La nueva relación médico paciente y la gestión clínica. Segunda parte.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz.

Continuación: El origen del paternalismo estuvo inmerso en el despotismo ilustrado, el represente
más conspicuo en España fue Carlos III, expresaba que junto al patrocinio de una serie
de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, se pretendía
hacerlos algo más educados, alimentarlos mejor, y convertirlos en sumisos vasallos del
nuevo orden de gobierno. Para ello se pusieron en marcha una serie de reformas
administrativas. Se buscaba la centralización, política y burocrática. También se
ensayaron diversas medidas económicas destinadas a aumentar la población, a la
mejora de los rendimientos de los recursos naturales, al cambio de las antiguas
relaciones gremiales de trabajo, a la dignificación del mismo, alejándolo de antiguas
consideraciones de deshonraxiii. La corona, el poder instituido, debía ser el que
iluminase al pueblo con conocimientos útiles para mejorar la calidad de vida en los
aspectos económicos y sociales.

Como principio genérico, cabe decir que todas las relaciones sociales importantes se
han establecido conforme a ese modelo vertical o paternalista, la relación médico
paciente, la gestión clínica hipocrática, no es una excepción de este esquema.

Los ciudadanos no eran quiénes para intervenir en el gobierno y gestionar la cosa
pública, razón por la cual la relación de los gobernantes con sus súbditos era
paternalista, en el mejor de los casos, o tiránica, en el peor de ellos. En la época que
eufemísticamente se conoce en historia con el nombre de “despotismo ilustrado” se
decía aquello de “todo para el pueblo pero sin el pueblo”.

Esa frase es la quintaesencia de la política paternalista, que hoy, en este país está
enmascarada por los subsidios, las asignaciones universales. Y lo mismo cabe decir de
todas las demás relaciones sociales, como por ejemplo las de pareja o las que
establecen los padres con sus hijos. Éste es el telón de fondo que era necesario tener
presente para entender que pasaba con la gestión clínica hacia el final de los ochenta,
donde empieza el final de la era paternalista en la relación médico paciente y comienza
la autonómica.xiv

La tesis básica de este telón de fondo es que la gestión del cuerpo, de la sexualidad, de
la vida y de la muerte, le ha estado vedada al individuo durante siglos y siglos,
quedando a cargo de personas especialmente cualificadas, médicos, gobernantes,
sacerdotes, jueces, etc.xv

“La clave está en el término “deliberación”. Aristóteles dejó dicho que la deliberación
es el método de la racionalidad práctica y, por ende, el propio de las decisiones
técnicas o artísticas, así como de las éticas y las políticas. Se delibera para tomar
decisiones, y las decisiones son siempre y necesariamente concretas. Aquí, pues, no
valen los juicios universales. Si queremos que nuestras decisiones sean correctas,

habremos de tener en cuenta también las circunstancias del acto y consecuencias
previsibles. Las decisiones concretas no pueden tomarse en abstracto.”

“La deliberación es la búsqueda de la racionalidad o al menos de la racionabilidad en el
mundo de la incertidumbre”.xvi

La deliberación es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de
desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no sólo
sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales
incompatibles y nuestra comprensión deficientexvii

La deliberación es, en consecuencia, un método de conocimiento, un procedimiento
intelectual, cuyo objetivo es la toma de decisiones, y de decisiones prudentes. Se
delibera dando razones y escuchando las razones de los demás, en el convencimiento
de que nadie está en posesión de toda la verdad, precisamente porque, como ya
hemos dicho, la realidad siempre nos supera y cualquier acontecimiento tiene más
facetas de todas las que nosotros podamos tener en cuenta

“La formación nos hace sensibles a ciertos rasgos de las cosas, a la vez que deja en la
penumbra otras. Un médico, un pintor y un donjuán perciben cosas distintas ante un
cuerpo de mujer. Y un banquero, un profesor de arte y un constructor perciben cosas
distintas ante el espectáculo que les ofrece una catedral gótica.”

Todo lo que forma, deforma. Y todo lo que descubre, encubre. El dirigir la mirada hacia
algo y verlo con claridad, exige siempre dejar en la penumbra otros aspectos de la
cosa.

Nunca hay una claridad total. En este mundo no hay una luz que no genere, ella
misma, sombras. Como dijo y escribió Ortega la claridad total es característica que
sólo puede predicarse en Dios. Por eso no existe la verdad “total”.

En consecuencia la relación médico – enfermo el médico era no sólo el agente técnico
sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda técnica y ética, por
tanto el médico tenía y podía proceder por ello, aún contra el parecer del paciente.
Fue la esencia del paternalismo una constante en toda la ética médica del orden
natural. El orden moral es la consecuencia de la percepción que el monarca en este
caso el médico, tiene idea del bien, por tanto el orden moral no surge de la libre
aceptación sino de la imposición. Esto ha ocurrido tradicionalmente como el
despotismo ilustrado. xviii

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos, civiles y políticos, han sido
conquistas de la modernidad, también han sido la ética y la autonomía de los

pacientes. La gestión clínica debe incorporar la evidencia científica y la decisión de los
usuarios.

El problema es que durante siglos se entendió que es el médico quién debía discernir
cuál es el bien del paciente, con lo cual el principio de beneficencia configuró el
paradigma tradicional del paternalismo médico, que se puede interpretar como el
rechazo de los pacientes de sus deseos y opciones. El imperio de esta forma de
concebir la práctica clínica ha sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la
Ilustración trajo a la vida política cambió el estilo de esta práctica, de modo que el
principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, es el que comandó
durante muchísmos años el modo de entender la toma de decisiones clínicas. xix

El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció por veinte siglos era el de un
paciente que acudía a su médico para que éste actuara como su agente y tomara
decisiones en su beneficio, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con
total autonomía. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien
ponía su conocimiento al servicio del paciente. xx

La decisión médica en su práctica diaria, si bien de base científica, se basa en el vis a vis
con el enfermo, en la experiencia, en el empirismo, porque irrepetible es el acto
médico, singular, lleno de incertidumbre, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento y, en consecuencia, la decisión es de aplicación personal, subjetiva y, por
tanto, individual y empírica, pero este empirismo científico se sitúa con incertidumbre
en la toma de decisiones, derivada de la proliferación de proyectos de investigación
clínica de nuevas tecnologías, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los métodos
de investigación clínica y el gran aumento de la documentación clínica.

xiii Puerto J. 2009. La ciencia durante la ilustración y la Guerra de la independencia. Mesa
Redonda. Publicada en An. R. Acad. Nac. Farm 75.527-576
xiv Roncoroni A. 2000. Fidelidad hipocrática o de mercado. Medicina Buenos
Aires.Volumen 60 Nª1 82-88
xv Gracia Guillen D. 2002. De la bioética clínica a la bioética global: Treinta años de
evolución. Vol VIII. Nª 1. Acta bioethica. Organización Panamericana de la salud.
xvi Gracia D. 2001 La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc);
117: 18-23.
xvii Gutman A. 2001 La educación democrática. Una teoría política de la educación.
Barcelona: Paidós,
xviii Heimerdinger CA. Briceño Iragorry L. López JE. 2009. De la ética a la bioética
Colección Razetti Volumen VII.
xix Ortiz Pommier A. 2009. Gestión clínica y conflicto de intereses. Acta Bioethica 15.2
xx Sánchez MA. 1998. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al
pensamiento médico. Barcelona: Masson,
xxi Cervera Soto S Viñes Rueda JJ. 1999. El ejercicio de la medicina en el contexto
médico social del año 2000 Revista Española de salud pública. 73.Nª 1
xxii Sydenham Th 1736 Observationes medicae en opera médica. Ginebra.




Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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