El marketing puede contribuir sustancialmente a la comprensión y gestión de las experiencias de los servicios de atención sanitaria ( Anderson et al., 2013 ; Berry y Bendapudi, 2007 ; Chen et al., 2020 ). Las enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardíacas son desafíos globales. Como principales causas de muerte y discapacidad en los Estados Unidos ( CDC, 2019 ), así como en otros países, suponen una enorme carga económica ( Okediji, Salako y Fatiregun, 2017 ). Por ejemplo, seis de cada diez adultos estadounidenses tienen una enfermedad crónica y cuatro de cada diez tienen dos o más enfermedades crónicas ( CDC, 2019 ). Se estima que para 2023 las enfermedades crónicas costarán a la economía estadounidense más de 4,2 billones de dólares anuales en gastos de tratamiento y pérdida de producción económica ( Bodenheimer, Chan y Bennett, 2009 ). No es sorprendente que la reducción de la carga sistémica de las enfermedades crónicas sea una preocupación clave para las organizaciones de atención sanitaria, los responsables políticos y los gobiernos. Una forma en que los proveedores de atención médica pueden comenzar a reducir esa carga es facilitar el rol del cliente en la gestión activa de su propia enfermedad ( Ahn et al. 2015 ). De hecho, la proactividad del cliente en pos del bienestar en áreas como la atención médica, los servicios financieros y educativos es una de las principales prioridades de investigación para los académicos del marketing de servicios ( Ostrom et al. 2021 ).Los clientes de atención médica pueden contribuir a su propio estado de salud al realizar actividades que apuntan a co-crear valor con un proveedor de servicios de atención médica focal ( Prahalad y Ramaswamy 2004 ). También pueden recurrir a recursos que se extienden mucho más allá de la empresa focal para co-crear ese valor ( Arnould, Price y Malshe 2006 ). Estas incluyen actividades realizadas con otros proveedores de servicios de atención médica, como terapeutas complementarios; actividades con fuentes privadas, como familiares, amigos y otros clientes; y actividades autogeneradas como la regulación de las emociones ( McColl-Kennedy et al. 2012 ; Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ). Los beneficios de involucrar a los clientes en su propia atención médica, y por extensión en la co-creación de valor, ¹ son potencialmente una mejor salud y bienestar ( Ahn et al. 2015 ) y niveles más altos de satisfacción del cliente ( Vega-Vazquez, Revilla-Camacho y Cossio-Silva 2013 ). Sin embargo, los clientes de servicios de salud pueden diferir en su nivel de acceso, capacidad y voluntad para co-crear valor ( Laud et al. 2019 ; Stokburger-Sauer et al. 2016 ). En consecuencia, la co-creación de valor puede no ser siempre apropiada para mejorar el bienestar.Aunque el marketing puede desempeñar un papel fundamental en la mejora del bienestar de los clientes ( Anderson y Ostrom 2015 ; Berry y Bendapudi 2007 ; Chen et al. 2020 ; Dagger y Sweeney 2006 ), el desafío para los gerentes es motivar a los clientes a emprender actividades asociadas con la co-creación de valor. Esa tarea es difícil, ya que los hábitos y rutinas relacionados con la salud pueden estar firmemente arraigados ( Dellande, Gilly y Graham 2004 ), y la co-creación de valor generalmente requiere un esfuerzo sustancial del cliente durante un largo período de tiempo ( Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ). Si bien investigaciones anteriores han investigado las actividades en las que participan los clientes para co-crear valor en la atención médica (por ejemplo, McColl-Kennedy et al. 2012 ; Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ), tres preguntas críticas sobre la dinámica de la co-creación de valor para el cliente siguen sin respuesta.En primer lugar, ¿en qué medida las actividades de co-creación de valor se derivan de la predisposición y motivación subyacentes de los clientes para co-crear, es decir, su estado latente de co-creación de valor? Esperamos que los clientes de atención médica varíen en la gama de actividades de co-creación que adoptan y la intensidad con la que las llevan a cabo: algunos pueden ser altos co-creadores, mientras que otros son bajos co-creadores.

En segundo lugar, ¿es fluido el movimiento entre estados latentes de co-creación de valor? Por ejemplo, ¿pueden los clientes migrar de un estado inferior, menos deseable, a uno superior, más deseable? Si los clientes hacen la transición entre estados, es fundamental identificar

(a) qué actividades de co-creación de valor influyen positivamente en las transiciones de estado ascendentes (o estabilizan a los clientes en un estado deseable) y

(b) qué actividades deben gestionarse para evitar una transición descendente en el estado de co-creación. De hecho, no se garantiza que participar en algunas actividades de co-creación influya positivamente en las transiciones de estado para todos los clientes.

En tercer lugar, ¿qué efecto tienen las transiciones de estado de co-creación de valor en resultados importantes de marketing (por ejemplo, satisfacción del cliente) y del cliente (por ejemplo, bienestar) a lo largo del tiempo? Los proveedores de atención médica pueden mejorar estos resultados al garantizar que un cliente realice las actividades de cocreación de valor adecuadas en el momento adecuado.

Para abordar estas preguntas, nuestro estudio tiene tres objetivos que abordamos con un enfoque empírico novedoso:

(1) identificar y caracterizar los estados latentes de co-creación de valor del cliente, utilizando un modelo Markov oculto;

(2) investigar las transiciones del cliente entre estados de co-creación de valor e identificar las actividades asociadas con esas transiciones, utilizando un modelo logit multinomial; y

(3) examinar la correlación entre las transiciones de estados latentes y los cambios en la satisfacción del cliente, las percepciones de la calidad del servicio, las intenciones conductuales (por ejemplo, la continuación del tratamiento), la calidad de vida y el bienestar (ver Figura 1 ). Para lograr nuestros objetivos de estudio, realizamos un examen longitudinal de las experiencias de atención médica de los pacientes con cáncer, desde su diagnóstico inicial hasta los 12 meses de atención, a lo largo de 4 olas de encuestas.

Utilizando nuestro modelo oculto de Markov, revelamos tres estados latentes de co-creación de valor, correspondientes a una actividad de co-creación baja, moderada y alta. Los clientes en el estado alto participan activamente en una amplia gama de actividades de manera muy intensiva; lo opuesto ocurre con los clientes en el estado bajo, que son co-creadores renuentes. Aquellos en el estado moderado eligen selectivamente algunas actividades y participan en ellas de manera intensiva. Los clientes en estos estados también varían en sus características psicológicas (por ejemplo, autoeficacia, optimismo y locus de control), características demográficas (por ejemplo, edad y género) y estado de salud (por ejemplo, comorbilidad). Además, demostramos que los cambios en algunas actividades de co-creación están asociados con una transición ascendente (positiva), estabilizadora o descendente (negativa) en los estados de co-creación de valor. Finalmente, demostramos que la transición a un estado con niveles más altos de actividad de co-creación se correlaciona positivamente con aumentos en los resultados del cliente y de marketing, como la satisfacción y el bienestar del cliente.

Teoría de la co-creación del valor del cliente

La co-creación de valor es un concepto importante no solo en la investigación de servicios ( Ostrom et al. 2015 ), sino también en el comportamiento del consumidor (p. ej., Arnould, Price y Malshe 2006 ) y, más ampliamente, en el marketing (p. ej., Epp y Price 2008 ).

La co-creación de valor es central para la lógica dominante del servicio, que sostiene que el valor deriva de un proceso activo de integración de recursos personales (p. ej., conocimiento, habilidades y capacidades) con recursos de otros actores en una red de servicios ( McColl-Kennedy et al. 2012 ; Vargo y Lusch 2016 ). La co-creación de valor resalta los beneficios que se pueden obtener cuando los clientes, los proveedores de servicios y las partes más allá de la díada cliente-empresa trabajan para co-crear valor y resultados de manera conjunta.

Los clientes pueden co-crear valor con la empresa focal y también con fuentes privadas, incluyendo el propio conocimiento y habilidades personales del cliente, y con estructuras sociales como el propio cliente, la familia, los pares y otros clientes ( Epp y Price 2008 ).

El valor también puede co-crearse con fuentes de cara al mercado, como otras empresas o entidades (por ejemplo, terapeutas complementarios), o incluso más ampliamente con fuentes comunitarias ( Arnould et al. 2006 ).

Los investigadores que han estudiado los ecosistemas de servicios y las redes de valor complejas con múltiples actores (por ejemplo, Beirao, Patricio y Fisk 2017 ; Pinho et al. 2014 ) han conceptualizado la co-creación de valor desde la perspectiva de un actor, utilizando una combinación de factores genéricos (como el acceso a los recursos, el uso compartido de recursos y la recombinación de recursos) que producen resultados de co-creación de valor. Estos estudios adoptan en gran medida una perspectiva organizacional.

En el contexto de la salud, por ejemplo, los estudios se han centrado en una mejor prestación de atención médica, ahorros de costos y tiempo, y gestión del apoyo a la toma de decisiones en materia de atención médica ( Beirao, Patricio y Fisk 2017 ; Pinho et al. 2014 ). Si bien McColl-Kennedy et al. (2012) investigaron cualitativamente el efecto potencial de las combinaciones de actividades de co-creación de valor a través de su concepto de estilos de co-creación de valor, ninguna investigación ha abordado empíricamente los efectos de integrar una gama de actividades de co-creación de valor a lo largo del tiempo y desde la perspectiva de un actor específico (como el cliente).Además, ninguna investigación ha examinado la existencia de estados latentes de co-creación de valor del cliente o abordado el efecto de los cambios en las actividades de co-creación de valor en las transiciones entre estados de co-creación de valor del cliente. Investigaciones anteriores (por ejemplo, Sweeney et al., 2015 ) han tratado la co-creación como un concepto estático, pero postulamos que el grado en que los clientes realizan actividades de co-creación de valor evoluciona con el tiempo. En las primeras etapas del tratamiento, los clientes pueden participar en un «conjunto» diferente de actividades, y en diferentes grados, que en etapas posteriores del tratamiento. Dado que es probable que las actividades de co-creación de valor afecten dinámicamente los resultados como la satisfacción y el bienestar del cliente, nuestro objetivo es ofrecer los primeros conocimientos sobre el efecto de las transiciones del estado de co-creación en los resultados comerciales y del cliente. Lo hacemos a través de la aplicación de un enfoque empírico innovador: aplicando un modelo Markov oculto y un modelo logit multinomial para estudiar las transiciones del estado de co-creación de valor. Finalmente, es raro que los estudios consideren explícitamente el papel del cliente en la co-creación de valor más allá del entorno del servicio en sí, como buscamos hacer.Adoptamos la definición de que la co-creación de valor para el cliente es “el beneficio obtenido de la integración de recursos a través de actividades e interacciones con colaboradores en la red de servicio del cliente” ( McColl-Kennedy et al. 2012 , p. 375). Como esta red puede incluir la empresa focal, así como otras fuentes privadas y de cara al mercado, ofrecemos el ejemplo de un cliente de atención médica diagnosticado con cáncer que asiste a una clínica para recibir quimioterapia o radiación, pero que también puede utilizar los servicios de otros proveedores, como un fisioterapeuta o un nutricionista. Además, dicho cliente puede interactuar con familiares y amigos, en actividades de distracción y asistir a grupos de apoyo ( McColl-Kennedy et al. 2012 ; Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ). De esta manera, vemos a los clientes de atención médica como personas que realizan una variedad de actividades de co-creación de valor que se extienden mucho más allá de las interacciones con el proveedor de servicios focal, pero que aún giran en torno a la experiencia del cliente con el cáncer. Basándonos en el trabajo de Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy (2015) , quienes han desarrollado una escala para evaluar las actividades de co-creación de valor para el cliente que los clientes de atención médica realizan en el contexto de enfermedades crónicas (por ejemplo, cáncer, enfermedades cardíacas y diabetes), examinamos 12 actividades de co-creación de valor para el cliente relevantes para el contexto del servicio de cáncer de nuestro estudio: compartir información activamente, cumplimiento de los requisitos médicos, participación proactiva en la toma de decisiones, interacción con el personal de la clínica, mantenimiento de una dieta saludable, actividades de distracción, gestión de los aspectos prácticos de la vida, relaciones con familiares y amigos, interacción con otras personas que reciben tratamiento, búsqueda de información, regulación de las emociones y gestión de la apariencia física. Estas actividades, enumeradas en el lado izquierdo de la Figura 1 , incluyen aquellas realizadas con el proveedor focal y con otras fuentes públicas y privadas.

Estados latentes de co-creación de valor para el cliente

Aunque McColl-Kennedy et al. (2012) proporcionan evidencia preliminar de que los pacientes con cáncer co-crean valor de diferentes maneras, sabemos poco sobre los aspectos dinámicos de la co-creación de valor a través del tiempo. Cierto grado de actividad de co-creación en la prestación de servicios es inevitable, pero los clientes tienen considerable discreción sobre la gama de actividades de co-creación que pueden decidir adoptar y el grado en que participan en las actividades ( Claycomb, Lengnick-Hall e Inks 2001 ). La evidencia temprana aparece en la literatura sobre involucramiento y participación del cliente, que muestra que los clientes varían en su nivel de participación y/o involucramiento en el servicio/producto ( Cermak, File y Prince 1994 ). Más recientemente, Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy (2015) han demostrado que la co-creación de valor del cliente tiene lugar dentro de la red de servicio del cliente, yendo más allá de las interacciones de servicio empresa-cliente, y que los clientes difieren en el grado de esfuerzo que ponen en la co-creación de valor.

El concepto de estado latente, una disposición psicológica no observada que genera un comportamiento, subyace a los distintos niveles de actividad de cocreación de los clientes (alto, moderado y bajo, como se mencionó anteriormente) ( Netzer et al. 2017 ). En nuestro estudio, estar en un estado latente particular depende de la gama de actividades de cocreación que adoptan y la intensidad con la que las realizan , y también de los rasgos psicológicos del cliente, su estado de salud y la anticipación de los resultados futuros. Por ejemplo, es probable que un paciente con cáncer que no cree que puede influir en sus resultados de salud y que tiene un mal pronóstico médico se encuentre en un estado de baja actividad de cocreación observada. Por el contrario, es más probable que un paciente que cree que su comportamiento puede influir en sus resultados de salud y a quien se le informa que su pronóstico es bueno se encuentre en un estado de alta actividad de cocreación observada:H1Los clientes varían en la amplitud de las actividades de co-creación de valor que adoptan y el grado en que las llevan a cabo, de modo que los clientes variarán de bajo a alto en su actividad de co-creación.La importancia de la co-creación de valor para el cliente en la atención médica es bien reconocida ( Beirao, Patricio y Fisk 2017 ; Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ; Zhao, Wang y Fan 2015 ). Sin embargo, el hecho de que la co-creación de valor evoluciona dinámicamente se ha pasado por alto en gran medida, a pesar de que investigaciones previas en otras áreas respaldan la noción de transiciones de estado. Por ejemplo, en la literatura de marketing, Zhang et al. (2016) encuentran que los clientes pasan por diferentes estados de relación y pueden migrar a un estado de relación de mayor rendimiento y más deseable. Danaher, Sajtos y Danaher (2020) muestran además que los miembros del programa de fidelización pasan entre estados de lealtad latente, y que diferentes categorías de recompensa y esfuerzos de marketing están asociados con estas transiciones. En la literatura médica y económica, Adena y Myck (2014) muestran que la baja riqueza aumenta la probabilidad de que una persona sana pase de una mejor salud a una peor, y Morefield et al. (2012) muestran que la ocupación influye en las transiciones de salud, y que el empleo manual aumenta la probabilidad de transición de una salud muy buena a una mala.Aprovechando estos estudios, predecimos que los clientes de atención médica pueden y de hecho realizan transiciones entre estados de co-creación de valor, y que las actividades asociadas con estas transiciones dependen del estado. Es decir, esperamos que las actividades de co-creación de valor del cliente afecten de manera diferencial las transiciones de estado, de modo que algunas actividades impulsen una transición positiva hacia arriba entre estados, algunas estabilicen a los clientes en un estado particular (buena si están en un estado de co-creación deseable, mala si están en un estado menos deseable), y otras actividades provoquen una transición negativa hacia abajo (de un estado más deseable a uno menos deseable).H2Los cambios en las actividades de cocreación de valor para el cliente influyen de manera diferencial en las transiciones entre estados de cocreación de valor para el cliente bajo, moderado y alto.

Beneficios de la co-creación de valor para el cliente

Un beneficio importante de la capacidad de los clientes para realizar transiciones entre estados de co-creación es que estos pueden estar asociados con resultados de marketing y de clientes importantes que se relacionan con los aspectos de atención de la salud (pero no necesariamente, por supuesto, con el pronóstico de enfermedades). Por lo tanto, examinamos el efecto de las transiciones de co-creación de valor del cliente en las percepciones de satisfacción del cliente, calidad del servicio, intenciones conductuales (por ejemplo, adherencia al tratamiento), calidad de vida y bienestar.La literatura revela que los clientes que participan activamente en las interacciones de servicio están más satisfechos con la experiencia de servicio ( Dellande et al. 2004 ; Gallan et al. 2013 ) y que cuanto más esfuerzo pongan los clientes en la co-creación de valor, mayor será su nivel de satisfacción con el servicio ( Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ). Claycomb et al. (2001) suponen que los clientes que participan activamente en la co-creación tienen más probabilidades de tener sus necesidades satisfechas, lo que aumenta su probabilidad de satisfacción. De manera similar, y en términos de calidad de servicio percibida, la investigación indica que a medida que aumenta la participación del cliente, hay un aumento correspondiente en las percepciones de la calidad del servicio ( Wang, Wang y Zhao 2007 ). Bowen (1986) explica que a medida que los clientes aumentan su nivel de participación con un proveedor de servicios, el proveedor gana la oportunidad de dar forma a las percepciones y juicios de los clientes sobre la empresa. Finalmente, la evidencia sugiere que una mayor participación del cliente está asociada con intenciones de comportamiento positivas posteriores a la compra ( Cermak, File y Prince 1994 ) y que la cantidad de esfuerzo que los clientes ponen en la co-creación de valor influye positivamente en sus intenciones de comportamiento ( Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy 2015 ).H3aLa transición a un estado de co-creación de mayor valor para el cliente se asocia positivamente con una mayor satisfacción del cliente, percepciones de calidad del servicio e intenciones de comportamiento.Además de estos resultados de marketing de servicios, los gerentes pueden influir positivamente en la calidad de vida y el bienestar de los clientes ( Anderson et al. 2013 ; Sirgy y Lee 1996 ). Definimos la calidad de vida como un concepto amplio afectado por la salud física del individuo, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales y sus relaciones con las características destacadas de su entorno (OMS 1995), y el bienestar como la satisfacción general y la felicidad con la propia vida ( Diener, Tamir y Scollon 2006 ). Estos constructos, a menudo utilizados indistintamente en la literatura, son claramente subjetivos, individuales y experimentales ( Upton y Upton 2015 ). Dado que un principio básico de la atención médica es maximizar el bienestar ( Sirgy y Lee 1996 ), creemos que la co-creación de valor para el cliente, vista como la mejora del beneficio del cliente a partir de la integración de recursos, tiene el potencial de dar forma positiva a las vidas de los clientes ( Finsterwalder et al. 2017 ). Cuando los clientes son cocreadores activos de su propia atención médica, pueden influir en los resultados de su bienestar:H3bLa transición a un estado de cocreación de mayor valor para el cliente se asocia positivamente con mejores percepciones de bienestar y calidad de vida.

Método de investigación

Las enfermedades crónicas son enfermedades persistentes, generalmente incurables. Como los servicios de atención médica para enfermedades crónicas son generalmente de alto contacto, que implican un alto nivel de contacto personal con los clientes, proporcionan un contexto rico para investigar el efecto de las actividades de co-creación de valor en las transiciones de estado. Una enfermedad crónica que tiene amplias implicaciones para el sistema de salud es el cáncer, que estudiamos por dos razones. En primer lugar, los servicios oncológicos se desarrollan dentro de un ecosistema que involucra múltiples partes y encuentros de servicio a lo largo del tiempo, lo que permite a los investigadores investigar las actividades asociadas con las transiciones de estado. En segundo lugar, los clientes necesitan realizar una serie de actividades para promover la salud y construir una reserva psicológica: interactúan con los proveedores y sistemas de atención médica, se adhieren a los protocolos de tratamiento y monitorean y manejan su enfermedad ( Wagner, Austin y Korff 1996 ).

Datos

Los datos se recogieron de los clientes de dos clínicas privadas de cáncer para pacientes ambulatorios en Australia (todos los pacientes tenían seguro médico privado). Se obtuvo la aprobación ética de las clínicas, hospitales y la universidad principal implicada en el estudio. Se aseguró a los participantes que su participación (o no) en el estudio no comprometería su atención médica. Al concluir la recopilación de datos, todas las respuestas de la encuesta se anonimizaron. Como los servicios y las experiencias oncológicos se desarrollan a lo largo del tiempo, utilizamos un diseño de encuesta longitudinal que obtiene datos de un panel de pacientes con cáncer a lo largo del tiempo. Como la mayor parte del tratamiento del cáncer ocurre dentro de un marco temporal de 12 meses (p. ej., diagnóstico, quimioterapia y radiación), monitoreamos las actividades y los resultados de cocreación de valor del cliente en cuatro puntos temporales: línea de base (diagnóstico inicial), 3 meses, 6 meses y 12 meses después del diagnóstico. Estos cuatro puntos temporales se determinaron en función de los objetivos de nuestro estudio, las actividades de cocreación y en consulta con oncólogos, enfermeras, la dirección de la clínica y los propios pacientes. El proceso de recopilación de datos implicó que una enfermera de investigación reclutara pacientes para el estudio. La enfermera de investigación trabajó con el equipo de administración de la clínica para identificar nuevos pacientes antes de su primera cita en la clínica. Cuando estos pacientes llegaron a la clínica para su primera cita, la enfermera los invitó a participar en el estudio. Luego se les entregaron cuestionarios a los pacientes para que los completaran en la clínica. Las encuestas posteriores se enviaron por correo a los participantes a los 3, 6 y 12 meses después del primer período de encuesta con un sobre con franqueo pagado para su devolución. En total, se reclutaron en el estudio 307 pacientes recién diagnosticados. Unos 301 completaron la encuesta en T ₁ . ² En T ₂ , 190 encuestados completaron la encuesta, 174 en T ₃ y 153 en T ₄ . En cada punto temporal se recogieron los datos objetivos de salud de un participante, a través de la clínica. Esto es importante porque nos permite controlar el estado de salud en nuestro análisis. Durante el período de nuestro estudio, no todos los clientes completaron cada ola de encuesta. Por ejemplo, algunos clientes completaron solo la encuesta inicial en T ₁ , o encuestas en T ₁ y T ₂ . Una razón para esta deserción es que 54 pacientes fallecieron en algún momento durante los 12 meses y, por lo tanto, abandonaron nuestro estudio longitudinal, ³ mientras que otros abandonaron por razones que desconocemos, pero no debido a la muerte. Además, algunos encuestados completaron solo un subconjunto de las cuatro encuestas posibles. Por ejemplo, pueden haber completado T ₁ , haberse perdido T ₂ pero haber completado T ₃ . Evitamos limitar nuestro estudio solo a aquellos que completaron las encuestas en cada momento (T ₁ , T ₂ , T ₃ y T ₄ ) porque es probable que un encuestado que complete las cuatro rondas sea diferente de alguien que abandona en el camino, lo que podría sesgar los resultados de nuestro modelo. Por lo tanto, incluimos a todos los encuestados, incluso aquellos que fallecieron a mitad del estudio o no completaron las cuatro rondas de la encuesta por alguna otra razón. Esto da como resultado 818 total de observaciones de las posibles307×4=1228 Nuestro modelo oculto de Markov permite la deserción y la no finalización de cada ola de encuesta, como se analiza más adelante.

Medidas

Todas las medidas de co-creación de valor utilizan escalas Likert de 7 puntos, donde 1 representa “totalmente en desacuerdo” y 7 representa “totalmente de acuerdo”. El Apéndice A en línea enumera los ítems de la escala para las variables en nuestro estudio e informa las propiedades psicométricas de estas escalas (usando AMOSv25). Todos los modelos de medición tuvieron un buen ajuste a los datos con niveles adecuados de confiabilidad de constructo, varianza promedio extraída y validez discriminante ( Fornell y Larcker 1981 ).Como se puede ver en el Apéndice A en línea , la cocreación de valor para el cliente en el ámbito de la atención médica se mide utilizando las 12 actividades enumeradas anteriormente, con una escala adaptada de Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy (2015) . Como esta escala se desarrolló en el contexto de enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer), es muy relevante para nuestro estudio. En cuanto a los resultados, la calidad de vida se mide con un solo elemento que especifica una ventana de tiempo corta ( EORTC 2015 ) y el bienestar con una escala adaptada de Fox (2004) . Los resultados de marketing de servicios de calidad del servicio, satisfacción del cliente ( Cronin, Brady y Hult 2000 ) e intenciones de comportamiento ( Zeithaml, Berry y Parasuraman 1996 ), y los rasgos individuales de locus de control ( Wallston, Stein y Smith 1994 ), autoeficacia ( Sherer et al. 1982 ) y optimismo ( Scheier y Carver 1985 ) están adaptados de escalas bien establecidas.También recopilamos información sobre una variedad de otras variables de control que esperamos que puedan afectar nuestras estimaciones de parámetros del modelo (consulte la Tabla 1 ). Estas incluyen datos demográficos del cliente (género, edad y educación), el tipo principal de cáncer (mama, intestino, próstata y linfoma) y la salud objetiva/gravedad de la enfermedad según el índice de comorbilidad de Charlson et al. (1987) (también utilizado por Chen et al. 2020 ). El índice de comorbilidad captura el estado de salud objetivo y fue obtenido de los registros del paciente por la enfermera de investigación después de consultar con el médico del paciente en cada ola de la encuesta. En el índice, a 19 comorbilidades se les asigna una puntuación de 0 a 6 según el riesgo asociado con cada comorbilidad y luego se suman las puntuaciones para obtener un total para predecir la mortalidad. En nuestra muestra, el índice de comorbilidad varía de 2 a 16, y las puntuaciones de comorbilidad más altas indican un peor estado de salud. Tabla 1. Características de la muestra.

Característica	T1​	T2​	T3​	T4​
Género
Masculino	39,5	33.0	33.3	30.3
Femenino	60,5	67.0	66,7	69,7
Edad (media)	69.8	60.2	60.6	60.8
Tipo de cáncer, %
Mama	42
Intestino	13
Pulmón	4
Próstata	5
Linfoma	12
Leucemia	2
Otros (ovarios, testículos, garganta y cerebro)	22
Comorbilidad (estado de salud objetivo)
Riesgo leve	10.6	11.1	9.2	8.5
Riesgo moderado	32	34.7	31.6	32.7
Riesgo grave	57.4	54.2	59.2	58.8

Teniendo en cuenta la tasa de mortalidad de la población, construimos variables diseñadas para manejar la deserción, lo que es especialmente crítico para los estudios en el contexto de enfermedades crónicas. Como se señaló anteriormente, una de las razones para abandonar el estudio es la muerte de un cliente de atención médica, por lo que tenemos una variable binaria para capturar este evento. También tenemos una serie de casos en los que un cliente no completó las cuatro oleadas del estudio (y no falleció durante el estudio). Por lo tanto, también construimos una variable binaria para indicar si un cliente es un «no completado». ⁴ Finalmente, tenemos variables ficticias para dar cabida a cualquier efecto debido a las oleadas de la encuesta, siendo la variable ficticia de referencia la primera oleada.

Modelo

El objetivo de nuestro estudio es examinar la actividad de co-creación de valor dinámico en la que participa un cliente de atención médica a medida que avanza en su largo tratamiento. Si bien el comportamiento dinámico del cliente se puede modelar como un proceso dependiente del estado ( Seetharaman 2004 ), dichos modelos no capturan dos elementos clave que deseamos investigar, a saber, los estados de co-creación latentes y las transiciones (ascendentes y descendentes) entre estos estados. Dados estos requisitos, utilizamos un modelo oculto de Markov (HMM) que permite a los investigadores inferir estados latentes a partir de comportamientos de co-creación observados y luego estudiar las transiciones entre estos estados ( Luo y Kumar 2013 ; Zhang et al. 2016 ). Los HMM son particularmente adecuados para estudios longitudinales, donde se han utilizado para el estado de salud autoevaluado (p. ej., Reus-Pons et al. 2018 ) y los estados de relación con el cliente (p. ej., Dwyer, Schurr y Oh 1987 ; Luo y Kumar 2013 ; Zhang et al. 2016 ). Nuestro estudio es el primero en aplicar un HMM para revelar estados de co-creación latentes de los clientes de atención médica y cómo realizan la transición entre estos estados a lo largo del tiempo.Además de identificar la cantidad y la prevalencia de estados latentes, los HMM estiman la “adherencia” o transitoriedad de cada estado a través de una matriz de transición, que brinda la probabilidad de que un cliente permanezca en el estado actual o pase a otro estado en cada período de tiempo ( Zhang et al. 2016 ). Por lo tanto, los HMM permiten la posibilidad de que no haya transición, lo que es conceptual y prácticamente relevante en nuestro caso porque las actividades de cocreación suelen ser estables. Otra característica valiosa de un HMM es la capacidad de medir la influencia de covariables como los controles de desgaste e incumplimiento en las transiciones entre estados latentes. Supongamos que en cada período de encuesta Un cliente de atención médica puede estar en cualquiera de los K estados latentes, de modo que en el período t La probabilidad de que la persona i esté en el estados it se denota porPr(Sit=sit)parasit∈{1,2,…,K}Un HMM se caracteriza por (i) estados iniciales, donde Pr(Si1=si1)=πis¿es la persona de probabilidad?iestá en estadosen el primer periodo (t=1), (ii) transiciones entre estados, dondePr(Sit=sit|Si,t−1=si,t−1)son las probabilidades de transición del estado si,t−1asit, y (iii) un vector de variables observadas dependientes del estado (yit), en nuestro caso son las 12 medidas de co-creación de valor.Tiperíodos de observación por persona, podemos escribir formalmente la probabilidad HMM comoPr(yi1,yi2,…,yiTi)=∏i∑s1=1K∑s2=1K…∑sTi=1KPr(si1)∏t=2TiPr(sit|si,t−1)∏t=1TiPr(yit|sit)(1)El producto ∏t=2TiPr(sit|si,t−1)en la ecuación ( 1 ) resulta del supuesto estándar de Markov de primer orden, por el cual el estado latente en el períodotDepende únicamente del estado latente del período anterior, pero no de los períodos anteriores.t−1Modelamos las variables dependientes del estado, es decir, las 12 actividades de cocreación, con modelos logísticos ordenados separados. Ahora generalizamos la ecuación ( 1 ) para dar cabida a las covariables que influyen en el estado inicial y las probabilidades de transición entre estados.xiyxit, respectivamente, denotan covariables a nivel individual que son independientes del tiempo y varían con el tiempo para la persona.i, y luego una extensión de la ecuación ( 1 ) para acomodar las covariables esPr(yi1,yi2,…,yiTi)=∏i∑s1=1K∑s2=1K…∑sTi=1KPr(si1|xi)∏t=2TiPr(sit|si,t−1,xit)∏t=1TiPr(yit|sit)(2)La variable de estado inicialsi1depende de covariables (xi) que no varían a lo largo del tiempo (por ejemplo, si una persona se pierde alguna de las cuatro oleadas de la encuesta), mientras que las probabilidades de transiciónPr(Sit=sit|Si,t−1=si,t−1,xit)están condicionadas a covariables (xit) que varían con el tiempo (por ejemplo, variables ficticias para los períodos de encuesta). Una generalización adicional del HMM permite la posibilidad de heterogeneidad de los clientes en las probabilidades de la matriz de transición mediante el uso de una estructura de clase latente para la matriz de transición ( Netzer et al. 2017 ). Consideramos esta posibilidad en la etapa de estimación.

Resultados

Ajustamos el modelo HMM utilizando máxima verosimilitud a través del software Latent Gold ( Vermunt y Magidson 2013 ). El primer paso para ajustar un HMM es determinar el número de estados y el número de clases latentes para la matriz de transición. Para lograr esto, seguimos a Netzer et al. (2017) y ejecutamos modelos que van de 1 a 4 estados latentes y de 1 a 2 clases latentes, y utilizamos los criterios de información de Bayes (BIC) para determinar el mejor número de estados y clases para usar en el HMM. 

La Tabla 2 muestra los valores BIC para cada uno de estos modelos alternativos. El valor BIC más bajo corresponde a tres estados latentes y una clase latente para la matriz de transición, lo que infiere el mejor ajuste. Por lo tanto, de ahora en adelante solo consideramos un modelo de tres estados y una clase. El software Latent Gold también proporciona una estimación de la probabilidad de cliente.

i está en estadositEn el momento t(es decir, Pr^(Sit=sit)), y esto se utiliza para asignar dinámicamente un cliente al estado con la mayor probabilidad. Utilizando estas membresías estatales, ahora creamos un perfil de cada estado.Tabla 2. Valores BIC para diferentes números de estados latentes y clases.

Número de estados latentes	Número de clases latentes
	1	2
1	30.725,6	30.794,6
2	29.601,2	29.706,2
3	29.491,1	29.652,1
4	29.576,5	29.813,5

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Perfiles de los estados

La Tabla 3 muestra las estimaciones de parámetros resultantes de los modelos logit ordenados para las 12 medidas de co-creación dependientes del estado utilizadas en el HMM. 

⁵ Estas estimaciones muestran que la importancia relativa de las actividades de co-creación difiere entre los estados latentes. Asignamos el primer estado como estado de referencia, por lo que sus estimaciones de parámetros se establecen en 0. Comenzando con la primera actividad de co-creación, vemos que tanto el estado 2 como el 3 dan gran importancia al intercambio activo de información porque las estimaciones de parámetros respectivas de 1,471 y 1,699 son ambas estadísticamente significativamente más altas que para el estado de referencia. Nótese que el estado 3 es algo más alto que el estado 2 en la importancia relativa de esta actividad de co-creación. La siguiente actividad de co-creación muestra nuevamente que los estados 2 y 3 tienen niveles significativamente más altos de cumplimiento de los requisitos médicos que el estado de referencia, pero esta vez el estado 2 supera al estado 3.Tabla 3. Estimaciones de parámetros para variables dependientes del estado ^.

	Estado de co-creación latente [La referencia es el estado número 1 (bajo)]
Número de estado	2	3
Etiqueta estatal	Moderado	Alto
Actividad de co-creación
Compartir información activamente	1.471***	1.699***
Cumplir	2.929***	1.810***
Proactivo en la toma de decisiones	-0,516***	0,403***
Interacción con el personal	0,525***	1.404***
Dieta	0,568***	1.311***
Actividades de distracción	-0,157***	0,550***
Gestionar los aspectos prácticos de la vida	0,050	0,847***
Interacción con familiares/amigos	1.981***	1.461***
Interacción con otros	-0,341***	0,449***
Buscando información	-0,902***	0,539***
Regulación de las emociones	-0,178***	0,366***
Apariencia física	0,165**	0,999***

* 

p < .10, ** 

p < .05, *** 

p < .01.

^a Para mayor brevedad, no informamos los 6 parámetros de intersección para cada actividad para el modelo logit ordenado.

Si analizamos todas las actividades de cocreación, vemos que cuando los clientes están en el estado 2 comparten información de forma activa, cumplen con los requisitos médicos, interactúan con el personal, mantienen una dieta saludable, interactúan con amigos y familiares y se esfuerzan por mantener su apariencia física. Sin embargo, como lo demuestran los coeficientes negativos significativos, aquellos en el estado 2 participan significativamente menos que aquellos en el estado 1 en una serie de actividades de cocreación, como ser proactivo en la toma de decisiones, realizar actividades de distracción, interactuar con otros, buscar información y regular las emociones, que son actividades que requieren más esfuerzo según la escala de Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy (2015) . Es decir, los clientes en el estado 2 son muy juiciosos en su aceptación de la gama de posibles actividades de cocreación, adoptan actividades que requieren menos esfuerzo y evitan selectivamente las que requieren más esfuerzo. El estado 3 es sencillo porque los clientes en este estado tienen coeficientes positivos significativos para las 12 actividades de cocreación. Esto significa que participan en todas las actividades de cocreación de manera consistente más que los clientes en el estado 1, y también más que los del estado 2, aparte de las actividades de cumplimiento e interacción con familiares y amigos. Dadas estas comparaciones de las actividades de cocreación en los estados, etiquetamos los estados de cocreación 1 a 3, respectivamente, como bajo (evidenciado por la renuencia a cocrear), moderado (evidenciado por la participación en actividades de cocreación selectivas) y alto (evidenciado por una cocreación altamente activa). Nuestros hallazgos respaldan la hipótesis H1 de que los clientes varían en la amplitud de las actividades de cocreación que adoptan y el grado en que las realizan, de modo que algunos clientes serán cocreadores altos, algunos serán cocreadores moderados y otros serán cocreadores bajos. Es decir, hay más de un estado de cocreación.

La Tabla 4 presenta además los perfiles de los estados en una gama más amplia de medidas, además de las medidas de co-creación utilizadas para ajustar el HMM, tanto para el primer período de tiempo (cuando no hay deserción) como para todos los períodos de tiempo (cuando los efectos de la deserción pueden hacerse evidentes). En primer lugar, si analizamos el tamaño de los estados, para el período de tiempo inicial, la mayoría de los clientes se encuentran en el estado de co-creación baja (53%) y la menor cantidad se encuentra en el estado moderado (9%). Estos porcentajes cambian con el tiempo, como se evidencia al analizar todos los períodos de tiempo, donde el porcentaje de clientes en el estado de co-creación baja es del 46%, lo que respalda la naturaleza dinámica de estos estados de co-creación de valor. 

La Figura 2 representa los tamaños de los estados que cambian dinámicamente en los cuatro períodos de tiempo. Muestra que en el segundo período de la encuesta, el porcentaje de clientes en el estado moderado se duplica con creces, del 9% al 21%, con una disminución correspondiente en el tamaño del estado de co-creación baja. Es probable que esta rápida adopción de actividades de cocreación se deba a que la primera encuesta se completa en el momento de la primera visita del cliente a una clínica oncológica. En ese momento, el tratamiento aún no ha comenzado, pero se informa a los clientes sobre las formas en que pueden participar en actividades de cocreación, como programas destinados a controlar la apariencia y la dieta. Entre la primera y la segunda encuesta, los clientes han comenzado su tratamiento oncológico y tienen la oportunidad de aumentar (o no) sus actividades de cocreación. Entre el segundo y el tercer período de encuesta, el porcentaje de clientes en el estado de cocreación alto aumenta del 36% al 41%, mientras que el porcentaje en el estado moderado permanece igual. En la cuarta ola de encuestas, un año después de la primera visita a la clínica, hay una disminución en la actividad de cocreación moderada y alta, probablemente porque el tratamiento intensivo para la mayoría de los clientes concluyó varios meses antes y están en la fase de recuperación, con menos necesidad o motivación para las actividades de cocreación.

Volviendo a la Tabla 4 , comparamos la media de cada estado para cada medida con la media general utilizando ANOVA. Para facilitar y simplificar la exposición de estos numerosos ANOVA, codificamos por colores las columnas en la Tabla 4. El sombreado rojo indica que la media de un estado es estadísticamente significativamente inferior a la media general en el nivel de significancia del 5%, mientras que el sombreado verde indica que la media de un estado es superior a la media general. El patrón para las 12 actividades de cocreación está ampliamente en línea con la Tabla 3 : los clientes en el estado de cocreación baja tienen la mayoría de sus medias de actividad de cocreación significativamente inferiores a la media general; aquellos en el estado moderado tienen algunas medias por encima de la media y algunas por debajo; aquellos en el estado de cocreación alta tienen todas las medias de actividad de cocreación por encima de la media. Si nos centramos en los rasgos de personalidad, los que se encuentran en un estado de cocreación bajo se encuentran por debajo del promedio en autoeficacia, locus de control interno, otros poderosos y optimismo, y por encima del promedio en azar. Por el contrario, los que se encuentran en los estados moderado y alto se califican por encima del promedio en locus de control interno y autoeficacia. Curiosamente, los que se encuentran en el estado moderado son los menos propensos a aceptar que su estado de salud se ve afectado por el azar y los más propensos a aceptar que sus propias acciones y las de otros poderosos pueden influir en su condición (por ejemplo, locus de control interno y de otros poderosos).En el primer período de tiempo no hay diferencias significativas en la demografía de los clientes en los distintos estados. Sin embargo, si se analizan todos los períodos de tiempo, comienzan a surgir los efectos de la deserción, ya que en el estado de baja cocreación hay relativamente más hombres y más clientes jóvenes. Si se analizan todos los períodos de tiempo, los que se encuentran en el estado de baja cocreación tienen más comorbilidades y una tasa de mortalidad ligeramente superior. Por el contrario, los que se encuentran en el estado de moderada cocreación tienen las comorbilidades y la tasa de mortalidad más bajas.Las últimas cinco filas de la Tabla 4 comparan las mediciones de resultados en los distintos estados. No es sorprendente que, en todos los períodos, quienes se encuentran en el estado de nivel bajo tengan resultados percibidos significativamente más bajos en las cinco mediciones, mientras que ocurre lo contrario en el caso de quienes se encuentran en los estados de nivel moderado y alto de cocreación. Esto proporciona cierta evidencia inicial de que estar en un estado de cocreación moderado o alto tiene beneficios para la calidad de vida y el bienestar del cliente, así como para los resultados que son importantes para un proveedor de servicios, como la satisfacción del cliente y las intenciones de comportamiento.

Matriz de transición

Un elemento clave de un HMM es su matriz de transición, que proporciona la probabilidad de que un cliente permanezca en su estado actual de co-creación de valor o pase de un estado a otro. 

La Tabla 5 muestra las probabilidades de la matriz de transición para nuestros datos. Por ejemplo, muestra que los clientes a menudo permanecen en el mismo estado de co-creación, con probabilidades respectivas de 0,721, 0,785 y 0,811 de permanecer en los estados bajo a alto de un período de tiempo al siguiente. Nótese que el estado bajo de co-creación es el menos “pegajoso”, mientras que el estado alto es el más pegajoso. Dados los mayores beneficios de bienestar que surgen de estar en el estado alto de co-creación en comparación con el estado bajo, este es un hallazgo alentador.

Tabla 5. Probabilidades de transición entre estados de co-creación de valor latente.

		Estado [t]
		Bajo	Moderado	Alto
Estado [t-1]	Bajo	0,721	0,142	0,137
	Moderado	0,128	0,785	0,087
	Alto	0,136	0,053	0.811

La matriz de transición también proporciona información sobre el movimiento de los clientes entre dos estados. Por ejemplo, los clientes en un estado de cocreación baja tienen probabilidades de 0,142 y 0,137, respectivamente, de pasar a los estados de cocreación moderada y alta. Además, la probabilidad de transición entre los estados de cocreación moderada y alta es de 0,087, mientras que la transición inversa tiene una probabilidad menor (0,053), lo que refuerza la adherencia del estado de cocreación alta. También hay un movimiento notable desde los estados de cocreación moderada y alta hasta el estado de cocreación baja, como también se ve en la Figura 2. Esto no es necesariamente algo malo, ya que algunos clientes sienten menos necesidad de mantener las actividades de cocreación a medida que su salud mejora durante la fase de recuperación.

Actividades que influyen en la co-creación de valor Transiciones de estado

Zhang et al. (2016) investigan la influencia de una serie de factores en la migración ascendente y descendente en los estados de relación con los clientes. Ahora emprendemos un examen análogo al de Zhang et al. (2016) utilizando la naturaleza longitudinal de nuestros datos para buscar situaciones en las que un cliente pasa de su estado actual a un estado con más (o menos) actividad de cocreación. Por ejemplo, la Figura 2 muestra que entre la primera y la segunda ola de la encuesta, el porcentaje de clientes en el estado de cocreación moderado aumenta del 9,0% al 21,1%, pero disminuye del 21,3% al 15,7% entre la tercera y la cuarta ola de la encuesta. Hay tres formas posibles en las que un cliente puede aumentar su estado de cocreación, ya sea mediante la transición de bajo a moderado, de bajo a alto o de moderado a alto. En todas las olas de la encuesta hay 50 casos de una transición de estado ascendente de un período de encuesta al siguiente. Para permitir un cambio en el estado de cocreación debe haber un cambio concomitante en una o más de las 12 medidas de cocreación, y por eso una característica novedosa de este análisis es revelar qué cambios en las 12 actividades de cocreación están más fuertemente asociados con una transición ascendente o descendente en el estado de cocreación.Para lograr esto, calculamos el cambio en cada una de las actividades de co-creación a nivel individual de un período de tiempo al siguiente, denotado como

ΔCAit=CAit−CAi,t−1, dónde CAites el vector de calificaciones de la actividad de co-creación para el cliente iEn el momento t. ⁶ A continuación, calculamos una medida discreta de si un cliente pasa a un estado con niveles más altos o más bajos de actividad de cocreación, o si permanece en el mismo estado. Recordemos quesitdenota el estado latente del cliente i en ese momento t Asignamos los valores 1, 2 y 3 a los estados bajo, moderado y alto, respectivamente. Se produce una transición ascendente en la actividad de cocreación si sit−si,t−1>0, hacia abajo ocurre cuandosit−si,t−1<0, mientras que no se produce ningún cambio de estado cuandosit−si,t−1=0Utilizando esta definición de cambios de estado, creamos una variable nominal llamada transición de cocreación (denotadaTransitionitCC) definido como 0 si no hay transición de estado de co-creación, 1 si hay una transición descendente y 2 para una transición ascendente para el cliente ientre los períodos de tiempo t−1y t.DesdeTransitionitCC es nominal, utilizamos un modelo logit multinomial ( Guadagni y Little 1983 ) para relacionar los cambios en las 12 actividades de cocreación con las transiciones de estado. La categoría de referencia es ningún cambio en el estado de cocreación (es decir,TransitionitCC=0). Además de laΔcovariables de cocreación, también incluimos variables de control para la demografía de los clientes, cuatro variables binarias para los principales tipos de cáncer y variables ficticias para los períodos de la encuesta. Es importante recordar que en este análisis estamos relacionando los cambios en las variables de cocreación con los cambios en los estados de cocreación, lo que significa que las variables independientes en este modelo no son las mismas que las utilizadas para las variables de cocreación dependientes del estado en el HMM. Por esta razón, el conjunto de datos ahora comprende 517 observaciones, ⁷ de las cuales hay 50 cambios de estado en la dirección ascendente y 41 en la dirección descendente, y el resto de las observaciones (426) no tienen cambios en el estado latente de un período de tiempo al siguiente.

La Tabla 6 muestra los parámetros estimados para el modelo logit multinomial. ⁸ Vemos, por ejemplo, que aumentar la actividad de cocreación de compartir activamente información es significativo y se relaciona positivamente con una transición ascendente en el estado de cocreación, pero no tiene asociación con transiciones descendentes. La siguiente actividad de cocreación, un cambio en el cumplimiento de los requisitos médicos, se asocia con transiciones de estado en ambas direcciones. Es decir, además de

ΔSi bien la actividad de cumplimiento se asocia con transiciones ascendentes de cocreación, un aumento en la actividad de cumplimiento también se asocia con no tener una transición descendente (coeficiente estimado de -0,909). Esta característica dual de una actividad de cocreación también se da para interactuar con el personal, mantener una dieta saludable y la apariencia física. Cada una de estas cuatro actividades tiene una asociación positiva con un movimiento ascendente en el estado de cocreación, pero también son importantes para prevenir un movimiento descendente en el estado de cocreación. Una actividad de cocreación, la regulación de las emociones, está débilmente relacionada significativamente con una transición de estado descendente. Es decir, un aumento en la regulación de las emociones aumenta las posibilidades de que un cliente haga la transición a un estado con un nivel más bajo de cocreación. Como se verá en breve, esto tiene consecuencias negativas para la calidad de vida y el bienestar del cliente.Tabla 6. Coeficientes estimados para el modelo logit multinomial que relaciona los cambios en las actividades de cocreación de valor con los cambios en el estado latente de cocreación ^.

	Dirección del cambio en el estado de co-creación
Cambio en la actividad específica de co-creación	Hacia abajo	Hacia arriba
Δ compartiendo información activamente	-0,177	0,609**
Δ cumplir	-0,909***	0,388*
Δ proactivo en la toma de decisiones	-0,064	0,013
Δ interacción con el personal	-0,586***	0,646***
Δ dieta	-0,669***	0,465**
Δ actividades de distracción	-0,126	0,103
Δ gestionar los aspectos prácticos de la vida	-0,153	0,116
Δ interacción con familiares/amigos	−0,576*	-0,048
Δ interacción con otros	0,003	0,260*
Δ buscando información	-0,328	-0,054
Δ regulación de las emociones	0,265*	0,122
Δ apariencia física	−0,393*	0,447***
Segunda ola de la encuesta (referencia)	0	0
Tercera ola de encuesta	-1.005***	-0,176
Encuesta de la ola 4	0,494*	-0,117

Significación de las estimaciones de los parámetros: * 

p < .1, ** 

p < .05, *** 

p < .01.

^{Se incluyeron variables} de control en el modelo MNL para la demografía de los clientes, cuatro variables binarias para los principales tipos de cáncer y variables ficticias para las oleadas de la encuesta. Sin embargo, solo las variables ficticias de las oleadas de la encuesta fueron estadísticamente significativas al nivel del 10%, por lo que informamos solo esas estimaciones de parámetros.

En resumen, nuestros hallazgos respaldan la hipótesis H2, que afirma que las actividades de cocreación de valor para el cliente tienen un impacto diferencial en las transiciones entre estados de cocreación de valor para el cliente bajo, moderado y alto. Observamos que los aumentos positivos en seis actividades de cocreación distintas tienen la mayor influencia en los cambios favorables en el estado de cocreación. Ahora mostramos cómo estos cambios ascendentes y descendentes en las actividades de cocreación afectan el marketing de servicios y los resultados para el cliente.

Actividades de co-creación de valor, marketing y resultados para el cliente

Hasta ahora, hemos revelado la existencia de estados de cocreación latentes y que los clientes de atención médica pasan de uno a otro a medida que avanza su tratamiento. Ahora analizamos si estas transiciones están relacionadas con cambios en los resultados de marketing y de los clientes. En concreto, calculamos la correlación entre los cambios de estado

sit−si,t−1y cambios en los resultados

oi,t−oi,t−1a lo largo de períodos de tiempo sucesivos. 

La Tabla 7 informa estas correlaciones para los mismos resultados informados en las últimas cinco filas de 

la Tabla 4. Aunque las correlaciones no son grandes, todas son estadísticamente significativas al nivel del 1% o inferior, aparte del bienestar, que tiene un valor 

p de 0,076. Además, calculamos una medida sumativa de los cambios en la actividad de cocreación compuesta por las seis actividades significativas positivas en 

la Tabla 6 menos la actividad negativa (regulación de las emociones). Estas correlaciones, en la columna más a la derecha de 

la Tabla 7 , son generalmente más altas.Tabla 7. Correlación entre cambios de estado y medidas de resultados.

Resultado	Correlación (cambios de estado)	Correlación (cambios en las medidas de co-creación)
Δ calidad de vida	0,12***	0,21***
Δ bienestar	0,08*	0,25***
Δ calidad del servicio	0,19***	0,22***
Δ satisfacción	0,25***	0,23***
Δ intenciones de comportamiento	0,14***	0,20***

Significación de las estimaciones de los parámetros: * 

p < .1, ** 

p < .05, *** 

p < .01.

Aunque no es causal, el hecho de que examinemos los cambios en los resultados y las actividades de cocreación a nivel individual elimina los efectos invariantes en el tiempo, como las diferencias entre los clientes. Incluso después de tomar las primeras diferencias, siguen existiendo correlaciones significativas para las transiciones de estados de cocreación y las actividades con resultados clave. Los hallazgos generales de la Tabla 7 brindan evidencia indicativa de que los clientes que eligen aumentar sus actividades de cocreación posteriormente perciben un mayor bienestar y calidad de vida, mientras que ocurre lo contrario para los clientes que reducen sus actividades de cocreación. Los gerentes también se benefician cuando sus clientes aumentan las actividades de cocreación, porque estos clientes informan niveles percibidos más altos de calidad de servicio, satisfacción e intenciones de comportamiento. En conjunto, estos hallazgos respaldan las hipótesis H3a y H3b.

Discusión general

Nuestro estudio ofrece varias contribuciones: perfila los estados dinámicos de cocreación de valor latente para el cliente, examina las transiciones entre estos estados y vincula estas transiciones con resultados importantes. De este modo, ofrecemos un enfoque empírico novedoso que puede ser adoptado por gerentes y futuros académicos para comprender mejor la dinámica de la cocreación de valor para el cliente.

Perfiles de estados de co-creación de valor bajo, moderado y alto

Nuestro estudio es el primero en perfilar los estados dinámicos latentes de co-creación de valor del cliente. En el estado de co-creación bajo o “reacio”, encontramos que los clientes emprenden una amplia gama de actividades de co-creación de valor pero lo hacen con una intensidad mínima. Como estos clientes tienen baja auto-eficacia y optimismo es menos probable que crean que tienen la capacidad de alcanzar un determinado resultado, especialmente si el progreso es lento o difícil ( Bandura 1977 ; Scheier y Carver 1992 ). Los co-creadores reacios tienden a creer que sus resultados de salud están determinados por la suerte o el azar (locus de control externo), no creen que sus propias acciones o las de otros poderosos puedan influir en los resultados. Los co-creadores reacios tienden a ser ligeramente más jóvenes (<60) y hombres. Dada la evidencia de que los hombres “subutilizan” los servicios médicos ( White y Witty 2009 ) y son menos propensos a participar en la toma de decisiones médicas ( Arora y McHorney 2000 ), este sesgo se alinea con su renuencia a participar profundamente en la co-creación. En términos de salud, estos clientes tienen más problemas de salud y una tasa de mortalidad más alta, lo que representa un desafío adicional para la co-creación de valor.Observamos que los clientes en el estado de cocreación moderada o “selectiva” emprenden una gama limitada de actividades de cocreación, pero lo hacen con alta intensidad. Los clientes en este estado tienen una alta autoeficacia, optimismo y locus de control interno. También creen en la influencia de otros poderosos. Los cocreadores selectivos confían en su capacidad para lograr un resultado específico y creen que sus acciones y las de otros poderosos pueden influir en los resultados. Esto puede explicar su predilección por actividades como el cumplimiento de los consejos médicos y el intercambio activo de información con el personal médico. Los cocreadores selectivos tienden a ser ligeramente mayores (>60), con un nivel de educación más bajo. Esto encaja con la investigación de que los pacientes mayores y menos educados son más propensos a “confiar ciegamente” en la atención médica ( Meyer, Ward y Jiwa 2012 ; 

Rodríguez et al. 2013 ), y son menos propensos a participar en actividades que no están directamente asociadas con otros poderosos.

En el estado de cocreación alta o “activa”, los clientes emprenden una amplia gama de actividades, todas con alta intensidad. Estos clientes tienen alta autoeficacia, optimismo y un fuerte locus de control interno. Creen que los resultados están influenciados por sus propias elecciones y acciones. Las personas con alto locus de control interno generalmente intentan dominar su entorno ( Keenan y McBain 1979 ), y confían en su capacidad para emprender las conductas necesarias para influir en los resultados (  Bandura 1977 ). En consecuencia, los cocreadores activos están dispuestos a esforzarse por alcanzar una meta incluso si las actividades asociadas son desafiantes (p. ej., toma de decisiones proactiva) o consumen mucho tiempo (p. ej., controlar la dieta y la apariencia). Los cocreadores activos a menudo tienen un alto nivel educativo. Como los pacientes educados tienen una mayor alfabetización en salud, buscan más información, hacen más preguntas y tienen más confianza y seguridad en las interacciones médicas ( Street y Millay 2001 ; Arora y McHorney 2000 ), no es sorprendente que los clientes en este estado participen en una amplia gama de actividades con intensidad.

Transiciones de estados de co-creación de valor

Además de perfilar los estados de cocreación de valor, nuestro estudio es el primero en revelar hasta qué punto los clientes de atención sanitaria cambian los estados de cocreación latentes a lo largo del tiempo (véase la Figura 2 ), y estimar la probabilidad de que un cliente permanezca en su estado actual de cocreación o estados de transición (véanse las Tablas 5 y 6 ). De hecho, encontramos que un aumento en las actividades de cocreación específicas de compartir información activamente, cumplir con los requisitos médicos, interactuar con el personal, mantener una dieta saludable, interactuar con otros y mantener una buena apariencia física se asocian con una transición ascendente a un estado de cocreación superior. Además, con la excepción de compartir información activamente e interactuar con otros, un aumento en estas actividades de cocreación se asocia con la prevención de una transición de estado descendente, estabilizando así a un cliente en un estado particular, que es un resultado deseable para aquellos en los estados selectivos o activos. También encontramos que un aumento en la actividad de regulación emocional está asociado con una transición de estado descendente, lo cual es un resultado indeseable. La regulación emocional refleja cómo los clientes modifican su comportamiento expresivo, incluyendo cómo comunican información y emociones sobre su enfermedad a otros. Como las emociones están a flor de piel en los servicios oncológicos, no es raro que los clientes modifiquen/regulen su comportamiento expresivo para protegerse a sí mismos y a los demás. Esto puede ser problemático ya que los altos niveles de supresión emocional están asociados con un aumento de la angustia emocional ( Cordova et al. 2003 ).Nuestros hallazgos son novedosos porque resaltan qué actividades de co-creación de valor influyen positivamente en las transiciones de estado y/o estabilizan a los clientes en un estado deseable, y cuáles necesitan ser gestionadas para evitar una transición descendente. El beneficio de lograr que los clientes realicen actividades asociadas con transiciones de estado positivas es una mejor percepción de la calidad del servicio y la satisfacción del cliente, intenciones de comportamiento positivas y una mayor calidad de vida percibida y bienestar para los pacientes. Es importante destacar que encontramos que incluso los pacientes con un pronóstico malo todavía participan en actividades de co-creación (al igual que aquellos con un pronóstico más favorable): los pacientes aún quieren vivir la mejor vida posible, incluso si tienen una enfermedad terminal. La co-creación de valor, por lo tanto, representa una estrategia importante para los servicios de atención médica. Sin embargo, observamos que hay situaciones y clientes para los que la co-creación de valor podría no ser apropiada, porque pueden no tener la habilidad, la capacidad, el acceso o la voluntad para co-crear.

Implicaciones gerenciales

Nuestro estudio destaca las actividades de co-creación de valor que están asociadas con las transiciones de estado (ver Tabla 6 ). Por ejemplo, encontramos que el manejo de la dieta de uno está asociado con una transición de estado positiva y también con la estabilización de un cliente en un estado más deseable. Los gerentes pueden usar este conocimiento para diseñar módulos de información como “nutrición para personas que viven con cáncer”, proporcionar acceso regular a dietistas que puedan establecer un plan nutricional para ese paciente y alentar a los clientes a hacer preguntas y compartir información con su equipo de atención.

Si bien el manejo de la dieta es una actividad de co-creación tangible donde se pueden desarrollar citas individuales prácticas o talleres grupales, las necesidades psicosociales/educativas de los pacientes con cáncer también se pueden abordar de diversas maneras. Por ejemplo, para ayudar a los clientes a compartir información activamente, los gerentes pueden desarrollar herramientas como tablas/listas de verificación de medicamentos, instigar cuestionarios previos a la cita y alentar a los pacientes a llevar un diario de síntomas y preguntas. Estas iniciativas pueden aumentar en gran medida la probabilidad de que los clientes compartan información crítica. Nuestros hallazgos también resaltan que los proveedores de atención médica deben ser conscientes del estado de co-creación de valor de un cliente, como se destaca en la Figura 3. Encontramos que los co-creadores renuentes son los que más tienen que ganar de la co-creación de valor, pero no creen que tengan la capacidad de influir en resultados como el bienestar. Para reforzar la confianza en la realización de actividades de co-creación de valor, los proveedores de atención médica deben fortalecer la autoeficacia y el optimismo, y fomentar un locus de control interno en los co-creadores renuentes. Si bien las características psicológicas son relativamente estables, no obstante son maleables ( Bandura 1977 ), con estudios que demuestran que cuando la autoeficacia y el locus de control interno se fortalecen, las personas pueden emprender tareas difíciles con confianza ( Bandura 1984 ), y tienen más probabilidades de cambiar su comportamiento de salud ( Grembowski et al. 1993 ).

Los cocreadores selectivos ya se encuentran en un estado deseable; sin embargo, los gerentes deberían apuntar a retener a los clientes en este estado o hacer que pasen al estado de cocreación activa. Postulamos que los clientes en este estado se beneficiarían de los programas de alfabetización en salud, ya que tienden a ser mayores y tienen un nivel educativo más bajo. También se beneficiarían de la participación en las 6 actividades de cocreación que influyen positivamente en las transiciones de estados ascendentes y las 5 actividades que previenen el deslizamiento a un estado inferior (ver Tabla 6 ). Los cocreadores selectivos tienen mayor autoeficacia, mayor optimismo y un fuerte locus de control interno. Como también creen que los resultados están gobernados por otros poderosos, atribuir la responsabilidad de los resultados como el bienestar mejorado a la asociación del cliente con otros poderosos (por ejemplo, «Juntos, usted y su médico tienen la clave para su bienestar») puede ser particularmente eficaz al desarrollar materiales informativos para estos clientes. Como los cocreadores activos se encuentran en el estado más deseable, los gerentes deben procurar retenerlos en este estado evitando una transición descendente. Esto se puede lograr a través de las 5 actividades de cocreación en la Tabla 6 que tienen coeficientes negativos significativos. Como los cocreadores activos tienen un nivel de educación más alto, pueden beneficiarse de la información fáctica sobre el proceso y el beneficio de realizar ciertas actividades de cocreación. Dado que una mayor regulación de las emociones está asociada con una transición de estado descendente, se pueden diseñar intervenciones para ayudar a los cocreadores activos a gestionar sus emociones, en particular la forma en que comparten información con los demás (los cocreadores selectivos también se beneficiarían de este enfoque). Como la información de salud que está alineada con el locus de control de un individuo es eficaz para influir en el cambio de comportamiento de salud ( Williams-Piehota et al. 2004 ), centrarse en la responsabilidad de un individuo (por ejemplo, «Usted tiene la clave de su bienestar») en el mantenimiento de su propia salud también puede ser eficaz para estos clientes.

Limitaciones y futuras investigaciones

A medida que estudiamos la co-creación de valor para el cliente dentro del sector de la salud privado australiano, la aplicación de nuestros hallazgos a otras localidades o sistemas de salud debe realizarse con cautela. Nuestro enfoque también se centró en las personas que aceptaron el tratamiento del cáncer, por lo que no ofrecemos información sobre la relevancia de las actividades de co-creación de valor para los no usuarios o los que rechazan el servicio. Y si bien los cánceres que estudiamos pueden considerarse crónicos (ya que los pacientes son monitoreados para detectar la recurrencia y viven con los efectos tardíos de su tratamiento), no todos los cánceres requieren una intervención o seguimiento a largo plazo. Si bien nuestro estudio examina las actividades de co-creación de valor en diferentes tipos de cáncer (y pronósticos), un enfoque más matizado que examine las diferencias entre los tipos de cáncer (por ejemplo, cáncer de mama versus cáncer de piel) puede ser esclarecedor. Por lo tanto, alentamos a los futuros investigadores a considerar la dinámica de co-creación de valor en diferentes localidades y sistemas de salud, para usuarios y no usuarios, y para tipos de cáncer específicos. Como nuestro estudio se centra en los servicios oncológicos, adoptamos las actividades de cocreación de salud crónica (es decir, cáncer) de Sweeney, Danaher y McColl-Kennedy (2015) . Sin embargo, reconocemos que hay otras actividades que podrían incluirse en nuestro estudio. Alentamos a los futuros investigadores en el ámbito de la atención sanitaria a que amplíen estas actividades y a quienes trabajan en otros entornos a que exploren la gama de actividades relevantes para su contexto. En relación con esto, valdría la pena considerar variables pertinentes adicionales como la autonomía del cliente, la competencia y la alfabetización en salud, así como variables de la empresa, como los canales de comunicación, así como examinar el efecto de las actividades de cocreación de valor en diferentes aspectos de la calidad de vida percibida (por ejemplo, el funcionamiento social, emocional, físico y económico) y en los resultados de la empresa, como la innovación o la eficiencia de los procesos. Además, observamos que el marco temporal y los puntos de recolección de datos en nuestro estudio se desarrollaron después de consultar con expertos médicos (y pacientes). Reflejan una experiencia típica de un servicio oncológico, que captura el diagnóstico, el tratamiento y una fase posterior al tratamiento. Sin embargo, reconocemos que en nuestro entorno y en otros entornos de atención médica y servicios, un horizonte temporal más largo puede proporcionar información adicional. De hecho, un marco temporal más largo permitiría a los investigadores estudiar con mayor detalle las actividades que se llevan a cabo más allá de la clínica médica, incluidas otras actividades públicas y privadas. Por último, un próximo paso lógico sería examinar el concepto de transiciones de co-creación en otros contextos utilizando el innovador enfoque empírico que se describe en nuestro estudio. En el sector de la salud, nuestros hallazgos y enfoque son relevantes para una variedad de servicios, como los servicios cardiovasculares, de diabetes, asma, artritis, obesidad y salud mental.

Nuestra investigación también es pertinente para otros servicios que son complejos, interactivos y continuos (por ejemplo, educación, planificación financiera y servicios personales) donde la co-creación de valor para el cliente es relevante e importante para los resultados del cliente y del marketing.

Alentamos a que las investigaciones futuras adopten nuestra metodología para perfilar los estados latentes del cliente (ya sean estados de consumo sostenible, estados de uso de los medios o estados de lealtad), examinar las transiciones entre estos estados y determinar el efecto de estas transiciones en resultados importantes a lo largo del tiempo.