Sección Lean Healthcare. Logística de Flux Tendu

LOGÍSTICA DE FLUJO TENSO.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y gestión Universidad ISALUD.

En general la gestión Lean por procesos, se relaciona con una logística just in time, que es uno de los pilares de la casa Toyota, pero no solo es justo a tiempo, sino además es en pull, que impulsa la producción, disminuye la perdida de tiempo de ir a buscar los insumos, los descartables o los medicamentos para atender a los pacientes, o la emergencia está preparada para recibir el paro cardíaco en el Shock, o al politraumatizado, o a los pacientes que se internan para una cirugía programada o que provienen de quirófano o de la terapia intensiva.

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El sistema FIFO también lo debemos utilizar en el piso con los depósitos periféricos de los medicamentos y con la farmacia, para que no se venzan medicamentos o materiales sin usar, primero usar las fechas más alejadas.

En primer lugar, el producir ante pedido del usuario, implicaría no dejar un quirófano vacío para programar las emergencias y este quedaría inutilizado, demorando los procesos programados.

Esto lo hemos analizado, para vislumbrar una solución, hemos explorado varias alternativas, como dejar una hora de recuperación cada cinco horas por quirófano, para intercalar las urgencias, adelantar el próximo bloque de intervenciones, pero no dejar un quirófano para que se empuje, en lugar que se traccione. Implica no tener stock excesivo de horas del quirófano, para “esperar la urgencia” teniendo personal asignado a ese sector, generando un costo no productivo hundido a ese centro de costos.

Lo más interesante en nuestro caso, es cuando ingresa un paciente con una determinada presunción al proceso, en su entrada, se encuentra con los insumos, los recursos y la sistemática se despliegue rápidamente la producción más adecuada para llegar a un diagnóstico correcto y a un tratamiento efectivo.

Esta secuencia acelerada de saber lo que hay que hacer con algunos comportamientos mecanizados, que no se someten a la discusión. Llega un paciente con presunta alteración del estado de conciencia se le avisa al neurólogo y al neurocirujano, se acuerda con ellos que estudios solicitar. Hay que avisar que llegó el paciente y que están los estudios. Transmitirles los estudios a los dos especialistas, y con esa información vienen a realizar la interconsulta o indicar cuál es el tratamiento más correcto para el paciente.

También es parte de nuestro sistema pull, reponer los insumos no imputables en las salas de internación de acuerdo con la utilización por parte de los enfermeros, de modo tal que no lo tengan que solicitar ya que forman parte de los requerimientos indispensables. Si se produjeron en la sala 38 días camas, se requieren 30 guías de hidratación, cinco máscaras, cinco sondas, etc se verifica que se hayan consumido y se reponen en góndola, o estaciones de enfermería. El conflicto se crea, con esta previsión ocurre con los stocks de seguridad, con las emergencias, con las descompensaciones potenciales. Esto genera conflicto entre los farmacéuticos, los enfermeros, los médicos, y los gestores, unos quieren tener todo y mucho, y los gestores que no haya stock innecesario, se tiene que lograr un equilibrio. Seguridad de quienes tienen responsabilidad operativa, para que tengan lo que necesiten en el momento requerido. Cuidado con la creación de stock ocultos porque eso genera desperdicios.


[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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