Estrategias para Eliminar el Cáncer de Cuello Uterino

Michaela T. Hall ^a ⁎, Amelia Hyatt ^b, Megan A. Smith ^a , Julie Torode ^c , Telma Costa ^a, Diep ThiNgoc Nguyen ^a, Timothy Balshaw, Paul Grogan, Kim Sweeny ^d, Carmen Auste ^e, Claire Nightingale ^f, MeiLing Yap ^g ,David Hawkes ^h , Andrew Vallely ⁱ , Monica Molano ^j , Sanchia Aranda ^k , Edward Trimble ^l , LisaJ. Whop ^m , Marion Saville ⁿ , Deborah Bateson ^o …Karen Canfell

1. Introducción​

Una gran cantidad de evidencia ha establecido la infección por el virus del papiloma humano (VPH) como el agente causal del cáncer de cuello uterino y una alta proporción de cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe ( Bansal et al., 2016 ). Los cánceres relacionados con el VPH representan un problema de salud pública mundial sustancial, dado que las infecciones por VPH, en ausencia de vacunación, han estado entre las infecciones sexuales más comunes en todo el mundo ( de Sanjose et al., 2007 ), con una estimación que sugiere que sin la vacunación contra el VPH más del 80 % de las personas en los Estados Unidos adquirieron una infección antes de los 45 años ( Chesson et al., 2014 ). En 2022, hubo aproximadamente 662.301 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 348.874 muertes por cáncer de cuello uterino en todo el mundo ( Ferlay J et al., 2024 ).

Muchas mujeres, especialmente en países de altos ingresos, ahora tienen acceso a métodos seguros y eficaces para la prevención primaria y secundaria del cáncer de cuello uterino, incluyendo la vacunación profiláctica contra el VPH y el cribado cervical y el tratamiento de lesiones precancerosas ( Bruni et al., 2021 , 2022 ). Un ejemplo de un entorno que ha implementado con éxito la vacunación contra el VPH, las pruebas primarias de VPH y el tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino es Australia. En 2023, Australia lanzó un plan nacional y una visión para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino para 2035, con recomendaciones estratégicas para garantizar que abordar la inequidad sea fundamental en el enfoque ( Departamento de Salud del Gobierno de Australia, 2023 ). El plan estratégico prioriza los programas diseñados en colaboración con la comunidad que sean inclusivos y culturalmente seguros para todos los grupos de mujeres y personas con cuello uterino, incluidas las personas aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, la comunidad lesbiana, gay, bisexual, transgénero, queer, intersexual y asexual (LGBGTQIA+) y las personas de entornos cultural y lingüísticamente diversos, las que viven en zonas rurales y remotas y las personas con discapacidad.

El acceso a estas herramientas esenciales para la prevención del cáncer de cuello uterino, la vacunación contra el VPH y el cribado, se distribuye de forma desigual tanto entre países como dentro de ellos, y la mayoría de las mujeres en países de ingresos bajos y medios-bajos (PIBM), e incluso algunas poblaciones desatendidas dentro de los países de ingresos altos (PIA), tienen un acceso limitado a estas intervenciones ( Bruni et al., 2021 , 2022 ). Además, a pesar de que los PIBM soportan la mayor carga de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, las mujeres que viven en estos países tienen una probabilidad significativamente menor de tener acceso al tratamiento reconocido como mejor práctica para el cáncer de cuello uterino ( Horton y Gauvreau, 2015 ). En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un plan estratégico para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).

El esfuerzo de eliminación se sustenta en tres pilares principales que son la base de las metas establecidas para el año 2030 para todos los países. Las metas “90-70-90” para 2030 son: vacunar al 90 % de las niñas contra el VPH antes de los 15 años, alcanzar una cobertura del 70 % de mujeres con una prueba de detección de cáncer de cuello uterino de alta precisión (actualmente el VPH es el método de detección primaria recomendado) antes de los 35 años y nuevamente antes de los 45 años, y ampliar el acceso al tratamiento para mujeres con precáncer de cuello uterino detectado y cáncer de cuello uterino invasivo diagnosticado al 90 % ( 
Organización Mundial de la Salud, 2020a ). En 2021, la OMS lanzó directrices revisadas para la detección de cáncer de cuello uterino y el tratamiento del precáncer para mujeres en la población general y mujeres que viven con el VIH, recomendando la prueba primaria del VPH para todos los entornos ( 
Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Posteriormente, y basándose en el desarrollo de un marco por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2019 ), las diversas regiones de la OMS han establecido marcos para ayudar a los países a planificar el logro de las metas 90-70-90 de la OMS para 2030. Por ejemplo, el Marco Estratégico de la Oficina Regional del Pacífico Occidental de la OMS (WPRO) para la Prevención y el Control Integrales del Cáncer Cervical en la Región del Pacífico Occidental 2023-2030 fue aprobado en octubre de 2023 en la Reunión Regional del Pacífico Occidental de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , 
Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Para apoyar a los países en la planificación, la Herramienta de Planificación de la Eliminación, lanzada en el Observatorio Mundial del Cáncer en 2025, es una herramienta en línea de acceso público que permite a los países crear estrategias de control del cáncer cervical que adaptan las intervenciones de detección, vacunación y tratamiento a sus contextos específicos, y proporciona información clave sobre las vidas salvadas previstas, el momento de la eliminación y el retorno de la inversión (ROI) ( Ervik, M et al., 2025 ).

2. Infección por VPH e historia natural .

El VPH es una infección de transmisión sexual que, en ausencia de vacunación profiláctica a nivel poblacional, infecta a la mayoría de las personas en algún momento de su vida ( Bosch et al., 1996 ; Castellsague y Munoz, 2003 ; Kjaer et al., 2001 ). El VPH es un virus de ADN que infecta las células escamosas ( Doorbar, 2006 ; Mcmurray et al., 2001 ), con más de 200 genotipos individuales clasificados hasta la fecha ( Ganesan et al., 2006 ; Sellors y Sankaranarayanan, 2003 ; Organización Mundial de la Salud, 2024a ). Si bien la mayoría de los genotipos del VPH son benignos, ocho tipos (VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH35, VPH45, VPH52 y VPH58) tienen una fracción etiológica atribuible superior al 1 % en el cáncer de cuello uterino ( Fig. 1 ). ( Bouvard et al., 2021 ; Serrano et al., 2018 )

Figura 1. Prevalencia relativa de los genotipos del VPH, obtenida del manual de prevención del cáncer de la IARC: volumen 18 ( Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 2022 ).

El VPH está presente en prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino y en una gran proporción de cánceres anales, de pene, vaginales, vulvares y orofaríngeos ( Ao et al., 2021 ; Diorio y Giuliano, 2016 ; Giuliano et al., 2008 , 2011 ; Kreimer et al., 2013 ; Li et al., 2023 ; Lin et al., 2018 ; Poynten et al., 2021 ; Schiller y Lowy, 2012 ; Vani et al., 2023 ; Zhang et al., 2018 ), siendo el VPH16 la infección más común presente en el cáncer ( Diorio y Giuliano, 2016 ; Lin et al., 2018 ; Vani et al., 2023 ).En casi todos los casos de infección cervical por VPH, la infección es asintomática, no produce cambios celulares y es eliminada por el sistema inmunitario ( Ault, 2006 ; Doorbar et al., 2015 ; Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). En algunos casos, una infección productiva por VPH se asocia con una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG), y la mayoría de estas infecciones y/o lesiones se resuelven o remiten espontáneamente ( Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). En algunos casos, una infección oncogénica por VPH persistirá, dando lugar a una infección transformadora, donde el ADN viral se encuentra en forma episomal e integrada. El ADN viral se replica junto con el ADN celular en las células basales, causando cambios celulares neoplásicos y el desarrollo de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) ( Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ). Entre las mujeres con estos cambios celulares de alto grado, la progresión a cáncer de cuello uterino invasivo es improbable, y solo una proporción de las lesiones no tratadas están destinadas a progresar a cáncer de cuello uterino invasivo ( Ault, 2006 ; Ljubojevic y Skerlev, 2014 ; Loo y Tang, 2014 ; McCredie et al., 2008 ). La vía de la historia natural del VPH, incluyendo la progresión y la regresión/eliminación de la enfermedad, se ilustra esquemáticamente en la Fig. 2 .

Las infecciones incidentes por VPH generalmente alcanzan su punto máximo unos pocos años después de la primera relación sexual, con una prevalencia de CIN3 que alcanza su punto máximo unos 5 a 15 años después, y los cánceres invasivos en las décadas posteriores ( Schiffman et al., 2011 ). Hay dos clasificaciones principales de cáncer de cuello uterino que difieren en términos de origen, prevalencia y apariencia: carcinoma de células escamosas, que representa la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y típicamente se forma en la zona de transformación, y adenocarcinoma, que es menos común y ocurre más arriba en el canal cervical, lo que hace que sea más difícil de detectar y tratar ( Brotherton et al., 2017 ; Schiffman y Castle, 2003 ). En poblaciones sin vacunación contra el VPH16/18, el VPH16 es responsable de más de la mitad de todos los casos de carcinoma de células escamosas del cuello uterino, mientras que el cáncer asociado al VPH18 tiene más probabilidades de resultar en adenocarcinoma que en carcinoma de células escamosas ( Clifford et al., 2003 ; de Sanjose et al., 2010 ).A pesar de la baja probabilidad a nivel individual de que una infección por VPH resulte en cáncer, la alta prevalencia mundial del VPH que subyace a los cánceres asociados al VPH plantea un problema de salud pública sustancial a nivel poblacional. A nivel mundial, se estima que el 11,7 % de las mujeres sin cambios celulares detectables o lesiones cervicales eran positivas para el VPH antes de la vacunación, aunque esto varía según la región geográfica, siendo las mujeres en África subsahariana y Europa del Este las que tienen las cargas más altas de VPH, con un 24,0 % y un 21,4 % estimados como portadores de una infección, respectivamente ( Bruni et al., 2010 ). La carga del cáncer de cuello uterino está sesgada hacia los países de ingresos bajos y medianos debido a la histórica falta de acceso a un cribado cervical eficaz. Las tasas estandarizadas por edad de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en países con un bajo Índice de Desarrollo Humano se han estimado recientemente en 2,3 y 3,3 veces más altas, respectivamente, que los promedios mundiales ( GLOBOCAN, 2022 ). Esta disparidad se ve exacerbada por la distribución global desigual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que es un factor de riesgo sustancial para el precáncer y el cáncer de cuello uterino. La presencia de una infección por VIH aumenta el riesgo de detección de VPH (RR agrupado 2,64), precáncer de cuello uterino (RR agrupado 3,73 para lesiones de bajo grado y 1,32 para lesiones de alto grado) y cáncer de cuello uterino (RR 6,01) al tiempo que disminuye las tasas de eliminación del VPH (HR agrupado 0,72) ( Liu et al., 2018 ; Stelzle et al., 2021 ). Aproximadamente el 5,8 % de los diagnósticos mundiales de cáncer de cuello uterino se dan en mujeres que viven con VIH; sin embargo, este efecto es más pronunciado en la región africana de la OMS donde, dada la alta carga regional del VIH, más del 25 % de los casos de cáncer de cuello uterino ocurren en mujeres con VIH ( Stelzle et al., 2021 ). La infección por VIH y VPH tiene una relación sinérgica, con una incidencia de VIH demostrablemente mayor entre aquellos con una infección por VPH (RRpooled 1,91) ( Looker et al., 2018 ).

3. Los tres pilares del control del cáncer de cuello uterino

3.1 . Antecedentes de los tres pilares

Durante las últimas décadas, se han logrado avances importantes en la comprensión, prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino. La identificación de la infección por VPH como un importante agente carcinogénico ( Bosch et al., 1995 ; Ho et al., 1998 ; zur Hausen et al., 1981 ) fue seguida por la caracterización exhaustiva de diferentes genotipos de VPH ( de Villiers et al., 2004 ) y el eventual desarrollo y despliegue a gran escala de vacunas profilácticas contra el VPH para prevenir la infección por VPH y la enfermedad subsiguiente ( Arbyn et al., 2018b ; Lei et al., 2020 ).La comprensión emergente de la historia natural del VPH ha llevado además a innovaciones en el cribado cervical, que puede detectar lesiones precancerosas cervicales, lo que permite ofrecer la oportunidad de ofrecer un tratamiento que prevenga el cáncer de cuello uterino, y el cribado también puede resultar en una detección más temprana del cáncer de cuello uterino invasivo. Históricamente, la prueba de Papanicolaou (Pap), o citología cervical, se utilizaba para el cribado cervical ( Papanicolaou y Traut, 1997 ); sin embargo, la evidencia que demuestra la sensibilidad superior y el valor predictivo negativo de la prueba del VPH en comparación con la citología ( Ronco et al., 2014 ) ha hecho que la prueba primaria del VPH reemplace cada vez más a la citología como prueba de cribado primaria en muchos países ( Aitken et al., 2019 ; Hall et al., 2018 ). En 2021, la OMS recomendó la prueba del VPH como prueba primaria de cribado cervical para mujeres en la población general y mujeres que viven con el VIH ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). También se ha demostrado que la detección primaria del VPH es más rentable que la citología ( Lew et al., 2016 , 2017 ; Simms et al., 2023 ).También están avanzando los enfoques de tratamiento tras la detección de lesiones precancerosas cervicales y enfermedad invasiva. Por ejemplo, los métodos emergentes de ablación térmica permiten tratar a las mujeres de forma práctica en el punto de atención tras la detección del VPH (con o sin clasificación, según lo recomendado por la OMS). Cuando procede, esto posibilita la realización de pruebas de VPH el mismo día en el punto de atención, seguidas del tratamiento inmediato de las mujeres en riesgo, lo que ha demostrado ser un enfoque muy aceptable, eficaz y rentable en entornos con alta prevalencia ( Hall et al., 2023 ; Nguyen et al., 2022 ; Simms et al., 2023 ).Para el cáncer de cuello uterino invasivo, la radioterapia de intensidad modulada guiada por resonancia magnética y la braquiterapia adaptativa han mejorado el control de la enfermedad y reducido las complicaciones ( Pötter et al., 2018 ). Además, se están realizando investigaciones activas sobre el tratamiento con anticuerpos monoclonales e inmunoterapia como complemento de la quimioterapia clásica basada en cisplatino ( Colombo et al., 2021 ; Long et al., 2005 ), y se presta mayor atención a los cuidados de apoyo y a la supervivencia como elementos centrales de los planes de tratamiento.No obstante, a pesar de estos avances en la prevención, detección y tratamiento del cáncer de cuello uterino, este sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial ( Organización Mundial de la Salud, 2018 ). En muchos entornos con recursos limitados, el acceso a la vacunación contra el VPH y a las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino es restringido ( Dorji et al., 2021 ). En 2020, se estimó que las muertes por cáncer de cuello uterino en mujeres fueron responsables de más de 200 000 nuevos huérfanos maternos; esto se asocia con una mayor tasa de mortalidad infantil y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta para los niños supervivientes ( 

Guida et al., 2022 ).La OMS definió una estrategia mundial para la eliminación del cáncer de cuello uterino mediante tres pilares de acción y sus objetivos correspondientes, que deben alcanzarse para 2030 ( 

Organización Mundial de la Salud, 2020a ), de la siguiente manera:

• •El 90 % de las niñas están completamente vacunadas contra el VPH a los 15 años;
• •El 70 % de las mujeres se someten a una prueba de detección de alto rendimiento (actualmente solo la prueba primaria del VPH cumple los requisitos) antes de los 35 años, y de nuevo antes de los 45 años;
• •El 90 % de las mujeres con lesiones precancerosas reciben tratamiento y el 90 % de las mujeres con cáncer invasivo reciben un tratamiento y una atención adecuados.

La iniciativa de eliminación exige que los gobiernos y otras partes interesadas unan esfuerzos para implementar la estrategia integral para lograr un control equitativo del cáncer de cuello uterino ( Fig. 3 ).

Al definir los tres pilares del control del cáncer de cuello uterino, la OMS encargó un modelo integral para comprender el impacto de cada intervención, y de las intervenciones combinadas, en la puntualidad de la eliminación en los países de ingresos bajos y medianos. El Consorcio de Modelización para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino de la OMS (CCEMC) estaba compuesto por tres grupos que aprovecharon modelos previamente desarrollados y validados, Policy1-Cervix ( Lew et al., 2017 ; Simms et al. , 2019 ; Smith et al., 2008 ), Harvard ( Burger et al., 2018 ; Campos et al., 2014 ) y HPV-ADVISE ( Brisson et al., 2013 ; van de Velde et al., 2012 ), que se utilizaron para simular varios escenarios de ampliación de intervenciones en 78 países de ingresos bajos y medianos. Los hallazgos demostraron que el logro de las metas de 2030 para la estrategia de eliminación del cáncer de cuello uterino 90-70-90 de la OMS tendrá un gran impacto en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino a nivel mundial, así como en los casos y las muertes ( Brisson et al., 2020 ; Canfell et al., 2020 ). Dado que la vacunación contra el VPH en la preadolescencia se realiza mucho antes de la edad típica de inicio del cáncer de cuello uterino, la vacunación contra el VPH por sí sola tiene una capacidad limitada para reducir las muertes por cáncer de cuello uterino a corto plazo, aunque se prevé que reduzca sustancialmente la carga del cáncer de cuello uterino en un plazo de medio siglo a medida que las cohortes vacunadas maduren ( Brisson et al., 2020 ). Sin embargo, se espera que la vacunación combinada con la prueba primaria del VPH y el tratamiento precanceroso, y con la ampliación de los servicios de tratamiento del cáncer a partir de 2023, dé como resultado una reducción del 34,2 % en la mortalidad por cáncer de cuello uterino para 2030 en comparación con las tasas de 2020 ( Canfell et al., 2020 ). Por lo tanto, lograr la eliminación requiere un compromiso global, entendiendo que se necesitan los tres conjuntos de intervenciones y que “ninguna intervención por sí sola puede eliminar el cáncer de cuello uterino”. ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).

3.2 . Primer pilar: vacunación contra el VPH

En 1981, Harald zur Hausen publicó un artículo innovador que establecía el vínculo causal entre la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino, lo que transformó radicalmente nuestra comprensión de la patogénesis del cáncer de cuello uterino ( zur Hausen et al., 1981 ). Las contribuciones clave al desarrollo de las vacunas contra el VPH fueron realizadas por Ian Frazer y Jian Zhou en la Universidad de Queensland y por Doug Lowy y John Schiller en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, con las primeras vacunas autorizadas y aprobadas para su uso en Australia y los Estados Unidos de América en 2006. ( Registro Australiano de Productos Terapéuticos (ARTG), 2006 ; Canfell, 2017 ; Markowitz y Schiller, 2021 ; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, 2023 ) Las vacunas contra el VPH de primera generación protegen contra dos tipos (VPH16 y VPH18), responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino, o cuatro tipos que también protegen contra las verrugas genitales mediante la inclusión del VPH6 y el VPH11 ( Garland et al., 2009 ). Desde entonces se ha desarrollado una vacuna de segunda generación contra el VPH de amplio espectro que protege contra nueve tipos de VPH (VPH6, VPH11, VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58) responsables de hasta el 90 % de los cánceres de cuello uterino ( Joura et al., 2015 ). Las vacunas iniciales y posteriores contra el VPH se basan en una investigación pionera sobre la construcción sintética de partículas similares a virus (VLP) que inducen respuestas inmunitarias tanto de células B como de células T Akhatova et al., 2022 ; Markowitz y Schiller, 2021 ). A noviembre de 2025, había cinco tipos de vacunas profilácticas contra el VPH que habían sido preaprobadas por la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2025a ).Cervarix es una vacuna bivalente que protege contra la infección por VPH16 y VPH18, los genotipos responsables de un estimado del 50 % de los precánceres cervicales de alto grado y el 70 % de los cánceres cervicales a nivel mundial, y se descubrió que prevenía el 100 % de los casos incidentes de CIN2+ asociados al VPH16/18 en el ensayo de vacunas aleatorizado doble ciego de Costa Rica de 2004/2005, en el que se inscribieron 7466 mujeres de 18 a 25 años ( Porras et al., 2020 ). Gardasil es una vacuna tetravalente contra el VPH que protege adicionalmente contra el VPH6 y el VPH11, que causan verrugas genitales, y una versión posterior de la vacuna (Gardasil9) protege contra el VPH6, VPH11, VPH16, VPH18, VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58, los genotipos implicados en aproximadamente el 90 % de los casos mundiales de cáncer de cuello uterino, así como en las verrugas genitales ( Markowitz y Schiller, 2021 ; Patel et al., 2018 ). Se ha comprobado que estas versiones de la vacuna son igualmente eficaces para proteger contra la infección por los tipos de VPH incluidos en la vacuna, induciendo lo que ahora se denomina «inmunidad esterilizante» contra los genotipos de VPH objetivo ( Schiller y Lowy, 2018 ). Los ensayos de eficacia de la vacuna también han evaluado la evidencia disponible de protección cruzada parcial contra los tipos de VPH incidentes no incluidos en la vacuna administrada. Cabe destacar que se descubrió que la vacuna bivalente Cervarix induce un grado de protección cruzada contra el VPH31, VPH33 y VPH45 que se mantuvo estable durante 11 años de seguimiento ( Lehtinen et al., 2012 ; Markowitz y Schiller, 2021 ). Dado que las vacunas contra el VPH han estado disponibles durante menos de dos décadas, es imposible determinar si confieren protección de por vida contra la enfermedad persistente relacionada con el VPH. Sin embargo, múltiples estudios que evalúan la inmunogenicidad y el riesgo de enfermedad en poblaciones vacunadas han demostrado una protección duradera durante al menos diez años después de la vacunación contra el VPH, incluso en casos donde solo se administró una dosis ( Hoes et al., 2022 ; Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 2023 ; Sauvageau et al., 2025 ).Se sabe que la infección por VPH causa varios otros cánceres tanto en hombres como en mujeres y está implicada en el 4,5 % de todos los casos incidentes de cáncer, incluidos los cánceres de ano, orofaringe, vulva, vagina y pene ( Serrano et al., 2018 ). La vacunación contra el VPH podría proteger contra hasta el 95 % del cáncer anal, el 84 % de los cánceres de pene y el 90 % de los cánceres orofaríngeos. Hasta el 80 % de todos los cánceres relacionados con el VPH a nivel mundial son cáncer de cuello uterino ( de Martel et al., 2017 ; Serrano et al., 2018 ), y aunque el resto de estos ocurren en países de ingresos bajos y medianos, algunos estudios han encontrado que la vacunación contra el VPH en hombres no fue rentable a los precios de lista iniciales en algunos entornos de altos ingresos ( Burger et al., 2014 ; Chesson et al., 2011 ; Smith et al., 2011 ). Sin embargo, estas conclusiones no abordan el matiz que rodea la igualdad en el acceso a la atención médica preventiva y los beneficios de prevenir la incidencia de verrugas anogenitales, neoplasia intraepitelial anal (AIN) y cánceres anales, de pene y orofaríngeos en hombres ( Harder et al., 2018 ; Naidoo et al., 2024 ). La evaluación continua de la rentabilidad de la vacunación masculina deberá tener en cuenta estos claros beneficios entre los hombres, particularmente aquellos con mayor riesgo de cánceres por VPH, además del potencial de protección colectiva adicional en entornos que logran una baja cobertura entre las mujeres y estrategias de precios de vacunas asequibles ( Lintertová et al., 2021 ). Casi un tercio de los programas nacionales de inmunización contra el VPH se han ampliado para incorporar a los hombres, con el 79 % de los programas de vacunación para ambos sexos implementados en países de altos ingresos, y el resto en países de ingresos medios-altos.Tras el desarrollo de la vacuna contra el VPH, muchos países han comenzado a implementar la vacunación sistemática contra el VPH en adolescentes. Un análisis de 2021 realizado por Bruni et al. subraya las desigualdades en el acceso a la vacuna contra el VPH; el 80 % de los países de altos ingresos habían implementado programas nacionales de vacunación contra el VPH en menos de 10 años después del desarrollo de la vacuna, pero solo el 49 % de los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) habían implementado programas nacionales de vacunación para 2019 ( Fig. 4 ) ( Bruni et al., 2021 ). Apoyar la implementación de la vacuna contra el VPH en los PIBM es imperativo debido a los excepcionales beneficios a largo plazo demostrados de la vacunación contra el VPH en los países de altos ingresos; con reducciones en la prevalencia del VPH, la enfermedad cervical y las verrugas genitales observadas en cohortes vacunadas ( Drolet et al., 2019 ; Patel et al., 2018 ). En la Región del Pacífico Occidental de la OMS, por ejemplo, en 2023 la OMS informó que 17 de 34 países contaban con un programa nacional de vacunación contra el VPH, con una cobertura de la primera dosis que oscilaba entre el 1 % y el 98 %, y las Islas Cook, Fiji y Singapur alcanzaron el objetivo de 90 % con una sola dosis ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). La cobertura de vacunación contra el VPH está aumentando rápidamente a nivel mundial ( Fig. 4 ), y la cobertura mundial del programa de vacunación contra el VPH con una sola dosis alcanzó el 31 % en 2024 ( 

Organización Mundial de la Salud, 2025b ).

La reticencia a la vacunación, donde las personas rechazan vacunarse a sí mismas o a sus hijos, ha interrumpido los programas de vacunación contra el VPH existentes en algunos entornos y ha frenado su expansión en otros. Esta reticencia puede deberse al temor público a los efectos secundarios adversos, a la desconfianza en los organismos gubernamentales y las compañías farmacéuticas, o, en algunos casos, a la creencia de que una vacuna contra una infección de transmisión sexual como el VPH puede y debe evitarse ( Shin et al., 2023 ; Tsui et al., 2023 ). En la región del Pacífico Occidental, Japón ha experimentado un alto grado de reticencia pública hacia el programa nacional de vacunación contra el VPH, que se prevé que posteriormente cause más de 5000 muertes por cáncer de cuello uterino prevenibles a lo largo de la vida de las cohortes afectadas ( Simms et al., 2020 ). Sin embargo, el mismo análisis estimó que la mayoría de estas muertes aún podrían evitarse si se restableciera la cobertura y se proporcionara vacunación de recuperación a las cohortes afectadas. En 2021, el gobierno japonés anunció la reanudación de una recomendación activa para la vacunación contra el VPH ( Haruyama et al., 2022 ).Las disparidades en la implementación global de la vacunación contra el VPH se han debido principalmente a las barreras para la implementación en los países de ingresos bajos y medianos, incluyendo infraestructura y recursos humanos, financiamiento, mecanismos de entrega de vacunas y prioridades de salud contrapuestas ( Wigle et al., 2013 ). Para muchos países, la implementación de un programa nacional de inmunización contra el VPH requeriría más que solo la adquisición de dosis, implicaría grandes inversiones en infraestructura y sistemas de salud para permitir el transporte y almacenamiento en frío de la vacuna y la ampliación de la fuerza laboral para permitir la entrega de la vacuna ( Wigle et al., 2013 ), todo antes de considerar el costo unitario de la vacuna contra el VPH. Para los países de ingresos altos, el costo unitario de las dosis de la vacuna contra el VPH está determinado por las fuerzas del mercado y la negociación con los desarrolladores. Sin embargo, para algunos países de bajos ingresos, la alianza de vacunas Gavi subsidia sustancialmente el costo por dosis de la vacuna a US$4.50 (Gavi, la alianza de vacunas, 2020); En 2023, la cobertura de vacunación contra el VPH en mujeres de países de bajos ingresos a los 15 años era del 20 % ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Se prevé que la oferta mundial de vacunas contra el VPH satisfaga la demanda para 2025, gracias al aumento de la producción por parte de los fabricantes actuales (en particular Merck), la entrada de nuevos proveedores de vacunas (Cecolin, Walrinvax) en el mercado y las estrategias para mitigar la escasez, como la administración de esquemas de vacunación de una sola dosis y el aplazamiento de la implementación de programas de vacunación para cohortes de diferentes edades o para ambos sexos ( Garland et al., 2020 ).La evidencia actual de Kenia ( Barnabas et al., 2022 ), Tanzania ( Watson-Jones et al., 2022 ), India ( Basu et al., 2021 ) y Costa Rica ( Kreimer, AR, 2025 ) demuestra la no inferioridad de una dosis única de cualquier vacuna contra el VPH en comparación con los esquemas recomendados de dos o tres dosis, y los estudios observacionales indican que esta protección dura más de 10 años ( Basu et al., 2021 ). En diciembre de 2022, la OMS publicó un documento de posición que recomienda un esquema de 1 o 2 dosis de la vacuna contra el VPH para mujeres de hasta 20 años. ( Organización Mundial de la Salud, 2022 ). A noviembre de 2025, 83 países a nivel mundial habían adoptado un esquema de vacunación contra el VPH de dosis única ( Centro Internacional de Acceso a las Vacunas (IVAC), Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, 2025 ). Sin embargo, existen algunos casos en los que la eficacia de la vacuna contra el VPH se reduce, como en las personas ya infectadas con el virus y en los adultos mayores, ya que la eficacia de la vacuna disminuye con la edad y la infección actual o previa ( Rostami Varnousfaderani et al., 2025 ). Persisten las preocupaciones sobre la eficacia de la vacuna en personas inmunocomprometidas, incluidas aquellas con VIH, y como resultado, actualmente se sigue recomendando que las poblaciones inmunocomprometidas reciban múltiples dosis de la vacuna ( de Sisto y Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, 2025; Organización Mundial de la Salud, 2022 ).Diversos estudios de modelización han intentado cuantificar el impacto de la implementación de programas de vacunación contra el VPH con alta cobertura en el plazo previsto para la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel mundial y en diversos entornos ( Brisson et al., 2020 ; Hall et al., 2019 ; Simms et al., 2019 ). En promedio, en los países de ingresos bajos y medianos, se espera que alcanzar los objetivos de la OMS para la cobertura de vacunación contra el VPH, solo en mujeres, reduzca la tasa de incidencia promedio de cáncer de cuello uterino de 19,8 en 2020 a 2,1 por cada 100.000 mujeres para el año 2120 en dichos países ( Brisson et al., 2020 ), definiéndose la eliminación como una tasa de incidencia estandarizada por edad (según la población femenina mundial de 2015) inferior a 4 casos por cada 100.000 mujeres al año. Sin embargo, en muchos países de ingresos bajos y medianos, especialmente aquellos con una alta prevalencia de VIH, no se prevé que la vacunación contra el VPH por sí sola logre la eliminación del cáncer de cuello uterino a corto y mediano plazo ( Brisson et al., 2020 ). El principal beneficio en mortalidad de la vacunación contra el VPH por sí sola no se materializaría hasta dentro de treinta a cincuenta años, a medida que envejecen las cohortes vacunadas; por lo tanto, para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino en todas las regiones y acelerar los beneficios en mortalidad del largo plazo al corto plazo, será necesario que los países implementen programas de detección de cáncer de cuello uterino que alcancen al menos el 70 % de la población elegible dos veces en la vida ( Fig. 5 ). ( Canfell et al., 2020 )

3.3 . Segundo pilar: cribado cervical

George Papanicolaou documentó por primera vez un método eficaz de detección del cáncer de cuello uterino en 1943, que consistía en recolectar células cervicales y analizarlas en un portaobjetos para detectar células precancerosas ( Papanicolaou y Traut, 1943 ). Este método se conoció ampliamente como la prueba de Papanicolaou o citología cervical. En las décadas siguientes, algunos profesionales y servicios comenzaron a ofrecer citología cervical a las mujeres de forma oportunista. Finalmente, muchos países de altos ingresos establecieron programas nacionales de detección organizados que incluían medidas de control de calidad y seguimiento para las mujeres con resultados anormales en las pruebas. Los países que lograron una alta cobertura experimentaron reducciones significativas en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, Australia introdujo un Programa Nacional de Detección de Cáncer de Cuello Uterino (PNDC) organizado con pruebas de citología cervical bienales en 1991. Durante los siguientes 10 años, las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino disminuyeron de 14 por cada 100 000 mujeres a 7 casos nuevos por cada 100 000 mujeres ( Smith et al., 2016 ). Otros países de altos ingresos implementaron pruebas rutinarias de citología cervical con reducciones similares en las tasas de cáncer de cuello uterino en los años posteriores a la introducción del cribado poblacional.En las últimas dos décadas, la evidencia ha demostrado que la prueba del VPH es más sensible que la citología cervical para detectar lesiones precancerosas cervicales. Una revisión Cochrane encontró que la prueba del VPH tiene una sensibilidad del 89,9 % para la detección de CIN2+, en comparación con el 72,9 % para la citología en base líquida ( Koliopoulos et al., 2017 ). La misma revisión encontró que la especificidad transversal de la prueba del VPH es menor que la de la citología, pero esto está relacionado con un beneficio clave de la prueba del VPH, ya que una prueba de infección por VPH es predictiva no solo de enfermedad de alto grado actual, sino también del riesgo futuro de precáncer y cáncer. Las evaluaciones modeladas han encontrado desde entonces que la prueba primaria del VPH a intervalos más largos, comenzando a los 25 años o más tarde, es más efectiva y más rentable que el cribado frecuente basado en citología en muchos entornos ( Kitchener et al., 2014 ; Lew et al., 2016 , 2017 ). En la práctica, cualquier pérdida en la especificidad de la prueba primaria podría, por lo tanto, manejarse a través de tres características programáticas: primero, comenzando el cribado a una edad apropiada (30 años o más, o 25 años para poblaciones vacunadas); segundo, utilizando pruebas de VPH clínicamente validadas con un umbral apropiado para la detección de una prueba positiva; y finalmente, a través de la introducción de un triaje efectivo para mujeres positivas para VPH ( Canfell, 2018 ). Los estudios longitudinales revelaron que las mujeres que dan negativo en la prueba de VPH tienen un riesgo menor de CIN3+ durante al menos seis años después de una prueba negativa en comparación con las mujeres que dan negativo en la citología después de solo dos años ( Dillner et al., 2008 ). Este hallazgo abrió la posibilidad de utilizar intervalos más largos para la prueba de VPH dentro de un programa de cribado, lo que podría mitigar el aumento esperado en las derivaciones a colposcopia ( Ronco et al., 2014 ). En apoyo de esto, un análisis conjunto de cuatro ensayos controlados aleatorios europeos importantes (Swedescreen, POBASCAM, ARTISTIC y NTCC) demostró que la detección primaria con pruebas de VPH es más eficaz para reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino en comparación con la detección con citología ( Ronco et al., 2014 ) y un ensayo canadiense (HPV FOCAL) demostró una detección más temprana de lesiones de alto grado en programas de detección primaria de VPH ( Ogilvie et al., 2018 ).Basándose en esta evidencia, y como ejemplo de un país de altos ingresos, el Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia encargó en 2014 una revisión de la evidencia y una evaluación modelada para evaluar los posibles impactos de cambiar el cribado bienal con citología cervical por una serie de métodos de cribado alternativos, incluyendo la citología en base líquida, la prueba primaria del VPH y la prueba combinada de VPH y citología (Jie Bin Lew et al., 2013 ). La evaluación modelada concluyó que cambiar a la prueba primaria del VPH cada cinco años era más eficaz y menos costoso que el programa existente ( Lew et al., 2017 ). Como resultado, en 2017, Australia se convirtió en uno de los primeros países en cambiar de la citología primaria a la prueba primaria del VPH.La necesidad de contar con sistemas de salud sólidos para respaldar los programas de cribado cervical basados ​​en citología ha provocado que, históricamente, el cribado en países de ingresos bajos y medianos ( Fig. 6 ). El cribado primario con citología requiere infraestructura de laboratorio con citopatólogos bien capacitados y sistemas eficaces de control y garantía de calidad. El análisis de una muestra adecuadamente recolectada requiere citopatólogos capacitados y un laboratorio. En entornos remotos, es probable que las muestras requieran tiempo de desplazamiento adicional hasta un laboratorio adecuado y pueden resultar costosas. Para muchos países de ingresos bajos y medianos, estas barreras fueron un impedimento para la introducción del cribado cervical con citología.

Debido a esta histórica falta de acceso, las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizadas por edad son sustancialmente más altas en los países de ingresos bajos y medianos ( Fig. 7 ). ( Ferlay et al., 2020 ) Durante algún tiempo, la inspección visual con ácido acético (VIA) o la inspección visual con yodo de Lugol (VILI) parecían prometedoras como pruebas de detección de cáncer de cuello uterino asequibles para los países de ingresos bajos y medianos ( Fokom-Domgue et al., 2015 ). En 2013, la OMS publicó recomendaciones de detección de cáncer de cuello uterino que incluían la recomendación de usar VIA como prueba primaria en entornos con acceso limitado a recursos, mientras que se mantenían las pruebas de VPH o citología para entornos con recursos suficientes para usar estas pruebas ( Organización Mundial de la Salud, 2013 ). En 2014, un gran ensayo controlado aleatorizado de base comunitaria en India (1998-2011), que informó sobre las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino después de cuatro rondas de detección de VIA durante 12 años ( Shastri et al., 2014 ), no encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer de cuello uterino en el grupo de VIA, pero informó una reducción de la mortalidad del 31 % (RR = 0,69; IC del 95 % = 0,54 a 0,88) ( Shastri et al., 2014 ). En 2009, otro ensayo controlado aleatorizado evaluó el impacto de una sola ronda de pruebas de VPH, VIA y citología en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en el distrito de Osmanabad, India ( Sankaranarayanan et al., 2009 ). Incluyó a más de 30 000 mujeres en el grupo de detección de VIA y encontró que las mujeres a las que se les ofreció la prueba VIA no tuvieron una reducción significativa en la incidencia o mortalidad después de una ronda de detección (cuatro años de seguimiento después del evento de detección). Un análisis más reciente encontró que en estudios que realizaron verificación histológica de la enfermedad, VIA tuvo una sensibilidad mucho menor para detectar CIN2+ del 56 % (IC del 95 %: 45,4–66,1 %) ( Kelly et al., 2022 ). La publicación de 2022 del Manual de cribado cervical de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) sintetizó la evidencia actualizada sobre las tecnologías de cribado primario, concluyendo que la prueba del VPH es una modalidad de cribado más eficaz en comparación con la citología y VIA ( Bouvard et al., 2021 ).

En los últimos años, la evidencia sobre los beneficios de las pruebas de VPH ha seguido aumentando. Algunas tecnologías de pruebas de VPH pueden procesarse en el punto de recolección, y los resultados pueden estar disponibles en pocas horas, lo que significa que las mujeres pueden recibir los resultados de la prueba el mismo día, reduciendo la pérdida de seguimiento, especialmente para las mujeres en áreas remotas. Además, se ha informado que las pruebas de VPH basadas en PCR autoadministradas y validadas clínicamente tienen una sensibilidad y especificidad similares para CIN2/3+ en comparación con las pruebas de VPH recolectadas por el médico ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Se ha demostrado que las pruebas de VPH en muestras autoadministradas tomadas por la mujer usando un hisopo (o dispositivo equivalente) insertado en la vagina tienen una mayor aceptabilidad que las muestras recolectadas por el médico en algunos entornos ( Arbyn et al., 2018a ), lo que permite a las mujeres la opción de recolectar la muestra ellas mismas y reduce el estigma, la vergüenza y la ansiedad en torno a la detección. Los modelos económicos han demostrado que las pruebas primarias de VPH autoadministradas podrían ser eficaces y rentables en Malasia ( Keane et al., 2021 ), Uganda ( Spencer et al., 2022 ) y Papúa Nueva Guinea ( Nguyen et al., 2022 ; Vallely et al., 2022 ), y también en 78 países de ingresos bajos y medianos ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). En 2021, la OMS actualizó sus directrices de detección del cáncer de cuello uterino, que ahora recomiendan el uso de la detección molecular del VPH como prueba de detección primaria en lugar de la inspección visual con ácido acético o la citología en los enfoques de detección y tratamiento entre la población general de mujeres de 30 a 49 años y mujeres que viven con el VIH de 25 a 49 años, utilizando muestras autoadministradas o recolectadas por un médico ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Existe una gran cantidad de pruebas de VPH en el mercado (con un estimado de más de 200 pruebas disponibles), pero para 2024, menos de 20 pruebas de VPH habían sido validadas clínicamente como prueba de detección primaria para la detección del VPH ( Arbyn et al., 2021 ; Poljak et al., 2024 ; Unitaid, 2019 ). La OMS desarrolló el Perfil de Producto Objetivo del VPH en 2024, que aborda los requisitos mínimos y las características preferidas de las pruebas de VPH en una variedad de dominios, incluidos los genotipos detectados, la sensibilidad y especificidad clínicas, el tiempo para los resultados de la prueba en el caso de la atención en el punto de atención y una variedad de otras características de calidad y rendimiento ( Organización Mundial de la Salud, 2024a ).La clasificación adecuada de las mujeres con resultado positivo para VPH puede reducir el número de tratamientos precancerosos y derivaciones para seguimiento. Las directrices actualizadas de la OMS sobre cribado cervical ofrecen diversas opciones para el manejo de las mujeres con resultado positivo para VPH en países de ingresos bajos y medianos, incluyendo el tratamiento inmediato de todas ellas («cribado y tratamiento») o la clasificación de las mujeres con resultado positivo para VPH mediante citología, inspección visual con ácido acético (VIA), genotipificación de VPH16/18 o colposcopia («cribado, clasificación y tratamiento»). Los países pueden considerar qué método se adapta mejor a su contexto, teniendo en cuenta que algunas opciones de clasificación pueden resultar en una mayor pérdida de seguimiento, especialmente si este no puede realizarse el mismo día, por ejemplo, tras la clasificación citológica.Una de las características clave de los programas de cribado exitosos es contar con buenos registros para la vigilancia y el seguimiento. Los sistemas de registro permiten a los profesionales sanitarios hacer un seguimiento del historial de cribado de cada paciente, incluyendo los resultados de las pruebas, las recomendaciones de seguimiento y los resultados del tratamiento. Esto garantiza que las mujeres reciban una atención oportuna y adecuada según sus necesidades específicas y facilita la intervención temprana en caso de resultados anormales. Además, los sistemas de registro proporcionan datos valiosos para evaluar el impacto general de los programas de cribado e informan a los responsables políticos para la mejora continua y la optimización de las estrategias de cribado.Se están desarrollando nuevas tecnologías que proporcionarán más opciones para la detección, el triaje y el tratamiento precanceroso del cuello uterino. La prueba de ARNm del VPH, con recolección solo por parte de un profesional (no auto-recolección), ha sido recomendada por la OMS como una opción aceptable para la detección en mujeres de la población general ( Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Esta recomendación se basa en una extensa revisión sistemática y metaanálisis que encontró que la prueba de ARN del VPH recolectada por un profesional tiene una sensibilidad transversal similar y una mayor sensibilidad longitudinal para CIN2+ en comparación con la prueba de ADN del VPH ( Arbyn et al., 2022 ). Las nuevas tecnologías de triaje, como la citología de doble tinción, están mostrando resultados prometedores en entornos de altos ingresos ( Wentzensen et al., 2015 ) y han sido incluidas como opciones para el triaje después de una prueba positiva de VPH por la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2024b ). La evaluación visual automatizada (AVE) implica el uso de aprendizaje automático para interpretar imágenes para ayudar a los trabajadores de la salud en países de ingresos bajos y medianos ( Xue et al., 2022 ), lo que potencialmente mejora la precisión de la inspección visual para identificar enfermedades o la elegibilidad para la ablación. Sin embargo, la variabilidad en la calidad de la imagen, ya sea debido al entorno físico como la iluminación o el desenfoque de la imagen o debido a factores del paciente, significa que la utilidad en el mundo real de los métodos visuales automatizados sigue siendo desconocida ( Xue et al., 2022 ). El consorcio HPV Automated Visual Evaluation (PAVE) ha publicado hallazgos iniciales alentadores de un enfoque que combina la prueba primaria de VPH con el triaje que implica la genotipificación para cuatro grupos de riesgo de cáncer de cuello uterino en combinación con la evaluación visual cervical automatizada. Se encontró que la estrategia de detección PAVE proporciona una estratificación de riesgo precisa para CIN3+ ( Befano et al., 2025 ). Finalmente, las vacunas terapéuticas contra el VPH tienen el potencial de revolucionar la prevención del cáncer de cuello uterino. Tradicionalmente, las vacunas han sido más fáciles de administrar que la detección cervical; Ofrecer vacunas terapéuticas contra el VPH a mujeres con enfermedad relacionada con el VPH confirmada sería una opción más simple y menos invasiva, y podría ser más fácil de implementar como alternativa a los cambios estructurales necesarios para brindar la vía completa de atención para la detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento de lesiones precancerosas. Debido a la conveniencia de dicha vacuna, la OMS y la Fundación Gates desarrollaron un conjunto de Características de Desempeño del Producto para guiar el desarrollo de vacunas terapéuticas contra el VPH para un uso seguro y eficaz a nivel mundial, particularmente en países de ingresos bajos y medianos ( Prudden et al., 2022 ). Hasta ahora, las vacunas terapéuticas contra el VPH existentes son menos eficaces para tratar lesiones precancerosas que las técnicas ablativas o de escisión existentes ( Trimble et al., 2015 ).El cribado cervical es un pilar fundamental de la agenda de eliminación. El impacto del cribado cervical en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo puede observarse en pocos años, mientras que el impacto de la vacunación contra el VPH tardará décadas en manifestarse debido al retraso que supone la maduración de las cohortes vacunadas en la adolescencia hasta convertirse en mujeres adultas con riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. La OMS ha identificado el cribado y el tratamiento cervical como las mejores opciones en el control del cáncer ( Organización Mundial de la Salud, 2017 ). En definitiva, se ha demostrado que la implementación exitosa de la estrategia de eliminación de la OMS es rentable ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ) y evitará más de 62 millones de muertes en países de ingresos bajos y medianos durante el próximo siglo.

3.4 . Tercer pilar: tratamiento del precáncer y cáncer de cuello uterino.

El tercer pilar de la estrategia de eliminación del cáncer de cuello uterino de la OMS prioriza la provisión adecuada de tratamiento tanto para el precáncer de cuello uterino como para el cáncer invasivo y el acceso al alivio del dolor y a los cuidados paliativos para un mínimo del 90 % de las personas diagnosticadas con la enfermedad ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ). Dado que la mortalidad por cáncer de cuello uterino sigue siendo la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer en mujeres a nivel mundial ( Arbyn et al., 2020 ), el tratamiento integral de la enfermedad en etapa temprana y localmente avanzada diagnosticada a través de programas de detección nuevos y ampliados es imperativo para mejorar la mortalidad ( Canfell et al., 2020 ). Además, el manejo de los síntomas y las necesidades de cuidados paliativos de las mujeres con enfermedad avanzada sigue siendo una prioridad ( Krakauer et al., 2021 ). Sin embargo, en muchos países de ingresos bajos y medianos, los servicios de tratamiento para el precáncer y el cáncer de cuello uterino y los cuidados paliativos a menudo son limitados o inexistentes.En entornos de altos ingresos, el tratamiento estándar para el precáncer cervical es el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), que tiene más del 90 % de éxito en la eliminación de CIN3 ( Martin-Hirsch et al., 2010 ). Sin embargo, el LEEP requiere un clínico experimentado, electricidad y anestesia, lo que limita su disponibilidad en países de ingresos bajos y medianos ( Martin-Hirsch et al., 2010 ). La crioterapia es una técnica ablativa que no requiere electricidad ni anestesia, puede ser realizada por diversos profesionales de la salud, incluyendo enfermeras, y ha demostrado tener una tasa de éxito del 85 % en el tratamiento de CIN3 ( Sauvaget et al., 2013 ; Wentzensen et al., 2021 ). Sin embargo, se requiere gas refrigerante, cuyo rellenado puede ser costoso, y los contenedores son pesados ​​y voluminosos, lo que dificulta su uso a gran escala en países de ingresos bajos y medianos. La ablación térmica es otra terapia ablativa que es portátil y ligera, lo que la hace más prometedora como opción de tratamiento en países de ingresos bajos y medianos. En 2019, la OMS publicó directrices para el uso de la ablación térmica en lesiones precancerosas ( Organización Mundial de la Salud, 2019 ). Si bien las técnicas de ablación aumentan la viabilidad del tratamiento del precáncer en países de ingresos bajos y medianos, solo son efectivas en mujeres con lesiones precancerosas completamente visibles, que no se extienden al endocérvix y donde la zona de transformación se puede visualizar por completo, lo que limita su aplicabilidad a mujeres posmenopáusicas y mayores de 50 años. Por lo tanto, aún se requiere derivación para tratamiento quirúrgico a un subgrupo de la población examinada que no cumple los requisitos para la ablación.Mejorar el acceso a servicios de tratamiento oncológico eficaces ofrece la oportunidad de lograr un impacto a corto plazo, en las próximas dos décadas, en términos de mejora de la mortalidad y la calidad de vida ( Canfell et al., 2020 ; Ward et al., 2020 ). Un modelo del CCEMC reveló que, para 2030, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino podrían reducirse en un 34,2 % en 78 países de ingresos bajos y medianos, y se salvarían 300 000 vidas para ese mismo año, si se alcanzan los objetivos de ampliación del triple pilar, y que la mayor parte de este impacto inicial a corto plazo proviene de un mejor acceso a los servicios de tratamiento oncológico. Es probable que se obtengan beneficios adicionales, ya que estos servicios tendrán efectos indirectos en el tratamiento de otros cánceres y enfermedades en estos entornos. Para apoyar a los países en la ampliación de las actividades en el marco de este pilar, la OMS ha publicado un marco para fortalecer y ampliar los servicios para el manejo del cáncer de cuello uterino invasivo ( Organización Mundial de la Salud, 2020c ). Al igual que ocurre con la prevención primaria y secundaria del cáncer, el tratamiento del cáncer de cuello uterino es un campo en constante evolución ( Gorin et al., 2017 ; Monk et al., 2022 ).El manejo del cáncer de cuello uterino invasivo se asocia con un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia y la integración de servicios de salud, personal, infraestructura y guías clínicas para apoyar el diagnóstico y la estadificación del cáncer y los tratamientos que incluyen cirugía, medicamentos, radioterapia, braquiterapia, manejo del dolor y cuidados paliativos ( Chuang et al., 2016 ; Connor et al., 2021 ; Sullivan et al., 2015 ; Organización Mundial de la Salud, 2021 ). Mantener redes de derivación sólidas entre todos los aspectos del espectro de atención oncológica es necesario para garantizar el manejo oportuno de los pacientes, reducir la pérdida de seguimiento y adaptar el tratamiento a la etapa de la enfermedad, la preservación de la fertilidad y las comorbilidades ( Chuang et al., 2016 ; Gorin et al., 2017 ; Organización Mundial de la Salud, 2021 ). A menudo existe capacidad quirúrgica básica, sin embargo, el tratamiento del cáncer de cuello uterino requiere capacidad quirúrgica altamente especializada ( Sullivan et al., 2015 ). La radioterapia, incluida la braquiterapia ( Zubizarreta et al., 2015 ), es un componente crítico y rentable del tratamiento del cáncer de cuello uterino, pero su acceso es limitado o inexistente en muchos países de ingresos bajos y medianos. Se estima que el 71 % de las personas diagnosticadas con cáncer de cuello uterino en países de ingresos altos ( Barton et al., 2014 ) y el 80 % en países de ingresos bajos y medianos ( Abu Awwad et al., 2024 ) deberían recibir radioterapia a lo largo de su vida, según las recomendaciones de las guías clínicas. Mejorar el acceso a la radioterapia beneficiará sustancialmente la supervivencia de las personas con cáncer de cuello uterino a nivel mundial; sin embargo, en 2015, 36 países de bajos ingresos aún carecían de capacidad para realizar radioterapia ( Abdel-Wahab et al., 2013 ; Canfell et al., 2020 ; Enwerem-Bromson y Abdel-Wahab, 2015 ; Ward et al., 2020 ). Además, la evaluación de la adopción de fármacos ha demostrado una adquisición insuficiente de medicamentos oncológicos para el alivio de los síntomas o el dolor, incluidos los que figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS ( Abu-Odah et al., 2020 ). La provisión de un manejo integral del dolor y cuidados paliativos es un imperativo moral para reducir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida ( Krakauer et al., 2021 ), al igual que la importancia de abordar los impactos psicosociales, ambientales y económicos ( Enwerem-Bromson y Abdel-Wahab, 2015 ; Krakauer et al., 2021 ).En muchos países de ingresos bajos y medianos, la presentación con enfermedad en etapa avanzada es común, al igual que los retrasos en el acceso al tratamiento debido a exclusiones estructurales, discriminación, baja alfabetización en salud, estigma social, mala salud mental, toxicidad financiera y abandono familiar ( Dereje et al., 2020 ; Ginsburg, 2013 ; Perehudoff et al., 2020 ; Sengayi-Muchengeti et al., 2020 ). El desarrollo de una fuerza laboral de enfermería y especializaciones de salud afines en paralelo con la formación de especialistas médicos ayuda a aliviar la carga de los médicos especialistas que a menudo trabajan solos, particularmente en países de ingresos bajos y medianos, y aporta un enfoque de equipo a la atención del paciente y la familia ( Gorin et al., 2017 ). La atención oncológica integrada que incluye la atención de apoyo oncológico y los cuidados paliativos ( Fig. 8 ) a veces se considera un «deseable tener» en lugar de una necesidad, a pesar de las mejoras demostradas en los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema de salud ( Gorin et al., 2017 ; Hyatt et al., 2022 ). Estudios económicos recientes en países de altos ingresos demuestran el alto retorno de la inversión de la atención oncológica integrada. Para los sistemas de salud emergentes, la inversión en atención oncológica integrada como eje central del desarrollo de capacidades contribuirá a garantizar una buena relación calidad-precio en entornos con recursos limitados ( Fig. 8 ). ( Hyatt et al., 2022 )

En países con poblaciones migrantes diversas y cultural y lingüísticamente diversas, y/o con una historia de colonización, marginación o conflictos entre diferentes grupos étnicos, pueden existir barreras discriminatorias para el acceso a la atención médica ( Marlow et al., 2015 ; Perehudoff et al., 2020 ). Muchas personas experimentan interseccionalidad a través de múltiples identidades socioculturales, lo que aumenta acumulativamente la discriminación y las barreras de acceso ( Stenzel et al., 2022 ). El codiseño de modelos de prestación de atención con representación diversa, al tiempo que se adoptan paradigmas de resiliencia, experiencia y liderazgo dentro de comunidades diversas será fundamental para lograr un acceso equitativo a la atención médica y mejores resultados ( Whop et al., 2021 ). El acceso a la atención médica centrado en el paciente no solo es necesario para el desempeño del sistema de salud ( Levesque et al., 2013 ), sino que también es imperativo para lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino.En todos los contextos, la agenda de eliminación representa una oportunidad para priorizar la implementación y la ampliación del control del cáncer, mejorar la equidad y el acceso, y eliminar la atención de bajo valor. Reconociendo que cada país será único en términos de capacidad de recursos, tipo y disponibilidad de prestación de servicios de control del cáncer, personal sanitario cualificado y tratamiento del cáncer de cuello uterino, las siguientes recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, resumidas en la Figura 9 , abarcan servicios básicos y avanzados a lo largo del continuo asistencial ( Chuang et al., 2016 ). Dada la complejidad y el coste de ampliar el tratamiento, se propone un enfoque estratificado para entornos con recursos limitados, desde el tratamiento básico hasta el tratamiento esencial y avanzado del cáncer de cuello uterino y la atención paliativa.

Es importante destacar que el fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud, conforme al tercer pilar de la estrategia de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino, es factible; sin embargo, se requiere un enfoque integral. Al adoptar una perspectiva más amplia que la del «sistema de salud», que incluya factores y actores políticos, sociales, ambientales y económicos, se puede lograr una mejor comprensión contextual de las barreras y los facilitadores relevantes para la eliminación del cáncer de cuello uterino. Específicamente, el desarrollo de políticas, la financiación y la integración de las actividades programáticas clave deben evaluarse en función de la capacidad de cada país, con el fin de apoyar, desarrollar y fortalecer el sistema de salud de manera planificada y sistemática. El fortalecimiento de los sistemas para el control del cáncer requerirá enfoques coordinados, longitudinales y a nivel sistémico.

4. Financiamiento para la eliminación del cáncer de cuello uterino: rentabilidad, retorno de la inversión y mecanismos de financiamiento sostenible.

Se ha demostrado que invertir en los objetivos 90-70-90 para la eliminación del cáncer de cuello uterino en 78 países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está asociado con beneficios tanto económicos como de salud. Las estimaciones del modelo indicaron que si los objetivos 90-70-90 de la OMS se lograran para 2030 en 78 PIBM, un total de 250 000 mujeres adicionales permanecerían productivas en la fuerza laboral. Como resultado, las vidas salvadas contribuirían directamente con US$0,7 mil millones en beneficios económicos a través de una mayor participación en la fuerza laboral y US$27,3 mil millones a través de beneficios socioeconómicos indirectos, superando la inversión requerida de US$10,5 mil millones ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ). Se estima que por cada dólar invertido en la estrategia de triple intervención para la eliminación del cáncer de cuello uterino en 78 PIBM, se obtendrían US$3,20 como beneficios económicos y US$26 como beneficios económicos y sociales combinados hasta 2050 ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ).Como ejemplo de esto a nivel de un solo país, las evaluaciones modeladas encontraron que si el país de ingresos medios de Vietnam puede lograr los objetivos 90-70-90 de la OMS para 2030, para finales de siglo, se devolverían US$6,5 a la economía como beneficios económicos y US$12,4 como beneficios económicos y sociales combinados por cada dólar invertido en la triple intervención ( Nguyen et al., 2023 ). Un estudio de la inversión mundial en salud y bienestar de adolescentes para el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) (incluida la vacunación contra el VPH) encontró ROI de US$22,5, US$12,8; US$14 para beneficios económicos y sociales para países de ingresos bajos, medios bajos y medios altos, respectivamente; y un promedio de US$17,0 en 75 países de ingresos bajos y medios por cada dólar invertido ( Sheehan et al., 2017 ).La herramienta de planificación para la eliminación del cáncer de cuello uterino ( www.gco.iarc.who.int/ept ), lanzada en 2025 por la Universidad de Sídney y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, permite a los países crear estrategias eficaces y sostenibles para el control del cáncer de cuello uterino, adaptadas específicamente a sus necesidades demográficas y sanitarias particulares ( Ervik, M et al., 2025 ). Esta herramienta ayuda a los responsables políticos a planificar, presupuestar y adaptar sus programas de cáncer de cuello uterino en función de los tres pilares de la estrategia de la OMS para la eliminación de esta enfermedad, proporcionando predicciones sobre vidas salvadas, plazos de eliminación y retorno de la inversión para las estrategias de interés. Además, será una herramienta clave para apoyar a los países en sus esfuerzos por conseguir compromisos gubernamentales y financiación mixta sostenible para sus programas.A pesar de los numerosos análisis de costo-efectividad y estudios de retorno de la inversión que demuestran que la estrategia de eliminación global es rentable y probablemente genere beneficios sustanciales para la economía y la sociedad, los gobiernos de los países deben identificar mecanismos de financiamiento sostenibles que sean viables para ellos. Algunos países de ingresos bajos y medianos tienen sistemas de financiamiento descentralizados, lo que puede generar una financiación fragmentada para la atención médica en general y, en particular, para el control del cáncer de cuello uterino ( ThinkWell, 2022 ). Además, la prevención y el control del cáncer de cuello uterino requieren una estrategia integral con una estrecha colaboración entre los organismos gubernamentales responsables de la planificación, el presupuesto y la coordinación de la vacunación contra el VPH, el cribado cervical y el tratamiento de las lesiones precancerosas y el cáncer.La financiación sostenible para la eliminación del cáncer de cuello uterino requerirá que los gobiernos garanticen que el sector salud sea una prioridad dentro de las estrategias generales de crecimiento económico. Según la base de datos del Banco Mundial de 2019, los países de ingresos bajos, medios-bajos y medios-altos gastan el 4,87 %, el 3,71 % y el 5,33 % del PIB en gastos de salud, respectivamente, en comparación con el 12,53 % de los países de altos ingresos ( Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud, 2022 ). Si bien muchos países han ampliado su gasto en salud para cubrir más servicios para problemas de salud emergentes, esto puede resultar en umbrales de tarifas demasiado bajos con altos gastos de bolsillo, particularmente para el tratamiento y la atención del cáncer, que para algunos pacientes pueden implicar transferencias al extranjero ( Iragorri et al., 2021 ). Existen enormes desafíos logísticos y financieros para que los países de ingresos bajos y medianos integren los servicios donde sea posible para producir un flujo de pacientes asequible, eficiente y fluido entre los servicios preventivos, de tratamiento y de atención.Los modelos sostenibles de financiación mixta para la eliminación del cáncer de cuello uterino pueden combinar flujos de financiación pública, privada y filantrópica, diversificando las fuentes de financiación, lo que puede desempeñar un papel importante en los servicios de atención médica ( McPake y Hanson, 2016 ). Movilizar al sector privado para que contribuya a la prevención y el control del cáncer de cuello uterino, y a la atención médica en general, maximizaría los beneficios para las mujeres, reduciría los costos y mejoraría la calidad de la atención ( Holden et al., 2015 ). Además, la experiencia de la movilización social durante la pandemia de COVID-19 en algunos países implica que esta estrategia puede aplicarse al control del cáncer de cuello uterino. Organizaciones internacionales como la OMS, Gavi, IARC, DIRA, UICC y otras partes interesadas involucradas en la implementación de la eliminación del cáncer de cuello uterino también tienen un papel clave en la coordinación en torno a los precios y suministros de vacunas, los precios de las pruebas de detección, los suministros de radioterapia y equipos relacionados, y los precios de los medicamentos de quimioterapia. Las alianzas regionales pueden apoyar la ampliación de los servicios de control del cáncer, reducir las ineficiencias programáticas y mejorar la capacidad nacional y el funcionamiento del sistema de salud ( Hyatt et al., 2023 ). La planificación nacional para el control del cáncer, que abarque todos los aspectos del continuo de atención oncológica, será necesaria para que los países implementen y amplíen los programas, el personal sanitario y la infraestructura del sistema de salud para alcanzar los objetivos de eliminación del cáncer de cuello uterino ( Romero et al., 2018 ). También es importante señalar que, incluso con la implementación de una vacunación y detección óptimas, seguirá existiendo la necesidad de servicios de tratamiento para el cáncer de cuello uterino. En el caso de la radioterapia, se ha demostrado un retorno de la inversión incluso en el contexto de la ampliación de la prevención primaria y secundaria ( Rodin et al., 2019 ).

5. Eliminación del cáncer de cuello uterino: el ejemplo australiano

El Programa Nacional de Detección del Cáncer de Cuello Uterino (NCSP, por sus siglas en inglés), que inicialmente incluía citología cervical bienal, se estableció en 1991, y en 2007 se implementó un programa de vacunación contra el VPH financiado con fondos públicos en las escuelas. Australia fue el primer país del mundo en documentar el impacto de la vacunación contra el VPH, incluyendo las verrugas genitales, las infecciones por VPH y las anomalías cervicales de alto grado ( Brotherton et al., 2011 ; Fairley et al., 2009 ; Tabrizi et al., 2012 ). El NCSP redujo la incidencia de cáncer de cuello uterino en aproximadamente un 50 % en la primera década, seguida de una estabilización de las tasas alrededor de 2002/2004 ( Smith y Canfell, 2016 ). En diciembre de 2017, el NCSP pasó a realizar pruebas de detección primaria de VPH cada 5 años, y la combinación de este cambio y la vacunación contra el VPH ha puesto a Australia en camino de lograr la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel nacional para 2028-2032 ( Hall et al., 2018 , 2019 ). Sin embargo, la incidencia de cáncer de cuello uterino en mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres es casi el doble de la tasa nacional ( Brotherton et al., 2025 ) y también es mayor en mujeres nacidas en Filipinas, el Pacífico, Aotearoa Nueva Zelanda, y aumenta con la creciente lejanía de la residencia y la desventaja socioeconómica ( Australian Institute of Health Welfare, 2022 ; Department of Health and Human Services, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ; Whop et al., 2016 ; Yuill et al., 2024 ). Estas inequidades reflejan diferencias en el acceso y la confianza en las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino ( Dasgupta et al., 2018 ; Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; Centro de Excelencia en Investigación del NHMRC para el Control del Cáncer de Cuello Uterino, 2022 ; Whop et al., 2016 ). Los datos sugieren que otros grupos, por ejemplo, las personas de género y sexualmente diversas o las personas con discapacidad, tienen menos acceso a las pruebas de detección regulares y, por lo tanto, tasas potencialmente más altas de cáncer de cuello uterino, pero no se dispone de datos sobre el cáncer ( Curmi et al., 2016 ; Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2015 ; Kerr et al., 2022 ; Leonard et al., 2012).). También existen diferencias documentadas en el acceso al tratamiento del cáncer, como una menor proporción de pacientes tratados dentro de los 30 días entre los pacientes del sistema público en comparación con los que utilizan la atención médica privada y tasas más bajas de tratamiento óptimo en mujeres indígenas que en mujeres no indígenas en Queensland, y también tasas más altas de mortalidad entre las mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, las que viven en áreas más remotas y el Territorio del Norte, y un gradiente claro según el estatus socioeconómico a nivel de área ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ; Queensland Government, 2017 ; Whop et al., 2017 ). Por lo tanto, a medida que Australia desarrollaba una estrategia nacional para la eliminación del cáncer de cuello uterino, una cuestión clave era cómo lograr la eliminación de manera equitativa.La estrategia mundial de la OMS ya establece objetivos para 2030 en materia de vacunación contra el VPH en niñas, cribado en mujeres adultas y tratamiento de las personas diagnosticadas con la enfermedad, así como principios clave, entre los que se incluyen el fortalecimiento de los sistemas de salud, las alianzas y la colaboración multisectorial, la promoción y la comunicación, y el seguimiento y la evaluación. Era necesaria una estrategia nacional para traducir la estrategia mundial de alto nivel en prioridades y acciones estratégicas específicas y pertinentes a los problemas y al contexto de Australia ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Fundamentalmente, la estrategia australiana debía abordar las desigualdades existentes, y para ello, era necesaria una amplia consulta con las comunidades afectadas por estas desigualdades, a fin de desarrollar acciones concretas diseñadas conjuntamente.Las estructuras de gobernanza para el desarrollo de la estrategia nacional ( Fig. 10 ) incluyeron a personas de comunidades afectadas por desigualdades en los grupos de mayor jerarquía, como mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres, mujeres de grupos cultural y lingüísticamente diversos, personas LGBTQIA+, personas con discapacidad y residentes de zonas rurales y remotas. Además, se creó un subgrupo asesor de equidad para garantizar que esta fuera un elemento central en el trabajo especializado realizado dentro de los tres pilares.

La primera etapa del proceso de consulta, llevada a cabo para fundamentar la estrategia detallada, incluyó talleres específicos y consultas técnicas con poblaciones prioritarias ( Unidad de Evaluación y Ciencia de la Implementación de la Universidad de Melbourne, 2022 ). Los comentarios de estas consultas enfatizaron la necesidad crítica de un acceso equitativo, inclusivo, seguro y apropiado a la atención para todas las poblaciones, y además de un tema general de equidad, los principales temas transversales identificados fueron:

• 1.Comunicación, alianzas y promoción
• 2.Mayor acceso, seguridad cultural e inclusión.
• 3.Desarrollo de la fuerza laboral
• 4.Datos, seguimiento y evaluación.

La estrategia nacional que surgió de estas consultas incluyó 10 prioridades estratégicas ( Tabla 1 ), cada una con acciones subyacentes ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Las prioridades y acciones estratégicas de la estrategia nacional identifican oportunidades para hacer las cosas de manera diferente a como se hacían en el pasado; por ejemplo, establecer una vía para que las enfermeras y los médicos generales se capaciten para realizar colposcopias (en lugar de depender de los ginecólogos), y para que una gama más amplia de proveedores de atención médica se acrediten para realizar y recibir reembolsos por las pruebas de detección, para ampliar el acceso y aumentar la flexibilidad ( Centro Australiano para la Prevención del Cáncer Cervical, 2023 ). Se destacan los modelos de atención liderados por la comunidad, incluidos los enfoques innovadores que permiten el acceso universal a la auto-recolección. La estrategia identifica oportunidades para hacer las cosas mejor, como información más personalizada sobre el diagnóstico de cáncer de una persona y una hoja de ruta para la atención oncológica coordinada, o hacer cosas que funcionen de manera más consistente, por ejemplo, ofrecer oportunidades de vacunación de recuperación en las escuelas.

Tabla 1. Prioridades estratégicas en la estrategia nacional de Australia para la eliminación del cáncer de cuello uterino.

Disponibilidad oportuna de datos sobre la incidencia del cáncer 1Garantizar que Australia tenga acceso a datos oportunos y precisos sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Vacunación 2 Optimizar la implementación de los programas de vacunación contra el VPH en las escuelas de todas las jurisdicciones para maximizar la equidad y lograr una alta cobertura. 3 Optimizar el alcance y la financiación de los programas complementarios de vacunación contra el VPH fuera del ámbito escolar para lograr la equidad en la prestación de servicios para todos, incluidas las poblaciones prioritarias y las de alto riesgo médico (programas de recuperación). 4 Desarrollar un método que permita la presentación de informes anuales sobre la cobertura de vacunación contra el VPH para poblaciones prioritarias y con alto riesgo médico, con el fin de supervisar la equidad en la inmunización.

Detección precoz y tratamiento del cáncer 5Promover la realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino de forma regular entre el público y, estratégicamente, entre los grupos con menor acceso a dichas pruebas. 6Incrementar el acceso a las pruebas de detección, la colposcopia y el seguimiento ampliando quién puede ofrecer estos servicios, así como dónde y cómo se ofrecen, para mejorar el alcance y la utilización. 7 Recopilar, utilizar y divulgar datos para facilitar y supervisar la equidad en el acceso a los servicios de detección del cáncer de cuello uterino y al tratamiento de afecciones precancerosas.

Tratamiento 8 Garantizar que las comunidades y los pacientes tengan acceso equitativo a información de calidad sobre los síntomas del cáncer de cuello uterino y que cada paciente con cáncer reciba información personalizada sobre su diagnóstico, el tratamiento previsto y la vía de atención óptima planificada. 9 Desarrollar e implementar una hoja de ruta de atención coordinada, con comunidades de práctica, para optimizar la prestación de una atención segura y de calidad a todos los pacientes. 10 Impulsar mejoras en el manejo del cáncer de cuello uterino mediante un marco de recopilación de datos que respalde el monitoreo sistemático y la mejora de la calidad de la atención, en consonancia con el Plan Australiano contra el Cáncer.

La estrategia también destaca la mejora en la recopilación y el acceso a los datos, y el monitoreo es un componente crítico para su éxito. Los informes anuales sobre el progreso de Australia hacia la eliminación del cáncer de cuello uterino se iniciaron en 2021 ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ). Si bien se proporciona un resumen a nivel nacional, los informes se centran en desglosar los resultados para el desempeño en relación con las metas de la OMS y otros indicadores relacionados (ver ejemplo en la Fig. 11 ). Sin embargo, los datos existentes aún no respaldan la presentación de informes para algunas poblaciones prioritarias, y la estrategia nacional incluye la mejora de los datos a través de la vinculación de datos y la generación de información provisional como acciones estratégicas clave ( NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control, 2022 ).

Dado el historial de éxito de Australia en los programas de prevención y control del cáncer de cuello uterino, y que está ampliando programas ya establecidos, la estrategia también ha fijado objetivos más ambiciosos para la detección y el tratamiento, así como la inclusión de todos los adolescentes en el objetivo de vacunación contra el VPH ( Fig. 12 ).

Incluso en un país de altos ingresos como Australia, con programas bien establecidos, un desempeño nacional comparable a los objetivos de la OMS y encaminado hacia la eliminación a corto plazo, el proceso de elaboración de una estrategia nacional ha sido invaluable. La inequidad dentro del país en la carga del cáncer de cuello uterino no es exclusiva de Australia; se observa en muchos países, reflejando un acceso desigual a los servicios de detección y tratamiento. En Australia, la elaboración de una estrategia nacional ha brindado una oportunidad para la participación y una mayor aceptación de las partes interesadas locales. La identificación de acciones específicas mejorará la planificación y la coordinación de esfuerzos, facilitará la promoción y la rendición de cuentas, y encaminará a Australia no solo hacia la eliminación, sino hacia la eliminación equitativa del cáncer de cuello uterino.

6. La Alianza para la Eliminación del Cáncer Cervical en el Indo-Pacífico (EPICC )

La región del Indo-Pacífico concentra una cuarta parte de la carga mundial de cáncer de cuello uterino. La Alianza para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino en el Indo-Pacífico (EPICC) es una importante iniciativa lanzada en 2024, financiada por el Gobierno australiano y la Fundación Minderoo. Liderada por la Universidad de Sídney, reúne a socios clave como el Centro Australiano para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, el Instituto Kirby, Family Planning Australia, el Centro Nacional de Investigación y Vigilancia de Inmunizaciones (Australia) y UNITAID para apoyar los esfuerzos de eliminación del cáncer de cuello uterino en toda la región del Indo-Pacífico. EPICC es la mayor iniciativa de su tipo, que trabaja en los tres pilares de la eliminación para lograr una implementación sostenible, aprovechando la experiencia multidisciplinaria y de múltiples partes interesadas para acelerar la estrategia global de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino.En muchos países de ingresos bajos y medianos de la región del Indo-Pacífico, el cáncer de cuello uterino representa una importante carga de mortalidad, que afecta no solo a mujeres de todas las edades, sino también a familias y comunidades enteras. La iniciativa EPICC es una extensión del programa Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino en el Pacífico Occidental, financiado por la Fundación Minderoo, que inicialmente se centró en el desarrollo de capacidades en las Tierras Altas Occidentales de Papúa Nueva Guinea y Vanuatu, y que desde entonces se ha extendido a varios países.En las últimas dos décadas, Denny ( Denny et al., 2005 ), Sankaranarayanan ( Sankaranarayanan et al., 2009 ) y Qiao ( Qiao et al., 2013 ) han realizado trabajos fundamentales en países de ingresos bajos y medianos para demostrar la utilidad y la aceptabilidad de las pruebas de VPH. Basándose en ensayos de campo previos en Sudáfrica, India y en la experiencia de detección de VPH con muestras autoadministradas cerca del punto de atención en la China rural, un trabajo más reciente del Instituto de Investigación Médica de Papúa Nueva Guinea (PNGIMR) y la Universidad de Nueva Gales del Sur (UNSW), a través de ensayos de campo de un modelo integrado de detección y tratamiento de ADN del VPH en el punto de atención, demostró que la prueba Xpert VPH en el punto de atención de muestras autoadministradas tiene una alta sensibilidad (90 %), especificidad (89 %), valor predictivo positivo (35 %) y valor predictivo negativo (99 %) para la detección y el tratamiento del precáncer cervical; y que este es un modelo muy rentable y aceptable, adecuado para su implementación rutinaria a gran escala en centros de atención primaria de salud en Papúa Nueva Guinea ( Valley et al., 2022 ). Las pruebas en el punto de atención son especialmente relevantes en entornos como Papúa Nueva Guinea, con sus numerosas comunidades remotas, donde la probabilidad de pérdida de seguimiento tras un resultado positivo en la prueba primaria del VPH es alta. Estos hallazgos fueron respaldados por una evaluación modelada que concluyó que la detección y el tratamiento del VPH mediante automuestreo en el punto de atención son muy rentables y tendrían un impacto significativo a nivel poblacional si se implementaran a gran escala en Papúa Nueva Guinea ( Nguyen et al., 2022 ).

7. Discusión​

Si se implementa con éxito, se estima que la estrategia de eliminación 90-70-90 de la OMS salvará más de 62 millones de vidas en 78 países de ingresos bajos y medianos durante el próximo siglo. Esta es la primera vez que el mundo intenta eliminar un cáncer, y este esfuerzo solo es posible gracias al conocimiento del VPH como causante del cáncer de cuello uterino, combinado con nuestra comprensión única de la carcinogénesis cervical y las intervenciones comprobadas para interrumpir la historia natural: vacunación contra el VPH, cribado cervical y tratamiento para el precáncer y el cáncer detectados. Muchos países de altos ingresos han implementado programas de cribado cervical, vacunación contra el VPH y sistemas de salud bien desarrollados para facilitar el acceso al tratamiento del precáncer y el cáncer, lo que probablemente resultará en una eliminación más temprana; por ejemplo, se predijo que Australia eliminaría el cáncer de cuello uterino para 2035 ( Hall et al., 2019 ) y Estados Unidos entre 2038 y 2046 ( Burger et al., 2020 ).La vacunación contra el VPH es el pilar fundamental del control del cáncer de cuello uterino y constituye un método seguro, eficaz y rentable de prevención primaria. En entornos con programas de vacunación contra el VPH de reciente implementación, los beneficios no se observarán hasta que las cohortes vacunadas alcancen los grupos de edad de alto riesgo de cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el cribado cervical acelera la eliminación del cáncer de cuello uterino al reducir las tasas de esta enfermedad en las cohortes no vacunadas a corto y mediano plazo ( Canfell et al., 2020 ).Existen diversos factores que pueden afectar la capacidad para alcanzar el objetivo de la OMS de lograr una cobertura de vacunación contra el VPH del 90 % en niñas elegibles para 2030. En muchos países de ingresos bajos y medianos, incluso cuando el apoyo de Gavi reduce el costo de la dosis de la vacuna, otros costos y barreras logísticas impiden su implementación y ampliación. En entornos que han superado estas barreras, la reciente escasez mundial de vacunas contra el VPH ha impedido su adquisición oportuna; sin embargo, los desafíos en el suministro mundial de vacunas podrían mitigarse a medida que nuevos fabricantes ingresen al mercado, los fabricantes existentes aumenten la producción y los países consideren la transición a esquemas de una sola dosis en lugar de dos o tres dosis.En la Región del Pacífico Occidental de la OMS, el marco para la eliminación del cáncer de cuello uterino recomienda una serie de acciones provisionales para fortalecer la capacidad donde más se necesita; tales como aprovechar la financiación y las herramientas de promoción, incluyendo la filantropía y las alianzas público-privadas, recomendar programas de dosis única para aumentar la cobertura y la disponibilidad, priorizar a las mujeres jóvenes como grupo inicial y, fundamentalmente, monitorear la implementación del programa, incluyendo el discurso público y los medios de comunicación, como un medio para capacitar a los profesionales de la salud y a los responsables políticos para abordar la desinformación que puede generar reticencia a la vacunación ( Organización Mundial de la Salud, 2023a , Organización Mundial de la Salud, 2023b ). Para ayudar a los países a combatir la reticencia a la vacunación, el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) de la OMS ha publicado un conjunto de conclusiones y recomendaciones para abordar este problema a nivel nacional. (Organización Mundial de la Salud (OMS), Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización ( SAGE), 2015 ).Si bien lograr altas tasas de vacunación contra el VPH ahora es fundamental para reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino en los próximos 50 años, se necesita una acción simultánea en los tres frentes: vacunación, cribado cervical y tratamiento, para tener un impacto significativo en la carga de mortalidad por cáncer de cuello uterino a corto plazo ( Canfell et al., 2020 ). Los países deben buscar implementar y ampliar programas de cribado equitativos con la prueba del VPH como piedra angular, y aspirar a alcanzar la meta de la OMS de realizar el cribado al 70 % de las mujeres al menos una vez antes de los 35 años, y nuevamente antes de los 45. Este será el principal impulsor para reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en los próximos 10 a 40 años ( Canfell et al., 2020 ). A medida que se establecen los servicios de cribado, existe la obligación ética de ofrecer tratamiento para la enfermedad detectada mediante el cribado. Dado que el cribado permite la detección temprana tanto de lesiones precancerosas como de cáncer, el tratamiento adecuado minimizará aún más la carga de mortalidad por cáncer de cuello uterino a corto, mediano y largo plazo ( Canfell et al., 2020 ). Por ello, la OMS recomienda ampliar simultáneamente los tres pilares por igual, hasta alcanzar sus respectivos objetivos del 90 % de cobertura de vacunación, el 70 % de participación en los programas de cribado y el 90 % de las mujeres con precáncer o cáncer detectado que reciban el tratamiento adecuado para 2030.De cara al futuro, la mejora y el desarrollo tecnológico desempeñan un papel fundamental para facilitar la eliminación del cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, en muchas poblaciones de países de ingresos bajos y medianos y en zonas de difícil acceso, existe la posibilidad de mejorar los métodos de clasificación de mujeres con resultado positivo para el VPH y de facilitar la auto-recolección de muestras para mujeres y comunidades. No obstante, las herramientas disponibles actualmente son muy eficaces. La vacunación contra el VPH con una sola dosis y las pruebas de detección del VPH con acceso a tratamientos en el punto de atención y oportunidades de auto-recolección son elementos clave en muchas comunidades. Para impulsar la eliminación del cáncer de cuello uterino a nivel mundial, se necesita una mayor inversión para apoyar la ampliación de los tres pilares del control de esta enfermedad. Esto incluye la planificación de la adquisición asequible de vacunas y pruebas de VPH, el establecimiento de la infraestructura necesaria para la detección precoz del cáncer y el acceso a servicios esenciales de tratamiento precanceroso y oncológico.