De la «aptitud quirúrgica» a la evaluación de riesgo, la optimización y la decisión compartida
Dr. Carlos Alberto Díaz · Resumen y comentario de la revisión de Irizarry-Alvarado, O’Glasser y col., JAMA Internal Medicine (serie Less is More), publicada el 26 de octubre de 2026
1. Por qué importa
Internistas, médicos de cabecera, hospitalistas, especialistas clínicos y profesionales de práctica avanzada participan todos los días en la preparación de pacientes para cirugía. Sin embargo, la formación explícita en medicina perioperatoria es escasa, y en la práctica la tarea suele reducirse a un trámite: firmar el «apto» para que el paciente llegue al quirófano. La revisión que resumo aquí, escrita por internistas, anestesiólogos y una geriatra con responsabilidades en servicios preoperatorios de Mayo Clinic, Oregon Health & Science University, Cleveland Clinic, Rochester, Thomas Jefferson y Colorado, propone otra cosa: un enfoque escalonado, basado en guías y centrado en el paciente, que convierte la consulta preoperatoria en un acto clínico de alto valor.
Los autores construyeron el trabajo sobre su experiencia y sobre las guías y documentos de posición de las principales sociedades: la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI), la American Society of Anesthesiologists (ASA), la guía 2024 del ACC/AHA para cirugía no cardíaca, la American Diabetes Association, la ASRA para anestesia regional, el ACCP para antitrombóticos, la ESAIC y el ACG para cirrosis, entre otras. Donde no había guía, completaron con búsquedas en PubMed.
| Idea central La evaluación preoperatoria no «habilita» a nadie: estima el riesgo, optimiza lo que se puede optimizar, informa al equipo quirúrgico y anestésico, y ayuda al paciente a decidir. La habilitación para entrar al quirófano solo la dan el cirujano y el anestesiólogo el día de la cirugía. |
2. El abordaje inicial en cinco pasos
La revisión ordena la consulta en una secuencia que cualquier clínico reconoce, pero que pocas veces se ejecuta completa:
- Historia clínica y conciliación de medicación. Repasar las enfermedades conocidas y su grado de control a la luz de la cirugía planificada y de la profundidad anestésica prevista. La conciliación es crítica: los errores en el manejo de fármacos son causa frecuente de suspensiones y complicaciones.
- Revisión por sistemas y examen físico dirigido. La anamnesis por aparatos busca factores de riesgo no diagnosticados (disnea de esfuerzo, ortopnea, edemas); el examen se concentra en lo que puede alterar el curso perioperatorio inmediato: valvulopatías, hipertensión, cirrosis, anemia, fragilidad, enfermedad tiroidea.
- Revisión de datos objetivos. Laboratorios previos, electrocardiogramas y estudios disponibles, que permiten decidir si hace falta algo nuevo.
- Decisión compartida. Conversar riesgos y beneficios individualizados, incluidas las alternativas no quirúrgicas.
- Documentación. Los autores redactan una nota de interconsulta cuya pregunta es «evaluación de riesgo preoperatorio», no un motivo de consulta del paciente.
Conocer el tipo de anestesia
El internista necesita entender el espectro de cuidados anestésicos, porque el riesgo no es el mismo con anestesia local que con intubación y parálisis muscular.
| Modalidad | Rasgos principales | Usos habituales |
| Local | Puede haber sedación sin equipo de anestesia | Procedimientos menores en consultorio o quirófano |
| Cuidado anestésico monitorizado (MAC) | No define el nivel de sedación; requiere anestesiólogo presente | Cualquier procedimiento en que se priorice seguridad o confort |
| General sin vía aérea instrumentada | Paciente no responde al dolor; vía aérea no protegida | Endoscopías, colonoscopías, procedimientos menores |
| Máscara laríngea (LMA) | Vía aérea no protegida; se evita si hay riesgo de aspiración | Artroscopía, cistoscopía, ginecología menor |
| General con intubación (GETA) | Ventilación controlada y vía aérea protegida; oscilaciones hemodinámicas frecuentes | Cirugía abdominal, cardiotorácica, laparoscópica o robótica; pacientes con riesgo de aspiración |
| Neuroaxial | Raquídea, epidural o combinada; exige respetar las pautas ASRA de suspensión de anticoagulantes | Ortopedia, obstetricia y cesárea, cirugía abdominal y torácica mayor |
| Bloqueos regionales | Plexo braquial, femoral, ciático, troncales; riesgo de paresia hemidiafragmática y toxicidad por anestésico local | Anestesia o analgesia de miembros y tronco |
Tabla 1. Espectro de los cuidados anestésicos (adaptado de Irizarry-Alvarado et al., 2026, Tabla 1).
3. Estudios prequirúrgicos: menos es más
El mensaje más fuerte del artículo, coherente con la serie Less is More de la revista, es que los estudios deben pedirse por indicación surgida de la historia y el examen, no por rutina. Menos del 3 % de los análisis preoperatorios muestran alteraciones que cambien la conducta, y los estudios innecesarios disparan cascadas de nuevas pruebas, demoras y daño sin beneficio. Varias sociedades recomiendan limitar el laboratorio de rutina, sobre todo en pacientes ASA I y II que van a cirugía ambulatoria de bajo riesgo.
Los autores reconocen honestamente el nudo del problema: muchos clínicos no quieren pedir estudios de bajo valor, pero lo hacen por miedo a que el cirujano suspenda la cirugía. La salida que proponen es institucional: abogacía, educación, mejor comunicación entre equipos quirúrgicos y clínicos, y estrategias deliberadas de desimplementación.
| Estudio | Indicación de alto valor |
| Urea / creatinina | Enfermedad renal crónica, diabetes, hipertensión, nefrotóxicos, estratificación cardíaca, edad avanzada (p. ej., >65 años), procedimiento de riesgo elevado |
| Coagulograma | Coagulopatía conocida o historia sugestiva de diátesis hemorrágica, warfarina, hepatopatía |
| Hemograma | Cirugía con pérdida sanguínea sustancial, probabilidad moderada o alta de anemia, hepatopatía, rechazo de transfusiones |
| Electrolitos | Fármacos que los alteran, riesgo de hiponatremia, pérdidas digestivas, enfermedad renal |
| Glucemia o HbA1c | Diabetes o intolerancia a la glucosa (incluida diabetes gestacional previa); cirugía cardíaca, vascular u ortopédica |
| Hepatograma | Sospecha de hepatopatía; albúmina para estado nutricional y riesgo pulmonar |
| Prueba de embarazo | Ofrecer —no imponer— a personas con útero en edad reproductiva cuando el resultado cambie la conducta |
| TSH | Más de un año sin control en enfermedad tiroidea conocida, clínica sugestiva, litio o pembrolizumab |
| Orina | Cirugía urológica o ginecológica; no como tamizaje en asintomáticos que recibirán implantes (artroplastias, procedimientos vasculares) |
| Grupo y factor / screening | Según el cronograma institucional de pedido de sangre por procedimiento (MSBOS) |
Tabla 2. Indicaciones de alto valor para análisis preoperatorios (síntesis de la Tabla 2 de la revisión).
4. La evaluación por sistemas
La revisión recorre los sistemas orgánicos con una lógica uniforme: qué riesgo agrega cada condición y qué se puede hacer para controlarla antes de operar. La tabla siguiente sintetiza la figura central del trabajo.
| Sistema / condición | Riesgo quirúrgico | Estrategia de optimización |
| Cardíaco Enfermedad coronaria | El estrés quirúrgico puede precipitar un síndrome coronario agudo | Confirmar estabilidad; no hacer pruebas de isquemia de rutina |
| Insuficiencia cardíaca | Los fluidos descompensan una IC no reconocida | Optimizar volemia; actualizar ecocardiograma si IC conocida o sospechada |
| Valvulopatías / arritmias | Inestabilidad hemodinámica, tromboembolia | Ecocardiograma actualizado; control de frecuencia y ritmo, adherencia |
| Pulmonar EPOC, restrictivas | Riesgo por sedación, fluidos y ventilación mecánica | Síntomas, adherencia y técnica inhalatoria; cesación tabáquica |
| Apnea del sueño | Compromiso respiratorio perioperatorio | STOP-BANG; oximetría continua posoperatoria ± VNI |
| Hipertensión pulmonar / hipoventilación por obesidad | Complicaciones cardiopulmonares | Datos objetivos, confirmación y especialista en casos graves; plan de monitoreo |
| Endocrino Diabetes | Hiperglucemia perioperatoria | HbA1c en los últimos 3 meses (meta <8 %); glucemia preoperatoria 100–180 mg/dL |
| Insuficiencia suprarrenal | Crisis adrenal por estrés | Evaluar exposición a glucocorticoides en el último año |
| Tiroides | Arritmia, coma mixedematoso, tirotoxicosis | TSH / T4 libre; diferir cirugía electiva si hay síntomas |
| Hepático Cirrosis | Descompensación e insuficiencia hepática | Albúmina, RIN, plaquetas, bilirrubina; derivar los de alto riesgo |
| Renal Diálisis, hiperpotasemia | Máximo riesgo de complicaciones; arritmias | Modalidad y cronograma de diálisis, acceso vascular; corregir potasio |
| Hematológico Anemia | Más mortalidad, estadía, reingresos y transfusiones | Tratar causas reversibles; considerar hierro intravenoso |
| Anticoagulación / sangrado | Trombosis vs. sangrado; hematoma neuroaxial con ACOD | Suspender ACOD 1–3 días; puente solo en alto riesgo; sangrado por historia, no por coagulograma |
| Neurológico ACV o AIT reciente | Recurrencia | Diferir cirugía no urgente 3–6 meses |
| Neurodegenerativas y neuromusculares | Reacción a bloqueantes, complicaciones respiratorias y cognitivas | Plan multidisciplinario con especialistas, anestesia y cirugía |
| Geriatría Fragilidad, polifarmacia, baja reserva | Delirium, caídas, deterioro funcional, alta no domiciliaria, mortalidad | Tamizar fragilidad en ≥65 años; conciliar y desprescribir; enfoque multidisciplinario |
Tabla 3. Cómo las comorbilidades modifican el riesgo quirúrgico (adaptado de la figura de la revisión).
Corazón: la guía 2024 del ACC/AHA pide menos pruebas
El objetivo es saber si el paciente cardiópata está estable, optimizado y con un riesgo aceptable para esa cirugía: sin dolor torácico nuevo, sin disnea ni caída de la capacidad de esfuerzo, con adherencia al tratamiento y comorbilidades controladas. En el paciente sin cardiopatía conocida, se buscan señales de enfermedad no diagnosticada en la anamnesis, el examen y los registros previos (alteraciones de motilidad o fracción de eyección deprimida en ecocardiogramas, infarto tipo 2 en un evento séptico, ondas Q).
La guía 2024 recomienda sustancialmente menos estudios que en décadas anteriores. En el coronario asintomático con tratamiento óptimo o con evaluación reciente, la prueba de isquemia de rutina no está indicada; se reserva para angina nueva o progresiva, síntomas de insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida o sospecha de anatomía de alto riesgo. La revascularización coronaria preoperatoria no mejora los resultados. En cambio, el umbral es más bajo para actualizar el ecocardiograma ante insuficiencia cardíaca o valvulopatía conocida o sospechada. Los biomarcadores (NT-proBNP, troponina) se incorporaron a la estratificación, aunque todavía falta evidencia sobre cómo usarlos para decidir. Y la guía advierte expresamente sobre el daño de demorar una cirugía por estudios que no reducen el riesgo.
Pulmón y apnea del sueño
El paciente con enfermedad pulmonar crónica en su basal estable no necesita pruebas adicionales. Lo que sí se recomienda es tamizar apnea obstructiva con STOP-BANG: un puntaje de 3 o más debería confirmarse con polisomnografía, pero no obliga a postergar la cirugía; la confirmación previa se prioriza si hay hipercapnia, hipoxemia o hipertensión pulmonar grave. Lo indispensable es el monitoreo posoperatorio con oximetría continua y eventualmente ventilación no invasiva tras la extubación.
Diabetes y otras endocrinopatías
La hiperglucemia perioperatoria aumenta ingresos a terapia intensiva, dehiscencias, infección del sitio quirúrgico, estadía y mortalidad. Con HbA1c por encima de 8 % hay que intentar mejorar el control en la medida que la urgencia lo permita y discutir con el equipo si conviene postergar. En ayuno, se reduce la insulina basal y se suspende la de bolo; la mayoría de los hipoglucemiantes orales se suspenden el día de la cirugía.
Respecto de la suprarrenal, la insuficiencia es probable si el paciente recibió más de 5 mg diarios de prednisona (o equivalente) durante más de dos semanas en algún momento del último año; puede medirse cortisol matinal o hacer estímulo con ACTH, y si no hay tiempo antes de una cirugía de riesgo moderado o alto, se indican dosis de estrés empíricas. En tiroides, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo no tratados aumentan complicaciones y mortalidad: la cirugía electiva se posterga ante hipotiroidismo grave (T4 libre <0,5 ng/dL o sospecha de coma mixedematoso) o tirotoxicosis sintomática, mientras que el hipotiroidismo subclínico no requiere conducta especial.
Anemia, anticoagulación y riesgo de sangrado
La anemia preoperatoria se asocia con más mortalidad, estadía, reingresos, eventos cardiovasculares y transfusiones. No todos necesitan hemograma, pero cuando hay anemia corresponde buscar sus causas reversibles: ferropenia (ferritina <30 ng/mL o saturación de transferrina <20 %), déficit de B12 y de folato. El hierro intravenoso permite reponer depósitos con rapidez y reducir transfusiones.
La anticoagulación exige balancear trombosis contra sangrado con herramientas conocidas: Caprini (≥5, alto riesgo de recurrencia tromboembólica), CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED (≥3, alto riesgo hemorrágico). Requieren puente con heparina los pacientes de alto riesgo trombótico —válvulas mecánicas, fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥7 o ACV en los últimos tres meses, tromboembolia venosa reciente, trombofilia grave—, sobre todo si usan antagonistas de la vitamina K. Los anticoagulantes orales directos simplificaron todo: se suspenden 1 a 3 días antes, en general sin puente, con una interrupción más larga (72 horas) si se planea anestesia neuroaxial, dado el riesgo de hematoma epidural (cerca de 1 en 3000). El coagulograma de rutina no está indicado: la historia de sangrado es la mejor prueba.
Hígado, cerebro y riñón
En cirrosis importan la etiología, las descompensaciones previas, la hipertensión portal y la función de síntesis; los autores prefieren la calculadora VOCAL-Penn, que integra etiología y tipo de cirugía para predecir mortalidad y descompensación, y en los de mayor riesgo recomiendan hepatología de trasplante y conversación sobre objetivos de cuidado. Tras un ACV o AIT, la cirugía no urgente debe esperar 3 a 6 meses. En el riñón, la diálisis, la creatinina mayor de 2 mg/dL y la hiperpotasemia no controlada concentran el mayor riesgo; en el dializado hay que documentar modalidad, cronograma, última sesión y acceso vascular, y coordinar la diálisis preoperatoria.
El adulto mayor: fragilidad antes que edad
La fragilidad —un síndrome multidimensional de reserva disminuida— predice mejor que la edad cronológica las complicaciones cardíacas, las caídas, el delirium, el deterioro funcional, el alta no domiciliaria, la estadía prolongada y la mortalidad, y su tamizaje sistemático mejora la supervivencia posoperatoria. Herramientas breves como la escala FRAIL o la Clinical Frailty Scale requieren minutos. La evaluación incluye capacidad funcional (subir uno o dos pisos, caminar dos cuadras, actividades de la vida diaria), velocidad de marcha, fuerza de prensión, cognición con Mini-Cog (y MoCA si hay sospecha, por el riesgo de delirium y para revisar la capacidad de consentir) y polifarmacia (más de cinco fármacos), con desprescripción de anticolinérgicos, benzodiacepinas e hipnóticos, que los pacientes aceptan cuando se la presenta como forma de mejorar el resultado quirúrgico.
Todo el recorrido debe estar guiado por «lo que más le importa al paciente», tomado del marco de las 4M de los sistemas amigables con las personas mayores. Conocer metas, valores y expectativas de recuperación puede llevar a algunos pacientes a elegir un manejo no quirúrgico; los que deciden operarse se benefician de anestesia con mirada geriátrica, enfermería y rehabilitación, y de medidas concretas como devolverles pronto anteojos y audífonos, una habitación con ventana y analgesia multimodal ahorradora de opioides.
5. Fármacos de manejo delicado
| Fármaco | Conducta sugerida |
| IECA / ARA II / sacubitrilo-valsartán | Suspender el día de la cirugía si hay riesgo de hipotensión intraoperatoria; continuar en hipertensión mal controlada con bajo riesgo de hipotensión y en insuficiencia cardíaca sistólica crónica |
| Antirreumáticos | Continuar FAME convencionales; suspender biológicos según intervalo de dosis; inhibidores JAK, 3 días antes; acordar con reumatología y cirugía |
| Aspirina | Continuar cuando el riesgo hemorrágico lo permita, especialmente con stents coronarios |
| Buprenorfina / metadona | Continuar dosis estables (buprenorfina fraccionada en tres tomas); analgesia multimodal y equipo de dolor; interrumpirlas aumenta abandono del tratamiento y mortalidad |
| ACOD | Sin puente salvo interrupción prolongada; 72 h antes de anestesia neuroaxial |
| Agonistas GLP-1 | Tema en debate; la ASA reciente sugiere no suspender e indicar dieta de líquidos claros, por el retraso del vaciamiento gástrico |
| Herboristería y suplementos | Suspender 2 semanas antes por interacciones y efecto antiagregante; el aceite de pescado no requiere suspensión |
| Hormonización de afirmación de género | Continuar estrógenos y testosterona; suspender espironolactona el día de la cirugía; hemograma si recibe testosterona |
| Marihuana | Evitar una semana antes; el uso intenso se asocia con menor sensibilidad anestésica y complicaciones cardíacas |
| Inhibidores SGLT2 | Suspender 3 días antes (4 la ertugliflozina) en diabéticos por cetoacidosis euglucémica; discutir en insuficiencia cardíaca sin diabetes |
Tabla 4. Medicamentos frecuentes con manejo perioperatorio complejo (síntesis de la Tabla 3 de la revisión).
6. Los mitos que hay que desarmar
Por la naturaleza fragmentada del cuidado preoperatorio, abundan dogmas sin sustento que confunden a pacientes y profesionales. La revisión dedica una tabla a desmontarlos; la sintetizo así:
| Mito | Lo que dice la evidencia |
| «El clínico da el apto» | La evaluación describe riesgos y un plan de optimización compartido; la autorización para el quirófano la dan cirujano y anestesiólogo el día de la cirugía |
| «Nada por boca desde la medianoche» | Sólidos y líquidos no claros hasta 8 h antes; líquidos claros hasta 2 h antes. Hidratarse mejora la experiencia y reduce las náuseas posoperatorias |
| «Hay que hacer puente con los ACOD» | No suele estar indicado por su vida media corta |
| «Con aspirina no se opera» | Salvo procedimientos como los intracraneales, la aspirina en prevención secundaria debe continuarse, sobre todo con stents |
| «Siempre hay que suspender antiagregantes y anticoagulantes» | No en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: la mayoría de los odontológicos, cataratas, cirugía menor de piel |
| «La cirugía no se puede cancelar» | Si los riesgos superan los beneficios y el resultado probable no se alinea con los objetivos del paciente, corresponde recomendar «pausar y reconsiderar», ofrecer alternativas o cuidados paliativos |
| «Laboratorio, ECG y radiografía de tórax son obligatorios» | En cirugía de bajo riesgo rara vez se indican; ECG solo con enfermedad cardiovascular conocida o sospechada; radiografía no recomendada en sanos asintomáticos |
| «Los estudios vencen a los 30 días» | Salvo el grupo y screening, no hay plazo mínimo: se repite según la probabilidad de cambio |
| «Hay que dejar indicaciones anestésicas» | Frases como «evitar hipoxia e hipotensión» o «apto solo para anestesia raquídea» no agregan valor; el plan anestésico es del anestesiólogo |
Tabla 5. Dogmas frecuentes en medicina perioperatoria (adaptado de la Tabla 4 de la revisión).
7. La cirugía como momento oportuno
Para muchos pacientes, la consulta preoperatoria es el primer control de salud en décadas. Los autores la presentan como un «momento alcanzable» para cambios duraderos: dejar de fumar reduce complicaciones pulmonares e infecciones y mejora la cicatrización; optimizar la nutrición disminuye la morbilidad; la actividad física aumenta la reserva funcional; el entrenamiento cognitivo y la higiene del sueño reducen el delirium. Los beneficios trascienden la cirugía.
8. Lectura desde la gestión
Leído desde la conducción de un sanatorio, este artículo describe algo más que buena clínica: describe un proceso asistencial mal diseñado en buena parte de nuestras instituciones. En la Argentina el «prequirúrgico» se vive con frecuencia como requisito administrativo —a veces impuesto por los propios financiadores o por protocolos de admisión— y no como un acto médico. El resultado es conocido: baterías fijas de laboratorio, electrocardiograma y radiografía de tórax para todos, «riesgos quirúrgicos» firmados en consultorios de cinco minutos, estudios que «vencen», cirugías suspendidas el mismo día por un dato que nadie miró a tiempo, y pacientes frágiles que llegan al quirófano sin que nadie haya conversado con ellos sobre lo que más les importa.
Hay al menos cinco implicancias concretas:
- Rediseñar el circuito, no solo el formulario. Un consultorio o clínica de evaluación preoperatoria integrada entre clínica médica y anestesiología, con criterios explícitos de qué pacientes requieren evaluación presencial, cuáles pueden resolverse con revisión de historia clínica y cuáles van directo, reduce suspensiones y estudios inútiles.
- Protocolizar la desimplementación. Reemplazar las baterías fijas por una matriz de indicaciones como la de la Tabla 2, acordada con cirugía y anestesia y auditada. Sin acuerdo entre equipos, el clínico seguirá pidiendo estudios por temor a la suspensión.
- Medir. Indicadores simples y potentes: tasa de suspensión quirúrgica atribuible a causas médicas evitables, estudios por paciente ASA I–II en cirugía ambulatoria, proporción de mayores de 65 años con tamizaje de fragilidad documentado, anemias preoperatorias detectadas y tratadas, errores de manejo de anticoagulantes.
- Incorporar la mirada geriátrica. La fragilidad predice mejor que la edad y su tamizaje cuesta minutos; su ausencia se paga en delirium, días de estadía y altas a instituciones.
- Revalorizar al internista. La consulta preoperatoria bien hecha es una intervención de valor —en el sentido de la medicina basada en el valor— y debería reconocerse y remunerarse como tal, no como una firma.
| Para recordar El internista no «aprueba» la cirugía: reduce el riesgo, ordena la información y ayuda al paciente a decidir. Menos estudios por rutina, más clínica, más conversación y mejor coordinación entre clínica, anestesia y cirugía. Es, en pequeña escala, todo el programa de Right Care aplicado a un proceso que se repite miles de veces por año en cada institución. |
9. Conclusiones
La medicina preoperatoria es una oportunidad para identificar y reducir el riesgo perioperatorio y para preparar al paciente. Exige historia, examen, interpretación de estudios y razonamiento clínico sostenidos por guías; pide revisar la medicación con cuidado, investigar síntomas no explicados y, sobre todo, comunicar riesgos y beneficios individualizados en un proceso de decisión compartida. Con un abordaje escalonado y basado en evidencia, el internista deja de ser quien firma un papel para convertirse en un integrante esencial del equipo que prepara al paciente para la cirugía y la anestesia.
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