Gestión de la cronicidad parte 3

Nuevo paradigma de paciente, definido por una serie de características:[i][ii]

  • Perfil de enfermo crónico con dos o más enfermedades concomitantes.
  • Persona más activa y deseosa de participar en las decisiones sobre su tratamiento.
  • Conoce su derecho a tener acceso a su historia clínica personal, incluso cuando se dispone de formato electrónico.
  • Acude a la consulta con amplio conocimiento de su enfermedad y dispuesto a interrogar al médico.
  • Utiliza Internet y teléfono activamente para gestionar sus problemas de salud.
  • Espera continuidad y seguridad en la atención que ha de recibir en cualquier dispositivo del sistema sociosanitario.
  • El punto de partida sigue siendo un sistema sanitario organizado en torno a la “Medicina del problema agudo”, con un modelo de atención reactivo y no proactivo, mientras la realidad muestra que el 80% de las consultas en Atención primaria (AP en adelante) tienen que ver con enfermedades crónicas, al tiempo que representan el 60% de ingresos en hospitales de la red.

1.     Utilidad de la estratificación del riesgo.

La técnica de estratificación de riesgo surgió por razones de objetivación de necesidades de cada paciente, orientación en el nivel de cuidado (autocuidado, gestión de la enfermedad y gestión de casos) priorización, eficiencia (sinónimo de calidad), mejorar la continuidad asistencial y los productos intermedios que requerían los pacientes. También como las empresas destinadas al cuidado de la salud HMO comenzaron a utilizarla para crear diferentes productos o las primas de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes, evitando la introducción de modelos que rechazar a individuos en función de las condiciones anteriores. En los sistemas nacionales de salud, el riesgo de ajuste y permite la asignación diferencial de los servicios de salud y las actividades de la estratificación (preventivo, correctivo o compensatorias) y recursos, con el objetivo de evitar críticos del sistema de sobrecarga.

En definitiva, los modelos de estratificación de riesgo[i] permiten la identificación y la gestión de las personas que requieren las acciones más intensivas, tales como los pacientes ancianos con múltiples condiciones complejas. En estos casos en particular, la estratificación procura evitar las hospitalizaciones no programadas,[ii] para optimizar la asignación de recursos, para promover la autogestión paciente[iii], para dar prioridad a la intensidad de las intervenciones en todos los ámbitos y puede usarse incluso para la selección de los participantes en los ensayos clínicos. [iv] A pesar de que la aplicación cada vez más generalizada de los registros electrónicos de salud está facilitando la estratificación del riesgo, la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos es aún difícil de lograr en la mayoría de las configuraciones. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para fines analíticos. En otros, la clasificación de las enfermedades es una fuente importante y común de distorsión. Incompletos, por ejemplo, ha sido descrito en hasta un 30% de los pacientes que usan los códigos de la clasificación internacional de enfermedades.[v]

Luego de la estratificación del riesgo sigue la planificación de las intervenciones, que debe estar personalizado para el usuario. Estas intervenciones pueden ser presenciales, telefónicas, con recordatorios por mail, a sus teléfonos, por correo, participación en talleres, intervención de sus familias, y colaborar con el tratamiento de otros pacientes, porque comentando sus buenas experiencias entusiasma a otros enfermos. Las intervenciones también tienen una dimensión, individual, grupal o poblacional.

2.     Modelo de atención de la Kaiser Permanente:

El modelo de la Kaiser Permanente surgió en EEUU en el año 1945. Es el tipo de modelo de atención que se llama poblacional, y consiste en que la población es el foco de atención, centrado en las personas y sus necesidades, dirigiendo intervenciones específicas por cada grupo diferente de población. Se divide en tres niveles de intervención según la complejidad del paciente: en la base la población en general, autocuidado, gestión de la enfermedad, gestor de casos.[i]

La base de la pirámide de la Kaiser es la población general donde se encuentran las personas sanas, donde las intervenciones son en promoción y prevención y así poder controlar los factores de riesgo que se asocian con los estilos de vida y pueden condicionar la aparición o agravamiento de una enfermedad crónica. Los programas que lideran la educación para la salud, individual, grupal, promover estilos de vida saludables y darles el ámbito para que se puedan desarrollar. [ii]

En la parte intermedia se encuentran los individuos con enfermedades crónicas de complejidad menor, o sus primeros síntomas y signos, constituyen el 80% de la población, precisan intervenciones, acompañamientos y apoyo en el autocuidado, así poder alcanzar niveles óptimos en su autocuidado y compromiso en el cuidado de su salud, ya que así contribuye a que la progresión de la patología crónica se enlentezca.

Pacientes de alto riesgo, pero de complejidad media, representan el 15% de la población con patología crónica. Esto requieren gestión de la enfermedad, porque el cuidado profesional es importante, junto con el autocuidado. Lo importante en este nivel es el avance del paciente en su autonomía y en la toma de sus decisiones, pero para ello tiene que capacitarse en los cuidados de su salud.

En la cúspide de la pirámide se sitúan los pacientes de mayor complejidad, pueden representar el 5%, crescendo, con un alto nivel de comorbilidad y dependencia. Demanda gestión integral del caso a través de cuidados avanzados profesionales. Para poder dar respuesta a estas necesidades tan complejas debería orientar las intervenciones hacia la continuidad asistencial, el trabajo multidisciplinario en el equipo de salud y la gestión de recursos y cuidados en estrecha relación con los financiadores, especialistas, prestadores, pacientes, y sus cuidadores.

3.    Modelo de atención a crónicos (The chronic Model Care CCM)

El modelo de cuidado fue desarrollado por Edward Wagner el McCollInstitue, en 1998. Es el principal modelo de referencia internacional en la atención pacientes con enfermedades crónicas y ha sido el más aceptado y difundido. Se centra en vincular equipos de profesionales proactivos con personas activas, informadas y con enfermedades crónicas. La atención de las enfermedades crónicas de este modelo transcurre en tres planos que se superponen: la comunidad, el sistema sanitario y la interacción con el paciente y la práctica clínica.

La organización del sistema de atención sanitaria, incluyendo el aseguramiento, la financiación, la contratación de redes de proveedores con esquemas de pago y sistemas de gestión orientados a la cobertura integral de salud del paciente. Desarrollo de recursos comunitarios y grupos de autoayuda. Un diseño del sistema asistencial proactivo, de equipos multidisciplinarios, con nuevos roles profesionales y continuidad asistencial. Apoyo y respaldo en la toma de decisiones clínicas basadas en guías clínicas, especialistas y consultores integrando los equipos, el desarrollo de sistemas de información clínica, para que esta sea compartida y permita identificar a los pacientes de alto riesgo. La continuidad asistencial es la clave en este modelo de atención. Intensifica la relación con la comunidad. Siempre la toma de decisiones debe estar basada en la evidencia. Se piensa siempre En la calidad de la atención y la calidad sistémica.El foco está en la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. La integración es el núcleo duro. Estableciendo interacciones productivas entre el paciente informado y el equipo de salud activado.

En relación con las intervenciones, sobre la atención de la cronicidad, un informe realizado por la Universidad de Birmingham[i] que recoge más de 10.000 estudios de investigación que evalúan el efecto de intervenciones a largo plazo en la atención de los pacientes complejos, priorizadas en función de la calidad de la evidencia científica, destaca como elementos con un impacto positivo con mayor nivel de evidencia el seguimiento telefónico por enfermería, las visitas domiciliarias proactivas, y el soporte para el autocuidado.[ii]

Se han mostrado como elementos clave las iniciativas de soporte al autocuidado, potenciando el desarrollo de pacientes expertos y pacientes activos[iii]. A nivel internacional, el Chronic Disease Self Management Program (CDMSP)[iv] es el pionero en las iniciativas de soporte al autocuidado y el que cuenta con el enfoque estructurado más utilizado y con mayor evidencia de su efectividad. Otros programas utilizados son el Expert PatientProgramme[v] y el Co-creating Health[vi] de Reino Unido,el programa Flinder[vii] de Australia y otros programas de Canadá[viii] y Dinamarca[ix].

Los numerosos estudios que evalúan el impacto del CDSMP[x][xi][xii][xiii] muestran beneficios, mejorando la calidad de vida, la autoeficacia, el control sobre la enfermedad, la autopercepción de salud y el aumento de la actividad física y social. También se han observado mejoras en la relación del paciente con los profesionales sanitarios[xiv][xv]

En relación con las iniciativas de educación para el autocuidado, una revisión del 2013[xvi]identifica en España siete iniciativas de educación estructurada con un nivel de desarrollo avanzado. El programa de paciente experto implementado por el Instituto Catalán de la Salud[xvii]36 en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca obtiene un incremento de los conocimientos del 7,06% y una mejora en los hábitos y estilos de vida del 9,3%, resultados que alcanzan el 11,61% y 5,8% a los 6 y 12 meses respectivamente.



[i] Health Services Management Centre (HSMC).Evidence for transformingcommunityservices. Review: Services for longtermconditions. Birmingham: University of Birmingham; 2009

[ii]Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and metaanalysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail 2011, 13:1028–40

[iii] Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, Davis C, Ludman Greene SM, Parkerton M, Wagner EH. Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010; 36(12):561-70.

[iv] Standford School of Medicine [sede Web]*. Palo Alto: Patient Education Research Center. Chronic Disease Self-Management Program (Better Choices, Better Health® Workshop). 2013. http:// patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html

[v] National Health Services [sede Web]*. London: The Expert Patients Programme; 2013. NHS General Practitioners. Disponible en: http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/doctors/Pages/ expertpatients-programme.aspx

[vi]The Health Foundation

[sede Web]

*. London: Co-creating Health Initiative. Summary annual evaluation report for the National Support Team; 2008. Disponible en: http://www.health.org.uk/ areas-of-work/programmes/co-creatinghealth

[vii] Flinders University [sede Web]*. Adelaida: The Flinders Program care planning process; 2013. Disponible en http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm

[viii] Health Council of Canada. Self-management support for Canadians with chronic health conditions. Toronto: Health Council of Canada; 2012. Disponible en: http://healthcouncilcanada.ca/tree/HCC SelfManagementReport FA.pdf

[ix]Danish Health Technology Assessment. Patient education – a health technology assessment. Copenhagen: National Board of Health, Monitoring & Health Technology Assessment; 2009. Disponible en: http://www.sst.dk/Publ/Publ2009/MTV/Patientuddannelse/Patientuddannelsesummary.pdf

[x] Gordon C, Galloway T. Review of findings on Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) outcomes: physical, emotional & healthrelated quality of life, healthcare utilization and costs; 2008. Disponible en: http://patienteducation.stanford.edu/research/Review_Findings_CDSMP_ Outcomes1%208%2008.pdf

[xi]Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L et al.Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005; 143: 427–38.

[xii] Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay J, Griffiths CJ.Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4. CD005108

[xiii] Lavery KA, O`Neill B, Parker M, Elborn JS, Bradley JM. Expert patient selfmanagement program versus usual care in bronchiectasis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92:1194-201

[xiv] Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Middleton E, Richardson G et al. The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial. J Epidemiol Community Health. 2007; 61:254– 61.

[xv] Lorig KR, Ritter PL, Stewart AL, Sober DS, William Brown BJ, Bandura A et al. Chronic Disease Self-Management Program: 2-Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care.2001; 39:1217–23

[xvi] Nuño-Solinis R, Rodríguez-Pereira C, Piñera-Elorriaga K, Zaballa-González I, Bikandi-Irazabal J. Panorama de las iniciativas de educación para el autocuidado en España. GacSanit. 2013;27(4):332-7

[xvii] The Health Foundation.Evidence: helpingpeoplehelpthemselves. A review of the evidence considering whether it is worthwile to support self-management. London: Health Foundation;2011


[i] Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm San. 2007; 5(2):283-92

[ii]Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for theirdollar: a comparison of the NHS withCalifornia’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324:135-41.



[i] Bengoa R*, Martos F*, Nuño R*, Kreindler S, Novak T, Pinilla R. [*Contribuyentes principales] Management models. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R, Lyons RF. Whenpeoplelivewithmultiple chronic diseases: a collaborative approach toanemerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/whenpeople-live-withmultiple-chronic-diseases

[ii]Clark CM Jr, Snyder JW, Meek RL, Stutz LM, Parkin CG.2001 A systematic approach to risk stratification and intervention within a managed care environment improves diabetes outcomes and patient satisfaction. Diabetes Care.; 24(6):1079-86.

[iii]Arshad P, Oxley H, Watts S, Davenport S, Sermin N. 2000 Systematic approach to community risk assessment and management. Br J Nurs.;9(4):210-4.

[iv] Junta de Andalucía. Consejería de Salud. 2004. When people live with chronic disease.

[v]Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs. 2009;28:75-85.


[i]ClarGimeno, S; MarquésEspí, J A: 2010. “Integración de niveles asistenciales. Un nuevo modelo organizativo en la Comunidad Valenciana”, Sedisas.XXI, 2010, Nº 16. http://sedisasigloxxi.es/spip.php?article9

[ii]Nuño R. 2007, Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit.; 5:283-92.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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