Dr. Carlos Alberto Díaz
Cada vez que un gestor técnico afirma que “la política no escucha a la evidencia”, y cada vez que un dirigente político sostiene que “los técnicos viven en una torre de marfil”, ambos dicen una parte de la verdad. También, sin advertirlo, le piden al otro que deje de ser lo que es.
La lógica tecnocrática busca la mejor solución para un objetivo definido; la lógica política busca una solución capaz de sostenerse entre actores con intereses desiguales. No responden a la misma racionalidad ni van a hacerlo. Sin embargo, necesitan complementarse para que las decisiones sean técnicamente sólidas y políticamente viables.
Esto no es un defecto argentino ni una anomalía de la salud pública: es una tensión estructural. James Q. Wilson lo mostró hace décadas al analizar las burocracias públicas, y John Kingdon agregó una clave decisiva: una reforma técnicamente madura solo se convierte en política pública cuando coincide con una ventana de oportunidad política. Esa coincidencia, más que la regla, suele ser la excepción.
El vacío que termina ocupando la política
La salud, a diferencia de la política monetaria, casi nunca cuenta con un sistema técnico de decisión legitimado de antemano. No existe un equivalente sanitario de la meta de inflación del Banco Central. Ese vacío lo ocupa la política, caso por caso, y allí aparece buena parte de la fricción.
Ignacio Sánchez-Cuenca denomina a este problema “incapacidad operativa del Estado”. Rosa Urbanos-Garrido, por su parte, muestra que esa carencia —más que un simple choque de valores— ayuda a explicar muchas de las brechas de equidad en los sistemas de salud.
Cuatro formas de convivir sin fusionarse
| Separar la pregunta técnica de la pregunta de valor: determinar qué funciona mejor es una cuestión técnica; decidir a quién priorizar cuando el recurso no alcanza es una decisión política legítima. Confundir ambas dimensiones es una de las principales fuentes de desconfianza.Rendir cuentas por la razonabilidad del proceso, no solo por el resultado: el marco de Daniels y Sabin no exige que la política adopte sin más el criterio técnico; exige que el proceso de decisión sea transparente, justificable y revisable. Eso puede dar legitimidad a ambas partes.Combinar horizontes largos con hitos cortos: una reforma seria puede tomar entre cuatro y ocho años, mientras que un dirigente político necesita mostrar avances en el corto plazo. Un cuadro de mando con metas intermedias ayuda a reconciliar esos relojes distintos.Delegar en agencias con independencia parcial: el modelo del NICE británico, y su versión incipiente en la CONETEC argentina, no desplaza la decisión política. La devuelve mejor encuadrada, con un paso técnico intermedio institucionalizado. La idea central No se trata de pedirle a la política que se vuelva técnica, ni a la técnica que se vuelva política. Se trata de construir espacios institucionales donde ambas puedan operar sin negarse: agencias, cuadros de mando y procesos transparentes de decisión. |
El día que dejemos de esperar que el otro se convierta en nosotros, quizá empecemos a construir los puentes que la gestión sanitaria necesita.
2.1. La ética de la convicción y la ética de la responsabilidad
La formulación clásica de esta tensión es la del sociólogo alemán Max Weber, en su conferencia de 1919 «La política como vocación». Weber distingue dos éticas irreductibles entre sí. La ética de la convicción (Gesinnungsethik) es la del intelectual, el científico o el activista: actúa según principios y no se responsabiliza por las consecuencias imprevistas de su acción, porque su fidelidad es al principio mismo. La ética de la responsabilidad (Verantwortungsethik) es la que Weber exige de quien gobierna: debe sopesar las consecuencias previsibles de sus actos, incluidas las indeseadas, y aceptar el compromiso como parte legítima —no como traición— del oficio de gobernar. Weber describe la política como «una lenta y fuerte perforación de tableros duros», que exige a la vez pasión, sentido de la responsabilidad y mesura (Augenmaß) — una combinación que rara vez coincide con la formación de quien fue entrenado para producir el mejor argumento posible, no para administrar su implementación parcial.
Bajo este marco, buena parte de lo que se percibe como «traición» del académico que llega al gobierno —diluir su propia reforma, negociar con quien antes cuestionaba— no es necesariamente claudicación: puede ser, precisamente, el tránsito obligado de una ética a la otra que el cargo político exige. La dificultad, señalada por el propio Weber, es que ese tránsito tiene un costo personal e intelectual real, y no todos están dispuestos —ni preparados— a pagarlo.
2.2. La estructura de costos y beneficios de la reforma sanitaria
El politólogo James Q. Wilson propuso una tipología influyente para explicar por qué ciertas políticas son políticamente viables y otras no, según cómo se distribuyen sus costos y beneficios entre grupos concentrados (pequeños, identificables, organizados) y grupos difusos (amplios, dispersos, sin capacidad de acción colectiva). De esa combinación surgen cuatro escenarios distintos. En la política mayoritaria, costos y beneficios son ambos difusos —nadie se moviliza especialmente, ni a favor ni en contra—, como ocurre con buena parte de la política macroeconómica general. En la política de grupos de interés, costos y beneficios están ambos concentrados en actores organizados que se enfrentan entre sí —por ejemplo, la puja entre financiadores y prestadores por el valor de un arancel—. En la política de clientela, un beneficio concentrado en un grupo pequeño se financia con un costo difuso repartido entre toda la sociedad —un beneficio sectorial específico que nadie individualmente tiene incentivo a resistir—. Y en la política emprendedora, el patrón se invierte: los costos están concentrados en un grupo pequeño y organizado, mientras los beneficios se reparten de manera difusa entre una población amplia y desorganizada.
La mayoría de las reformas sanitarias estructurales —el cierre o la reconversión de servicios, la reasignación de camas, la revisión de aranceles, la integración de sistemas fragmentados— encajan precisamente en esta última categoría, la más desfavorable desde el punto de vista de la viabilidad política: quienes cargan con el costo (hospitales, especialidades médicas, sindicatos del sector, aseguradoras) tienen mucho más incentivo y capacidad para movilizarse en contra que los beneficiarios difusos —pacientes futuros, contribuyentes— para movilizarse a favor, aun cuando el diagnóstico técnico que sustenta la reforma sea sólido y compartido. Wilson observó que este tipo de política solo avanza cuando aparece un «emprendedor de políticas» dispuesto a asumir el costo político de representar a la mayoría difusa frente a la minoría organizada.
El politólogo John Kingdon completó este cuadro explicando cuándo, y no solo por qué, una reforma de este tipo logra finalmente aprobarse. Kingdon describe tres corrientes que fluyen de manera relativamente independiente: la corriente de los problemas (qué se percibe como un problema que exige atención), la corriente de las políticas (el repertorio de soluciones técnicas ya disponibles, elaboradas de antemano por especialistas), y la corriente política (el clima de opinión, el humor del electorado, los cambios de gobierno). Una reforma técnicamente lista solo se concreta cuando las tres corrientes convergen en una «ventana de oportunidad» —habitualmente breve— abierta por una crisis, un cambio de gestión o un evento mediático. Fuera de esa ventana, la propuesta técnica más sólida permanece archivada, a la espera de una coyuntura política que no depende de su calidad técnica sino de que las tres corrientes coincidan.
2.3. Evitar el reproche antes que buscar el mérito
El politólogo R. Kent Weaver observó que los funcionarios electos suelen estar motivados, en mayor medida de lo que se supone, por evitar el reproche (blame avoidance) antes que por maximizar el reconocimiento de sus logros — porque la evidencia sugiere que el electorado castiga los fracasos visibles con más intensidad de la que premia los éxitos silenciosos. Esto es coherente con la asimetría electoral de la salud discutida en la hipótesis 3.3: si el costo político de un fracaso sanitario supera holgadamente el beneficio político de un éxito, la conducta racional de cualquier gobierno —independientemente de su signo— es minimizar la exposición al primero antes que maximizar la probabilidad del segundo, lo cual empuja hacia el gradualismo y la dilución de reformas de fondo.
2.4. La atención pública tiene un ciclo, no una constante
El economista Anthony Downs describió, ya en los años setenta, un «ciclo de atención a los problemas» (issue-attention cycle): la atención pública sobre un problema social sube abruptamente ante un evento disparador, se mantiene mientras dura el entusiasmo por resolverlo, y luego decae —mucho antes de que el problema esté efectivamente resuelto— a medida que su complejidad y el costo de abordarlo se hacen evidentes. Este patrón es coherente con la hipótesis 3.2: la salud no está ausente de la agenda social de manera constante, sino que la ocupa en picos ligados a eventos puntuales (un brote, un escándalo, una crisis de desabastecimiento), y pierde prioridad en los períodos —más largos— en que el sistema funciona sin sobresaltos, que son también los períodos en que se toman o se posponen las decisiones estructurales.
2.5. Instituciones no mayoritarias: la salida institucional al problema
Frente a estas cuatro tensiones, el politólogo Giandomenico Majone propuso una salida institucional, no personal: delegar ciertas decisiones técnicas en agencias «no mayoritarias» —organismos con mandato legal propio, independencia formal del ciclo electoral y criterios de designación técnicos— precisamente para blindarlas de la lógica de corto plazo, el ciclo de atención mediática y la presión de grupos concentrados. Agencias de evaluación de tecnología sanitaria como el NICE británico o la HAS francesa, o estructuras de servicios de salud con largo recorrido institucional propio como el sistema vasco de Osakidetza —transferido a la administración autonómica desde 1979 y sostenido a través de sucesivos gobiernos—, son ejemplos de esta lógica: no eliminan la tensión entre política y técnica, pero la desplazan desde la biografía de una persona hacia el diseño de una institución, que es, según la evidencia revisada en la sección 3.5 sobre Salud en Todas las Políticas, la variable que con más frecuencia diferencia una síntesis duradera de una que se disuelve con cada cambio de gobierno.
Estos cinco marcos —convicción y responsabilidad, distribución de costos y beneficios, evitación del reproche, ciclo de atención, e instituciones no mayoritarias— no son mutuamente excluyentes: se refuerzan entre sí y, tomados en conjunto, ofrecen una explicación estructural, no anecdótica, de por qué la distancia entre ambas lógicas reaparece en contextos institucionales y políticos tan distintos como los que se revisan en las secciones siguientes.
2.6. La carencia de un sistema técnico de toma de decisiones
A los cinco mecanismos anteriores conviene sumar uno adicional, de naturaleza más práctica que teórica: en la mayoría de los sistemas de salud, y en particular en América Latina, no existe un sistema técnico de toma de decisiones plenamente institucionalizado que reciba el diagnóstico académico y lo traduzca en decisiones vinculantes de manera predecible. La distancia entre política y técnica no solo se explica por incentivos electorales o por la asimetría de costos y beneficios: también se explica por la ausencia, en los hechos, de un engranaje formal donde la evidencia entre y la decisión salga por un procedimiento conocido de antemano.
La propuesta normativa más influyente para diseñar ese engranaje es la de los filósofos Norman Daniels y James Sabin, conocida como «rendición de cuentas por lo razonable» (accountability for reasonableness). El marco exige que toda decisión de priorización en salud cumpla cuatro condiciones para considerarse legítima: que sus fundamentos sean relevantes y aceptables para observadores razonables (relevancia), que la decisión y sus razones sean públicas (publicidad), que exista un mecanismo de apelación y revisión ante nueva evidencia (revisión), y que haya alguna forma de regulación, voluntaria o pública, que garantice el cumplimiento efectivo de las tres condiciones anteriores (cumplimiento). Agencias como el NICE británico satisfacen razonablemente estas cuatro condiciones de manera sistemática; la mayoría de los sistemas de salud de la región no cuentan con un equivalente pleno.
La Argentina ofrece un ejemplo instructivo de esta carencia, no por ausencia total sino por alcance parcial. Desde 2023 funciona la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC), un organismo desconcentrado del Ministerio de Salud de la Nación cuyas recomendaciones técnicas son vinculantes —pero únicamente para el propio Ministerio y sus organismos descentralizados y desconcentrados—. Para las obras sociales provinciales, los seguros privados y, sobre todo, para el sistema judicial —que interviene de manera creciente en disputas de cobertura a través de amparos—, las recomendaciones de la CONETEC operan apenas como referencia voluntaria, no como regla vinculante. El resultado es que buena parte de las decisiones de cobertura de mayor impacto individual en la Argentina no se resuelven mediante un procedimiento técnico único y predecible, sino caso por caso, con jueces sin formación específica en evaluación de tecnología sanitaria supliendo, de hecho, la función que un sistema técnico de toma de decisiones debería cumplir de manera sistemática.
Esta carencia agrava, en lugar de sustituir, los cinco mecanismos anteriores: si no existe un procedimiento técnico predecible al cual un ministro pueda remitir una decisión difícil, cada conflicto de asignación de recursos vuelve a plantearse como una negociación política ad hoc, sin el resguardo procedimental que —según Daniels y Sabin— es lo que legitima una decisión de racionamiento incluso ante quienes resultan perjudicados por ella. En los términos de Majone (sección 2.5), un sistema técnico de toma de decisiones bien diseñado no es una institución más entre otras: es, específicamente, el mecanismo que permitiría que la síntesis entre técnica y política no dependa de que cada funcionario la reinvente personalmente en cada conflicto.
2.7. La responsabilidad también recae en la propia disciplina académica
Los seis mecanismos anteriores explican la distancia observándola, sobre todo, desde el lado de la política. El economista de la salud Vicente Ortún Rubio, catedrático emérito de la Universidad Pompeu Fabra y fundador del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF), junto con Ricard Meneu de Guillerna, propuso en un artículo ya clásico —»Impacto de la economía en la política y gestión sanitaria» (Revista Española de Salud Pública, 2006), retomado y actualizado por los mismos autores en 2022— un argumento complementario que mira hacia el otro lado del espejo: parte de la responsabilidad por la distancia recae en la propia economía de la salud, no solo en quienes gestionan o gobiernan.
Los autores sostienen que el conocimiento de economía que necesita un político, un gestor sanitario o un clínico es, en rigor, limitado; el aporte real de la disciplina pasa sobre todo por «educarles el olfato» —formar un criterio, una intuición entrenada para reconocer buenas y malas políticas— antes que por transmitir técnicas sofisticadas que rara vez se aplican tal cual en la práctica. Y advierten explícitamente contra una lectura cómoda de la distancia entre investigación y política:
«No sería realista, aunque sea usual, imputar las limitaciones en la traslación a la política y la gestión sanitaria meramente a políticos indocumentados, gestores de bandería o clínicos miopes. La responsabilidad última debe recaer en la economía de la salud, por no haber aprendido lo bastante sobre los mecanismos retóricos adecuados para hacer realidad sus propuestas.»
— Ortún y Meneu, «Impacto de la economía en la política y gestión sanitaria», 2006/2022
Ortún y Meneu ilustran esta idea con dos casos de traducción exitosa fuera de España: el cirujano Atul Gawande publicó en 2009, en The New Yorker, un artículo sobre por qué la ciudad texana de McAllen era el lugar más caro para atenderse en Estados Unidos; el artículo llegó a ser lectura obligatoria en la Casa Blanca y motivó una reunión del presidente Obama en el Despacho Oval sobre el hallazgo central —que el costo elevado respondía a un sistema que premiaba el uso excesivo de la atención—. Michael Porter, por su parte, cruzó de la facultad de Economía a la de Negocios en Harvard y logró instalar, junto con Teisberg, el concepto de «atención sanitaria basada en el valor», hoy de uso corriente entre gestores de todo el mundo. En ambos casos, según los autores, el impacto no vino de un artículo académico más riguroso, sino de abandonar parte del academicismo para volverse persuasivo.
Los autores cierran con una imagen que complementa, sin sustituir, el argumento institucional de Majone (sección 2.5): tomada de Esther Duflo, distinguen entre la «arquitectura» —el buen diseño institucional— y la «fontanería» —el trabajo, menos noble pero igual de indispensable, de desatascar en la práctica los mecanismos que la corrupción o la inercia burocrática obstruyen—. Una institución bien diseñada en el papel no sostiene por sí sola la síntesis entre técnica y política si nadie se ocupa, además, de que sus mecanismos de coordinación e incentivos funcionen en la realidad de cada lugar.
Un trabajo posterior del propio Ortún, junto con Rosa Urbanos-Garrido —«Equidad en el Sistema Nacional de Salud: ayer, hoy, mañana» (CRES-UPF, Health Policy Papers Collection 2026-7)— retoma esta misma preocupación institucional desde otro ángulo, citando al politólogo Ignacio Sánchez-Cuenca sobre la incapacidad operativa del Estado como «la enfermedad más visible de la democracia»: los grandes proyectos de reforma —reindustrializar la economía, la transición ecológica, redefinir el Estado de bienestar— tienden a toparse con parlamentos fragmentados, intereses organizados amenazados, inercias administrativas y restricciones presupuestarias, y terminan materializándose en «versiones descafeinadas, aplazadas o recortadas» respecto del planteamiento técnico inicial. Ortún y Urbanos cierran su trabajo con una conclusión que podría servir de síntesis a todo este documento: ninguna mejora en materia de equidad, productividad o cohesión social «será posible sin instituciones capaces de transformar recursos en resultados».
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