La dificultad de aunarlas y la búsqueda de puntos de encuentro

Dr. Carlos Alberto Díaz

Este artículo es parte de una serie de tres trabajos que publicará el blog internalizándose en la controversia que los teóricos del sanitarismo, que se protegen en el claustro, se alejan del campo de la política, de las tensiones, de las dificultades, de la incomprensión, de los políticos que buscan votos en la distribución de la riqueza, el salario, el empleo formal, la educación, las obras, la estabilidad monetaria, no en un plan de salud que requiera una década para ver sus resultados, o en cortas cintas de obras, que luego no hay financiamiento, ni trabajadores de salud suficiente. La tecnocracia y la política comparten culpas. Los políticos denostan la teoría. tratan de pasar desapercibidos, no hacer ruido, y los tecnocratas les gusta el discurso, en decir como se pueden hacer las cosas sin nunca haberlas hecho.

1. Introducción

La gestión sanitaria contemporánea convive con dos lógicas que rara vez hablan el mismo idioma. Una, la tecnocrática, busca la mejor solución posible dado un objetivo —equidad, eficiencia, calidad, seguridad del paciente— y confía en que la evidencia, correctamente aplicada, debería primar sobre la preferencia coyuntural. La otra, la política, busca la solución que pueda sostenerse en el tiempo dado un mapa de actores con intereses, recursos y poder de veto desigual. No son enemigas por definición: son racionalidades distintas, con relojes distintos, que compiten por el mismo territorio de decisión.

Este documento no toma partido ni sugiere que una lógica deba subordinarse a la otra. Su propósito es más modesto y, se espera, más útil: describir por qué la tensión entre ambas es estructural y no circunstancial, y proponer puntos de encuentro que ya han demostrado funcionar en distintos sistemas de salud, incluido el argentino.

2. Por qué la tensión es estructural

2.1 Dos racionalidades, dos relojes

Max Weber distinguió tempranamente la racionalidad con arreglo a fines —propia de la administración burocrática, que optimiza medios para alcanzar un objetivo dado— de la racionalidad con arreglo a valores y de la legitimación democrática, que no se pregunta solo «qué funciona» sino «quién decide y con qué autoridad». La primera tiende al largo plazo técnico; la segunda, al corto plazo del ciclo electoral, la paritaria salarial o la crisis mediática del día.

James Q. Wilson, al estudiar las burocracias públicas, mostró que los incentivos de un funcionario técnico (evitar el error demostrable, proteger su reputación profesional) y los de un dirigente político (evitar el costo visible, capitalizar el logro atribuible) empujan en direcciones distintas incluso cuando comparten el mismo objetivo declarado. John Kingdon, con su modelo de «ventanas de oportunidad» (multiple streams), agrega que una reforma técnicamente madura solo se traduce en política pública si coincide en el tiempo con una ventana política abierta —y esa coincidencia es la excepción, no la regla.

R. Kent Weaver aporta una pieza complementaria: buena parte de la conducta política en salud se explica menos por la búsqueda de crédito (credit claiming) que por la evasión de responsabilidad (blame avoidance). Un gestor técnico diseña para optimizar resultados; un dirigente político, con frecuencia, diseña para minimizar la exposición ante un fracaso visible. Anthony Downs y Giandomenico Majone completan el cuadro: Downs señala que la información política circula de modo asimétrico y sesgado hacia lo que refuerza posiciones ya tomadas; Majone distingue la racionalidad instrumental de la política (adecuación de medios a fines) de su racionalidad argumentativa (la necesidad de persuadir, no solo de acertar).

2.2 El vacío de un sistema técnico de decisión

El campo sanitario agrega una dificultad específica que otros sectores de política pública no enfrentan del mismo modo: carece, en la mayoría de los países, de un sistema técnico de decisión plenamente legitimado ex ante. El Banco Central tiene metas de inflación; la política monetaria tiene, al menos formalmente, un ancla técnica que reduce el margen de disputa cotidiana. La salud, en cambio, decide con frecuencia caso por caso, sin una instancia equivalente.

Norman Daniels y James Sabin propusieron, frente a este vacío, el marco de «rendición de cuentas por razonabilidad» (accountability for reasonableness): no exige que la decisión sea técnicamente óptima ni que agrade a todos, sino que el proceso sea público, use razones que cualquier parte razonable podría aceptar como relevantes, y esté sujeto a revisión. En Argentina, la creación de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC) es un intento —parcial y todavía en construcción— de instalar ese sistema técnico de decisión que Daniels y Sabin reclaman como condición de legitimidad.

Ignacio Sánchez-Cuenca describe, en un registro más amplio, la incapacidad operativa del Estado como «la enfermedad más visible de la democracia»: no es que falte voluntad política de reforma, sino que el aparato estatal carece con frecuencia de la capacidad técnica instalada para ejecutarla. Rosa Urbanos-Garrido retoma este diagnóstico aplicado a la equidad en los sistemas nacionales de salud: la brecha entre el objetivo declarado (universalidad, equidad) y el resultado observado se explica en buena medida por esa carencia de capacidad, más que por un conflicto de valores entre lo técnico y lo político.

3. Puntos de encuentro que funcionan en la práctica

Ninguno de los siguientes mecanismos elimina la tensión entre las dos lógicas. Todos comparten una misma estrategia: en lugar de pedirle a una racionalidad que se convierta en la otra, crean un espacio institucional donde ambas pueden operar sin negarse mutuamente.

3.1 Rendición de cuentas por razonabilidad, no solo por resultado

El marco de Daniels y Sabin es, en sí mismo, un punto de encuentro operativo: no le exige al político que acepte el criterio técnico como mandato, sino que el proceso de decisión sea transparente, argumentado y revisable. Esto da al dirigente político legitimidad procedimental —puede mostrar que decidió con criterios explícitos, no de manera arbitraria— y al técnico un lugar institucional estable: su evidencia entra formalmente al expediente de decisión, aun cuando no siempre resulte determinante.

3.2 Separar la evidencia de la decisión de valor

Vicente Ortún, retomando los argumentos de Atul Gawande y Michael Porter, insiste en una distinción que simplifica buena parte del conflicto: la tecnocracia puede y debe reducir la incertidumbre sobre qué intervención funciona mejor; pero cuánta salud estamos dispuestos a financiar, y a quién priorizar cuando los recursos no alcanzan, es una decisión de valores que corresponde a la esfera política. Cuando el gestor técnico pretende decidir también esa segunda pregunta bajo la apariencia de la primera, la política lo percibe —con razón— como una invasión de su terreno. Hacer explícita la frontera entre ambas preguntas convierte al técnico en aliado antes que en rival.

3.3 Horizontes de tiempo compartidos artificialmente

Una reforma técnica bien diseñada rara vez coincide con el calendario político. La solución práctica no es acelerar lo técnico ni ralentizar lo político, sino comprometer indicadores de mediano-largo plazo (4 a 8 años) con puntos de control anuales que permitan al dirigente político mostrar avances visibles —cifras, hitos, inauguraciones— dentro de una trayectoria técnica sostenida. Es el mismo mecanismo, a escala macro, que funciona cuando un jefe de servicio se convierte en gerente: un cuadro de mando con metas intermedias que hace tangible el largo plazo.

3.4 «Educar el olfato» antes que imponer el dato

Ortún y Ricard Meneu proponen una meta más modesta y más realista que la de «tecnificar» al dirigente político: no se trata de que se convierta en epidemiólogo o economista de la salud, sino de que desarrolle criterio —olfato— para distinguir cuándo un argumento técnico es sólido y cuándo es una racionalización interesada de un interés sectorial. Ese criterio se construye con formación conjunta sostenida en el tiempo, exposición reiterada a los mismos marcos analíticos y confianza acumulada entre las partes; no se instala con un informe puntual, por bien fundamentado que esté.

3.5 Agencias con independencia parcial

El modelo del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico, y su versión incipiente en la CONETEC argentina, no elimina la política: la desplaza a un nivel distinto. La política decide crear la agencia, definir su mandato y sostenerla presupuestariamente; delega en ella la aplicación técnica caso por caso; y conserva la última palabra en decisiones excepcionales o de alto impacto público. Es un punto intermedio deliberado entre la tecnocracia pura —que carece de legitimidad democrática directa— y la captura política total de cada decisión sanitaria.

3.6 Nombrar el vacío de sistema, no la mala fe del decisor

Buena parte del enfrentamiento cotidiano entre gestores técnicos y dirigentes políticos no es, en rigor, un choque de racionalidades sino la ausencia de cualquier sistema de decisión legitimado que el nivel político termina llenando de manera ad hoc, caso por caso. Nombrar ese vacío institucional —siguiendo a Sánchez-Cuenca y Urbanos-Garrido— en lugar de atribuir el desencuentro a la mala fe o la ignorancia del decisor de turno, es un argumento que ambas partes pueden aceptar sin sentirse acusadas, y que abre la puerta a construir juntas la instancia que falta.

Idea central El objetivo no es que la política se vuelva técnica ni que la técnica se vuelva política, sino construir instancias institucionales —agencias, marcos procedimentales, cuadros de mando compartidos— donde ambas racionalidades puedan operar sin negarse mutuamente.

4. Riesgos de ambos extremos

Conviene señalar que ninguno de los dos extremos es deseable. La tecnocracia sanitaria sin control político democrático corre el riesgo —señalado por autores como Travaline— de convertirse en una forma de gobierno de expertos no electos que decide sobre recursos colectivos sin rendir cuentas ante la ciudadanía. La política sanitaria sin ningún anclaje técnico, por su parte, tiende a la captura por parte de los intereses mejor organizados y a la miopía de horizonte corto, con el costo de oportunidad de decisiones sanitarias postergadas o contradictorias entre sí.

El objetivo de los puntos de encuentro descriptos no es entonces «resolver» la tensión —cosa que ningún sistema de salud ha logrado de manera definitiva— sino gestionarla de forma explícita, con reglas claras sobre qué corresponde a cada racionalidad y con instancias institucionales que sostengan esa distinción en el tiempo, más allá del gestor o el dirigente de turno.

5. Conclusión

La dificultad para aunar la lógica tecnocrática y la lógica política en la gestión sanitaria no se origina en la falta de voluntad de una de las partes, sino en la naturaleza misma de ambas racionalidades: una optimiza medios dado un fin: la otra gestiona la viabilidad de ese fin entre actores con intereses desiguales. Los puntos de encuentro reseñados —rendición de cuentas por razonabilidad, separación entre evidencia y valor, horizontes de tiempo compartidos, formación conjunta sostenida, agencias con independencia parcial y el reconocimiento explícito del vacío de sistema— no eliminan la tensión, pero la convierten en algo gestionable, previsible y menos personalista. Esa es, probablemente, la única forma realista en que la técnica y la política pueden convivir en la gestión de un sistema de salud.

Bibliografía

Daniels N, Sabin JE. Setting Limits Fairly: Learning to Share Resources for Health. Oxford University Press, 2008.

Downs A. Inside Bureaucracy. Little, Brown and Company, 1967.

Kingdon JW. Agendas, Alternatives, and Public Policies. Longman, 2nd ed., 1995.

Majone G. Evidence, Argument, and Persuasion in the Policy Process. Yale University Press, 1989.

Ortún V, Meneu R. «Educar el olfato»: elementos para una política sanitaria basada en la evidencia. Gestión Clínica y Sanitaria, 2006 (con revisión 2022).

Sánchez-Cuenca I. La desfachatez intelectual / La incapacidad operativa del Estado como enfermedad de la democracia. Ediciones varias.

Urbanos-Garrido R. Equidad en el Sistema Nacional de Salud. 2026.

Weaver RK. The Politics of Blame Avoidance. Journal of Public Policy, 1986.

Weber M. Economía y Sociedad. Fondo de Cultura Económica, ed. 1922/1964.

Wilson JQ. Bureaucracy: What Government Agencies Do and Why They Do It. Basic Books, 1989.

World Health Organization. Health Reform Manual: Eight Practical Steps. 2024.

Este documento fue redactado con la asistencia editorial de Claude AI (Anthropic) bajo supervisión científica del Dr. Carlos Alberto Díaz.