Evidencia internacional, la lista oculta argentina y la pérdida de oportunidad de los pacientes

Dr. Carlos Alberto Díaz

Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud · Universidad ISALUD

saludbydiaz

Buenos Aires, octubre de 2026

Índice

Resumen ejecutivo……………………………………………………………………………………………… 3

1. Introducción: la espera como racionamiento silencioso……………………………………… 4

2. Marco conceptual…………………………………………………………………………………………… 5

3. La magnitud del problema en el mundo……………………………………………………………….. 7

4. Consecuencias de la espera……………………………………………………………………………….. 9

5. Por qué se forman las listas: más allá de la falta de recursos………………………………11

6. Qué políticas funcionaron……………………………………………………………………………….. 12

7. Argentina: la lista que no queremos ver……………………………………………………………… 14

8. Propuesta: de la lista oculta a la lista gestionada………………………………………………. 17

9. Conclusiones………………………………………………………………………………………………… 19

Bibliografía……………………………………………………………………………………………………… 20

Resumen ejecutivo

Las listas de espera son las formas que adoptan los sistemas de salud con cobertura universal, o con cobertura nominal amplia, para racionar la atención cuando la demanda supera a la oferta. No son en sí mismas un problema: una cola corta y ordenada reduce la capacidad ociosa. El problema aparece cuando la espera es larga, cuando no se ordena por necesidad y, sobre todo, cuando no se registra.

Esta revisión sostiene una tesis sencilla: en la Argentina la lista de espera existe, es larga y produce daño, pero no se ve porque nadie la mide. Funciona como una lista oculta, fragmentada en cuadernos de servicio manuscritos, agendas cerradas, trámites de autorización, esperas de prótesis y derivaciones, y su costo lo paga el paciente en pérdida de oportunidad terapéutica, en gasto de bolsillo o en un ingreso por guardia con la enfermedad complicada. Muchos de ellos terminan en recursos de amparo.

La evidencia internacional reunida por la OCDE muestra que las esperas para cirugía electiva varían casi diez veces entre países, que su reducción sostenida es posible (Dinamarca, Finlandia, Inglaterra) y que las estrategias exitosas combinan cuatro piezas: un tiempo máximo explícito, acciones sobre la oferta, acciones sobre la demanda y un sistema de información confiable que mida la espera a lo largo de todo el recorrido del paciente. La literatura reciente agrega que la espera no solo posterga el beneficio clínico: también aumenta la mortalidad en algunas condiciones, reduce el empleo y prolonga las licencias por enfermedad, y castiga más a los de menor nivel socioeconómico.

La Argentina carece del primer eslabón: no tiene un registro nominal, homogéneo y público de pacientes en espera, salvo el de trasplantes del INCUCAI. Lo que se sabe proviene de fragmentos: maratones quirúrgicas que revelan miles de pacientes acumulados, estudios oncológicos que documentan cuatro meses entre la primera consulta y el tratamiento, y testimonios de afiliados de la seguridad social. La revisión propone una hoja de ruta en diez pasos para pasar de la lista oculta a la lista gestionada, con un conjunto mínimo de datos, indicadores trazadores y un rol específico para financiadores y prestadores privados.

Mensaje central Lo que no se mide no se gestiona, y lo que no se publica no genera responsabilidad. La primera política sobre listas de espera en la Argentina no es operar más: es contar a quienes esperan, desde la fecha en que se les indicó la prestación, y hacerlo visible.

1. Introducción: la espera como racionamiento silencioso

En los mercados convencionales el precio ajusta la demanda a la oferta. En salud, la cobertura pública o el seguro reducen a cero, o casi, el precio que enfrenta el paciente en el momento del uso, de modo que el ajuste se hace por otra vía: el tiempo. La espera es un precio que no se paga en dinero sino en días, en dolor, en incertidumbre y, a veces, en pronóstico. Por eso el informe de la OCDE la describe como el mecanismo de racionamiento propio de los sistemas financiados públicamente para la atención no urgente (OECD, 2020).

La espera tiene una justificación ética: que pacientes con necesidades similares esperen su turno con independencia de su capacidad de pago. Pero esa promesa se rompe por dos lados. Primero, porque la evidencia muestra inequidades por ingreso y nivel educativo incluso en sistemas nacionales de salud. Segundo, porque cuando la espera se prolonga quienes pueden pagar abandonan la cola y se atienden en el sector privado, y quienes no pueden quedan atrapados en ella. La espera, entonces, no solo raciona: también estratifica.

En la Argentina este fenómeno adquiere una particularidad. El sistema está segmentado en tres subsectores (público, seguridad social y prepagas) que, además, se superponen: una misma persona puede tener obra social y atenderse en el hospital público, o pagar una prepaga y usar la guardia hospitalaria. En ese entramado la espera se dispersa entre muchas ventanillas y ninguna la consolida. El resultado es lo que en este trabajo llamamos lista oculta: un stock de personas que esperan sin estar registradas como tales, sin fecha de inicio, sin prioridad asignada y sin un responsable que deba rendir cuentas por su demora.

El objetivo de esta revisión monográfica es triple: sintetizar el marco conceptual y la evidencia internacional sobre listas y tiempos de espera; caracterizar el problema en la Argentina, con los escasos datos disponibles y una tipología propia de las formas de espera invisible; y proponer líneas de acción para gobiernos, financiadores y prestadores.

2. Marco conceptual

2.1. Qué es una lista de espera

Una lista de espera es el conjunto de pacientes con una indicación no urgente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, aceptada por el paciente, que aún no se realizó. El tiempo de espera es el intervalo entre un punto de inicio y un punto de finalización de ese recorrido. La definición parece obvia, pero de la elección de esos puntos depende que una lista parezca corta o larga.

El informe de la OCDE distingue varios tramos posibles a lo largo del recorrido del paciente: la espera para el médico de atención primaria, la espera diagnóstica, la espera ambulatoria (de la derivación a la consulta con el especialista) y la espera de internación o quirúrgica (de la decisión del especialista de incluir al paciente en lista hasta el tratamiento). La medición más completa es la que va de la derivación al tratamiento (referral to treatment, RTT), utilizada en Inglaterra, Dinamarca y Noruega. Medir solo el último tramo subestima sistemáticamente la espera real.

Tramo	Inicio	Fin	Riesgo de invisibilidad
Atención primaria	Solicitud de turno	Consulta con médico de cabecera	Alto: el turno no otorgado no deja registro
Ambulatoria (especialista)	Derivación escrita	Primera consulta con el especialista	Muy alto: agendas cerradas
Diagnóstica	Pedido del estudio	Realización e informe	Alto: dispersa entre efectores
Autorización	Presentación al financiador	Autorización emitida	Muy alto: no se considera espera clínica
Quirúrgica o de tratamiento	Decisión de tratar	Intervención realizada	Medio: suele haber cuaderno o agenda
Recorrido completo (RTT)	Derivación	Tratamiento	Máximo: casi nadie lo mide

Fuente: elaboración propia sobre la base de OECD (2020), recuadro 1.1.

2.2. La lista como fenómeno dinámico

La lista de espera es un stock alimentado por un flujo de entradas (las indicaciones) y vaciado por un flujo de salidas (las prestaciones realizadas, más las bajas por desistimiento, fallecimiento, atención en otro lugar o depuración administrativa). La espera promedio se aproxima al cociente entre el tamaño de la lista y el ritmo de salidas. De allí se desprende la lección más importante de la literatura: aumentar la oferta no garantiza reducir la espera si la demanda crece a igual o mayor ritmo.

Figura 1. La lista de espera como stock: entradas, salidas y bajas sin atención. Elaboración propia a partir del marco de Hurst y Siciliani (2003), adaptado por OECD (2020).

Del lado de la demanda inciden el estado de salud y el envejecimiento, la tecnología (que amplía lo tratable), los umbrales de indicación, las preferencias de los pacientes, el copago, la cobertura privada duplicada y el precio de la atención privada. Del lado de la oferta inciden la capacidad pública (camas, quirófanos, profesionales), la capacidad privada, la productividad de ambas y los sistemas de pago a hospitales y médicos. El pago por acto estimula la oferta, pero también puede generar demanda inducida.

2.3. Cómo se mide bien

Hay dos distribuciones de espera que conviene distinguir. La de los pacientes tratados en un período mide la espera completa, pero es retrospectiva. La de los pacientes todavía en lista en una fecha de corte capta a quienes siguen esperando y permite seguimiento en tiempo real, aunque sobrerrepresenta a los que esperan mucho. Ambas deberían publicarse. Además, como la distribución es asimétrica (unos pocos esperan muchísimo), la media supera a la mediana y conviene informar también percentiles altos (p90, p95) y la proporción de pacientes por encima de umbrales (tres, seis y doce meses).

Buena práctica de medición Registro administrativo nominal, con fecha de indicación como inicio, clasificación por prioridad clínica, publicación de pacientes en lista y pacientes tratados, mediana, percentil 90 y proporción por encima del tiempo máximo. Las encuestas poblacionales complementan, porque captan la experiencia del paciente y las inequidades, pero no reemplazan al registro.

3. La magnitud del problema en el mundo

3.1. Diferencias de hasta diez veces

Con datos de 2018 de 17 países que informan esperas quirúrgicas a partir de registros administrativos, la OCDE calculó medianas promedio de 92 días para cataratas, 113 para prótesis de cadera y 189 para prótesis de rodilla. Pero las diferencias entre países son enormes: la mediana para la prótesis de rodilla iba de alrededor de 42 días en Italia a 839 días en Chile, es decir, más de dos años de espera para la mitad de los pacientes.

Figura 2. Mediana de días desde la evaluación del especialista hasta la cirugía, 2018. *En Noruega la medición empieza en la derivación, por lo que está sobreestimada. Fuente: elaboración propia con datos de OECD (2020), tabla 2.1.

Los tiempos son sistemáticamente menores para las intervenciones más urgentes. En el promedio OCDE, el bypass coronario tenía una mediana de 24 días y la angioplastia de 29, frente a más de cien días para las artroplastias. Esto muestra que los sistemas priorizan entre tratamientos, aunque no necesariamente dentro de cada tratamiento.

3.2. Encuestas: la espera para el especialista

La encuesta internacional del Commonwealth Fund de 2016 mostró que más del 60% de las personas en Canadá y Noruega esperaba un mes o más para un turno con el especialista, frente a cerca del 25% en Suiza, Alemania y Países Bajos. En la Unión Europea, entre quienes declaran necesidades de atención no satisfechas por razones del sistema, la lista de espera es el motivo principal en casi la mitad de los casos, por delante del costo.

3.3. El efecto de la pandemia y los registros recientes

La pandemia de COVID-19 obligó a suspender cirugías programadas durante semanas o meses. Siciliani (2025) sintetiza que la actividad quirúrgica cayó en promedio un 18% en 31 países de la OCDE entre 2019 y 2020 y que, en los tres años siguientes, la espera para seis cirugías electivas frecuentes fue entre un 27% y un 30% mayor que antes de la pandemia, generando un rezago que todavía no se recuperó del todo.

En España, que publica semestralmente su Sistema de Información de Listas de Espera (SISLE), a fines de 2024 había 846.583 pacientes en lista de espera quirúrgica estructural, con una demora media de 126 días, y cerca de cuatro millones esperando una primera consulta con un especialista hospitalario, con una media de 105 días (Ministerio de Sanidad, 2025). En Chile, el Ministerio de Salud informó que la mediana de espera para cirugías electivas no GES bajó de 490 días en 2022 a 251 días en 2025. Estos datos son importantes no por sus valores, sino porque existen: son países que eligieron contar.

País	Qué publica	Periodicidad	Dato reciente
España	SISLE: pacientes en lista, demora media, % > 6 meses por especialidad	Semestral	846.583 pacientes; 126 días (dic. 2024)
Inglaterra	RTT: pacientes en lista y tratados, mediana, % < 18 semanas	Mensual	Meta: 92% en menos de 18 semanas
Chile	Lista de espera No GES y garantías GES	Trimestral y anual	Mediana quirúrgica 251 días (2025)
Portugal	Portal público de tiempos por institución	Continua	Vale al 75% del tiempo máximo
Argentina	Solo lista de trasplantes (INCUCAI)	Continua	7.392 esperan órganos y 2.254 córneas (2026)

Fuentes: Ministerio de Sanidad (2025); OECD (2020); Ministerio de Salud de Chile (2026); Ministerio de Salud de la Nación (2026).

4. Consecuencias de la espera

4.1. Pérdida de salud

La revisión narrativa de Siciliani (2025), que incluyó 20 estudios empíricos con datos poblacionales, identifica tres mecanismos de daño. El primero, universal, es la postergación del beneficio: aunque la cirugía salga igual, el paciente vive más tiempo con dolor o discapacidad. El segundo es el deterioro durante la espera, que reduce la capacidad de beneficiarse del tratamiento. El tercero, en algunas condiciones, es el aumento de la mortalidad y de las complicaciones.

La evidencia específica es heterogénea según la patología. En Inglaterra, las esperas largas redujeron la calidad de vida en prótesis de cadera y rodilla, pero no en várices ni hernia inguinal (Nikolova et al., 2016). Para el bypass coronario no se halló mayor mortalidad intrahospitalaria antes de la pandemia, aunque sí asociación con reinternaciones (Moscelli et al., 2016), y después de la pandemia la espera más larga se asoció con mayor mortalidad y estadía (Arabadzhyan et al., 2025). En salud mental la evidencia es más consistente: en veteranos de Estados Unidos, la demora aumentó la mortalidad porque los pacientes perdían el seguimiento y se desvinculaban del tratamiento (Costantini, 2025); en servicios de primer episodio psicótico de Inglaterra, las esperas superiores a tres meses empeoraron los resultados a un año (Reichert y Jacobs, 2018). En cáncer de pulmón en Corea, operar después de 30 días se asoció con un 15% más de mortalidad (Han et al., 2021).

4.2. Daño laboral y económico

La novedad de la literatura reciente es la cuantificación del efecto de la espera sobre el mercado laboral. En Noruega, cada diez días adicionales de espera para cirugía ortopédica aumentaron las ausencias laborales por enfermedad en 8,7 días a lo largo de cinco años, y en 27,2 días entre quienes ya estaban de licencia al ser derivados; también aumentó la probabilidad de pasar a una pensión por discapacidad permanente (Godøy et al., 2024). En Países Bajos, un mes más de espera para salud mental redujo en dos puntos porcentuales la probabilidad de estar empleado (Prudon, 2025). La espera, por lo tanto, no es solo un costo sanitario: es un costo previsional, fiscal y productivo que paga otro sector.

Implicancia para la Argentina Si un paciente con artrosis de cadera espera un año para su prótesis, no solo pierde calidad de vida: probablemente pierde días de trabajo, ingresos o el empleo informal que lo sostiene. El financiador que demora la autorización traslada el costo al paciente, al empleador y al sistema previsional.

4.3. Inequidad

Con datos administrativos se documentaron inequidades socioeconómicas en la espera para cataratas, artroplastias y bypass en Australia, Inglaterra, Noruega y Suecia. Las explicaciones incluyen que los grupos de mayor nivel socioeconómico viven cerca de más prestadores, eligen mejor, reclaman más y tienen mejores redes sociales: conocen a alguien. Un hallazgo relevante es que la inequidad se agranda cuando las esperas son largas y se achica cuando se acortan. En sistemas sin reglas explícitas de prioridad, el capital social se convierte en el criterio de ordenamiento de hecho.

4.4. Costos para el sistema y fragmentación

Nunes da Silva (2025), comentando el ensayo de Giannotti, Louvison y Chioro sobre el SUS brasileño, recuerda que el diagnóstico tardío reduce las opciones terapéuticas y encarece el tratamiento, y que la lista de espera es también un síntoma de fragmentación: sin historia clínica compartida se duplican pedidos de estudios y consultas, y la lista deja de reflejar la necesidad real. Señala además dos fuerzas que inflan la lista: el pago por acto y la demanda inducida por el oferente. A ello se suma el ausentismo, que en el SUS alcanzaría al 25% de los turnos asignados a pacientes en lista. Este diagnóstico, formulado para Brasil, es directamente trasladable a la Argentina.

5. Por qué se forman las listas: más allá de la falta de recursos

La explicación habitual es la insuficiencia de recursos. Es cierta en parte, pero incompleta. La literatura identifica al menos cinco factores adicionales que un gestor puede modificar sin presupuesto extraordinario.

1. Demanda inducida y variabilidad de la indicación. Muchos procedimientos electivos son sensibles a la oferta: ante incertidumbre sobre el beneficio, la disponibilidad de recursos y los incentivos aumentan la indicación con independencia de la necesidad (Wennberg et al., 1982). Una parte de la lista no debería estar en la lista.
2. Fragmentación y duplicación. La falta de continuidad entre niveles y de información compartida genera pedidos repetidos y pacientes anotados en varias listas a la vez.
3. Organización de la oferta y estacionalidad. Pinilla et al. (2025) analizaron veinte años de actividad quirúrgica en 14 comunidades autónomas españolas. La cirugía electiva sensible a la oferta mostró una estacionalidad marcada, con índices superiores a 1,2 en mayo, junio, octubre y noviembre y de apenas 0,43 en agosto, mientras que las cirugías sensibles a la necesidad y los ingresos urgentes casi no variaron (índices de Gini de 0,03 a 0,08 frente a 0,15 a 0,30). La conclusión es contundente: la necesidad no se toma vacaciones, la oferta sí, y esa estacionalidad es evitable.
4. Ausentismo y cancelaciones. Turnos perdidos y cirugías suspendidas el mismo día consumen capacidad sin producir salidas.
5. Ausencia de priorización. Cuando rige el orden de llegada, los pacientes graves esperan lo mismo que los leves, y la lista acumula casos que, con criterios explícitos, irían al final o saldrían de ella.

Figura 3. Tasas de variación estacional de la actividad (1 = promedio anual). Fuente: elaboración propia con datos de Pinilla et al. (2025), tablas 2 y 3.

6. Qué políticas funcionaron

La OCDE agrupa las políticas en cinco familias que no son excluyentes: los países exitosos combinaron varias.

6.1. Tiempos máximos como meta para los prestadores

Finlandia fijó en 2005, y llevó a ley en 2010, una garantía de consulta con especialista en tres semanas y cirugía en tres meses (extensible a seis), con una agencia supervisora facultada para sancionar a los municipios incumplidores. Inglaterra fijó máximos de 12, luego 9 meses y finalmente 18 semanas desde la derivación al tratamiento, con fuerte supervisión política. En ambos países las medianas cayeron a menos de la mitad, por una combinación de más actividad y mejor gestión de la demanda. El caso inglés también muestra la fragilidad del logro: con menor crecimiento del gasto, la proporción de pacientes dentro de las 18 semanas cayó del 94% en 2013 al 86% en 2018.

6.2. Garantías vinculadas a la libre elección

Dinamarca garantiza desde 2002 el tratamiento dentro de un plazo (un mes desde 2007); si la región no puede cumplirlo, el paciente puede atenderse en un hospital privado o en el exterior, y la región de origen paga. Portugal combinó en 2004 un sistema de información obligatorio (SIGIC) con un vale que se emite cuando el paciente alcanza el 75% del tiempo máximo y le permite operarse en cualquier prestador, incluso privado. La lista portuguesa cayó un 39% entre 2005 y 2010, aunque luego volvió a crecer porque las entradas aumentaron más que las cirugías.

6.3. Más oferta: necesaria pero insuficiente

Países Bajos pasó en 2001 del presupuesto fijo al pago por actividad y eliminó restricciones al número de especialistas, y redujo sus esperas; cuando reintrodujo topes presupuestarios, las esperas volvieron a subir. Australia, Canadá, Irlanda y Estonia invirtieron fondos dedicados con resultados desparejos. La lección es doble: los aumentos transitorios de financiamiento (los planes de choque) producen efectos transitorios, y los aumentos permanentes funcionan solo si se atan a metas de tiempo máximo que impidan que la nueva capacidad sea absorbida por más indicaciones.

6.4. Priorización clínica y social

Nueva Zelanda reconoció explícitamente que la necesidad que puede atenderse depende de los recursos y desarrolló herramientas multidimensionales de priorización (CPAC). Noruega asigna a cada paciente un plazo máximo individual según su condición; en 2018 el 98% fue atendido dentro de su plazo. Australia usa tres categorías de urgencia: 30, 90 y 365 días.

Sánchez-Martínez, Abellán-Perpiñán y Martínez-Pérez (2025) estimaron para un servicio de cirugía general de Murcia un sistema lineal de puntos con cinco criterios, ponderados a partir de las preferencias de 474 personas de la población general y 20 cirujanos. Su interés para nuestro medio es que incorpora, junto a los criterios clínicos, la calidad de vida y la limitación para trabajar.

Criterio y nivel	Puntos (0-100)
Pronóstico: posibilidad de empeoramiento durante la espera	28,3
Dolor o molestias: mucho (medicación continuada)	27,5
Dolor o molestias: bastante (medicación ocasional)	19,5
Limitación de actividades cotidianas: incapacitado	17,2
Complicaciones recientes importantes	16,4
Situación laboral: limitado para trabajar	10,6
Limitación de actividades cotidianas: bastante limitado	9,3

Nota: el nivel más leve de cada criterio vale cero; la suma máxima es 100. Fuente: Sánchez-Martínez et al. (2025), tabla 3, promedio de población general y cirujanos.

6.5. Coordinación entre primer y segundo nivel

En Canadá, la interconsulta electrónica entre médicos de cabecera y especialistas (eConsult y la línea telefónica RACE) logró que cuatro de cada cinco consultas recibieran respuesta en una semana y que el 53% evitara una derivación presencial. Italia introdujo grupos homogéneos de tiempos de espera para que el médico que deriva y el especialista asignen la urgencia con criterios comunes. Son intervenciones de bajo costo que actúan sobre las entradas.

Síntesis de la evidencia Funciona la combinación de: (1) un tiempo máximo explícito, realista y escalonado; (2) aumentos permanentes, no transitorios, de oferta y productividad; (3) gestión de las entradas mediante priorización, adecuación de la indicación y coordinación con el primer nivel; (4) consecuencias para el prestador o derechos para el paciente cuando se incumple; y (5) un sistema de información nominal, público y regular. Sin el quinto elemento, los otros cuatro no pueden evaluarse.

7. Argentina: la lista que no queremos ver

7.1. Un sistema sin registro

La Argentina no tiene un sistema nacional de información sobre listas de espera, ni tiempos máximos garantizados con carácter general, ni indicadores homogéneos que las jurisdicciones deban informar. El Programa Médico Obligatorio define qué prestaciones deben cubrirse, pero no en qué plazo. En el sector de la seguridad social existen plazos contractuales, por ejemplo los que el PAMI estableció con sus prestadores (siete días para el médico de cabecera, treinta para el especialista, veinte para tomografía o resonancia), pero su cumplimiento no se informa públicamente y los propios afiliados describen demoras muy superiores.

La única lista de espera nominal, nacional, auditada y pública es la de trasplantes. En 2026 el Ministerio de Salud informaba 7.392 personas esperando un órgano y 2.254 una córnea. Es la excepción que confirma la regla: existe porque la Ley de Trasplantes obliga a un registro único y a un criterio explícito de asignación. Y aun allí aparece la lista antes de la lista: en Jujuy, a mediados de 2025, había 111 personas inscriptas, pero 378 en proceso de inscripción, con 634 pacientes en diálisis activos. El Plan Estratégico Federal de Donación y Trasplante 2026-2028 incluye explícitamente mejorar los tiempos de inscripción. Si esto ocurre en el subsistema mejor registrado del país, cabe imaginar lo que ocurre en el resto.

7.2. Lo que se sabe por fragmentos

A falta de registro, la magnitud del problema emerge de manera indirecta, cuando alguien decide intervenir sobre él o cuando un estudio lo documenta.

• Cirugía programada en la provincia de Buenos Aires. En octubre de 2025 el Ministerio de Salud bonaerense organizó una maratón de 1.000 colecistectomías laparoscópicas en cinco días en 38 hospitales, con el argumento de reducir una lista de espera quirúrgica que, según el propio anuncio, alcanzaba a 10.000 bonaerenses, y señalando que la litiasis vesicular es una de las principales causas de ingreso por guardia. Desde 2023 la provincia realizaba maratones de fin de semana. La cifra es valiosa, pero llega como dato de un operativo, no como serie estadística.
• Cáncer. El estudio MAPEC de la Fundación Donde Quiero Estar (2024), con 153 pacientes de CABA, Buenos Aires, Misiones y Tierra del Fuego, registró un promedio de 130 días desde la primera consulta hasta el inicio del tratamiento, con 173 días en Tierra del Fuego y 100 en Misiones. Casi uno de cada cinco refirió demoras en los turnos de la primera consulta y una proporción similar demoras en el acceso a la medicación. En dos hospitales públicos de Santa Fe, el 60% de las pacientes con cáncer de mama que requerían quimioterapia adyuvante y el 72,4% que necesitaban radioterapia tras la cirugía esperaron más de 60 días, con demoras en todas las etapas respecto de la guía del Programa Nacional (Mignini et al., 2016).
• Seguridad social de los mayores. Las denuncias públicas sobre el PAMI describen esperas de varios meses para especialistas, estudios, prótesis y cirugías, con prestadores que se retiran de la cartilla por aranceles desactualizados y pagos diferidos. Son testimonios, no estadísticas, y esa es precisamente la cuestión.
• Obras sociales y prepagas. En el subsector privado la espera adopta otra forma: turnos de uno a dos meses con especialistas, profesionales que dejan de atender a ciertas obras sociales y pacientes que terminan pagando la consulta de su bolsillo, como se documentó en Mendoza.
• Antecedentes históricos. Ya en 2002 se denunciaba que los niños con cardiopatías congénitas atendidos en el sector público esperaban en promedio un año y medio para ser operados en un centro de referencia, cuando la indicación era hacerlo antes del mes. El país mejoró mucho desde entonces con el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, que creó justamente un registro y una red de derivación: otra prueba de que contar ordena.

7.3. Tipología de la lista oculta

Proponemos distinguir nueve formas en que la espera existe sin ser registrada. No son categorías excluyentes: un mismo paciente puede atravesar varias de ellas sucesivamente, y la suma de esperas parciales que nadie mide es la espera real.

Figura 4. El iceberg de la espera: sobre la línea de flotación, lo que el sistema registra y publica; debajo, la lista oculta. Elaboración propia.

Forma de lista oculta	Cómo funciona	Por qué no se ve
1. Agenda cerrada	“No hay turnos, vuelva el mes que viene”	La demanda rechazada no se anota: no hay lista porque no hay inscripción
2. Cuaderno del servicio	Lista manuscrita o planilla del jefe o del cirujano	No es nominal ni consolidada; depende de una persona
3. Autorización	Auditoría del financiador, pedidos de documentación, rechazos	Se considera trámite administrativo, no espera clínica
4. Insumos y prótesis	Cirugía indicada que espera el implante o el material	La espera se imputa al proveedor, no al sistema
5. Diagnóstica	Imágenes, biopsias, informes, interconsultas	Dispersa entre efectores sin historia clínica común
6. Derivación	Traslado a otro nivel o a otra provincia	Nadie es dueño del paciente en tránsito
7. Preinscripción	Pacientes evaluándose para ingresar a una lista formal	La lista formal empieza tarde
8. Vía judicial	Amparos que ordenan la prestación	El que litiga salta la fila; el resto no figura
9. Salida silenciosa	Desiste, paga de su bolsillo, se complica e ingresa por guardia o fallece	La baja no se registra como fracaso del sistema

Fuente: elaboración propia.

7.4. Por qué no la queremos ver: economía política de la invisibilidad

La ausencia de registro no es un descuido técnico. Medir una lista de espera tiene costos para varios actores y beneficios difusos para el paciente, que no está organizado. Conviene explicitarlo.

• Para el gobierno, medir es asumir responsabilidad. Una lista publicada se convierte en un indicador de gestión que la oposición, la prensa y la justicia pueden usar. Las maratones quirúrgicas, en cambio, muestran actividad sin comprometer una serie. El incentivo político favorece el operativo sobre el sistema.
• Para el financiador, la demora es ahorro. En un contexto inflacionario, diferir una autorización o un pago abarata en términos reales la prestación; en los relatos de prestadores mendocinos, el pago a tres, cuatro o seis meses implicaba perder alrededor de una cuarta parte del valor. Una parte de los pacientes en espera, además, desiste o se atiende por otra vía. La espera opera como un copago en tiempo que no figura en ningún contrato.
• Para el prestador y el profesional, la lista propia es poder. El cuaderno del servicio es un instrumento de discrecionalidad: permite decidir a quién se opera primero sin rendir cuentas. Donde existe doble inserción público-privada, la espera pública puede funcionar como canal de derivación hacia el consultorio o la clínica privada.
• Para el sistema fragmentado, la espera no tiene dueño. Con tres subsectores, 24 jurisdicciones y cientos de obras sociales, cada actor ve solo su tramo. La espera total es una externalidad que nadie internaliza.
• Para el paciente, la espera se privatiza. El costo lo absorbe la persona y su familia: dolor, días de trabajo perdidos, gasto de bolsillo, viaje. Al no haber registro, ese costo no existe estadísticamente.

Hipótesis de la lista oculta En la Argentina la espera cumple la función de racionamiento que en otros países cumple una lista explícita, pero sin sus garantías: sin orden por necesidad, sin plazo máximo, sin información al paciente y sin responsable. Es un racionamiento implícito que traslada el costo a los más vulnerables y que, por no medirse, nunca entra en la agenda presupuestaria.

7.5. La pérdida de oportunidad

La consecuencia más grave de la lista oculta es clínica. Un diagnóstico oncológico que llega cuatro meses tarde cambia el estadio; una vesícula que espera se convierte en una colecistitis o una pancreatitis que ingresa por guardia, con mayor riesgo y costo; una catarata o una prótesis postergadas significan caídas, dependencia y pérdida del empleo. La espera también genera ocupación inapropiada de camas: pacientes internados esperando un estudio, una prótesis o una derivación, que bloquean la cama para el siguiente. Y produce un efecto de selección adversa sobre el sector público: quienes pueden pagar se van, y en la cola quedan los más pobres, los mayores y los que viven lejos.

Lo que está en juego, en términos de la medicina basada en el valor, es la pérdida de resultados que importan al paciente por unidad de tiempo transcurrido. Un sistema que no mide la espera no puede calcular cuánto valor destruye esperando.

8. Propuesta: de la lista oculta a la lista gestionada

La experiencia internacional y la situación argentina sugieren una secuencia. El orden importa: empezar por más quirófanos sin registro repite el error de los planes de choque; empezar por tiempos máximos sin información los vuelve declamativos.

1. Definir. Adoptar por norma una definición única de lista de espera y de tiempo de espera, con la fecha de indicación médica como inicio y la prestación realizada como fin, y medir también el recorrido completo desde la derivación.
2. Registrar. Crear en cada jurisdicción un registro nominal único, interoperable con la historia clínica electrónica, con un conjunto mínimo de datos (identificación, prestación, fecha de indicación, prioridad, efector, financiador, estado). Prohibir las listas paralelas en cuadernos.
3. Publicar. Tablero público, al menos semestral y luego mensual, con pacientes en lista y pacientes tratados, mediana, percentil 90 y proporción por encima del tiempo máximo, por especialidad y efector.
4. Priorizar. Asignar a cada paciente una categoría de urgencia (por ejemplo 30, 90 y 180 días) y, en cirugía general y traumatología, un sistema de puntos que combine pronóstico, dolor, función y situación laboral.
5. Garantizar en forma escalonada. Empezar por prestaciones trazadoras de alto impacto: confirmación diagnóstica y primer tratamiento oncológico, colecistectomía, artroplastias, cataratas y salud mental de primer episodio. Con el tiempo, extender.
6. Gestionar las entradas. Guías de indicación, auditoría clínica de adecuación, interconsulta electrónica con el primer nivel y revisión periódica de pacientes en lista, que incluya la opción informada de no operarse.
7. Gestionar las salidas. Aumentar la productividad del quirófano, reducir cancelaciones y ausentismo, aplanar la estacionalidad planificando licencias y sostener los aumentos de capacidad en el tiempo en lugar de concentrarlos en operativos.
8. Resolver los cuellos de botella administrativos. Autorizaciones con plazos máximos de respuesta y silencio positivo, y bancos de prótesis con órdenes de compra abiertas o consignación para que el implante no sea la causa de la espera.
9. Dar consecuencias. Cuando se supera el tiempo máximo, derecho del paciente a atenderse en otro prestador pagado por el financiador o la jurisdicción de origen (modelo danés o vale portugués), y metas con incentivos y sanciones para efectores y financiadores.
10. Evaluar. Usar las series para evaluar cada medida y publicar los resultados, incluidas las bajas sin atención, porque allí está el daño que hoy no se cuenta.

8.1. Indicadores trazadores sugeridos

Indicador	Fórmula	Meta orientativa
Pacientes en lista por 10.000 beneficiarios	Pacientes con indicación pendiente / población a cargo × 10.000	Seguimiento de tendencia
Mediana y p90 de espera de pacientes tratados	Días entre indicación y prestación, por proceso	Por debajo del tiempo máximo de la prioridad
% de pacientes en lista por encima del máximo	Pacientes que superan el plazo / total en lista	< 10%
Tiempo de autorización	Días entre presentación y autorización	≤ 5 días hábiles; 48 h en oncología
Primera consulta a tratamiento oncológico	Días entre consulta por sospecha y primer tratamiento	≤ 62 días (referencia británica)
Estacionalidad quirúrgica	Índice de Gini mensual de la actividad electiva	Cercano al de la cirugía urgente
Ausentismo y cancelación	Turnos o cirugías no realizadas / programadas	< 10% y < 5%
Bajas sin atención	Bajas por desistimiento, fallecimiento o pago privado / bajas totales	Medir y auditar causas

8.2. El rol de financiadores y prestadores privados

La agenda no es solo estatal. Las obras sociales y prepagas pueden incorporar tiempos máximos en sus contratos y medir su propio tiempo de autorización, que es la parte de la espera que controlan directamente. Las clínicas y sanatorios pueden empezar mañana, sin norma alguna, a registrar en su sistema la fecha de indicación quirúrgica, el estado de autorización e insumos y la fecha de cirugía, y calcular su propia mediana y su percentil 90 por proceso. Ese tablero interno permite negociar con datos frente al financiador, mostrar cuánto de la demora es atribuible a la autorización o al implante y proteger al paciente de esperas que no le corresponden. Un prestador que mide su lista está, además, mejor preparado para cualquier contrato basado en valor.

Tres preguntas que todo director médico debería poder responder ¿Cuántos pacientes tienen hoy una cirugía indicada y no realizada en mi institución? ¿Cuántos días esperó la mitad de los operados el mes pasado, y cuántos esperó el 10% que más esperó? ¿Qué parte de esa espera se debió a la autorización, al insumo, al quirófano o al propio paciente?

9. Conclusiones

Las listas de espera no son un problema de los sistemas de salud que funcionan mal, sino una característica de todos los sistemas que prometen cobertura amplia con recursos finitos. La diferencia entre un buen y un mal sistema no está en tener o no tener lista, sino en saber cuántos esperan, por qué, cuánto tiempo y en qué orden. La evidencia internacional muestra que es posible reducir las esperas y sostener la reducción cuando se combinan tiempos máximos, oferta permanente, gestión de la demanda, consecuencias y un buen sistema de información; también muestra que los planes de choque sin registro producen alivio transitorio y frustración posterior.

En la Argentina la lista existe pero está sumergida en la opacidad de nuestro sistema. Se ve solo cuando un operativo la saca a la superficie o cuando un estudio la reconstruye paciente por paciente. Mientras tanto, opera como un racionamiento implícito que no respeta la necesidad, que castiga a quienes menos tienen y que nadie presupuesta porque nadie cuenta. Hacerla visible es la condición previa de cualquier política seria: no porque los datos resuelvan el problema, sino porque sin ellos el problema no existe para quien decide. Cada paciente que pierde la oportunidad de un diagnóstico o una cirugía a tiempo es, hoy, un dato que el sistema no registra, un dolor que no se ve. Convertirlo en un dato es el primer acto de justicia.

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