Douglas Jacobs Purva Rawal Michelle Schreiber Dora Lynn Hughes Elizabeth Fowler Meena Seshamani
Health Affaris 14 de Marzo 2024
Medicare es responsable de más de uno de cada cinco dólares gastados en atención médica en los Estados Unidos. Dado su tamaño y misión, los programas y políticas de Medicare desempeñan un papel importante en la transición del sistema de atención médica desde el pago de honorarios por servicio, que incentiva la cantidad de atención, hacia el pago basado en el valor, que incentiva una atención de mayor calidad y gasto más eficiente.
En julio de 2022, en Health Affairs Forefront , los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) articularon nuestra estrategia general de atención basada en valores de Medicare de alineación, crecimiento y equidad . Desde entonces, CMS ha promulgado varias reglas finales tanto para Medicare tradicional como para Medicare Advantage (MA), anunció nuevos modelos de pago alternativos y está considerando políticas potenciales futuras teniendo en cuenta la alineación de múltiples pagadores, el crecimiento de la atención responsable y la promoción de la equidad.
La selección de estos objetivos (alineación, crecimiento y equidad) es deliberada para maximizar la transformación de la atención y mejorar la atención a las personas a las que servimos. La alineación es importante porque los programas de CMS pagan por la atención en nombre de más de 160 millones de personas en todo Estados Unidos, y los proveedores interactúan con una multitud de pagadores a través de los programas tradicionales de Medicare, MA, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños y del Mercado de CMS, así como así como seguros comerciales.
Los profesionales individuales a menudo no verifican qué seguro posee un paciente cuando ingresan a las salas de examen de la clínica, por lo que, sin alineación, puede resultar confuso conciliar requisitos dispares basados en valores.
Como tal, la alineación entre los pagadores para el modelo de atención basada en el valor y las características del programa es fundamental para que las organizaciones proveedoras puedan centrar su atención y transformar verdaderamente la prestación de atención médica.
CMS también se centra en el crecimiento de la atención responsable. CMS ha definido la atención responsable como cuando un equipo de atención centrada en la persona asume la responsabilidad de mejorar la calidad de la atención, la coordinación de la atención y los resultados de salud para un grupo definido de personas para reducir la fragmentación de la atención y evitar costos innecesarios para las personas y el sistema de salud. Una de las principales formas en que se brinda atención responsable es a través de organizaciones de atención responsable (ACO), en las que grupos de profesionales de la salud, hospitales y otros proveedores trabajan juntos en nombre de una población de pacientes definida. Debido a que se ha demostrado en varios contextos que la atención responsable brinda atención más centrada en la persona , reduce el costo de la atención y promueve la prestación de atención de alta calidad , CMS ha establecido la meta de que el 100 por ciento de los beneficiarios tradicionales de Medicare y la gran mayoría de los Beneficiarios de Medicaid en una relación de atención responsable con sus proveedores para 2030.
Profundas disparidades en salud han seguido afectando a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas en todo Estados Unidos. Una persona nacida en un vecindario puede tener una esperanza de vida más de 20 años menor que una persona nacida en uno adyacente, lo que puede ser el resultado de una confluencia de factores a nivel individual y comunitario, incluido el acceso a la atención médica. El diseño y la implementación de modelos y programas basados en valores pueden tener un impacto significativo para abordar estas y otras disparidades y promover prácticas basadas en valores entre los proveedores que tratan a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas. Aquí informamos sobre el progreso hacia estos objetivos y miramos hacia el futuro.
Alineación
Medicare ha comenzado a alinear programas y modelos de atención basados en el valor, comenzando con la medición de la calidad y la entrega de datos de reclamaciones e información de salud del paciente desde los CMS y las aseguradoras de salud a los profesionales.
A principios de 2023, CMS estableció su Fundación Universal de medidas de calidad que CMS pretende implementar en tantos programas de calidad y valor como sea factible y apropiado. Los CMS publicaron conjuntos de medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos y pediátricos con el objetivo a largo plazo de implementar medidas de calidad que puedan usarse en todo el proceso de atención de una persona. Además, este año hemos finalizado conjuntos complementarios para atención de maternidad, hospitalaria y atención posaguda y a largo plazo. Las medidas de calidad de Universal Foundation ya están reflejadas en los Conjuntos Básicos de Medicaid y en el Sistema de Calificación de Calidad del Mercado. En 2024, CMS agregó las medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos en la vía de valor del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de atención primaria y solicitó comentarios sobre la incorporación adicional de la Fundación Universal al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare y al MA y la Parte D Star. Programa de Calificaciones . Esta alineación entre los programas de CMS permite a los profesionales enfocar mejor sus esfuerzos de calidad, reducir la carga administrativa e impulsar la transformación digital y la estratificación de un conjunto de medidas de calidad enfocadas para evaluar el impacto en las disparidades.
La entrega de datos de manera alineada a los profesionales de todos los mercados es fundamental para el éxito de los acuerdos basados en valores. Para que los profesionales comprendan la totalidad de la atención brindada a sus pacientes, a menudo deben iniciar sesión en los portales de seguros uno por uno, lo que impide identificar fácilmente las lagunas en la atención y tener una imagen completa de las necesidades de los pacientes. CMS finalizó recientemente una regla que requiere que ciertas aseguradoras de salud pongan datos específicos a disposición de los proveedores en interfaces de programación de aplicaciones estandarizadas. Esta estandarización complementa el intercambio de datos de reclamos mensuales de las Partes A, B y D de Medicare que CMS proporciona a las ACO y ayudará a los profesionales y a las ACO a comprender el historial completo de reclamos médicos de sus pacientes. También estamos enfocados en enviar a las ACO más datos sobre el desempeño de los especialistas, de manera consistente con la Estrategia de Especialidades del Centro de Innovación . Creemos que el acceso a estos datos de reclamaciones ayudará a reducir las barreras a la participación en acuerdos basados en valores, especialmente aquellos profesionales que también contratan planes MA, planes de atención administrada de Medicaid y planes de mercado comerciales ofrecidos en los Mercados facilitados por el gobierno federal.
Otro aspecto clave de la alineación es ampliar las pruebas efectivas del modelo del Centro de Innovación, o las características de estos modelos, al programa Medicare para aumentar el impacto. Por ejemplo, un servicio probado en un modelo de Centro de Innovación que ha demostrado tener impactos positivos en los resultados de salud del paciente podría agregarse como un servicio bajo el Programa de Tarifas de Médicos de Medicare para contribuir a la transformación de la atención dentro del marco de pago de tarifa por servicio. CMS finalizó recientemente una nueva codificación y pago para la integración de la salud comunitaria y la navegación por enfermedades principales , que describe los servicios que normalmente realizan los trabajadores de salud comunitarios, especialistas en apoyo de pares y navegadores de atención. Los modelos del Centro de Innovación han demostrado la escalabilidad de la navegación en la atención, y los hallazgos de una extensa investigación externa han demostrado que estos servicios impulsan una atención de mayor calidad y reducen las disparidades. Como resultado, esperamos mejorar la atención gracias al mayor uso de estos servicios con esta nueva política de codificación y pago.
Dado que la inscripción a MA representa ahora más de la mitad de la población total de Medicare, desempeña un papel cada vez más central en los esfuerzos por promover la alineación basada en valores. Como resultado, CMS está interesado en la composición y los tipos de contratos basados en valor, así como en la integración entre las organizaciones de MA y sus profesionales. Las encuestas existentes, como la encuesta anual sobre modelos de pago alternativos de Health Care Payment Learning and Action Network (LAN) , proporcionan datos sobre el porcentaje de pagos MA que se realizan a través de acuerdos basados en valores, pero más detalles para comprender cómo y si facilitan cambios en la atención. La entrega está garantizada. Por ejemplo, una mayor transparencia y datos de MA permitiría a los CMS y al público comprender mejor cómo los pagos de las organizaciones de MA a los proveedores están promoviendo una atención accesible y de alta calidad, e informarían el establecimiento de objetivos para objetivos de atención responsable. Es especialmente importante comprender cómo la integración vertical y los acuerdos subcapitados (cuando los planes MA transfieren el riesgo financiero a grupos de proveedores contratados) impactan la prestación de atención, la precisión de los pagos, por ejemplo a través del comportamiento de codificación o los índices de pérdidas médicas, y la competencia entre los planes MA y los proveedores de atención médica. . Los CMS y el público deberían tener las herramientas para evaluar los mercados MA de la misma manera que pueden evaluar el Medicare tradicional. Garantizar que estas herramientas estén disponibles en todas las partes del programa Medicare facilita la transparencia adecuada y promoverá los esfuerzos de CMS para fomentar una competencia sólida, en línea con la “Orden ejecutiva sobre la promoción de la competencia en la economía estadounidense” del presidente de julio de 2021. Por lo tanto, CMS ha publicado una Solicitud de información sobre datos de MA (la fecha límite es el 29 de mayo de 2024) para recopilar información sobre las formas en que CMS podría mejorar los métodos actuales de recopilación y publicación de datos y recopilar y publicar datos adicionales para respaldar estos esfuerzos generales.
Crecimiento
El Programa de Ahorro Compartido es el programa ACO más grande del país, con casi 11 millones de beneficiarios de Medicare recibiendo atención de una ACO en el programa. CMS publicó una actualización de la visión de la atención responsable que describe muchos cambios recientes en el programa, y estamos comenzando a ver el impacto de estos cambios en la conducción de la atención responsable.
Por ejemplo, en 2024, para fomentar la participación en el Programa de Ahorro Compartido, CMS puso a disposición pagos de inversión anticipados para ciertas ACO nuevas y más pequeñas, permitiéndoles construir la infraestructura necesaria para lograr transformar la prestación de atención.
Diecinueve nuevas ACO participan en el Programa de Ahorro Compartido y reciben estos pagos; estas ACO atienden a un mayor número de beneficiarios desatendidos que otras ACO (el 29 por ciento de los beneficiarios que reciben atención de estas ACO reciben subsidios para personas de bajos ingresos o son doblemente elegibles). y el 51 por ciento de los beneficiarios que reciben atención viven en zonas de escasez de profesionales de la salud).
Estos pagos anticipados de inversión son el resultado de escalar ciertas características de la prueba del modelo del Centro de Innovación del modelo de inversión ACO en el Programa de Ahorro Compartido.
En el futuro, CMS continuará revisando los resultados de las pruebas del modelo ACO del Centro de Innovación para determinar si podría justificarse una posible inclusión en el Programa de Ahorros Compartidos. Por ejemplo, el Centro de Innovación está probando un ajuste del punto de referencia de equidad en salud en el modelo ACO REACH, que aumenta el punto de referencia para las ACO que atienden a beneficiarios desatendidos.
En 2024, hay 1,042 centros de salud, clínicas de salud rurales y hospitales de acceso crítico calificados a nivel federal que participan en el modelo, lo que representa un aumento del 25 por ciento desde 2023 . CMS considerará los resultados de este ajuste de referencia para evaluar si sería apropiado incorporarlo a través de la elaboración de reglas para ayudar a fomentar una mayor participación en las ACO en áreas desatendidas en el Programa de Ahorro Compartido y aumentar los recursos para los proveedores que brindan atención en áreas de subinversión histórica. Además, continuamos explorando una vía de mayor riesgo en el Programa de Ahorro Compartido (es decir, una opción para las ACO que les permitiría asumir más riesgos financieros y potencialmente recibir mayores pagos de ahorros compartidos), mientras equilibramos factores para proteger a los beneficiarios. ACO y los fondos fiduciarios de Medicare.
Dada la importancia fundamental de la atención primaria para un sistema de atención médica que funcione bien, CMS se compromete a encontrar cómo apoyar el movimiento de estos proveedores hacia programas y modelos basados en valores de tres maneras. Actualmente, el 45 por ciento de los proveedores de atención primaria no participan en ningún programa de pago basado en el valor.
Primero, CMS está explorando más a fondo formas de fortalecer la infraestructura de atención primaria a través de una mayor inversión y posibles pagos basados en la población en nuevos modelos.
En 2023, CMS anunció el modelo Making Care Primary , que ofrece una pista para que los profesionales de atención primaria de Medicare tradicional participen en la atención basada en valores mediante la adopción gradual de pagos prospectivos basados en la población mientras construyen infraestructura para mejorar la salud conductual, la integración de especialidades y acceso equitativo a la atención. Las vías dos y tres del modelo Making Care Primary son ejemplos de atención responsable, dado que representan relaciones longitudinales responsables del costo total y la calidad de la atención. Para las prácticas basadas en ACO, CMS está explorando una prueba modelo dentro del Programa de Ahorros Compartidos que proporcionaría mayores pagos potenciales a los proveedores de atención primaria, para promover la prestación de atención innovadora y para satisfacer mejor las necesidades médicas, conductuales y sociales relacionadas con la salud de los pacientes. necesidades.
En segundo lugar, CMS se centra en nuevos códigos en la Lista de tarifas de los médicos que brindan flexibilidad para que los consultorios de atención primaria brinden atención equitativa y de alta calidad. Creemos que la disponibilidad de nuevos códigos de navegación de atención discutidos anteriormente ayudará a las personas con Medicare a obtener los servicios necesarios y a los profesionales a obtener la experiencia necesaria brindando atención en equipo fundamental para el éxito como ACO. CMS también está considerando códigos para el futuro que describan mejor la prestación avanzada de servicios de atención primaria, permitiendo a los profesionales adquirir experiencia en atención responsable que pueda ayudarlos a alcanzar el siguiente paso, si así lo deciden, para convertirse en una ACO.
En tercer lugar, CMS se está centrando en la calidad de la atención primaria y especializada para generar valor, ya que la calidad es fundamental para la definición misma de atención basada en valores . Muchos profesionales participan en MIPS, que es el programa de calidad a nivel médico de Medicare que requiere informes de desempeño en cuatro categorías: calidad, actividades de mejora, costo y promoción de la interoperabilidad. Históricamente, los profesionales han tenido amplia discreción para elegir medidas de calidad para la presentación de informes y, a menudo, han seleccionado medidas en las que ya se estaban desempeñando bien, o incluso medidas que son de pertinencia limitada para su práctica específica. Por lo tanto, es posible que las medidas informadas no sean lo suficientemente sólidas para impulsar la transformación de la atención que se necesita. CMS está avanzando con cambios en MIPS para fortalecer la presentación de informes de Value Pathways (MVP) de MIPS, que son conjuntos de medidas específicas, alineadas y cohesivas basadas en una especialidad o condición médica determinada. Los MVP incluyen medidas relevantes que evalúan el costo total de la atención, de modo que cuando los MVP se informan adecuadamente, la lista de honorarios de los médicos evoluciona para parecerse cada vez más a una atención responsable y basada en el valor en lugar de una metodología pura de pago por servicio. El Centro de Innovación también está explorando el uso de MVP para fomentar la integración de especialidades y la participación en la atención responsable.
Equidad
Para promover la equidad, CMS se está centrando en mejorar las flexibilidades y los incentivos de los modelos y programas basados en valores para abordar las disparidades, reducir las barreras a la participación de los profesionales que tratan a poblaciones desatendidas y promover servicios que aborden las necesidades sociales. CMS describió recientemente nuevas políticas que recompensan la atención de calidad brindada a poblaciones desatendidas en el Programa de Ahorros Compartidos y el programa MA, y en los programas de compras basadas en el valor de hospitales y centros de enfermería especializada. Se espera que estas políticas, que vinculan una recompensa positiva a la prestación de una atención excelente a las poblaciones desatendidas, alienten a los proveedores a mejorar el acceso a la atención para las comunidades desatendidas y también ayuden a abordar las brechas en la atención.
La participación de los profesionales en comunidades desatendidas es especialmente importante ya que hemos visto, especialmente durante la pandemia de COVID-19, que los proveedores con acuerdos basados en el valor son más resistentes a las fluctuaciones de la fuerza laboral y el uso de los servicios que los profesionales a los que se les paga mediante una metodología de pago por servicio. Los análisis de CMS muestran que las organizaciones proveedoras que no participan en el Programa de Ahorro Compartido tienden a ser más pequeñas y atienden a más poblaciones rurales, discapacitadas y con doble elegibilidad, por lo que continuaremos explorando cómo atraer a estos profesionales al valor.
CMS ha estado a la vanguardia al presionar a nuestro sistema de salud para que considere las necesidades sociales del paciente en su plan de atención general y se asocie con organizaciones comunitarias para abordar las necesidades no satisfechas. Por primera vez, a partir de 2024, CMS realizará pagos por separado a los profesionales por evaluar a los pacientes en busca de necesidades sociales insatisfechas, incluidos alimentos, vivienda, transporte y servicios públicos. Los determinantes sociales del pago y la codificación de la evaluación de riesgos para la salud según la Lista de honorarios de los médicos se basaron en el Modelo de comunidades de salud responsables del Centro de Innovación , que probó si identificar y abordar sistemáticamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicare y Medicaid mediante exámenes de detección, derivaciones a la comunidad Los recursos y los servicios de navegación comunitarios afectaron los costos de atención médica y redujeron el uso.
CMS también está examinando flexibilidades en la atención basada en valores para promover mejor los servicios que abordan directamente las necesidades sociales, incluidas comidas saludables, servicios de vivienda y asistencia de transporte. Las ACO que reciben los pagos de inversión anticipados discutidos anteriormente han indicado que asignarán más de $5 millones de estos pagos para contratar nuevos trabajadores de salud comunitarios, y CMS está explorando más formas adicionales en las que se podrían aprovechar los ahorros compartidos avanzados. Además, el Centro de Innovación se ha fijado el objetivo de que el 100 por ciento de los modelos recopilen e informen datos de necesidades demográficas y sociales cuando sea posible para 2030. El Centro de Innovación también se está centrando en formas de ayudar a los proveedores a realizar derivaciones para abordar las necesidades no satisfechas y cerrar los ciclos de derivación. en modelos como Making Care Primary.
En MA, los tipos de servicios que abordan las necesidades sociales a menudo se pagan a través de beneficios suplementarios, que los planes de MA tienen la flexibilidad de ofrecer, incluidos beneficios suplementarios especiales para enfermos crónicos (SSBCI). Como se describió anteriormente, los planes MA a menudo tienen acuerdos basados en el valor con sus proveedores, y el acceso de los pacientes a beneficios suplementarios puede afectar la salud y el costo total de la atención. Sin embargo, existe una falta de transparencia sobre si los afiliados acceden a estos servicios, cuánto dinero se gasta en ellos y qué impacto tienen. Es por eso que CMS realizó cambios para recopilar datos a nivel de beneficiario y de plan sobre gastos, gastos de bolsillo y uso de beneficios suplementarios. De manera similar, CMS está recopilando más datos relacionados con el Modelo de Diseño de Seguros Basado en Valor de MA en el Centro de Innovación, que prueba cómo los planes MA pueden abordar más completamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los pacientes, promover la equidad en salud y mejorar la coordinación de la atención para los pacientes. con enfermedad grave. Para 2025, CMS también ha propuesto exigir que los planes MA proporcionen evidencia de cómo la SSBCI propuesta afecta la salud a través del proceso de aprobación de la oferta, y que notifiquen a los inscritos cuando sean elegibles para un beneficio suplementario, incluida la SSBCI, que no se haya utilizado a mediados de año. Estas políticas, si se finalizan, ayudarían a garantizar que los beneficios suplementarios no sean solo una herramienta para impulsar la inscripción a MA, sino que ofrezcan servicios significativos a quienes los necesitan, promoviendo la toma de decisiones informadas entre los inscritos y una competencia sólida dentro del mercado de MA.
Mirando hacia el futuro
Los objetivos de alineación, crecimiento y equidad se superponen intencionalmente y se refuerzan mutuamente. Muchos de los cambios de políticas discutidos aquí respaldan mejoras en los tres. Al mirar hacia el futuro, mantenemos estos mismos objetivos para guiar nuestra toma de decisiones, para garantizar que las personas con Medicare reciban la atención de alta calidad, equitativa y responsable que merecen. Aun así, en última instancia, los cambios de políticas sólo tienen éxito si cada entidad de nuestro sistema de atención médica adopta una atención responsable y basada en valores para transformar la forma en que se brinda atención a las personas.
Gestión y Economía de la Salud 