Revisión a partir del programa sueco Safe Homecoming y de las experiencias del País Vasco y Cataluña

Dr. Carlos Alberto Díaz

Profesor Titular, Universidad ISALUD · Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud

Gerente Médico, Sanatorio Sagrado Corazón (OSECAC)

Buenos Aires, octubre de 2026

Documento elaborado con la asistencia de Claude (Anthropic) como herramienta de redacción y edición, bajo la supervisión científica del autor, quien revisó las fuentes y es responsable del contenido.

Índice

Resumen………………………………………………………………………………………….. 3

1. Introducción: el alta como zona de riesgo…………………………………………. 4

2. Marco conceptual y evidencia general……………………………………………………. 5

2.1 Los modelos de referencia………………………………………………………………………………… 5

2.2 Qué dice la evidencia agregada………………………………………………………………………….. 5

3. La experiencia sueca: Safe Homecoming en Örebro………………………………………………. 7

3.1 Contexto y origen……………………………………………………………………………………………………………… 7

3.2 Cómo funciona la intervención………………………………………………………………………………………….. 7

3.3 Diseño del estudio y resultados…………………………………………………………………………………………. 7

3.4 Lectura crítica…………………………………………………………………………………………………………………… 9

4. La experiencia del País Vasco: integración estructural y enfermería de enlace………….. 11

4.1 La Estrategia de Cronicidad de 2010………………………………………………………………………………… 11

4.2 Las tres figuras de enfermería…………………………………………………………………………………………. 11

4.3 Resultados evaluados……………………………………………………………………………………………………… 12

5. La experiencia de Cataluña: identificar, preparar el alta y ofrecer alternativas………….. 13

5.1 El Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad……………………………………………………… 13

5.2 PREALT: el protocolo de preparación al alta…………………………………………………………………….. 13

5.3 Hospitalización domiciliaria y alta precoz…………………………………………………………………………. 13

5.4 Atención intermedia: el escalón entre el hospital y la casa……………………………………………….. 14

5.5 Resultados y su interpretación………………………………………………………………………………………… 14

6. Síntesis comparada……………………………………………………………………………………….. 15

6.1 Los componentes que se repiten…………………………………………………………………………………….. 15

7. Lecciones para la Argentina…………………………………………………………………………….. 17

7.1 Un programa de “regreso seguro” adaptado……………………………………………………………………. 17

7.2 Indicadores para medir la transición………………………………………………………………………………… 17

7.3 Financiamiento y gobernanza………………………………………………………………………………………….. 18

8. Conclusiones……………………………………………………………………………………. 19

Bibliografía………………………………………………………………………………………….20

Resumen

El alta hospitalaria no es el final de un episodio de cuidado sino el comienzo de uno de sus tramos más peligrosos. En las semanas que siguen al egreso, el paciente mayor —frágil, polimedicado, con reserva funcional disminuida— atraviesa un período de vulnerabilidad aumentada en el que se concentran eventos adversos por medicación, descompensaciones, caídas y reinternaciones que, en buena medida, son evitables. Esta revisión analiza la transición de cuidados del hospital al domicilio a partir de tres experiencias europeas de sistemas públicos con fuerte orientación a la atención integrada: el programa sueco Safe Homecoming (Trygg hemgång) en su versión interprofesional de Kumla, Örebro, recientemente evaluado en BMC Geriatrics; el modelo vasco de Osakidetza, construido sobre la Estrategia de Cronicidad de 2010, las Organizaciones Sanitarias Integradas y las nuevas figuras de enfermería de enlace y de práctica avanzada; y el modelo catalán, que combina la identificación del paciente crónico complejo (PCC) y con enfermedad crónica avanzada (MACA), el protocolo de preparación al alta (PREALT), la hospitalización domiciliaria y la red de atención intermedia.

La evidencia converge en un mensaje sobrio pero útil: las intervenciones de transición reducen las reinternaciones de corto y mediano plazo cuando son multicomponente, empiezan antes del alta, incluyen un contacto precoz en el domicilio, cuentan con médico y rehabilitación en el equipo y tienen una persona responsable de la continuidad; su efecto sobre la mortalidad es inconsistente y tiende a diluirse con el tiempo.

En el estudio sueco, la reinternación a 90 días fue de 20,3% frente a 33,6% en controles emparejados (sHR 0,57; IC 95% 0,37–0,86), sin efecto demostrable sobre la mortalidad. El documento cierra con una síntesis comparada, un conjunto de componentes esenciales y una propuesta de adaptación al contexto argentino, segmentado y sin población nominada en el primer nivel, con indicadores para medir el desempeño de la transición.

Ideas fuerza La transición es un proceso, no un acto administrativo: empieza el día del ingreso y termina cuando otro equipo asume, con nombre y apellido, la responsabilidad del paciente.Lo que funciona es el paquete, no la pieza aislada: estratificación, plan de alta precoz, conciliación de la medicación, contacto en 24–72 horas, visita domiciliaria, rehabilitación y una vía rápida de respuesta.El beneficio se concentra en los primeros 90 días; después, la trayectoria del paciente vuelve a estar dominada por su fragilidad y su contexto social.La calidad de la evidencia es moderada: abundan los estudios observacionales y los antes-después, y los ensayos pragmáticos muestran efectos más modestos que los pilotos entusiastas.

1. Introducción: el alta como zona de riesgo

La literatura de calidad y seguridad del paciente ha ido desplazando su mirada desde lo que ocurre dentro del hospital hacia lo que ocurre en sus bordes, más allá de las fronteras del hospital. Krumholz acuñó el concepto de síndrome posthospitalario para describir un estado transitorio de riesgo generalizado que el paciente adquiere durante la internación —privación de sueño, desnutrición, desacondicionamiento, dolor, efectos de la medicación, deterioro cognitivo— y que explica por qué muchos reingresos no se deben a la enfermedad que motivó la primera internación ^[2]. Jencks, Williams y Coleman documentaron que casi uno de cada cinco beneficiarios de Medicare era reinternado dentro de los 30 días del alta, y que la mitad de ellos no había tenido contacto médico ambulatorio en ese intervalo ^[3].

En el adulto mayor la ecuación es más desfavorable. La fragilidad, la multimorbilidad, los síndromes geriátricos y la polifarmacia potencian el riesgo de complicaciones, y la duración de la estancia hospitalaria agrega su propio peso ^[1]. A esto se suma un problema organizativo que todos los sistemas comparten: el alta cruza una frontera institucional. Del otro lado hay otro financiador, otro equipo, otra historia clínica y, con frecuencia, un cuidador familiar que recibe en minutos una carga de información y de tareas para la que nadie lo preparó.

Coleman y Boult definieron la transición de cuidados como el conjunto de acciones diseñadas para asegurar la coordinación y la continuidad de la atención cuando el paciente se traslada entre distintos lugares o niveles de atención ^[4]. Haggerty y colaboradores ofrecieron el marco más usado para pensar qué es lo que debe continuar: la continuidad de información (que el dato viaje con el paciente), la continuidad de gestión (que los cuidados de distintos proveedores sean coherentes y complementarios) y la continuidad de relación (que exista un vínculo terapéutico estable con uno o más profesionales) ^[5]. Las tres experiencias que se analizan en este trabajo pueden leerse como diferentes maneras de garantizar esas tres continuidades en el momento del alta.

2. Marco conceptual y evidencia general

2.1 Los modelos de referencia

Tres programas estadounidenses funcionan como modelos canónicos y conviene tenerlos presentes porque sus componentes reaparecen, con otros nombres, en Suecia, Euskadi y Cataluña:

• Transitional Care Model (Naylor): una enfermera de práctica avanzada planifica el alta y realiza visitas domiciliarias y seguimiento telefónico durante cuatro semanas. En su ensayo original redujo las reinternaciones y los días de hospitalización en adultos mayores de alto riesgo ^[6].
• Care Transitions Intervention (Coleman): un “coach” de transición, con una visita domiciliaria y llamadas, entrena al paciente en cuatro pilares —manejo de la medicación, registro personal de salud, seguimiento con su médico y reconocimiento de signos de alarma—; disminuyó las reinternaciones a 30 y 90 días ^[7].
• Project RED (Boston): reingeniería del proceso de alta con un plan de cuidados posalta comprensible, conciliación de medicación, educación con “teach-back” y una llamada de farmacéutico; redujo la utilización hospitalaria a 30 días ^[8].

Burke y colaboradores sistematizaron los dominios de una transición ideal: planificación del alta, comunicación completa de la información, disponibilidad y oportunidad de esa información, seguridad de la medicación, educación del paciente y promoción del autocuidado, servicios sociales y comunitarios, planificación anticipada de cuidados, coordinación entre profesionales, seguimiento ambulatorio y monitoreo posalta ^[9]. Es una lista útil como herramienta de auditoría: cuanto más dominios cubre un programa, mayor es la probabilidad de que funcione.

2.2 Qué dice la evidencia agregada

Las revisiones sistemáticas ofrecen una lectura matizada. Hansen y colaboradores no encontraron ninguna intervención aislada que redujera de manera consistente las reinternaciones a 30 días ^[10]. El metaanálisis de Leppin y colaboradores, en cambio, mostró que las intervenciones en conjunto reducen las reinternaciones tempranas (RR aproximado 0,82) y que el efecto es mayor cuando son complejas, tienen más componentes, involucran a más profesionales y apuntan a aumentar la capacidad del paciente para el autocuidado ^[11]. La revisión Cochrane sobre planificación del alta concluye que, en adultos mayores con patología médica, probablemente reduce de forma pequeña la estancia inicial y las reinternaciones a tres meses, sin efecto claro sobre la mortalidad ^[12].

En población geriátrica, dos revisiones recientes citadas por los autores suecos refuerzan la idea de inconsistencia: en la revisión de Steiner y colaboradores solo seis de 21 ensayos aleatorizados mostraron reducción significativa de reinternaciones, y apenas dos de 13 efectos sobre la mortalidad ^[1,13]; la de Collet y colaboradores sobre intervenciones multidisciplinarias en pacientes con necesidades complejas señala la importancia de adaptar el diseño al contexto ^[14]. Los estudios que muestran beneficio suelen compartir dos rasgos: se inician inmediatamente después del alta y combinan coordinación con rehabilitación y autocuidado ^[1,15].

Figura 1. Secuencia temporal de una transición segura: componentes comunes a los programas analizados. Elaboración propia.

3. La experiencia sueca: Safe Homecoming en Örebro

3.1 Contexto y origen

En Suecia, la atención primaria está dividida entre las regiones, responsables de la atención médica, y los municipios, responsables de los cuidados domiciliarios, la enfermería comunitaria y los servicios sociales. Esa división genera un riesgo estructural de demora en la atención posalta ^[1]. Para mitigarlo, numerosos municipios adoptaron Trygg hemgång (“regreso seguro a casa”), una intervención de cuidados domiciliarios intensivos tras el alta, que la agencia sueca de evaluación de tecnologías SBU identificó como práctica difundida pero no evaluada ^[16]. En 2018 entró en vigor la ley de colaboración en el alta de la atención hospitalaria (SFS 2017:612), que trasladó la responsabilidad principal de la continuidad desde el hospital hacia la atención primaria regional ^[17].

El modelo estándar lo prestan auxiliares de enfermería municipales junto con los servicios habituales de ayuda domiciliaria. El municipio de Kumla (22.000 habitantes, 9% de mayores de 75 años) desarrolló una variante interprofesional: sumó al equipo un médico generalista y un fisioterapeuta del centro de atención primaria, además de enfermeras registradas, auxiliares y una terapista ocupacional municipales. Es esta versión la que se evaluó ^[1].

3.2 Cómo funciona la intervención

La secuencia es simple y está bien definida. Cuando el hospital notifica el alta por los canales habituales, el médico generalista y las enfermeras municipales evalúan si el paciente es candidato, según la necesidad anticipada de apoyo médico y social. El objetivo explícito es que pacientes con necesidades de cuidado importantes puedan volver directamente a su casa en lugar de pasar por una plaza municipal de corta estancia. Antes del alta, el médico revisa la historia y la medicación y, cuando corresponde, se comunica con los médicos del hospital ^[1].

• Visita domiciliaria conjunta el mismo día del alta (o el siguiente día hábil): examen físico, conciliación de la medicación, discusión del plan terapéutico y, si corresponde, inicio de dispensación en dosis unitarias.
• Plan de cuidados individualizado y coordinado, elaborado en el domicilio, con la familia cuando es posible. Planificar en la casa permite evaluar la funcionalidad en el entorno real.
• Delegación de autoridad: durante 14 días, las enfermeras y la terapista ocupacional pueden decidir directamente servicios sociales, sin esperar al circuito administrativo municipal.
• Dos semanas de apoyo intensivo: los auxiliares prestan la mayor parte del cuidado diario y los demás profesionales intervienen según necesidad; reuniones interprofesionales semanales, contacto telefónico permanente con el médico y visitas médicas ad hoc.
• Red de seguridad: alarmas personales cuando hacen falta y, si el paciente no puede quedarse en su casa, una plaza municipal de corta estancia disponible en seis horas.
• Segunda reunión de planificación a los 14 días, con el gestor de cuidados municipal, para transferir al paciente a la atención domiciliaria habitual (con posibilidad de extender el programa).

3.3 Diseño del estudio y resultados

Westerling y colaboradores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo con emparejamiento por puntaje de propensión, usando datos administrativos y de historia clínica de 2013 a 2020. De una cohorte fuente de 38.338 pacientes de 75 años o más internados al menos un día, se incluyeron 128 pacientes que recibieron la intervención entre noviembre de 2016 y mayo de 2019 y 512 controles de todo el condado con atención estándar (emparejamiento 1:4 por edad, sexo, Charlson ponderado, número de fármacos, estancia y grupo diagnóstico). La edad media fue 85,5 años y el 60,9% eran mujeres; el balance de covariables tras el emparejamiento fue muy bueno, aunque el grupo intervención tuvo más fracturas y lesiones (25,8% frente a 18,6%) ^[1].

Resultado	Safe Homecoming	Controles	Estimación (IC 95%)	p
Primera reinternación a 30 días	12,5%	19,3%	sHR 0,63 (0,36–1,08)	0,091
Primera reinternación a 90 días	20,3%	33,6%	sHR 0,57 (0,37–0,86)	0,008
Primera reinternación a 180 días	35,2%	40,8%	sHR 0,80 (0,59–1,08)	0,137
Primera reinternación a 365 días	44,5%	52,0%	sHR 0,79 (0,59–1,05)	0,098
Mortalidad a 90 días	11,7%	17,0%	HR 0,66 (0,39–1,13)	0,130
Mortalidad a 365 días	23,4%	29,7%	HR 0,75 (0,52–1,07)	0,110

Tabla 1. Resultados principales del estudio Safe Homecoming. Reinternación: incidencia acumulada con muerte como riesgo competitivo (Fine-Gray). Mortalidad: modelos de Cox. Fuente: Westerling et al., 2026 [1].

Figura 2. Proporción acumulada cruda de primera reinternación según días desde el alta. Elaboración propia con datos de la Tabla 2 de Westerling et al. [1].

El hallazgo central es una reducción de 13,3 puntos porcentuales en la reinternación a 90 días, equivalente a una reducción relativa cercana al 40% y a un número necesario a tratar de aproximadamente ocho pacientes para evitar una primera reinternación en ese plazo. El resultado es consistente entre el modelo de riesgos competitivos (sHR 0,57) y el modelo de Cox causa-específico (HR 0,55). A los 365 días, el Cox causa-específico sigue siendo significativo (HR 0,75; IC 0,57–0,99), pero el Fine-Gray no lo es, lo que refleja que ambos estiman cosas distintas. La mortalidad fue numéricamente menor en todos los cortes, con intervalos que incluyen el valor nulo ^[1].

Figura 3. Razones de riesgo para reinternación y mortalidad, intervención frente a controles, por horizonte de seguimiento. Elaboración propia con datos de las Tablas 4 y 5 de Westerling et al. [1].

3.4 Lectura crítica

El trabajo es honesto con sus límites y los propios autores califican los hallazgos de exploratorios. Para un gestor, los puntos a tener en cuenta son los siguientes:

• Sesgo de selección por indicación: los pacientes ingresaron al programa tras una evaluación clínica, y esa evaluación pudo basarse en variables que la base no registra —funcionalidad, fragilidad, cognición, potencial de rehabilitación, entorno del hogar, apoyo del cuidador—. El emparejamiento solo equilibra lo medido.
• Hipótesis primaria no confirmada: el estudio se diseñó para mortalidad, y fue el resultado secundario (reinternación) el que mostró beneficio. Se evaluaron múltiples horizontes sin ajuste por multiplicidad y el corte de 90 días no estaba fijado como único criterio confirmatorio.
• Controles de otro territorio: los controles proceden de todo el condado, con diferencias no medidas de organización, servicios municipales y nivel socioeconómico; tampoco se incluyó la utilización previa de servicios en el modelo.
• Caja negra de los componentes: no se puede saber qué parte del efecto se debe al médico, al fisioterapeuta, a la conciliación o a la delegación de autoridad; tampoco hubo datos sobre plazas municipales de corta estancia, que podrían ser parte del mecanismo (el programa evita una transición adicional).
• Fortalezas: registros completos sin pérdidas de seguimiento, análisis de riesgos competitivos correcto (la muerte impide la reinternación), y una intervención descrita con precisión suficiente para replicarla.

Lo que deja el caso sueco El valor diferencial está en llevar al médico y al rehabilitador a la casa el mismo día del alta: la mayor parte de los programas de transición son de enfermería. Delegar la decisión de servicios sociales al equipo que ve al paciente elimina la demora administrativa, que es en sí misma un factor de reinternación. Una cama de respaldo en seis horas convierte el alta directa a domicilio en una decisión segura y reversible. Catorce días de intensidad parecen proteger hasta los 90; más allá, el efecto se atenúa: la transición no sustituye a un modelo de atención crónica.

4. La experiencia del País Vasco: integración estructural y enfermería de enlace

4.1 La Estrategia de Cronicidad de 2010

En 2010 el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco lanzó la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi, inspirada en el Chronic Care Model y concebida como un cambio sistémico del modelo de provisión de Osakidetza ^[18,19]. Su lógica de fondo fue que la fragmentación entre atención primaria y especializada no se corrige con protocolos sino con estructura: se crearon las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI), que unifican en una sola organización, con una sola dirección y un solo presupuesto, el hospital y los centros de salud de un territorio. Las primeras cuatro OSI se autoevaluaron en 2014 con el instrumento IEMAC y obtuvieron una puntuación media de 16 sobre 100, lo que mostró un despliegue todavía incipiente y la advertencia de que los cambios del modelo requieren más de dos años ^[20]. Hoy Osakidetza se organiza en 13 OSI para algo más de dos millones de habitantes.

La estrategia combinó varios instrumentos que operan directamente sobre la transición:

• Estratificación poblacional del riesgo: a partir de 2011 se identificó a los pacientes según los Adjusted Clinical Groups, con un algoritmo que estima la probabilidad de uso de servicios en el año siguiente; los médicos de cabecera podían además incluir casos por criterio clínico ^[22].
• Ruta asistencial del paciente pluripatológico, con roles explícitos: médico de familia, enfermera de atención primaria, internista de referencia en el hospital, trabajo social y enfermería gestora de casos ^[21].
• Consejo Sanitario o centro de eSalud 24×7, atendido por enfermeras con acceso a la historia clínica electrónica, y la Carpeta de Salud del paciente.
• Programa de capacitación del paciente y del cuidador KronikOn, con sesiones breves en el centro de salud o en el domicilio ^[21].
• Hospitalización a domicilio: el Hospital de Cruces (Barakaldo) abrió en 1983 una de las primeras unidades de España, y hoy todas las OSI cuentan con unidades que funcionan como alternativa a la cama hospitalaria y como herramienta de alta precoz ^[24].

4.2 Las tres figuras de enfermería

El rasgo más característico del modelo vasco para la transición es la redefinición del rol enfermero. Tras ocho pilotajes en distintas organizaciones, Osakidetza desplegó tres figuras de enfermeras gestoras para la continuidad de la atención de los pacientes crónicos complejos ^[23]:

Figura	Ámbito	Función en la transición
Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH)	Hospital	Detecta al paciente complejo desde el ingreso, planifica el alta con el equipo y la familia y comunica el plan a primaria antes del egreso.
Enfermera Gestora de Continuidad (EGC)	Atención primaria	Recibe al paciente, coordina el seguimiento posalta, articula los recursos sociosanitarios y sostiene la relación con el cuidador.
Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA)	Primaria / domicilio	Práctica avanzada para el paciente pluripatológico: valoración integral, seguimiento intensivo, ajuste de cuidados y prevención de descompensaciones; evolucionó hacia la enfermería de práctica avanzada en cronicidad.

Tabla 2. Figuras enfermeras para la continuidad asistencial en Osakidetza. Elaboración propia a partir de Osakidetza [23].

El objetivo declarado de estas figuras fue disminuir los ingresos urgentes y las estancias evitables en el paciente pluripatológico complejo y mejorar la satisfacción de pacientes y cuidadoras ^[23]. Una de las conclusiones de la evaluación de los pilotajes fue que no se trataba tanto de aumentar el número de enfermeras como de modificar sus funciones para alinearlas con las necesidades de continuidad de cuidados.

4.3 Resultados evaluados

El programa europeo CareWell, desplegado en cuatro OSI vascas, ofrece la evaluación más completa. Fue un estudio cuasiexperimental con 200 pacientes de 65 años o más (edad media 79 años; Charlson ajustado por edad de 9,7), con al menos dos enfermedades crónicas entre EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes, identificados como complejos por estratificación. La ruta incluía valoración integral, plan terapéutico, seguimiento programado, atención integrada durante la internación y alta coordinada con contacto a las 24–48 horas y llamadas mensuales de la enfermera de primaria. En el grupo intervención se redujeron las hospitalizaciones y las visitas a urgencias y aumentaron los contactos con primaria; el 31% frente al 37% fue hospitalizado al menos una vez y la estancia media fue de 10,4 frente a 13,3 días. La satisfacción de todos los actores fue alta, aunque los profesionales de primaria reportaron mayor carga de trabajo ^[21].

A escala poblacional, Soto-Gordoa y colaboradores evaluaron con emparejamiento por propensión la estrategia de estratificación e intervención integrada para pacientes pluripatológicos: el programa se asoció a menor riesgo de ingreso hospitalario en los pacientes priorizados, pero no en los no priorizados, lo que subraya que el beneficio depende de elegir bien a quién se interviene ^[22]. Un dato que el propio estudio CareWell reconoce: el circuito de continuidad al alta entre enfermera de enlace hospitalaria y enfermera de primaria ya estaba desplegado también en las organizaciones control, lo que probablemente atenuó las diferencias observadas ^[21].

Lo que deja el caso vasco La integración estructural (una sola organización para hospital y primaria) crea el marco en el que la transición deja de ser un “pase” entre empresas.La enfermera de enlace hospitalaria y la de continuidad en primaria forman una pareja: una “entrega” y la otra “recibe”, con nombre propio.La estratificación decide la dosis: los recursos intensivos se reservan para el paciente complejo, y el resultado se ve donde se focaliza.El internista de referencia aporta la mirada clínica integral en el hospital y es el interlocutor del médico de familia.

5. La experiencia de Cataluña: identificar, preparar el alta y ofrecer alternativas

5.1 El Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad

El Pla de Salut de Catalunya 2011–2015 creó el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad, que impulsó programas territoriales para la población con complejidad clínica ^[25,26]. Su pieza más conocida es la identificación nominal, en la historia clínica compartida, de dos grupos: el paciente crónico complejo (PCC) y el paciente con enfermedad crónica avanzada (MACA), cuyo pronóstico de vida limitado obliga a priorizar la planificación anticipada y la orientación paliativa. A cada paciente identificado se le elabora un Plan de Intervención Individualizado y Compartido (PIIC), accesible para cualquier profesional que lo atienda —en primaria, en urgencias, en el hospital o en el servicio de emergencias— y que incluye diagnósticos, tratamiento, recomendaciones ante crisis y preferencias del paciente ^[26].

5.2 PREALT: el protocolo de preparación al alta

El PREALT es el circuito de continuidad de cuidados entre el hospital y la atención primaria del Institut Català de la Salut, implantado progresivamente en todo el territorio (por ejemplo, en el Hospital Germans Trias i Pujol funciona desde 2006). Su núcleo es la enfermera hospitalaria de enlace, que identifica a los pacientes que necesitarán continuidad, prepara junto con la enfermera responsable un informe de cuidados al alta y contacta con el equipo de primaria entre 24 y 48 horas antes del egreso; la atención primaria se compromete a realizar la primera visita domiciliaria en las 24–48 horas posteriores al alta. En los pacientes atendidos por hospitalización domiciliaria, el principal problema de enfermería detectado al alta fue el déficit de autocuidado, presente en más de la mitad de los casos ^[27,28].

En el Hospital Universitari de Bellvitge, la unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria de geriatría aplica un programa proactivo a los PCC de 80 años o más: valoración geriátrica integral en las primeras 24 horas de la internación para prevenir complicaciones, definir el dispositivo más idóneo para el alta y garantizar la continuidad; la mayoría regresa al domicilio a través del PREALT ^[29]. En el área sur metropolitana se sumó un servicio de atención urgente domiciliaria para el paciente crónico complejo (SEVIAC) que cubre las noches, fines de semana y feriados, el horario en que los equipos de primaria y de hospitalización domiciliaria no funcionan ^[30].

5.3 Hospitalización domiciliaria y alta precoz

El Hospital Clínic de Barcelona desplegó la hospitalización domiciliaria y el alta precoz como un servicio de atención integrada en su área de referencia (Barcelona Esquerra). En diez años (2006–2015) atendió 4.165 ingresos de pacientes médicos y quirúrgicos (edad media 71 años, Charlson 4): la estancia en el hospital fue de un día (mediana) y la estancia en domicilio de seis; la reinternación a 30 días fue del 11% y la mortalidad del 2%, con satisfacción del 98%. El servicio liberó en promedio seis días-cama hospitalarios por paciente y, en su inicio, se financió con una tarifa de 918 euros por paciente frente a 2.879 de la internación convencional ^[31].

En Badalona, Mas, Inzitari y colaboradores adaptaron el modelo británico de atención intermedia a un programa de hospitalización domiciliaria liderado por geriatras, basado en la valoración geriátrica integral y con rehabilitación en el domicilio. Comparado con una cohorte emparejada que recibió el trayecto habitual (hospital de agudos más hospital de atención intermedia), la estancia aguda se redujo de 11,2 a 6,1 días con resultados clínicos favorables ^[32]; en crisis médicas de pacientes crónicos complejos, el programa mostró efectividad comparable a la unidad geriátrica de atención intermedia ^[33]. Es la versión catalana del “alta directa a domicilio con equipo médico y rehabilitador” que también caracteriza a Kumla.

5.4 Atención intermedia: el escalón entre el hospital y la casa

Cataluña cuenta con una amplia red sociosanitaria de hospitales de atención intermedia, con unidades de subagudos especializadas en geriatría que reciben pacientes descompensados como alternativa al hospital de agudos y unidades de convalecencia que reciben pacientes tras el alta. En una unidad de subagudos, los pacientes identificados como PCC o MACA (edad media 85,6 años) volvieron al domicilio en proporción comparable a los no identificados, aunque reingresaron más a 30 días (18,7% frente a 10,5%), un exceso explicado sobre todo por la polifarmacia y la insuficiencia cardíaca ^[34]. El dato recuerda que la etiqueta identifica riesgo, pero no lo elimina.

5.5 Resultados y su interpretación

La evidencia catalana es abundante en experiencias locales y más escasa en evaluaciones rigurosas. En el Alt Penedès, un programa de coordinación entre niveles centrado en una gestora de casos de primaria redujo los ingresos de 212 a 145 en 149 pacientes; con una razón costo-efectividad incremental de 1.416 euros por ingreso evitado, fue costo-efectivo en el 72,4% de las simulaciones ^[35]. El programa integrado hospital–primaria de insuficiencia cardíaca del área de Barcelona, evaluado sobre 56.742 pacientes, se asoció a mejores resultados de mortalidad y reingreso en la población cubierta ^[36].

El contrapunto lo aporta el único ensayo aleatorizado pragmático disponible: en los Serveis de Salut Integrats Baix Empordà, un programa proactivo para más de 4.200 pacientes crónicos complejos —identificación en la historia clínica, plan individualizado, hospital de día de acceso directo y circuitos de soporte al alta— solo mostró un efecto modesto y transitorio sobre las estancias hospitalarias, sin diferencias en reingresos ni mortalidad. Los autores lo atribuyen a que la organización ya partía de indicadores muy favorables y a la contaminación entre grupos: los nuevos circuitos terminaban beneficiando también a los controles ^[37]. Es una lección metodológica importante: cuanto mejor es la atención habitual, menor es el margen visible de mejora de cualquier programa añadido.

Lo que deja el caso catalán La identificación nominal (PCC/MACA) y un plan compartido que viaja con el paciente resuelven la continuidad de información en todos los puntos de contacto, incluidas las urgencias.El PREALT fija dos compromisos medibles: aviso a primaria 24–48 h antes del alta y visita domiciliaria 24–48 h después.Las alternativas a la cama de agudos —hospitalización domiciliaria, subagudos, hospital de día— permiten acortar estancias y evitar ingresos sin perder seguridad.Los ensayos pragmáticos moderan las expectativas: los efectos son reales pero más pequeños de lo que sugieren los antes-después.

6. Síntesis comparada

Las tres experiencias responden al mismo problema con énfasis distintos. Suecia actúa sobre el episodio, con un equipo de corta duración e intensidad alta; el País Vasco actúa sobre la estructura, integrando organizaciones y redefiniendo roles; Cataluña actúa sobre la información y la oferta de dispositivos, identificando al paciente y multiplicando las alternativas a la cama de agudos.

Dimensión	Suecia (Kumla, Örebro)	País Vasco (Osakidetza)	Cataluña (CatSalut / ICS)
Lógica principal	Equipo de transición intensivo y temporal	Integración estructural hospital–primaria	Identificación del paciente y red de dispositivos alternativos
Población diana	≥75 años con necesidad de apoyo médico y social al alta	Pluripatológicos complejos por estratificación (ACG) y criterio clínico	PCC y MACA identificados en la historia compartida
Quién coordina	Médico generalista y enfermeras municipales	Enfermera de enlace hospitalaria + enfermera de continuidad / práctica avanzada	Enfermera hospitalaria de enlace (PREALT) + gestora de casos de primaria
Médico en la transición	Sí, visita domiciliaria el día del alta	Internista de referencia y médico de familia	Médico de primaria; geriatra en HaD y subagudos
Rehabilitación	Fisioterapeuta y terapista ocupacional en domicilio	Variable según OSI	Integrada en HaD geriátrica y atención intermedia
Momento clave	Visita conjunta el día del alta; 14 días intensivos	Planificación desde el ingreso; contacto 24–48 h	Aviso 24–48 h antes; visita 24–48 h después
Red de seguridad	Plaza de corta estancia en 6 h	Consejo Sanitario 24×7; HaD	SEVIAC nocturno; HaD; subagudos
Evidencia disponible	Cohorte emparejada: −13 pp de reinternación a 90 días; sin efecto en mortalidad	Cuasiexperimental y poblacional: menos ingresos y urgencias en priorizados	Antes-después favorables; ensayo pragmático con efecto modesto

Tabla 3. Comparación de los tres modelos de transición del hospital al domicilio. Elaboración propia a partir de las fuentes citadas.

6.1 Los componentes que se repiten

Más allá de las diferencias institucionales, hay un núcleo común que puede considerarse el estándar mínimo de una transición segura en el paciente mayor:

• Identificar a quién: estratificación de riesgo o criterio clínico explícito, porque la intervención intensiva solo es eficiente en el paciente que la necesita.
• Empezar antes: la planificación del alta comienza con el ingreso, con valoración geriátrica integral y fecha probable de alta.
• Avisar antes: el equipo receptor se entera antes del egreso, no después.
• Conciliar la medicación: la comparación entre la medicación previa y la nueva es una decisión clínica médica, apoyada por farmacia y enfermería.
• Ver al paciente en su casa pronto: en 24–72 horas, idealmente el mismo día.
• Rehabilitar en el entorno real: la funcionalidad se recupera y se evalúa donde el paciente vive.
• Un responsable con nombre: enfermera de enlace, gestora de casos o equipo de transición, hasta el traspaso formal.
• Información que viaja: informe de alta y plan de cuidados accesibles para todos los que atiendan al paciente.
• Respuesta rápida y alternativa a la guardia: un teléfono que contesta, un equipo que va al domicilio o una cama alternativa.
• Involucrar al cuidador: educación con verificación de comprensión y apoyo durante las primeras semanas.

7. Lecciones para la Argentina

Trasladar estas experiencias al país exige reconocer una diferencia de partida: los tres modelos analizados funcionan en sistemas públicos con población asignada a un equipo de primaria, historia clínica compartida y un único financiador territorial. El sistema argentino, en cambio, está segmentado en subsistemas público, de la seguridad social y privado, con escasa población nominada en el primer nivel —con excepciones como el médico de cabecera de PAMI—, historias clínicas que no se comunican y prestadores que cobran por internación y no por resultado. En ese contexto, el alta suele ser literalmente el momento en que el paciente desaparece del radar del sistema.

Esa diferencia no invalida las lecciones, pero cambia quién puede liderar. Donde no hay una OSI que integre niveles, la iniciativa puede venir del prestador de internación —el sanatorio o el hospital— en acuerdo con el financiador, que es quien captura el ahorro de las reinternaciones evitadas. La internación domiciliaria, muy desarrollada en el país a través de empresas contratadas por obras sociales y prepagas, es un activo que podría reconvertirse de prestación aislada en eslabón de una transición planificada.

7.1 Un programa de “regreso seguro” adaptado

Tomando el núcleo común de las tres experiencias, un programa piloto en un sanatorio o en un hospital público podría organizarse en cinco movimientos:

• Identificación al ingreso: pacientes de 75 años o más (o de 65 con multimorbilidad, polifarmacia de cinco o más fármacos, internación previa en los últimos seis meses o dependencia funcional), marcados en la historia clínica electrónica.
• Enfermera de enlace hospitalaria: planifica el alta con el médico tratante, el kinesiólogo, la farmacia y el trabajo social; educa al paciente y al cuidador con verificación de comprensión; contacta antes del alta al médico de cabecera o al financiador.
• Conciliación médica y epicrisis completa el día del alta, con lista única de medicación y un teléfono de referencia.
• Contacto en 48–72 horas y visita domiciliaria en la primera semana para los pacientes de mayor riesgo, a cargo del equipo propio o de la empresa de internación domiciliaria contratada, con médico y kinesiólogo cuando el caso lo requiera.
• Vía rápida de reingreso o consulta: acceso directo a hospital de día o a consultorio de alta precoz, sin pasar por la guardia, durante 30 días.

7.2 Indicadores para medir la transición

Indicador	Definición operativa	Tipo
Reinternación no programada a 30 y 90 días	Primer reingreso no programado / altas de la población diana (la muerte como evento competitivo)	Resultado
Consulta a guardia a 30 días	Pacientes con al menos una consulta de guardia / altas	Resultado
Días en domicilio a 90 días	Días vivos fuera del hospital en los 90 días posteriores al alta	Resultado centrado en el paciente
Aviso previo al equipo receptor	Altas con contacto documentado al médico de cabecera o financiador antes del egreso	Proceso
Contacto posalta en ≤72 h	Pacientes contactados (teléfono o visita) en las primeras 72 horas / altas	Proceso
Conciliación de medicación al alta	Altas con conciliación médica registrada / altas	Proceso
Comprensión del plan (teach-back)	Pacientes o cuidadores que explican correctamente medicación y signos de alarma	Proceso
Experiencia del paciente en la transición	Encuesta breve sobre preparación para el alta (por ejemplo, ítems de transición del cuidado de H-CAHPS)	Experiencia

Tabla 4. Batería mínima de indicadores para un programa de transición hospital–domicilio. Elaboración propia.

7.3 Financiamiento y gobernanza

El obstáculo principal no es técnico sino económico: con pago por internación, la reinternación evitada es ingreso perdido para el prestador y ahorro para el financiador. Las experiencias españolas sugieren dos caminos. Uno es el pago por episodio que incluya un período posalta (el alta precoz domiciliaria del Clínic se financió inicialmente con una tarifa por paciente muy inferior a la de la internación convencional ^[31]). El otro es el contrato con incentivos y penalidades por reinternación evitable, que obliga a medir con definiciones comunes. En ambos casos, el programa necesita un dueño institucional, un tablero con los indicadores de la Tabla 4 y una evaluación honesta: aprender de Baix Empordà significa no confundir el entusiasmo del piloto con el efecto del programa ^[37].

8. Conclusiones

La transición del hospital al domicilio es uno de los puntos donde el sistema de salud pierde más valor con menos visibilidad. Las tres experiencias analizadas muestran que ese valor puede recuperarse con intervenciones relativamente sencillas en su concepción, pero exigentes en su ejecución: identificar al paciente que la necesita, planificar desde el ingreso, avisar antes, conciliar la medicación, ir a la casa enseguida, rehabilitar en el entorno real y asignar un responsable hasta el traspaso.

El estudio sueco aporta la evidencia más reciente y el diseño más interesante —el médico y el fisioterapeuta en el domicilio el día del alta, con delegación de decisiones y una cama de respaldo— y su resultado, una reducción de un tercio de las reinternaciones a 90 días sin efecto sobre la mortalidad, coincide con el patrón general de la literatura.

El País Vasco enseña que la integración organizativa y la redefinición del rol de enfermería crean las condiciones para que la transición sea rutinaria y no heroica.

Cataluña enseña que la información compartida y una red de alternativas a la cama de agudos son el soporte de cualquier alta segura.

Ninguna de estas experiencias ofrece certezas definitivas: la evidencia es mayoritariamente observacional, los efectos se concentran en el corto plazo y dependen del contexto. Pero todas coinciden en algo que para la gestión clínica es decisivo: el alta no termina la responsabilidad del sistema sobre el paciente, sino que la transfiere. Gestionar bien esa transferencia es una cuestión de calidad, de seguridad y, en el paciente mayor, de dignidad.