Toxicidad financiera, saturación del sector público y barreras de acceso a los tratamientos
Revisión de la evidencia 2024–2026 en revistas de Estados Unidos y Europa
Dr. Carlos Alberto Díaz
Especialización en Economía y Gestión de la Salud — Universidad ISALUD
Buenos Aires, octubre de 2026
Índice
Resumen………………………………………………………………………………………………………………… 3
1. Introducción: el dinero como determinante clínico……………………………………… 3
2.Metodología…………………………………………………………………………………………………………. 4
3. Marco conceptual: qué es la toxicidad financiera…………………………………………….. 4
4. Toxicidad financiera: la evidencia 2024–2026…………………………………………………… 5
4.1 Magnitud global………………………………………………………………………………………… 5
4.2 Europa: la cobertura universal no alcanza………………………………………………………. 6
4.3 De la angustia a la mortalidad……………………………………………………………………….. 6
5. Falta de acceso y no adherencia por costo……………………………………………………. 7
5.1 Racionar medicamentos…………………………………………………………………………………. 7
5.2 Deuda médica y postergación de la atención…………………………………………………… 7
5.3 Comparación internacional……………………………………………………………………………. 7
6. Saturación del sector público y listas de espera…………………………………………… 8
6.1 Europa: la espera reemplaza al precio………………………………………………………… 8
6.2 El caso del NHS británico………………………………………………………………………………… 8
7. Las respuestas: qué se está ensayando…………………………………………………………….. 9
7.1 Navegación financiera……………………………………………………………………………………….. 9
7.2 Políticas de precio y de diseño de cobertura……………………………………………………………………… 9
7.3 Derecho al olvido oncológico…………………………………………………………………………………………. 10
8. Estados Unidos y Europa: dos formas de la misma restricción………………………………………… 10
9. Implicancias para la Argentina……………………………………………………………………………………………. 10
10. La pérdida de un sistema solidario: por qué agrava la toxicidad financiera…………………. 11
10.1 Qué significa que un sistema sea solidario…………………………………………………………………….. 11
10.2 Mecanismos por los que la pérdida de solidaridad amplifica la toxicidad………………………… 12
10.3 Lo que muestra la evidencia internacional…………………………………………………………………….. 12
10.4 El caso argentino: un sistema solidario bajo tensión………………………………………………………. 13
11. Qué puede hacer la gestión para reducir la toxicidad financiera…………………………………… 14
11.1 En la organización prestadora………………………………………………………………………………………. 15
11.2 En el financiador: obra social, prepaga o seguro público………………………………………………… 15
11.3 En el sistema……………………………………………………………………………………………………………….. 16
12. Conclusiones y recomendaciones para la gestión…………………………………………………………… 17
Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………….. 19
Resumen
La falta de dinero —del paciente, del financiador o del Estado— no es un problema contable que corre en paralelo a la medicina: es un factor que modifica el curso clínico de las enfermedades. Este trabajo revisa la evidencia publicada entre 2024 y 2026 en revistas y organismos de Estados Unidos y Europa sobre cuatro ejes: la toxicidad financiera, la falta de acceso y la no adherencia por costo, la saturación del sector público con sus listas de espera, y las respuestas que se están ensayando.
Los hallazgos son consistentes. Cerca de la mitad de los pacientes oncológicos de países de ingresos medios y altos incurre en gasto catastrófico; en Europa, aun con cobertura universal, más de la mitad de los pacientes con cáncer pierde ingresos y casi nueve de cada diez enfrenta gastos adicionales. En Estados Unidos, uno de cada cinco adultos mayores raciona medicamentos por costo, y la deuda médica se asocia con postergar atención odontológica, médica y de salud mental incluso entre asegurados. En Europa, el principal motor del aumento de necesidades no satisfechas desde la pandemia son los tiempos de espera, y la brecha por ingreso se mantiene: los más pobres reportan entre dos veces y media y tres veces más necesidades insatisfechas.
La conclusión central para el gestor es que el financiamiento insuficiente opera como un evento adverso diferido: no se ve en el día del recorte, sino meses después, en forma de descompensaciones, diagnósticos tardíos, internaciones evitables y muertes. El trabajo cierra con implicancias para la Argentina y un conjunto de recomendaciones de gestión.
El trabajo incorpora, además, dos desarrollos: el análisis de cómo la pérdida de un sistema solidario —por fragmentación, selección de riesgos o debilitamiento de los mecanismos de redistribución— agrava la toxicidad financiera, con especial referencia a los cambios regulatorios recientes en la Argentina; y una agenda de gestión con intervenciones concretas para prestadores, financiadores y el sistema.
1. Introducción: el dinero como determinante clínico
Durante décadas, la economía de la salud estudió el gasto desde la perspectiva del sistema: cuánto se gasta, quién paga, cómo se asigna. La perspectiva del paciente —qué le ocurre a una persona cuando no puede pagar el tratamiento que necesita— quedó relegada a la sociología o a la bioética. Esa separación se rompió en la última década con el concepto de toxicidad financiera, que trata la carga económica de la enfermedad como un efecto adverso del tratamiento, medible, con factores de riesgo identificables y con consecuencias clínicas propias.
La falta de dinero daña el tratamiento por mecanismos concretos y encadenados:
- Interrupción o fraccionamiento de la medicación: el paciente que no puede comprar el remedio reduce la dosis, lo toma día por medio o lo abandona, y descompensa patologías que eran controlables (hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, epilepsia).
- Demoras en tratamientos de alta complejidad: en oncología, VIH o enfermedades raras, la provisión depende de un flujo financiero continuo; cuando se interrumpe, aparecen demoras en licitaciones, autorizaciones y auditorías. En estas patologías el tiempo es una variable biológica.
- Corte de servicios por falta de pago a prestadores: cuando el financiador se atrasa, el prestador responde con suspensión de cartilla, cobro de copagos o «bonos» y reducción de turnos; el costo termina trasladado al paciente.
- Migración al sector público y saturación: la pérdida de cobertura o de empleo formal desplaza demanda hacia hospitales públicos con presupuestos que no crecen al mismo ritmo, y el ajuste se expresa como espera.
- Estrés financiero: la incertidumbre sobre cómo pagar la próxima cuota o el próximo medicamento deteriora la calidad de vida, la salud mental y la capacidad del paciente para sostener el tratamiento.
El objetivo de este trabajo es contrastar estos mecanismos con la evidencia reciente, separar lo demostrado de lo plausible, y extraer conclusiones útiles para la gestión de organizaciones y sistemas de salud.
2. Metodología
Se realizó una revisión narrativa de la literatura publicada entre enero de 2024 y octubre de 2026, con algunos antecedentes cuando resultaban indispensables para la interpretación. Se priorizaron revistas con revisión por pares de Estados Unidos (JAMA Internal Medicine, JAMA Network Open, JAMA Psychiatry, Journal of General Internal Medicine, JCO Oncology Practice, Journal of the American College of Surgeons) y de Europa (ESMO Open, BMJ, BMJ Global Health, BMC Cancer, Frontiers in Public Health, International Journal for Quality in Health Care), además de informes de la OCDE y la Comisión Europea (Health at a Glance), el Commonwealth Fund y colegios profesionales del Reino Unido.
Las búsquedas combinaron los términos financial toxicity, financial hardship, catastrophic health expenditure, cost-related medication nonadherence, medical debt, unmet needs, waiting lists y financial navigation. Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios poblacionales y ensayos aleatorizados. Las cifras periodísticas o provenientes de pedidos de acceso a la información se identifican como tales.
| Nota sobre la verificación de fuentes El texto de partida de este trabajo incluía algunas afirmaciones que no pudieron verificarse en la literatura (por ejemplo, un artículo de Diabetes Care de octubre de 2026 sobre exclusión de uno de cada siete pacientes de terapias GLP-1/SGLT2, una cifra de 37% de no adherencia en oncología y la afirmación de que la cancelación de citas «duplica» el riesgo de progresión). Esas afirmaciones no se incorporaron. La cifra de 56,1% de gasto catastrófico sí pudo verificarse y se atribuye a su fuente original (Kitaw et al., BMJ Global Health, 2025). |
3. Marco conceptual: qué es la toxicidad financiera
La toxicidad financiera se define como el resultado adverso de la carga económica de la enfermedad y su tratamiento sobre el paciente y su familia. La literatura distingue dos componentes que conviene no confundir:
Tabla 1. Dimensiones de la toxicidad financiera
| Componente | Qué mide | Instrumentos habituales |
| Carga objetiva (financial burden) | Gasto de bolsillo directo (copagos, medicamentos, estudios) e indirecto (transporte, alojamiento, cuidadores), pérdida de ingresos, deuda, ventas de bienes. | Gasto catastrófico en salud (CHE): gasto de bolsillo que supera un umbral del ingreso o de la capacidad de pago del hogar; datos de crédito; deuda médica declarada. |
| Malestar subjetivo (financial distress) | Preocupación, angustia y percepción de amenaza económica; sensación de pérdida de control. | COST (Comprehensive Score for Financial Toxicity), FIT (Financial Index of Toxicity), módulos de calidad de vida. |
| Conductas de afrontamiento (coping) | Lo que el paciente hace para pagar: racionar, postergar, endeudarse, renunciar a necesidades básicas. | Encuestas poblacionales (NHIS en EE. UU., EU-SILC en Europa); escalas de no adherencia por costo. |
La distinción importa porque los componentes no siempre van juntos: un paciente puede tener un gasto objetivamente alto y bajo malestar si cuenta con ahorros, o un gasto moderado y gran angustia si su ingreso es precario. Las intervenciones también difieren: la carga objetiva se reduce con diseño de cobertura y precios; el malestar y las conductas de afrontamiento, con información, acompañamiento y navegación.
| Concepto clave La toxicidad financiera no es exclusiva de los sistemas sin cobertura. Aparece en sistemas de seguro privado con deducibles altos, en seguridad social con copagos y en sistemas universales donde el paciente debe cubrir gastos no sanitarios (traslado, cuidado, pérdida laboral) o donde la espera lo empuja a pagar atención privada. |
4. Toxicidad financiera: la evidencia 2024–2026
4.1 Magnitud global
Tres síntesis recientes permiten dimensionar el problema. Azzani y colaboradores (Frontiers in Public Health, enero de 2024) revisaron 64 estudios de pacientes oncológicos y estimaron una prevalencia combinada de gasto catastrófico de 47% en países de ingresos medios y altos, que asciende a 74,4% en países de ingresos bajos. Kitaw y colaboradores (BMJ Global Health, febrero de 2025) obtuvieron un valor convergente: 56,1% de los pacientes con cáncer experimenta gasto catastrófico, y señalaron como factores de riesgo el bajo ingreso, la falta de seguro, las familias numerosas, la mayor duración de la enfermedad, la edad y la necesidad de múltiples tratamientos.
Un metaanálisis multinivel publicado en Cancer Medicine (Kacker et al., 2026), con 75 estudios que usaron la escala COST en 15 países y más de 83.000 pacientes, encontró un puntaje medio de 21,2 —en una escala en la que los valores más bajos indican mayor toxicidad—, con enorme heterogeneidad y predominio de estudios estadounidenses (55%). Su aporte más relevante para la gestión es otro: la toxicidad financiera se asoció con variables estructurales del país —mayor gasto de bolsillo, mayor dificultad financiera poblacional y empleo vulnerable—, no solo con características individuales.
Las revisiones por tipo de tumor confirman el patrón. En cáncer colorrectal (BMC Cancer, 2024) los autores subrayaron la falta de consenso en la definición y la medición, lo que dificulta comparar estudios; en cáncer de pulmón, una revisión de 2025 documenta prevalencias de toxicidad que superan el 70% en algunos países.
4.2 Europa: la cobertura universal no alcanza
El estudio europeo más importante del período es el SEC (Socioeconomic Impact of Cancer), publicado en ESMO Open en junio de 2025 por el Netherlands Cancer Institute con la Organisation of European Cancer Institutes y la European Fair Pricing Network. Con 2.507 pacientes de toda Europa, encontró que el 56% reportó pérdida de ingresos y el 86% gastos adicionales vinculados al tratamiento. En todos los países de la Unión Europea, una proporción sustancial de pacientes declaró consecuencias financieras serias y estrés.
Dos hallazgos del SEC son especialmente relevantes. Primero, el tipo de cáncer y el tratamiento recibido tuvieron poco efecto sobre la situación financiera, lo que indica que el problema es sistémico y no clínico. Segundo, los adolescentes y adultos jóvenes —analizados por separado en el International Journal of Cancer— fueron el grupo más afectado, por su menor antigüedad laboral, menores ahorros y obligaciones familiares recientes. Los autores calificaron de error la idea de que los sistemas sociales europeos protegen a todos los pacientes de las consecuencias financieras del cáncer.
Estudios nacionales previos ya lo anticipaban: en Italia, alrededor de 22,5% de los pacientes oncológicos incluidos en ensayos clínicos presentaba toxicidad financiera, y en Francia la mitad de los pacientes con cáncer avanzado reportaba algún grado de malestar financiero. Alemania, con uno de los sistemas de seguro social más generosos, también documentó el fenómeno en pacientes tratados con radioterapia.
4.3 De la angustia a la mortalidad
La pregunta crítica es si la toxicidad financiera afecta resultados duros. Un estudio presentado en el Clinical Congress del American College of Surgeons y publicado en el Journal of the American College of Surgeons (2025) cruzó el Registro de Cáncer de Massachusetts con datos de agencias de crédito de 42.451 pacientes diagnosticados entre 2010 y 2019. El 8,5% desarrolló toxicidad financiera objetiva (puntaje crediticio inferior a 600 a los 18 meses del diagnóstico), y la caída del puntaje se asoció con mayor riesgo de muerte. La menor edad, la cobertura pública y vivir en barrios con mayor pobreza aumentaron el riesgo de toxicidad.
Otros trabajos intentan estimar cuánto del beneficio de las terapias nuevas se pierde por la carga financiera; existe al menos un análisis de 2025 que sugiere que la toxicidad podría erosionar una parte sustancial de la ganancia de supervivencia, pero se trata de un preprint con supuestos discutidos por sus revisores, por lo que debe leerse como hipótesis y no como resultado establecido.
5. Falta de acceso y no adherencia por costo
5.1 Racionar medicamentos
La forma más directa en que la falta de dinero daña el tratamiento es la no adherencia relacionada con el costo: no retirar la receta, espaciar las dosis o partir comprimidos. Una encuesta nacional representativa de adultos de 65 años o más en Estados Unidos (Dusetzina y colaboradores, JAMA Network Open, 2023, antecedente inmediato del período) encontró que 20,2% había incurrido en no adherencia por costo, 8,5% había renunciado a necesidades básicas para pagar medicamentos y 4,8% se había endeudado.
En hipertensión, un análisis de la National Health Interview Survey 2019–2022 publicado en el International Journal for Quality in Health Care (2025) mostró que los adultos de 18 a 64 años —sobre todo mujeres y personas sin seguro— tienen más riesgo que los mayores de 65, y los autores recomendaron genéricos, programas de asistencia y reformas que reduzcan el gasto de bolsillo.
La evidencia más reciente es, a la vez, la más alentadora: muestra que el problema responde a la política. Un estudio cuasi-experimental de diferencias en diferencias publicado en JAMA Internal Medicine (mayo de 2026) evaluó las disposiciones de 2024 de la Inflation Reduction Act —que limitaron el gasto de bolsillo en medicamentos de Medicare— y encontró una reducción de la no adherencia por costo de 4,9 puntos porcentuales entre beneficiarios de Medicare en relación con grupos de comparación, ya en el primer año.
5.2 Deuda médica y postergación de la atención
Moon, Ettman y colaboradores (Johns Hopkins, Journal of General Internal Medicine, marzo de 2026) analizaron la NHIS 2023 y encontraron que el 10,7% de los adultos estadounidenses había tenido deuda médica en el último año. La prevalencia fue alta en todas las categorías de cobertura: 19,5% entre no asegurados, 12,6% en Medicaid, 9,3% con seguro comercial y 8,1% en Medicare. La deuda se asoció con un aumento de 24,6 puntos porcentuales en la probabilidad de postergar atención odontológica, de 17,6 en atención médica y de 9,3 en salud mental.
Tabla 2. Postergación de la atención según deuda médica, EE. UU. 2023 (Moon et al., JGIM 2026; cifras redondeadas de la difusión institucional)
| Tipo de atención postergada | Con deuda médica | Sin deuda médica |
| Odontológica | ≈ 42% | ≈ 18% |
| Médica | ≈ 23% | ≈ 5% |
| Salud mental | ≈ 14% | ≈ 5% |
El mismo grupo había mostrado en JAMA Psychiatry (2024) que, entre personas con depresión o ansiedad, quienes tenían deuda médica duplicaban la probabilidad de postergar o no buscar atención de salud mental. La cobertura, de nuevo, no fue garantía.
5.3 Comparación internacional
La encuesta internacional del Commonwealth Fund de 2023 en diez países de altos ingresos mostró que los estadounidenses de ingresos bajos y medios tienen más problemas de acceso por costo que sus pares de otros países (46% reportó al menos uno), e incluso los de ingresos altos (29%) superan a la mayoría de los otros países. Alemania y los Países Bajos tuvieron las tasas más bajas y las menores brechas por ingreso, aunque en Canadá, Suiza, Australia y Nueva Zelanda alrededor de un cuarto de las personas de ingresos bajos y medios también reportó barreras por costo. La edición 2024, centrada en adultos mayores, confirmó que el gasto de bolsillo hace más difícil el acceso en Estados Unidos aun con Medicare.
6. Saturación del sector público y listas de espera
6.1 Europa: la espera reemplaza al precio
En los sistemas universales, la restricción financiera se expresa menos como precio y más como tiempo. Health at a Glance: Europe 2024 (OCDE–Comisión Europea) informó que en 2023 el 2,4% de la población de la UE declaró necesidades de atención médica no satisfechas por costo, distancia o espera, con amplia variación: Estonia llegó a 12,9%, casi todo por tiempos de espera, mientras que en Grecia predominó el costo. Las necesidades no satisfechas aumentaron desde 2019 y son más de tres veces mayores en el quintil de menores ingresos que en el de mayores ingresos.
Health at a Glance 2025, con 28 países de la OCDE, mostró que la proporción subió de 2,7% en 2019 a 3,4% en 2024, y que el principal motor del aumento fueron los tiempos de espera, sobre todo en Finlandia, Lituania, Irlanda, Grecia, España y Francia. Las personas del quintil más pobre tuvieron 2,5 veces más probabilidad de reportar necesidades insatisfechas. Las necesidades odontológicas no cubiertas fueron sistemáticamente mayores que las médicas y recayeron desproporcionadamente sobre los de menores ingresos.
Los mismos informes destacan que veinte países europeos reportaron escasez de médicos en 2022–2023. La fuerza de trabajo es el cuello de botella que transforma restricciones presupuestarias en espera: sin profesionales suficientes y bien distribuidos, la cobertura formal no se traduce en acceso efectivo.
6.2 El caso del NHS británico
El Reino Unido es el laboratorio más estudiado de los efectos de la saturación. El Royal College of Emergency Medicine estimó que en 2023 más de 1,5 millones de pacientes esperaron 12 horas o más en guardias de Inglaterra —dos tercios de ellos aguardando cama de internación— y que esas esperas se asociaron con cerca de 300 muertes en exceso por semana, a partir de un estudio sobre más de cinco millones de pacientes del NHS que mostró un efecto dosis-respuesta entre tiempo de permanencia y mortalidad.
En la atención programada, el estándar de 18 semanas entre derivación y tratamiento no se cumple desde 2015. Datos obtenidos por pedidos de acceso a la información indican que, en los doce meses hasta agosto de 2025, unas 79.000 personas fueron retiradas de listas de espera por fallecimiento, de las cuales cerca de 29.000 llevaban más de 18 semanas esperando. NHS England advierte, con razón, que morir en lista de espera no equivale a morir por la espera: no se registra la causa de muerte ni su relación con la condición por la que el paciente esperaba. Aun así, estudios en BMJ Quality & Safety muestran que una fracción relevante del daño reportado por pacientes se atribuye a la falta de acceso y no a errores clínicos.
Como antecedente indispensable, el metaanálisis de Hanna y colaboradores (BMJ, 2020) estableció que cada cuatro semanas de demora en iniciar el tratamiento del cáncer se asocia con un aumento significativo de la mortalidad en las siete localizaciones estudiadas, tanto para cirugía como para tratamiento sistémico y radioterapia. Es la base empírica de la afirmación de que, en oncología, el tiempo es una variable biológica.
| Lectura para el gestor En un sistema de seguro con copagos, la restricción financiera se ve en la factura del paciente. En un sistema universal, se ve en la lista de espera. Ambas son formas de racionamiento; la segunda es menos visible porque no tiene precio, pero también genera daño, y lo distribuye de manera regresiva: quien puede pagar, sale de la fila. |
7. Las respuestas: qué se está ensayando
7.1 Navegación financiera
La navegación financiera —personal capacitado que ayuda al paciente a entender su cobertura, gestionar autorizaciones, acceder a programas de asistencia y planificar gastos— es la intervención más difundida en oncología estadounidense. Los resultados son, hasta ahora, mixtos. Un programa en neoplasias hematológicas (CC Links, JCO Oncology Practice, 2023) logró ahorros promedio cercanos a 2.500 dólares por paciente y reducción de la toxicidad. Pero el ensayo aleatorizado CAFE de Kaiser Permanente (JCO Oncology Practice, diciembre de 2025), con pacientes recién diagnosticados, no encontró mejoras en dificultad financiera ni en calidad de vida, y solo el 26,2% de los pacientes contactados aceptó participar.
La lección es metodológica y de gestión: la navegación funciona mejor cuando se dirige a quienes ya tienen toxicidad detectada por tamizaje (por ejemplo, con COST) y cuando el sistema tiene recursos efectivos para movilizar. Si no hay a dónde derivar, navegar no alcanza. Hay ensayos en curso en Estados Unidos y en contextos de bajos recursos, como Nigeria (COST-FIN), cuyos resultados se esperan para 2026–2027.
7.2 Políticas de precio y de diseño de cobertura
El efecto de la Inflation Reduction Act sobre la no adherencia (sección 5.1) es la mejor evidencia reciente de que poner un techo al gasto de bolsillo reduce el racionamiento de medicamentos de manera rápida y medible. Otras herramientas evaluadas incluyen los real-time benefit tools, que muestran al médico el costo real para el paciente en el momento de prescribir; casi nueve de cada diez adultos mayores encuestados querían que se usaran, aunque advierten del daño a la confianza si el precio estimado resulta incorrecto.
7.3 Derecho al olvido oncológico
Europa avanzó en un frente que Estados Unidos no tiene: la discriminación financiera posterior a la curación. La Directiva (UE) 2023/2225 sobre créditos al consumo, en vigor desde noviembre de 2023, obliga a los Estados miembros a impedir el uso de datos oncológicos en seguros vinculados a créditos una vez transcurrido un plazo que no puede superar los 15 años desde el fin del tratamiento. ESMO y las organizaciones de pacientes reclaman un umbral de cinco años, como el que ya aplican Francia y España. Diez Estados miembros —Francia, Bélgica, Países Bajos, Portugal, Rumania, España, Italia, Chipre, Eslovenia y Malta— cuentan con marcos legales vinculantes.
8. Estados Unidos y Europa: dos formas de la misma restricción
Tabla 3. Contraste entre modelos
| Dimensión | Estados Unidos | Europa |
| Origen principal de la barrera | Deducibles, copagos, coseguros y precios de medicamentos; cobertura fragmentada. | Presupuestos públicos que no acompañan la demanda; escasez de personal; copagos en algunos países (Grecia, Letonia, Francia). |
| Manifestación en el paciente | Deuda médica, racionamiento de medicamentos, postergación de la atención, deterioro crediticio. | Listas de espera, necesidades no satisfechas, pérdida de ingresos y gastos no sanitarios durante el tratamiento. |
| Grupos más vulnerables | No asegurados, Medicaid, adultos jóvenes, personas de barrios pobres. | Quintil de menores ingresos, adolescentes y adultos jóvenes con cáncer, trabajadores precarios. |
| Evidencia de daño clínico | Asociación entre deterioro crediticio y mortalidad en cáncer; menor adherencia. | Mortalidad en exceso asociada a esperas en guardia; mortalidad por demora oncológica. |
| Respuestas en evaluación | Techos al gasto de bolsillo (IRA), negociación de precios, navegación financiera, tamizaje con COST. | Derecho al olvido oncológico, reducción de listas de espera, planificación de fuerza laboral, Plan Europeo contra el Cáncer. |
La comparación muestra que ningún modelo elimina la restricción: la desplaza. El seguro con copagos la traslada al bolsillo; el sistema universal la traslada al tiempo. En ambos casos el ajuste recae con más fuerza en los más pobres y en los más jóvenes, y en ambos casos tiene consecuencias clínicas.
9. Implicancias para la Argentina
El sistema argentino combina los dos mecanismos descriptos: copagos y gasto de bolsillo propios de un sistema de seguros, y saturación y espera propias de un subsector público que absorbe a quienes pierden cobertura. Por eso es especialmente vulnerable a ambas formas de daño.
El período 2024–2026 estuvo marcado por un fuerte debate sobre el financiamiento sanitario nacional. Organizaciones del sector y federaciones que convocaron a la Marcha Federal de Salud sostienen que el presupuesto ejecutado del Ministerio de Salud de la Nación cayó 12% en 2025 respecto de 2024 y 40% respecto de 2023, y denuncian la reducción del Programa Remediar y demoras en medicamentos oncológicos. Una investigación de Chequeado (2026) documentó que algunas provincias recibieron hasta 56% menos tratamientos del Remediar y relevó demoras en medicamentos contra el cáncer y en reactivos para diagnóstico de VIH y tuberculosis. El Ministerio de Salud, por su parte, sostiene que los programas y medicamentos están garantizados y que la reestructuración responde a la corrección de ineficiencias en las compras y a una redefinición del modelo de entrega en el primer nivel de atención.
Más allá de la valoración política, la evidencia internacional permite anticipar los mecanismos por los que una reducción de la provisión pública de medicamentos y un aumento del gasto de bolsillo afectarían los resultados: no adherencia por costo en crónicos, demoras oncológicas, migración de demanda al hospital público y aumento de la espera. Lo que falta en la Argentina es medición sistemática: no existen series comparables de no adherencia por costo, de toxicidad financiera ni de tiempos de espera que permitan evaluar el impacto de las decisiones de financiamiento.
| Propuesta de agenda de medición para la Argentina 1. Incorporar preguntas de no adherencia por costo y de postergación de la atención a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo o a la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares. 2. Aplicar la escala COST, validada en español, en servicios de oncología públicos, de la seguridad social y privados. 3. Publicar tiempos de espera para cirugía programada, primera consulta con especialista e inicio de tratamiento oncológico, por jurisdicción y subsector. 4. Registrar, en financiadores y prestadores, las interrupciones de tratamiento por falta de provisión o de autorización como eventos adversos. |
10. La pérdida de un sistema solidario: por qué agrava la toxicidad financiera
Hasta aquí, el trabajo trató la falta de dinero como un problema de nivel: cuánto hay para financiar la atención. Pero existe un segundo problema, menos visible y más profundo, que es de arquitectura de distribución equitativa de los recursos: cómo se reparte el riesgo de enfermar. Un mismo monto de gasto sanitario puede proteger o desproteger a las personas según se organice de manera solidaria o fragmentada. Cuando la solidaridad se debilita, la toxicidad financiera no solo aumenta: se concentra en quienes más la sufren. debiera existir una mancomunación de los fondos, reunirlos y distribuirlos como base en el precio del PMO. pero con exigencias sanitarias, con objetivos a cumplir, con verdaderos planes de salud, sobre diabetes, hipertensión arterial, exceso de peso, vacunación, crecimiento, trastornos cognitivos, depresión, habito de fumano, cancer, dolor, paliativos, epoc, la discapacidad. Demuestren compromiso con la calidad y la eficiencia de la atención.
Un sistema de salud es solidario cuando separa lo que cada persona aporta de lo que cada persona necesita. Se financia según la capacidad de pago y se utiliza según la necesidad.
Esto se logra mediante la mancomunación de riesgos (risk pooling): muchos aportan a un fondo común y el gasto de los pocos que enferman gravemente se distribuye entre todos. En la práctica, un sistema solidario opera tres subsidios cruzados simultáneos:
10.1 Qué significa que un sistema sea solidario
- De sanos a enfermos: quien no utiliza servicios financia a quien los necesita; es la esencia del seguro.
- De jóvenes a mayores: la prima o el aporte no aumenta en proporción al riesgo creciente con la edad.
- De quienes ganan más a quienes ganan menos: el aporte es proporcional al ingreso, pero la cobertura es la misma.
La toxicidad financiera es, en buena medida, lo que ocurre cuando alguno de estos subsidios se corta. Si el aporte deja de ser proporcional al ingreso, pagan más los pobres; si la prima se ajusta por edad o por riesgo, pagan más los mayores y los enfermos crónicos; si el fondo común se fragmenta, cada fondo pequeño queda más expuesto al caso de alto costo y responde racionando.
| Concepto clave: la solidaridad como tecnología de protección financiera La solidaridad no es solo un valor ético; es el mecanismo técnico que convierte un gasto impredecible y potencialmente catastrófico para una familia en un gasto predecible y tolerable para el conjunto. Cuanto más grande, más diverso y más estable es el fondo común, menor es la necesidad de trasladar costos al bolsillo del paciente en el momento de enfermar. |
10.2 Mecanismos por los que la pérdida de solidaridad amplifica la toxicidad
Tabla 4. Cómo la pérdida de solidaridad se traduce en toxicidad financiera
| Mecanismo | Cómo opera | Efecto sobre la toxicidad financiera |
| Aumento del gasto de bolsillo | Lo que el fondo común deja de cubrir pasa a copagos, coseguros, medicamentos sin cobertura o atención privada para evitar la espera. | Aumenta el gasto catastrófico y la no adherencia por costo, sobre todo en medicamentos ambulatorios. |
| Selección de riesgos (descreme) | Las entidades compiten por atraer a los de bajo riesgo y alto ingreso, y desalientan a los de alto riesgo mediante precio, cartilla o trabas administrativas. | Los enfermos crónicos, los mayores y los de menores ingresos quedan concentrados en fondos más pobres o en el sector público. |
| Espiral de selección adversa | Si la prima sube, se van primero los sanos; el fondo queda con un perfil más costoso, la prima vuelve a subir y se van más. | Encarecimiento progresivo de la cobertura para quienes más la necesitan, hasta su pérdida. |
| Fragmentación de fondos | Muchos fondos pequeños, cada uno con poca población, no pueden absorber el caso de alto costo. | Demoras, auditorías restrictivas y negativas en tratamientos oncológicos, de discapacidad y de enfermedades raras. |
| Desfinanciamiento del alto costo | Si se debilita el mecanismo de reaseguro o redistribución, las prestaciones caras quedan a cargo de cada fondo. | Interrupción de tratamientos de alta complejidad, judicialización, traslado del costo a familias y provincias. |
| Migración al sector público | Quien pierde la cobertura contributiva pasa a depender del hospital público, que no recibe recursos adicionales por esa demanda. | Saturación, listas de espera y daño por demora (ver sección 6). |
10.3 Lo que muestra la evidencia internacional
El informe de la Oficina Regional para Europa de la OMS sobre protección financiera en 40 países (diciembre de 2023) ofrece la evidencia más directa. Solo 23 de los 40 países cubrían a más del 99% de la población. En los países con brechas de cobertura, la incidencia de gasto catastrófico fue tres veces mayor que en los de cobertura plena; entre el quintil más pobre, el gasto catastrófico fue de dos a cinco veces superior al promedio nacional, y aumentó en 28 de los 40 países. El hallazgo más útil para la gestión es el componente que lo explica: los medicamentos ambulatorios concentraron, en promedio, el 60% del gasto catastrófico del 20% más pobre de los hogares. La OMS recomendó exenciones de copago para personas de bajos ingresos y con enfermedades crónicas, y que la atención primaria cubra efectivamente los tratamientos y no solo las consultas.
A escala global, el informe de seguimiento de la cobertura universal de la OMS y el Banco Mundial (2023) estimó que más de 1.000 millones de personas —alrededor del 14% de la población mundial— tuvieron gastos de bolsillo en salud superiores al 10% del presupuesto del hogar, y que unos 1.300 millones fueron empujados o hundidos más en la pobreza por esos pagos. El progreso en protección financiera se estancó desde 2015.
La comparación entre países de altos ingresos apunta en la misma dirección. En la encuesta del Commonwealth Fund de 2023, Alemania y los Países Bajos —sistemas de seguro social con fuerte regulación solidaria, aportes vinculados al ingreso o primas comunitarias y mecanismos de compensación de riesgos entre aseguradoras— tuvieron las menores tasas de problemas de acceso por costo y las menores brechas por ingreso. Suiza, con competencia regulada entre aseguradoras, prima comunitaria por región y un fondo de compensación de riesgos, muestra que la competencia puede convivir con la solidaridad siempre que la regulación impida seleccionar riesgos; aun así, sus franquicias elevadas generan barreras por costo en los grupos de menores ingresos. Estados Unidos, el sistema más fragmentado, encabeza los indicadores de deuda médica y no adherencia por costo; la prohibición de excluir o encarecer la cobertura por enfermedades preexistentes, introducida en 2014, fue precisamente una medida para restituir solidaridad entre sanos y enfermos.
Finalmente, la experiencia de Grecia tras la crisis de 2010 ilustra la otra cara: el ajuste prolongado del gasto público, junto con altos pagos de bolsillo, la dejó como uno de los países europeos con mayor proporción de necesidades no satisfechas por costo, según Health at a Glance: Europe 2024. Cuando la solidaridad se reduce, la protección financiera tarda años en recuperarse.
10.4 El caso argentino: un sistema solidario bajo tensión
El sistema de obras sociales nacionales se organizó, a partir de las leyes 23.660 y 23.661, sobre un principio solidario explícito: aportes y contribuciones proporcionales al salario, un Programa Médico Obligatorio igual para todos y un Fondo Solidario de Redistribución (FSR) que compensa a las obras sociales con aportantes de menores ingresos y financia, a través del Sistema Único de Reintegro, las prestaciones de alto costo y discapacidad. Ese diseño ya tenía tensiones antes de 2023: fragmentación en cerca de 300 entidades, derivación de aportes hacia planes de prepagas que favorecía a los afiliados de mayores ingresos y un atraso persistente del FSR frente al costo de las prestaciones de alto costo.
Entre 2023 y 2024 se introdujeron cambios regulatorios de fondo. El DNU 70/2023 liberó los precios de las cuotas de medicina prepaga y habilitó a las empresas de medicina prepaga a recibir aportes de manera directa como agentes del seguro de salud. El Decreto 600/2024 unificó en 15% la alícuota de aporte al FSR —reemplazando el esquema escalonado de 10%, 15% y 20%— y estableció que las prepagas que reciben aportes obligatorios deben integrar ese porcentaje al Fondo, mientras que sus planes de adhesión voluntaria quedan fuera de él. El Gobierno fundamenta estas medidas en la libertad de elección, la competencia y la equidad en la participación de todos los agentes del seguro en el FSR.
Los críticos sostienen que estos cambios, combinados con la caída del empleo formal y del salario real, debilitan el núcleo solidario. Según estimaciones del Instituto Argentina Grande basadas en el padrón de la Superintendencia de Servicios de Salud y en datos del INDEC, el sistema de obras sociales nacionales habría perdido más de un millón de beneficiarios entre noviembre de 2023 y abril de 2026, y unas 1,25 millones de personas habrían perdido cobertura privada o contributiva entre fines de 2023 y el primer trimestre de 2026, mientras las cuotas de prepagas habrían aumentado alrededor de 460%–475% frente a una inflación de 320%–329% en períodos comparables. Se trata de estimaciones de un centro de estudios con posición crítica respecto del Gobierno, que deben contrastarse con los datos oficiales a medida que se publiquen.
Con independencia del juicio político, el marco conceptual permite identificar los riesgos que deberían monitorearse: que la libertad de precios con primas ajustadas por edad o riesgo encarezca la cobertura de los mayores y de los enfermos crónicos; que la derivación directa de aportes acentúe la selección de riesgos y deje en las obras sociales de origen a los afiliados de mayor costo y menor salario; que la caída de aportantes reduzca la base del FSR y, con ella, la capacidad de financiar el alto costo; y que la migración hacia el sector público ocurra sin transferencia de recursos. Cada uno de estos mecanismos tiene, según la evidencia revisada, un correlato directo en toxicidad financiera: más gasto de bolsillo, más racionamiento de medicamentos y más espera.
| Indicadores para vigilar la solidaridad del sistema 1. Proporción del gasto total en salud que es gasto de bolsillo de los hogares, por quintil de ingreso. 2. Incidencia de gasto catastrófico en salud (Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares), con apertura por medicamentos ambulatorios. 3. Evolución de beneficiarios y aportantes de las obras sociales nacionales, y perfil etario y de riesgo de quienes cambian de entidad. 4. Recaudación del Fondo Solidario de Redistribución frente al gasto reintegrado por prestaciones de alto costo y discapacidad, y tiempos de pago del reintegro. 5. Diferencia entre la evolución de las cuotas de prepagas por tramo de edad y la del salario registrado. |
11. Qué puede hacer la gestión para reducir la toxicidad financiera
La toxicidad financiera nace en gran medida de decisiones de financiamiento que exceden a una clínica, un hospital o un financiador. Pero no se agota allí. Una parte se genera dentro de las propias organizaciones —por la forma en que se agendan los turnos, se autorizan los tratamientos, se elige un medicamento o se organiza el circuito del paciente— y otra parte, aun originada fuera, puede amortiguarse con buena gestión. La sección 7 presentó las intervenciones evaluadas en la literatura; aquí se ordenan en una agenda práctica por nivel de decisión.
| Concepto clave: la toxicidad financiera institucional Cada vez que un paciente debe volver porque faltaba un estudio, viajar para una firma, repetir un análisis que ya tenía o esperar una autorización que podría haberse resuelto en el día, la organización le está generando un costo que no figura en ninguna factura: transporte, días de trabajo perdidos, cuidado de hijos, angustia. Reducir esos desperdicios —en el sentido de la gestión Lean— es también reducir la toxicidad financiera. |
11.1 En la organización prestadora
Detectar. Lo que no se mide no se gestiona. El primer paso es incorporar el tamizaje de dificultad financiera a la admisión de pacientes oncológicos, de enfermedades crónicas de alto costo y de internaciones prolongadas, con un instrumento breve (dos o tres preguntas, o la escala COST validada en español), repetido en momentos clave del tratamiento. La experiencia de centros oncológicos estadounidenses presentada en 2024 mostró que ese tamizaje es factible en la práctica asistencial cotidiana.
Conversar sobre costos. Las sociedades científicas oncológicas recomiendan que la conversación sobre el costo forme parte de la decisión terapéutica, igual que la conversación sobre la toxicidad física. Los médicos rara vez saben cuánto pagará el paciente; contar con esa información en el momento de prescribir —lo que en Estados Unidos hacen los real-time benefit tools— permite elegir entre alternativas de eficacia similar y anticipar problemas, con la condición de que la información sea correcta.
Acompañar. Un circuito de acompañamiento con trabajo social, administración y un gestor de casos —la navegación financiera— ayuda al paciente a conseguir autorizaciones, acceder a programas de asistencia, tramitar certificados de discapacidad y amparos cuando corresponde, y planificar los gastos. El ensayo CAFE enseña que la navegación sin recursos efectivos a los que derivar no mejora los resultados; por eso debe acoplarse a soluciones concretas. Algunos centros, como el Levine Cancer Institute desde 2019, crearon un comité de toxicidad financiera, análogo a un comité de tumores, para los casos complejos.
Reducir los costos indirectos. Buena parte de la carga del paciente no es el copago, sino el traslado, la espera y la pérdida de trabajo. La organización puede actuar sobre ellos:
- Agrupar consultas, estudios y tratamientos en el mismo día (one-stop clinics) y evitar visitas que solo cumplen un trámite.
- Usar teleconsulta para controles que no requieren examen físico, y entrega domiciliaria o en el centro más cercano de la medicación.
- Ampliar el hospital de día y la atención domiciliaria para evitar internaciones y traslados repetidos.
- Ofrecer horarios extendidos que no obliguen a perder la jornada laboral.
Prescribir con valor. La elección terapéutica tiene consecuencias económicas para el paciente. Promover genéricos y biosimilares, aplicar el redondeo de dosis y el aprovechamiento de viales en oncología, deprescribir lo innecesario y evitar estudios y tratamientos de bajo valor —en la línea de Choosing Wisely y del movimiento Right Care— libera recursos del sistema y reduce el gasto del paciente sin afectar la calidad.
Asegurar la continuidad. La interrupción de un tratamiento por falta de provisión es un evento adverso evitable. Su prevención requiere stock de seguridad para medicamentos críticos, protocolos de continuidad cuando una autorización se demora, trazabilidad del tiempo entre la prescripción y la primera dosis, y una alerta temprana cuando ese tiempo supera un umbral clínico.
11.2 En el financiador: obra social, prepaga o seguro público
Diseñar los beneficios según el valor. El diseño de seguros basado en el valor (value-based insurance design) propone que el copago sea bajo o nulo para las prestaciones de alto valor clínico —antihipertensivos, insulinas, estatinas, antiagregantes después de un infarto— y más alto para las de bajo valor. La evidencia es consistente: en el ensayo MI FREE (New England Journal of Medicine, 2011), eliminar el copago de los medicamentos después de un infarto mejoró la adherencia y redujo los eventos vasculares sin aumentar el gasto total, y una evaluación publicada en Health Affairs (2018) mostró mejoras de adherencia sin incremento del gasto total en salud. El efecto de la Inflation Reduction Act (sección 5.1) confirma que poner un techo al gasto de bolsillo reduce rápidamente el racionamiento.
Proteger según ingreso y cronicidad. Las exenciones o topes de copago para personas de bajos ingresos y con enfermedades crónicas son la principal recomendación de la OMS Europa para reducir el gasto catastrófico. En el ámbito de un financiador, eso se traduce en un tope anual de gasto de bolsillo por afiliado y en la eximición de copagos para tratamientos crónicos esenciales.
Pagar a término. Cuando el financiador demora los pagos para financiarse, el prestador traslada el costo al paciente mediante copagos informales, suspensión de cartilla o reducción de turnos. La puntualidad en el pago es, indirectamente, una política de protección financiera del afiliado.
Gestionar casos y simplificar autorizaciones. La gestión de casos para pacientes crónicos complejos y oncológicos, las autorizaciones por tratamiento completo en lugar de por ciclo, y la auditoría basada en protocolos acordados con los prestadores reducen las demoras sin perder control. Las compras consolidadas de medicamentos de alto costo y los bancos de drogas permiten mejorar precios y asegurar la provisión.
11.3 En el sistema
A nivel del sistema, la evidencia revisada sugiere priorizar: la cobertura efectiva de medicamentos ambulatorios esenciales en el primer nivel, que concentran el gasto catastrófico de los más pobres; la protección del mecanismo de redistribución y reaseguro del alto costo; la regulación que impida la selección de riesgos cuando se introduce competencia entre aseguradores, incluida la compensación de riesgos entre fondos; y la medición periódica de la protección financiera.
Tabla 5. Intervenciones de gestión frente a la toxicidad financiera
| Intervención | Qué hace | Fuerza de la evidencia |
| Techos al gasto de bolsillo en medicamentos | Limita el gasto anual del paciente en fármacos. | Alta: estudio cuasi-experimental reciente (IRA, 2026). |
| Copago cero para medicamentos de alto valor | Elimina la barrera de precio en tratamientos crónicos efectivos. | Alta: ensayo aleatorizado (MI FREE) y evaluaciones de VBID. |
| Exenciones por ingreso y cronicidad | Protege a los grupos con mayor riesgo de gasto catastrófico. | Moderada a alta: análisis comparativos de la OMS Europa en 40 países. |
| Tamizaje de toxicidad financiera | Identifica a quien necesita ayuda. | Moderada: factibilidad demostrada; efecto depende de la respuesta. |
| Navegación financiera | Acompaña al paciente a obtener recursos. | Mixta: beneficios en programas dirigidos; ensayo CAFE sin efecto. |
| Reducción de costos indirectos (agrupar turnos, telemedicina) | Disminuye traslados y días de trabajo perdidos. | Moderada: plausibilidad alta, evidencia de resultados en desarrollo. |
| Prescripción de valor (genéricos, biosimilares, deprescripción) | Reduce el costo para el paciente y el sistema. | Moderada: ahorro documentado; impacto en toxicidad poco medido. |
| Regulación contra la selección de riesgos | Preserva la solidaridad cuando hay competencia. | Moderada: experiencia comparada (Alemania, Países Bajos, Suiza). |
La agenda de gestión no sustituye una política de financiamiento suficiente y solidaria, pero tampoco es irrelevante. Un hospital que detecta, acompaña, agrupa turnos, prescribe con valor y no interrumpe tratamientos protege a sus pacientes; un financiador que elimina copagos en lo esencial y paga a término evita que el costo termine en el mostrador. Son, en el lenguaje de este trabajo, formas de impedir que la falta de dinero se transforme en falta de tratamiento.
12. Conclusiones y recomendaciones para la gestión
La evidencia de los últimos tres años permite sostener siete conclusiones:
- La toxicidad financiera es frecuente y estructural. Afecta a cerca de la mitad de los pacientes oncológicos en países de ingresos medios y altos y depende más del diseño del sistema que del tipo de enfermedad.
- La cobertura no es sinónimo de protección. En Europa, más de la mitad de los pacientes con cáncer pierde ingresos; en Estados Unidos, la deuda médica afecta también a asegurados.
- El racionamiento tiene dos caras: precio y tiempo. Donde no hay copago, aparece la espera, y ambas se distribuyen de forma regresiva.
- El daño clínico es real. Hay asociación entre dificultad financiera y mortalidad oncológica, y entre esperas prolongadas y mortalidad en exceso.
- La política funciona. Limitar el gasto de bolsillo reduce la no adherencia en el primer año; las intervenciones individuales, como la navegación, funcionan solo si hay recursos a los que derivar.
- La solidaridad protege. La toxicidad financiera es mayor donde el fondo común es más chico, más fragmentado o permite seleccionar riesgos; su pérdida concentra el daño en los mayores, los enfermos crónicos y los de menores ingresos.
- La gestión puede amortiguar. Tamizaje, acompañamiento, reducción de costos indirectos, prescripción de valor, copagos basados en el valor y pago a término reducen la carga del paciente aun cuando el financiamiento es escaso.
Para el gestor de una clínica, un hospital o un financiador, de esto se desprenden recomendaciones concretas:
- Tratar la interrupción de tratamiento por causas financieras o administrativas como un evento adverso, con registro, análisis y plan de mejora.
- Incorporar el tamizaje de toxicidad financiera en oncología y en enfermedades crónicas de alto costo, y vincularlo con un circuito de respuesta (trabajo social, gestión de autorizaciones, programas de asistencia).
- Medir y publicar tiempos de espera como indicador de calidad, no solo de productividad.
- En el financiador, evaluar el costo total de las demoras y de los copagos: las internaciones evitables y los diagnósticos tardíos suelen costar más que la medicación o el estudio que se intentó ahorrar.
- Proteger los programas de provisión de medicamentos esenciales en el primer nivel, que tienen la mejor relación entre costo y efecto sobre la adherencia.
La falta de dinero no es neutra para la salud. Lo que se ahorra en el presupuesto de hoy suele reaparecer, con intereses, en la internación de mañana. La tarea de la gestión sanitaria es hacer visible esa relación y medirla.
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