modelo y no modificaron la conclusión principal sobre la rentabilidad de la cirugía, particularmente de la gastrectomía en manga.
Los análisis de sensibilidad refuerzan la robustez de los resultados. La gastrectomía en manga se mantuvo como la estrategia más costo-efectiva en la mayoría de los escenarios evaluados y fue la opción preferida en el análisis probabilístico. Esto indica que la conclusión no depende exclusivamente de supuestos puntuales, sino que conserva solidez bajo condiciones de incertidumbre.
El artículo también destaca que la evidencia sobre medicamentos antiobesidad en adolescentes, especialmente agonistas del receptor GLP-1, todavía presenta limitaciones importantes por la falta de datos a largo plazo, los altos costos y las diferencias entre las poblaciones estudiadas. Por ello, el análisis quirúrgico se plantea como una referencia sólida de largo plazo frente a futuras comparaciones con terapias farmacológicas emergentes.
Entre las limitaciones, los autores señalan que algunas variables fueron modeladas a partir de supuestos o datos provenientes de adultos, como las complicaciones tardías, y que no se incorporó la posible recaída de la diabetes tipo 2 tras la remisión. Aun así, algunas de estas decisiones metodológicas tienden a favorecer la estrategia no quirúrgica, por lo que los autores consideran que la rentabilidad real de la cirugía podría incluso estar subestimada.
En conclusión, el artículo aporta evidencia consistente de que la cirugía metabólica y bariátrica constituye una intervención clínicamente eficaz y económicamente rentable para adolescentes con obesidad severa. La gastrectomía en manga se destaca como la opción más sólida desde el punto de vista económico, al combinar beneficios de salud sostenidos con menores costos relativos. Estos hallazgos respaldan la necesidad de ampliar el acceso a la cirugía bariátrica en adolescentes médicamente aptos y de considerar políticas sanitarias que reduzcan las barreras de cobertura y adopción clínica.
Puntos clave
Pregunta: ¿Resulta rentable la cirugía metabólica y bariátrica (CMB), mediante gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), para adolescentes con obesidad severa en un horizonte de 10 años?
Resultados En esta evaluación económica de 100 000 adolescentes simulados con obesidad severa, se estimó que tanto la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga eran rentables en comparación con la ausencia de cirugía, con índices de costo-efectividad incrementales de $50 271 y $41 164 por año de vida ajustado por calidad ganado, respectivamente. Sin embargo, la RYGB no resultó rentable al compararla directamente con la gastrectomía en manga.
Significado: Estos resultados sugieren que la cirugía bariátrica es una estrategia de tratamiento a largo plazo rentable para adolescentes con obesidad severa, lo que respalda un uso más amplio en la atención clínica y en las decisiones políticas.
Abstract
Importancia La obesidad afecta a 1 de cada 5 niños estadounidenses, y se prevé que la prevalencia mundial se duplique para 2035. Entre los adolescentes con obesidad severa, la cirugía metabólica y bariátrica (CMB) produce una pérdida de peso duradera y una mejora de las comorbilidades, aunque su rentabilidad a largo plazo sigue siendo incierta.
Objetivo : Evaluar la rentabilidad a 10 años de la cirugía bariátrica mecánica (CBM) para adolescentes con obesidad severa utilizando los resultados publicados recientemente del estudio Teen–Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS).
Diseño, contexto y participantes Esta evaluación económica utilizó un modelo de microsimulación de una cohorte de 100 000 adolescentes simulados en el sector sanitario estadounidense para proyectar los resultados en salud y costes de la ausencia de cirugía, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga durante 10 años en adolescentes con obesidad severa. Los datos de entrada del modelo, incluido el rendimiento clínico longitudinal, se obtuvieron del estudio Teen-LABS, la literatura publicada y las bases de datos nacionales. Los datos se analizaron desde abril de 2023 hasta octubre de 2025.
Principales resultados y medidas: Años de vida ajustados por calidad (AVAC), costos (en dólares estadounidenses de 2022) y razones de costo-efectividad incrementales (RCEI), con costos y AVAC futuros descontados a una tasa anual del 3,0 %. Se utilizó un umbral de disposición a pagar (DAP) de 100 000 dólares por AVAC ganado para evaluar la costo-efectividad.
Resultados La población fue una cohorte hipotética de 100 000 adolescentes con las siguientes características basales: edad 17 años, índice de masa corporal 52,1, 75,0 % mujeres, 13,3 % con diabetes tipo 2, 4,9 % con ferritina baja, 37,2 % con vitamina D baja y 0,4 % con vitamina B12 baja. A los 10 años, se proyectó que la gastrectomía en manga sería la estrategia costo-efectiva, con un ICER de $41 164 por QALY ganado en comparación con la no cirugía. El RYGB produjo la mayor cantidad de QALY, aunque con un ICER menos favorable de $557 751 por QALY ganado en comparación con la gastrectomía en manga. Sin embargo, en una comparación directa con la no cirugía, se estimó que el RYGB sería costo-efectivo, con un ICER de $50 271 por QALY ganado. En los análisis de sensibilidad, la gastrectomía en manga fue consistentemente la estrategia costo-efectiva.
Conclusiones y relevancia: En esta evaluación económica de la cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad severa, tanto el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga resultaron ser rentables en comparación con la ausencia de cirugía. Sin embargo, se estimó que la gastrectomía en manga era la estrategia más rentable a lo largo de un horizonte temporal de 10 años al comparar simultáneamente las tres intervenciones. Estos hallazgos complementan la evidencia clínica establecida sobre los beneficios a largo plazo de la cirugía bariátrica, lo que respalda su valor económico.
Introducción
La obesidad pediátrica es un desafío creciente para la salud pública en los EE. UU. 1 – 3 De 2008 a 2023, entre los niños de 2 a 18 años, la prevalencia de obesidad severa, definida como clase 2 (índice de masa corporal [IMC; calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado] de 120 % a <140 % del percentil 95 para la edad y el sexo) o clase 3 (IMC de 140 % a <160 % del percentil 95), aumentó sustancialmente, con un aumento de la obesidad de clase 2 o superior en un 44,5 % y de la clase 3 o superior en un 88,6 %. 3 Aún más alarmante, durante el mismo período, la obesidad extremadamente severa, definida como clase 4 (IMC de 160 % a <180 % del percentil 95) y clase 5 (IMC de 180 % o superior del percentil 95), aumentó en prevalencia en un 253,1 %. 3 Por lo tanto , la intervención temprana y eficaz es fundamental, dada la asociación entre la obesidad severa en la infancia y la aparición temprana de comorbilidades metabólicas y cardiovasculares crónicas, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia. 4-6 Estas afecciones a menudo persisten o empeoran en la edad adulta, contribuyendo a enfermedades cardiometabólicas a largo plazo, deterioro de la calidad de vida y mortalidad prematura. 7 , 8 Además , la carga económica de la obesidad pediátrica es considerable, con costos médicos directos anuales estimados en 1300 millones de dólares. 9 , 10
El tratamiento intensivo de comportamiento y estilo de vida sigue siendo el enfoque de primera línea para el manejo de la obesidad pediátrica; sin embargo, esta estrategia a menudo produce un éxito limitado a largo plazo, particularmente para niños con obesidad severa. 11 – 13 La cirugía metabólica y bariátrica (CMB) ha surgido como una opción de tratamiento viable, respaldada por los resultados del estudio Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS). En este estudio de cohorte prospectivo y observacional de 260 adolescentes que se sometieron a CMB, los participantes experimentaron una reducción promedio del IMC del 20,6 % después del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y del 19,2 % después de la gastrectomía en manga a los 10 años de la cirugía. 14 Las tasas de remisión para la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia oscilaron entre el 50 % y el 60 %. 14 A pesar de la pérdida de peso comparable y la remisión de comorbilidades, la evidencia sugiere un riesgo modestamente mayor de complicaciones quirúrgicas y deficiencias de micronutrientes después del RYGB en comparación con la gastrectomía en manga. 15 , 16 Por lo tanto, el uso de la gastrectomía en manga ha aumentado en los últimos años. 17-19 No obstante, ambos procedimientos siguen siendo opciones de tratamiento seguras y eficaces para adolescentes con obesidad severa seleccionados adecuadamente.
A pesar de la seguridad y eficacia comprobadas de la cirugía bariátrica en adolescentes, su adopción sigue siendo limitada, en parte debido a las preocupaciones sobre los costos iniciales y la rentabilidad general. 17 , 18 , 20 Los análisis de rentabilidad son cruciales para orientar la asignación de recursos, especialmente para intervenciones de alto costo como la cirugía bariátrica. Sin embargo, los datos sobre la rentabilidad a largo plazo de estos procedimientos en adolescentes siguen siendo escasos, particularmente aquellos que utilizan datos prospectivos a largo plazo. Este estudio tiene como objetivo abordar esta brecha evaluando la rentabilidad a 10 años de la derivación gástrica en Y de Roux y la gastrectomía en manga en comparación con la ausencia de cirugía para adolescentes con obesidad severa.
Métodos
Descripción general del modelo
Desarrollamos un modelo de transición de estado a nivel de paciente 21 , 22 para evaluar la rentabilidad de 3 estrategias de tratamiento para adolescentes con obesidad severa en un horizonte temporal de 10 años: sin cirugía, RYGB y gastrectomía en manga. El modelo utilizó datos demográficos y clínicos del estudio Teen-LABS, una cohorte prospectiva multicéntrica de adolescentes de 12 a 19 años con un IMC de 35 o más que cumplían los criterios de elegibilidad para MBS y fueron inscritos en 5 centros participantes en los EE. UU. Un total de 260 participantes se sometieron a RYGB (161 adolescentes) o gastrectomía en manga (99 adolescentes) entre 2007 y 2013, con un seguimiento que concluyó en 2023. Incorporamos resultados quirúrgicos a largo plazo, trayectorias de IMC, deficiencias de micronutrientes y remisión de diabetes tipo 2. 14 , 23 También incluimos mortalidad y complicaciones quirúrgicas, costos médicos directos y calidad de vida. Los datos de entrada del modelo se derivaron de bases de datos nacionales e investigaciones publicadas ( Tabla 1 ). 25 , 26 , 31 , 34 , 35 Todos los pacientes de la cohorte hipotética comenzaron a los 17 años de edad, con un IMC inicial de 52,1; el 75% eran mujeres con una prevalencia basal de diabetes tipo 2 en el 13,3% de los pacientes, ferritina baja en el 4,9%, vitamina D baja en el 37,2% y vitamina B12 baja en el 0,4% según datos observados de 10 años del estudio Teen-LABS. 14 Cada mes de la simulación, los pacientes estuvieron sujetos a complicaciones quirúrgicas, remisión de la diabetes tipo 2, mortalidad o desarrollo de ferritina baja, vitamina D o vitamina B12 ( Figura 1 ).
El estudio Teen-LABS fue aprobado por los comités de ética de todas las instituciones participantes. Este estudio estuvo exento de los requisitos de consentimiento informado, ya que, según la política institucional, no se consideró investigación con participantes humanos. La presentación de este análisis siguió las directrices de los Estándares Consolidados para la Presentación de Informes de Evaluación Económica en Salud ( CHEERS ).
Comparadores
Simulamos tres comparadores: sin cirugía, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). La estrategia sin cirugía se modeló a partir de los resultados de un grupo de comparación no quirúrgico utilizando un estudio publicado previamente que identificó factores asociados con el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo después de la cirugía bariátrica en adolescentes con obesidad severa y comorbilidades asociadas. 24
Trayectoria del IMC y remisión de la diabetes tipo 2
El aumento de peso sin cirugía se basó en una cohorte no quirúrgica de un programa de control de peso que experimentó un aumento del IMC del 10,3 % durante 7,3 años. 24 Por lo tanto, los pacientes que no se sometieron a cirugía aumentaron linealmente su IMC durante 7,3 años. Luego asumimos que su IMC se mantuvo constante hasta el final del horizonte temporal de 10 años del modelo. Para los pacientes quirúrgicos, las trayectorias de reducción del IMC se basaron en datos de Teen-LABS, donde la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga se asociaron con una reducción del IMC del 20,6 % y del 19,2 % 10 años después de la cirugía, respectivamente.
Se asumió que los pacientes que no se sometieron a cirugía no lograron la remisión de la diabetes tipo 2. Solo a los pacientes que recibieron gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux se les asignó una probabilidad mensual de remisión derivada de los datos de remisión de diabetes tipo 2 a 10 años del estudio Teen-LABS.<sup> 14</sup> La recaída de la diabetes tipo 2 no se incorporó al modelo, ya que estos datos aún están en estudio.
Complicaciones y mortalidad
Los pacientes que se sometieron a gastrectomía en manga o RYGB experimentaron un pequeño riesgo de mortalidad a los 30 días después de la cirugía. 25 – 27 Si bien no se informaron muertes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía en el estudio Teen-LABS, 16 otros estudios más grandes han informado una tasa de mortalidad distinta de cero. 39 , 40 Las complicaciones menores y mayores de RYGB y gastrectomía en manga se definieron como tempranas (es decir, dentro de 1 mes de la cirugía) o tardías (es decir, después de 1 mes de la cirugía). Las tasas de complicaciones tempranas se basaron en datos de una publicación anterior de Teen-LABS. 16 Las tasas de complicaciones tardías menores y mayores se estimaron a partir de un gran ensayo clínico aleatorizado que comparó gastrectomía en manga y RYGB. 28 Las complicaciones tardías en la cohorte Teen-LABS aún no se han analizado. El riesgo de complicaciones tardías fue constante durante los primeros 4 años después de la cirugía y luego se redujo en un 50% para los años 5 a 10. 25 La mortalidad por todas las causas se estimó utilizando tablas de vida específicas por edad e IMC. 25 , 41 , 42 Debido a la escasez de datos, las tasas de mortalidad antes de los 18 años se obtuvieron de las tablas de mortalidad de EE. UU. de 2017 y se asumió que eran constantes en todos los valores de IMC. 42
Deficiencias de micronutrientes
Los pacientes sometidos a gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) incurrieron en el costo de la evaluación de micronutrientes al inicio del estudio, cada 3 a 6 meses durante el primer año postoperatorio y anualmente a partir de entonces, según las directrices de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS). 43 Solo los pacientes quirúrgicos estaban en riesgo de desarrollar deficiencias de micronutrientes. La incidencia a 10 años de ferritina baja, vitamina D baja y vitamina B12 baja del estudio Teen-LABS se convirtió en una probabilidad mensual de que los pacientes pudieran desarrollar una o más deficiencias de micronutrientes. El manejo, incluida la formulación y la dosificación de los suplementos, siguió las directrices de la ASMBS ( Tabla 1 ). 43 Todos los pacientes con una deficiencia de micronutrientes recibieron tratamiento hasta el final del horizonte temporal de 10 años. Los pacientes quirúrgicos también recibieron el costo de un multivitamínico diario durante todo el período del estudio, según las directrices de la ASMBS. 43
Costos y ajustes en la calidad de vida
El modelo incluyó costos asociados con la cirugía y complicaciones tempranas y tardías derivadas de análisis de costo-efectividad publicados previamente. 25 , 26 , 31 , 34 , 35 Los costos totales anuales de atención médica directa, basados en la edad, el sexo, la diabetes tipo 2 y el IMC, se estimaron a partir de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de EE. UU. publicada en un estudio previo de costo-efectividad (tablas electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ). 25 El grupo de edad más joven informado fue de 18 a 34 años. Por lo tanto, debido a esta limitación de datos, asumimos que los pacientes de 17 años incurrieron en los mismos costos que los pacientes de 18 años. Los costos de la detección de micronutrientes se obtuvieron del Programa de Tarifas de Laboratorio Clínico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. 36 Los costos de los suplementos orales de micronutrientes se obtuvieron del Micromedex RED BOOK (IBM). 37 Todos los costos se ajustaron a dólares estadounidenses de 2022 utilizando el componente de atención médica del índice de precios de Gastos de Consumo Personal. 38
La calidad de vida (CdV) inicial asociada a la obesidad se definió a partir de un estudio publicado previamente que midió la CdV relacionada con la salud de adolescentes con obesidad. 29 Estimamos la CdV asociada a la obesidad y la diabetes tipo 2 a partir de datos de adultos que informaron una disminución en la CdV cuando los pacientes con obesidad también tenían diabetes tipo 2. 30 Asumimos que la misma disminución relativa en la CdV observada en adultos se aplicó a los adolescentes. El decremento de utilidad por diabetes tipo 2 fue la diferencia absoluta en la CdV entre obesidad y obesidad con diabetes. La utilidad basal para adolescentes con obesidad se estimó en 0,737, disminuyendo a 0,654 para aquellos con obesidad y diabetes tipo 2. Cada unidad de reducción del IMC proporcionó una ganancia de utilidad de 0,0056 AVAC. 25 , 26 , 32-34 Los procedimientos quirúrgicos se asociaron con disminuciones de utilidad a corto plazo: -0,220 durante 6 semanas después de la cirugía y -0,360 durante 6 semanas después de complicaciones mayores. 25 , 26 , 31 Todas las utilidades se descontaron a una tasa anual del 3%.
Análisis estadístico
Todos los análisis de costo-efectividad se realizaron utilizando el software estadístico Python versión 3.8.8 (Python Software Foundation). El análisis de datos se llevó a cabo desde abril de 2023 hasta octubre de 2025. Los parámetros del modelo incluyeron costos totales, AVAC (años de vida ajustados por calidad) y ICER (cocientes de costo-efectividad incrementales). La costo-efectividad se evaluó utilizando un umbral de disposición a pagar (DAP) de 100 000 dólares por AVAC ganado . 44-47
Se realizaron análisis de sensibilidad unidireccionales para explorar el impacto de los parámetros individuales del modelo en los resultados de costo-efectividad, variando un parámetro del modelo a la vez en un rango plausible de valores, mientras que todos los demás se mantuvieron en su valor base. Los resultados se presentaron utilizando un marco de beneficio monetario neto para identificar la estrategia preferida que fue costo-efectiva y resultó en el mayor aumento de AVAC (eMétodos en el Suplemento 1 ). 22 Los análisis de sensibilidad probabilísticos variaron simultáneamente todas las entradas del modelo de acuerdo con distribuciones de probabilidad especificadas. Los costos de suplementación con micronutrientes y detección no se variaron en los análisis de sensibilidad. Debido a sus bajos costos en relación con el costo de la cirugía, las complicaciones y los costos totales de atención médica directa, es poco probable que las fluctuaciones en estos valores por región o a lo largo del tiempo cambien drásticamente los resultados de costo-efectividad del modelo. Los análisis de sensibilidad probabilísticos se realizaron con 1000 iteraciones para evaluar la incertidumbre general en los resultados del modelo.
Resultados
Resultados del caso base
El modelo simuló 100 000 pacientes a partir de los 17 años con un IMC inicial de 52,1, de los cuales 75 000 (75,0 %) eran mujeres. Entre esta cohorte hipotética al inicio, 13 300 (13,3 %) tenían diabetes tipo 2, 4900 (4,9 %) tenían ferritina baja, 37 200 (37,2 %) tenían vitamina D baja y 400 (0,4 %) tenían vitamina B12 baja. Durante el horizonte temporal de 10 años, los costos totales estimados para no cirugía, gastrectomía en manga y RYGB fueron $40 882, $72 048 y $79 626, respectivamente ( Tabla 2 ). Entre las 3 estrategias, RYGB produjo los mayores AVAC ganados (6,888), seguido de cerca por la gastrectomía en manga (6,875). La estrategia no quirúrgica proporcionó la menor cantidad de AVAC ganados, con 6,117 (Figuras electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ).
Tabla 2. Resultados de rentabilidad
| Estrategia | Costo total, $ | AVAC (años de vida ajustados por calidad) | ICER (dólares por AVAC ganado) | |
| vs. Sin cirugía | vs SG | |||
| Sin cirugía | 40 882 | 6.117 | [Referencia] | N / A |
| SG | 72 048 | 6.875 | 41 164 | [Referencia] |
| RYGB | 79 626 | 6.888 | 50 271 | 557 751 |
La gastrectomía en manga resultó rentable en comparación con la ausencia de cirugía a los 10 años, con un ICER de 41 164 dólares por AVAC ganado, muy por debajo de nuestro umbral de disposición a pagar de 100 000 dólares por AVAC ganado. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) no resultó rentable en comparación con la gastrectomía en manga, con un ICER de 557 751 dólares por AVAC ganado. Sin embargo, el RYGB sí resultó rentable en comparación con la ausencia de cirugía, con un ICER de 50 271 dólares por AVAC ganado.
Los tratamientos quirúrgicos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar deficiencias de micronutrientes. Por ejemplo, el 44 % y el 43 % de los pacientes sometidos a RYGB y gastrectomía en manga, respectivamente, desarrollaron niveles bajos de ferritina durante el período de 10 años. De manera similar, la deficiencia de vitamina B12 se presentó en el 9 % de los pacientes con RYGB en comparación con el 3 % de los pacientes con gastrectomía en manga. Además, la exposición a la cirugía se asoció con la remisión de la diabetes tipo 2 y la consiguiente mejora en la calidad de vida. Durante 10 años, el 58 % y el 41 % de los pacientes que se sometieron a RYGB y gastrectomía en manga, respectivamente, experimentaron la remisión de la diabetes tipo 2.
Análisis de sensibilidad
Los resultados de los análisis de sensibilidad unidireccionales indicaron que el modelo era más sensible a los cambios en las ganancias de utilidad por reducción del IMC, a los cambios en el IMC en pacientes no quirúrgicos y a las reducciones del IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga ( Figura 2 ). En la mayoría de los cambios de parámetros plausibles, la gastrectomía en manga siguió siendo la estrategia rentable. Sin embargo, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) se volvió rentable cuando la reducción del IMC asociada a la gastrectomía en manga disminuyó, la reducción del IMC asociada al RYGB aumentó, la probabilidad de complicaciones mayores tras el RYGB disminuyó y el coste del RYGB disminuyó.
Figura 2. Análisis de sensibilidad unidireccional en un horizonte temporal de 10 años.
IMC indica índice de masa corporal (calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado); RYGB, bypass gástrico en Y de Roux; SG, gastrectomía en manga. Las entradas del modelo se variaron independientemente en un rango plausible de valores, mientras que todas las demás entradas se mantuvieron constantes en su valor base. Se muestran los 10 parámetros del modelo con mayor efecto en el beneficio monetario neto incremental (BMNI) en comparación con la ausencia de cirugía. Las entradas del modelo con mayor efecto se muestran en la parte superior de la figura, mientras que las entradas con menor efecto se muestran en la parte inferior. El BMNI es el valor monetario de una intervención para un umbral específico de disposición a pagar (DAP) en comparación con una estrategia de referencia, calculado como los años de vida ajustados por calidad (AVAC) incrementales multiplicados por el umbral de DAP, menos los costos incrementales. Si el BMNI es mayor que $0, la estrategia es rentable en comparación con la ausencia de cirugía. Las barras horizontales representan el rango del beneficio monetario neto incremental en el rango de cada parámetro del modelo. El color indica la estrategia preferida (es decir, la estrategia rentable que generó la mayor ganancia en AVAC). Un cambio en la estrategia preferida se indica con una barra vertical de color al final de la barra horizontal. Los símbolos de más y menos se utilizan para indicar si el final de la barra horizontal representa el valor máximo o mínimo del parámetro, respectivamente. En los métodos electrónicos del Suplemento 1 se incluyen más detalles sobre el uso de INMB en este contexto .
En el análisis de sensibilidad probabilístico, la gastrectomía en manga resultó ser la estrategia más rentable en el 57,7 % de las iteraciones en comparación con las demás estrategias ( Figura 3 ; Figura complementaria 3 en el Suplemento 1 ). La ausencia de cirugía y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) resultaron rentables en el 21,3 % y el 21,0 % de las iteraciones, respectivamente. Estos resultados destacan la solidez de la gastrectomía en manga como la estrategia preferida en condiciones de incertidumbre.
Figura 3. Gráfico lineal del análisis de sensibilidad probabilístico sobre diversas estrategias.
QALY significa año de vida ajustado por calidad; RYGB, bypass gástrico en Y de Roux; SG, gastrectomía en manga.
La línea discontinua vertical indica el umbral de disposición a pagar del caso base de 100 000 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado.
Discusión
Este análisis demuestra el valor a largo plazo de la cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad severa. En un horizonte temporal de 10 años, tanto el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como la gastrectomía en manga resultaron rentables en comparación con la ausencia de cirugía. Cabe destacar que la gastrectomía en manga se posicionó como la estrategia preferida al comparar simultáneamente las tres intervenciones, debido a su menor costo y resultados de salud comparables a los del RYGB. Estos resultados complementan la evidencia clínica existente al demostrar que la cirugía bariátrica también es una estrategia rentable para el manejo de la obesidad severa en adolescentes.
Aunque la rentabilidad de la cirugía bariátrica se ha estudiado ampliamente en adultos, la investigación con adolescentes sigue siendo limitada. Los análisis de rentabilidad de la cirugía bariátrica en adultos demuestran consistentemente que es rentable en comparación con la ausencia de cirugía en múltiples horizontes temporales, aunque los resultados sobre el valor relativo de la gastrectomía en manga en comparación con el bypass gástrico en Y de Roux son mixtos en esta población 32 , 48-50 en parte debido a la evidencia contradictoria sobre el grado de pérdida de peso y la resolución de comorbilidades entre los dos procedimientos. 51-53 Por el contrario, pocos modelos de análisis de rentabilidad existentes han demostrado la rentabilidad de la cirugía bariátrica en adolescentes. Además, estos estudios se basaron en datos a corto plazo extrapolados a horizontes temporales más amplios y modelaron el bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga juntos o solo el bypass gástrico en Y de Roux, lo que limita la precisión y la aplicabilidad clínica de sus proyecciones a largo plazo. Específicamente, Klebanoff et al. 26 evaluaron la rentabilidad de la MBS en adolescentes utilizando resultados a 3 años del estudio Teen-LABS, encontrando que si bien la RYGB y la gastrectomía en manga no eran rentables en el horizonte temporal de 3 años, se volvieron rentables cuando el modelo se extrapoló a 5 años. Bairdain y Samnaliev 34 emplearon un modelo similar utilizando datos de resultados a 12 meses de 11 pacientes adolescentes que se sometieron solo a RYGB. De igual manera encontraron que si bien la RYGB no era rentable en los primeros 3 años posteriores a la cirugía, se volvió rentable a partir de entonces, hasta 7 años después de la operación. 26 , 34 Hasta donde sabemos, este análisis es el primero en comparar la rentabilidad de la gastrectomía en manga y la RYGB, tanto por separado como en comparación entre sí, en adolescentes con obesidad severa incorporando datos a largo plazo recopilados prospectivamente sin el uso de extrapolación o proyección. Además, una de las fortalezas de este estudio es la inclusión de deficiencias de micronutrientes y la remisión de la diabetes tipo 2, aspectos que otros modelos para adolescentes publicados anteriormente no han incorporado.
Evaluaciones económicas recientes de medicamentos contra la obesidad (MAO) en un horizonte temporal de 5 a 10 años han sugerido que ciertos fármacos, en particular la fentermina-topiramato, son complementos rentables para el tratamiento intensivo de comportamiento y estilo de vida para el manejo de la obesidad en pacientes adolescentes estadounidenses. 54 , 55 Estos estudios también demuestran que, si bien los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (AR-GLP-1) tienden a producir reducciones favorables a corto plazo en el IMC, debido a los altos costos actuales, siguen sin ser rentables en comparación con las farmacoterapias existentes. 54 , 55 Cabe destacar que la liraglutida y la semaglutida recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para adolescentes de 12 años o más en 2020 y 2022, respectivamente, y han demostrado reducciones significativas del IMC a corto plazo en ensayos aleatorizados; Sin embargo, la mayoría de los datos de ensayos disponibles tienen un seguimiento de 17 meses o menos, y la evidencia sobre la eficacia a largo plazo, la recuperación de peso después de la interrupción y los efectos sobre el crecimiento y la densidad mineral ósea sigue siendo limitada. 58 – 62 Si bien reconocemos que el panorama de los agonistas del receptor de GLP-1 en rápida evolución puede cambiar la relación costo-efectividad comparativa de la cirugía bariátrica con el tiempo, particularmente si el precio de los medicamentos disminuye en relación con los costos quirúrgicos, incorporar un comparador formal de GLP-1 en nuestro modelo de 10 años requeriría una extrapolación sustancial de estos datos de ensayos a corto plazo en poblaciones que difieren significativamente de la cohorte Teen-LABS en la gravedad de la enfermedad y la duración del seguimiento, lo que introduce un grado de incertidumbre estructural y modelado especulativo que socavaría la principal fortaleza de este análisis, a saber, su uso de datos longitudinales de 10 años recopilados prospectivamente. Por lo tanto, diseñamos intencionalmente este análisis como un punto de referencia quirúrgico a largo plazo basado en datos prospectivos observados en adolescentes, contra el cual se pueden comparar futuros análisis de costo-efectividad que incorporen agonistas del receptor de GLP-1 a medida que se disponga de datos a más largo plazo. Además, al comparar la rentabilidad de los AOM con la de la MBS, es importante reconocer las diferencias poblacionales subyacentes. Los ensayos de farmacoterapia han incluido principalmente a adolescentes con obesidad leve a moderada, 56 , 57 mientras que la MBS se reserva para aquellos con obesidad grave. 13 Por lo tanto, los análisis de rentabilidad basados en medicamentos deben interpretarse en el contexto de una enfermedad más leve, mientras que nuestros hallazgos se aplican a adolescentes con obesidad grave, la población para la cual la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda actualmente la derivación para MBS. 13
Limitaciones
Nuestro estudio presentó limitaciones comunes a los análisis de modelización. En concreto, asumimos que el IMC en pacientes no quirúrgicos aumentó durante 7,3 años y se estabilizó, basándonos en los datos disponibles de la cohorte no quirúrgica, lo que podría subestimar la trayectoria real del IMC y la carga de comorbilidades acumuladas en este grupo durante los 10 años completos. Este sesgo direccional favorece la estrategia de no cirugía, lo que significa que la verdadera rentabilidad de la cirugía bariátrica es probablemente mejor de lo que sugiere nuestro modelo. El hallazgo de que tanto la gastrectomía en manga como el bypass gástrico en Y de Roux siguen siendo rentables incluso bajo estas suposiciones conservadoras refuerza, en lugar de debilitar, la confianza en las conclusiones de este análisis. Además, las tasas de complicaciones tardías se obtuvieron de estudios en adultos debido a la insuficiencia de datos a largo plazo en adolescentes, lo que podría afectar a la estimación del riesgo. Asimismo, si bien se modeló la remisión de la diabetes tipo 2, no se incluyeron las posibles recaídas, ya que estos datos se encuentran actualmente en estudio, lo que podría llevar a una sobreestimación de los beneficios a largo plazo de la cirugía bariátrica en el subgrupo de diabetes tipo 2 modelado en este estudio. Estas limitaciones ponen de relieve la necesidad de obtener evidencia prospectiva de mayor calidad, e idealmente aleatorizada, en adolescentes para perfeccionar aún más las estimaciones de rentabilidad a largo plazo de la cirugía bariátrica, incluidos análisis futuros que incorporen agonistas del receptor de GLP-1 y otras farmacoterapias emergentes a medida que se disponga de datos de eficacia y seguridad a largo plazo.
Conclusiones
Los resultados de nuestro estudio destacan la rentabilidad a largo plazo tanto de la gastrectomía en manga como del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como intervenciones para adolescentes con obesidad severa. La gastrectomía en manga se perfila como la estrategia más rentable en una comparación de 10 años entre la gastrectomía en manga, el RYGB y la ausencia de cirugía. Si bien los beneficios duraderos para la salud de la cirugía bariátrica están bien establecidos por el estudio Teen-LABS, persisten importantes obstáculos para su adopción generalizada. Superar estos desafíos requerirá acciones a nivel político, incluyendo la ampliación de la cobertura de seguro para incluir la cirugía bariátrica en todos los adolescentes con obesidad severa que sean médicamente aptos. Nuestro análisis aporta evidencia adicional que respalda la rentabilidad a largo plazo de la cirugía bariátrica en esta población para orientar futuras decisiones de política sanitaria dirigidas a mejorar los resultados para los adolescentes con obesidad severa.
