Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. 2026,
Nuevo paradigma de paciente, definido por una serie de características: Este nuevo enfoque se centra en el paciente como un individuo activo en su proceso de salud, reconociendo su papel fundamental en la toma de decisiones relacionadas con su bienestar. La comunicación y la colaboración entre el paciente y los profesionales de la salud se han vuelto esenciales, fomentando una relación más cercana y basada en la confianza. Además, se considera la importancia de factores emocionales y sociales, así como el acceso a información relevante, lo que permite al paciente convertirse en un participante informado y empoderado en su tratamiento. Este cambio no solo beneficia la salud del individuo, sino que también mejora los resultados generales de los sistemas de salud al promover un enfoque más holístico y personalizado.
- Perfil de enfermo crónico con dos o más enfermedades concomitantes.
- Persona más activa y deseosa de participar en las decisiones sobre su tratamiento.
- Conoce su derecho a tener acceso a su historia clínica personal, incluso cuando se dispone de formato electrónico.
- Acude a la consulta con amplio conocimiento de su enfermedad y dispuesto a interrogar al médico.
- Utiliza Internet y teléfono activamente para gestionar sus problemas de salud.
- Espera continuidad y seguridad en la atención que ha de recibir en cualquier dispositivo del sistema sociosanitario.
- El punto de partida sigue siendo un sistema sanitario organizado en torno a la «Medicina del problema agudo», con un modelo de atención reactivo y no proactivo, mientras la realidad muestra que el 80% de las consultas en Atención primaria (AP en adelante) tienen que ver con enfermedades crónicas, al tiempo que representan el 60% de ingresos en hospitales de la red.
1. Utilidad de la estratificación del riesgo.
La técnica de estratificación de riesgo surgió por razones de objetivación de necesidades de cada paciente, orientándose en el nivel de cuidado requerido, que incluye el autocuidado, la gestión de la enfermedad y la gestión de casos, lo que permite una priorización efectiva y una mayor eficiencia, entendida como sinónimo de calidad. Esto, a su vez, mejora la continuidad asistencial y los productos intermedios que requieren los pacientes durante su tratamiento. Con el tiempo, las empresas destinadas al cuidado de la salud, como las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), comenzaron a utilizar esta técnica para desarrollar diferentes productos y establecer las primas de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes. Esto ha facilitado la creación de un sistema más inclusivo, evitando la introducción de modelos que rechazan a individuos en función de las condiciones médicas preexistentes. Además, en los sistemas nacionales de salud, la estratificación de riesgo se convierte en un componente esencial para el ajuste de recursos y la asignación diferencial de los servicios de salud, promoviendo actividades de estratificación que pueden ser preventivas, correctivas o compensatorias. Este enfoque tiene como objetivo final evitar la sobrecarga del sistema, garantizando que cada paciente reciba la atención necesaria de manera oportuna y apropiada, optimizando así los resultados en salud pública y al mismo tiempo controlando los costos.
En definitiva, los modelos de estratificación de riesgo permiten la identificación y la gestión de las personas que requieren las acciones más intensivas, tales como los pacientes ancianos con múltiples condiciones complejas. Este enfoque es fundamental en la atención médica moderna, ya que permite priorizar a aquellos que tienen mayores necesidades y, por ende, mayores probabilidades de requerir atención urgente. En estos casos en particular, la estratificación procura evitar las hospitalizaciones no programadas, para optimizar la asignación de recursos de manera más eficiente y efectiva. Esto no solo mejora la experiencia del paciente, sino que también contribuye a la sostenibilidad del sistema de salud al reducir costos asociados a internaciones innecesarias.
Además, la estratificación busca promover la autogestión del paciente, un aspecto clave en el manejo de enfermedades crónicas. Educando a los pacientes sobre su condición, se les empodera para que tomen decisiones informadas sobre su salud, lo cual puede llevar a una mejora en su calidad de vida. La posibilidad de realizar un seguimiento y dar prioridad a la intensidad de las intervenciones en todos los ámbitos, como visitas médicas, terapias y tratamientos, es otra ventaja crucial del proceso de estratificación.
Este enfoque no solo se detiene en el tratamiento individual, sino que puede usarse incluso para la selección de los participantes en los ensayos clínicos, asegurando que se incluya una muestra representativa de la población que realmente necesita intervención. A pesar de que la aplicación cada vez más generalizada de los registros electrónicos de salud está facilitando la estratificación del riesgo, la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos es aún difícil de lograr en la mayoría de las configuraciones. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para fines analíticos, lo que implica la necesidad de contar con sistemas robustos y bien diseñados.
En otros contextos, la clasificación de las enfermedades es una fuente importante y común de distorsión. Por ejemplo, se ha documentado que la información sobre las condiciones de salud puede ser incompleta hasta en un 30% de los pacientes que usan los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Esto subraya la importancia de contar con herramientas de estratificación que no solo sean precisas, sino que también estén alineadas con prácticas clínicas actualizadas que reflejen la realidad del paciente.
Luego de la estratificación del riesgo, sigue la planificación de las intervenciones, que debe estar personalizada para el usuario. Esta personalización es clave, ya que cada paciente presenta un conjunto único de necesidades, preferencias y circunstancias. Estas intervenciones pueden ser presenciales, telefónicas, con recordatorios por mail, a sus teléfonos, por correo, participación en talleres, intervención de sus familias, y colaboración con el tratamiento de otros pacientes. Por ejemplo, comentar sobre sus buenas experiencias no solo puede servir de motivación para otros enfermos, sino que también fomenta una comunidad de apoyo que es muy beneficiosa en el proceso de sanación.
Las intervenciones también tienen una dimensión que se puede clasificar en individual, grupal o poblacional. Planificar y ejecutar estrategias en estos diferentes niveles permite una atención más global y es más probable que aborde adecuadamente las diversas necesidades de la población objetivo. Esto resulta en un enfoque holístico que beneficia tanto a los individuos como a la comunidad en general. Con el tiempo, estas estrategias no solo pueden mejorar la salud de los pacientes en un contexto individual, sino que también pueden contribuir al bienestar de la comunidad en su conjunto, creando un sistema de salud más robusto y resiliente.
2. Modelo de atención de la Kaiser Permanente:
El modelo de la Kaiser Permanente surgió en EEUU en el año 1945. Es un enfoque de atención que se clasifica como poblacional, centrándose en la población en su totalidad y las diversas necesidades que esta presenta. El objetivo es dirigir intervenciones específicas según las características de cada grupo poblacional. Este modelo se estructura en tres niveles de intervención, los cuales varían según la complejidad de cada paciente: en la base se encuentra la población general, que incluye el autocuidado, la gestión de la enfermedad, y el rol del gestor de casos.
La base de la pirámide de la Kaiser es la población general donde se encuentran las personas sanas. Aquí, las intervenciones se enfocan en promoción y prevención, con el objetivo de controlar los factores de riesgo que pueden estar asociados a los estilos de vida y que, a su vez, pueden influir en la aparición o agravamiento de enfermedades crónicas. En este nivel, se implementan programas de educación para la salud, tanto a nivel individual como grupal. Estos programas tienen como finalidad fomentar estilos de vida saludables y proporcionar el entorno necesario para que las personas se desarrollen de forma saludable.
En el segundo nivel, se encuentran los individuos que presentan enfermedades crónicas de complejidad menor o bien aquellos que están manifestando los primeros síntomas y signos de una patología. Este grupo representa aproximadamente el 80% de la población. Estas personas requieren intervenciones adecuadas, así como un acompañamiento y apoyo para el autocuidado. Fomentar una participación activa en sus propios cuidados de salud no solo es esencial para que estos pacientes alcancen niveles óptimos en su autocuidado, sino que también ayuda a ralentizar la progresión de su patología crónica.
Los pacientes de alto riesgo, pero de complejidad media, representan el 15% de la población con patologías crónicas. Este grupo específico demanda una gestión de la enfermedad que asegura que el cuidado profesional se combine con el autocuidado. Lo fundamental en este nivel es el avance del paciente hacia una mayor autonomía y en la capacidad de tomar decisiones informadas sobre su salud. Para lograr esto, se hace necesario que el paciente reciba la capacitación adecuada en los cuidados que debe seguir, lo que les permitirá gestionar mejor su salud y bienestar.
En la cúspide de la pirámide se sitúan los pacientes con el nivel más alto de complejidad, quienes pueden representar el 5% de la población. Estos pacientes, enfrentándose a una notable comorbilidad y dependencia, requieren una gestión integral del caso, la cual debe estar facilitada a través de cuidados avanzados profesionales. Para abordar estas necesidades complejas de manera efectiva, es crucial que la atención se centre en la continuidad asistencial. Además, es esencial el trabajo en equipo multidisciplinario dentro del personal de salud, junto con la gestión óptima de recursos y cuidados. Esto debe realizarse en estrecha relación con financiadores, especialistas, prestadores de servicios, pacientes, y sus cuidadores. Este enfoque colaborativo no solo mejora la calidad del servicio recibido por el paciente, sino que también puede contribuir a una atención más centrada y eficaz a lo largo de todo su proceso de salud.
3. Modelo de atención a crónicos (The chronic Model Care CCM)
El modelo de cuidado fue desarrollado por Edward Wagner en el McColl Institute en 1998. Este modelo se ha convertido en el principal referente internacional para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, siendo ampliamente aceptado y difundido a lo largo del tiempo. Su enfoque se centra en la creación de una red que vincule equipos de profesionales proactivos con pacientes que son activamente informados sobre su condición de salud y que enfrentan el reto de vivir con enfermedades crónicas.
La atención de las enfermedades crónicas, según este modelo, se lleva a cabo en tres planos interrelacionados: la comunidad, el sistema sanitario, y la interacción entre el paciente y la práctica clínica. Es esencial que estos planos trabajen en sinergia para garantizar que los pacientes reciban el apoyo integral que requieren.
La organización del sistema de atención sanitaria es un aspecto crucial dentro del modelo de Wagner. Esto incluye factores como el aseguramiento, la financiación, la contratación de redes de proveedores, así como la implementación de esquemas de pago y sistemas de gestión que estén orientados a ofrecer una cobertura integral de salud al paciente. Además, es necesario desarrollar recursos comunitarios que faciliten la creación de grupos de autoayuda, los cuales pueden ser de gran apoyo para los pacientes en su camino hacia el manejo efectivo de su salud.
Un elemento distintivo de este modelo es el diseño de un sistema asistencial proactivo, que se basa en la formación de equipos multidisciplinarios que ofrecen nuevos roles profesionales y aseguran la continuidad asistencial. También se enfatiza la importancia de apoyar y respaldar la toma de decisiones clínicas, proporcionando acceso a guías clínicas y la colaboración con especialistas y consultores, para integrar efectivamente a todos los miembros del equipo de salud. Para esto, es fundamental el desarrollo de sistemas de información clínica que permitan compartir datos relevantes y así identificar a los pacientes de alto riesgo de forma eficiente.
La continuidad asistencial se erige como la clave del modelo de atención, intensificando así la relación con la comunidad y fomentando un ambiente donde la toma de decisiones siempre se base en la evidencia disponible. Este enfoque está orientado a garantizar que se mantenga un alto estándar en la calidad de atención y en la calidad sistémica de los servicios ofrecidos, ya que se busca siempre la mejora en los procesos y resultados de salud.
El foco del modelo está centrado tanto en la prevención primaria, secundaria, terciaria como cuaternaria. La integración de servicios y acciones es entendida como el núcleo central, estableciendo interacciones productivas entre el paciente informado y un equipo de salud activado y comprometido con el bienestar del paciente.
En cuanto a las intervenciones orientadas a la atención de la cronicidad, un informe de la Universidad de Birmingham que revisó más de 10.000 estudios de investigación ha evidenciado el impacto positivo de varias intervenciones a largo plazo en la atención a pacientes complejos. Estas intervenciones han sido priorizadas conforme a la calidad de la evidencia científica. Destacan entre ellas el seguimiento telefónico por personal de enfermería, las visitas domiciliarias proactivas y los sistemas de soporte para el autocuidado de los pacientes. Todas estas estrategias contribuyen de manera significativa a la mejora de los resultados en la atención de la salud de individuos con enfermedades crónicas.
Se han mostrado como elementos clave las iniciativas de soporte al autocuidado, potenciando el desarrollo de pacientes expertos y pacientes activos[iii]. A nivel internacional, el Chronic Disease Self Management Program (CDMSP)[iv] es el pionero en las iniciativas de soporte al autocuidado y el que cuenta con el enfoque estructurado más utilizado y con mayor evidencia de su efectividad. Otros programas utilizados son el Expert PatientProgramme[v] y el Co-creating Health[vi] de Reino Unido,el programa Flinder[vii] de Australia y otros programas de Canadá[viii] y Dinamarca[ix].
Los numerosos estudios que evalúan el impacto del CDSMP[x][xi][xii][xiii] muestran beneficios, mejorando la calidad de vida, la autoeficacia, el control sobre la enfermedad, la autopercepción de salud y el aumento de la actividad física y social. También se han observado mejoras en la relación del paciente con los profesionales sanitarios[xiv][xv]
En relación con las iniciativas de educación para el autocuidado, una revisión del 2013[xvi]identifica en España siete iniciativas de educación estructurada con un nivel de desarrollo avanzado. El programa de paciente experto implementado por el Instituto Catalán de la Salud[xvii]36 en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca obtiene un incremento de los conocimientos del 7,06% y una mejora en los hábitos y estilos de vida del 9,3%, resultados que alcanzan el 11,61% y 5,8% a los 6 y 12 meses respectivamente.
[i] Health Services Management Centre (HSMC).Evidence for transformingcommunityservices. Review: Services for longtermconditions. Birmingham: University of Birmingham; 2009
[ii]Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and metaanalysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail 2011, 13:1028–40
[iii] Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, Davis C, Ludman Greene SM, Parkerton M, Wagner EH. Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010; 36(12):561-70.
[iv] Standford School of Medicine [sede Web]*. Palo Alto: Patient Education Research Center. Chronic Disease Self-Management Program (Better Choices, Better Health® Workshop). 2013. http:// patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html
[v] National Health Services [sede Web]*. London: The Expert Patients Programme; 2013. NHS General Practitioners. Disponible en: http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/doctors/Pages/ expertpatients-programme.aspx
[vi]The Health Foundation
[sede Web]
*. London: Co-creating Health Initiative. Summary annual evaluation report for the National Support Team; 2008. Disponible en: http://www.health.org.uk/ areas-of-work/programmes/co-creatinghealth
[vii] Flinders University [sede Web]*. Adelaida: The Flinders Program care planning process; 2013. Disponible en http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm
[viii] Health Council of Canada. Self-management support for Canadians with chronic health conditions. Toronto: Health Council of Canada; 2012. Disponible en: http://healthcouncilcanada.ca/tree/HCC SelfManagementReport FA.pdf
[ix]Danish Health Technology Assessment. Patient education – a health technology assessment. Copenhagen: National Board of Health, Monitoring & Health Technology Assessment; 2009. Disponible en: http://www.sst.dk/Publ/Publ2009/MTV/Patientuddannelse/Patientuddannelsesummary.pdf
[x] Gordon C, Galloway T. Review of findings on Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) outcomes: physical, emotional & healthrelated quality of life, healthcare utilization and costs; 2008. Disponible en: http://patienteducation.stanford.edu/research/Review_Findings_CDSMP_ Outcomes1%208%2008.pdf
[xi]Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L et al.Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005; 143: 427–38.
[xii] Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay J, Griffiths CJ.Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4. CD005108
[xiii] Lavery KA, O`Neill B, Parker M, Elborn JS, Bradley JM. Expert patient selfmanagement program versus usual care in bronchiectasis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92:1194-201
[xiv] Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Middleton E, Richardson G et al. The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial. J Epidemiol Community Health. 2007; 61:254– 61.
[xv] Lorig KR, Ritter PL, Stewart AL, Sober DS, William Brown BJ, Bandura A et al. Chronic Disease Self-Management Program: 2-Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care.2001; 39:1217–23
[xvi] Nuño-Solinis R, Rodríguez-Pereira C, Piñera-Elorriaga K, Zaballa-González I, Bikandi-Irazabal J. Panorama de las iniciativas de educación para el autocuidado en España. GacSanit. 2013;27(4):332-7
[xvii] The Health Foundation.Evidence: helpingpeoplehelpthemselves. A review of the evidence considering whether it is worthwile to support self-management. London: Health Foundation;2011
[i] Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm San. 2007; 5(2):283-92
[ii]Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for theirdollar: a comparison of the NHS withCalifornia’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324:135-41.
[i] Bengoa R*, Martos F*, Nuño R*, Kreindler S, Novak T, Pinilla R. [*Contribuyentes principales] Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. Whenpeoplelivewithmultiple chronic diseases: a collaborative approach toanemerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/whenpeople-live-withmultiple-chronic-diseases
[ii]Clark CM Jr, Snyder JW, Meek RL, Stutz LM, Parkin CG.2001 A systematic approach to risk stratification and intervention within a managed care environment improves diabetes outcomes and patient satisfaction. Diabetes Care.; 24(6):1079-86.
[iii]Arshad P, Oxley H, Watts S, Davenport S, Sermin N. 2000 Systematic approach to community risk assessment and management. Br J Nurs.;9(4):210-4.
[iv] Junta de Andalucía. Consejería de Salud. 2004. When people live with chronic disease.
[v]Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs. 2009;28:75-85.
[i]ClarGimeno, S; MarquésEspí, J A: 2010. «Integración de niveles asistenciales. Un nuevo modelo organizativo en la Comunidad Valenciana», Sedisas.XXI, 2010, Nº 16. http://sedisasigloxxi.es/spip.php?article9
[ii]Nuño R. 2007, Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit.; 5:283-92.
Excelente artículo. Mirada centrada en la autonomía del paciente y su participación activa en el tratamiento.
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