Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad

2 PARTE DE TRES.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

El impacto de las enfermedades crónicas asociado a una mayor supervivencia de las personas ha incrementado el uso de recursos y el consumo de fármacos. Las personas que las presentan son las principales usuarias de los servicios de salud y sociales, y consumen más de dos tercios del gasto sanitario. Dentro de este incremento del gasto lo que más pesa son las innovaciones no el aumento de la edad. Pero que la población viva más años, y estos con más calidad de vida, no es para nada desventajoso. Habla a las claras de las mejoras en las condiciones de vida de la humanidad. Sin embargo, no todo es tan preciado. Dos factores son negativos si no hacemos nada con el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y sus consecuencias estas mejoras se detendrán. El segundo aspecto esta en la sustentabilidad del sistema, para que la salud no se convierta en un bien de lujo.

Un estudio norteamericano señalaba que los gastos derivados de la atención a pacientes con enfermedades crónicas suponían el 78% del coste sanitario total. Este tipo de paciente origina una mayor demanda de utilización de servicios sanitarios, y genera el con mayor frecuencia urgencias y hospitales de día.

Los sistemas de salud han construido la atención a las personas a partir de respuestas reactivas a la demanda de atención de enfermedades agudas y únicas, a pesar de que cada vez más existen personas que conviven con dos o más condiciones.

Le Reste validó la definición de multimorbilidad a nivel internacional como «cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo».

Considera que recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores de los efectos de la multimorbilidad modificando sus efectos sobre la salud y conducir a una mayor discapacidad o fragilidad o una menor calidad de vida (Le Reste, 2015). Tinetti establece con mucha claridad y precisión el fin de este modelo basado en la atención a la enfermedad (disease management) y el nacimiento de una nueva era donde se abre este nuevo paradigma de atención centrada en la persona.

La medicina basada la evidencia es un enfoque de la práctica clínica dirigido a optimizar la toma de decisiones según la evidencia disponible, la experiencia adquirida en la atención del problema en cuestión y los valores y preferencias de las personas. Bajo esta premisa, en los últimos decenios se han creado guías de práctica clínica orientadas a mejorar la atención de las personas de acuerdo con un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes, cosa que ha contribuido a mejorar de forma significativa la atención mediante la generación de estándares de cómo se ha de suministrar la atención en una determinada condición. Este enfoque, que es excelente para un gran número de personas en las que existe un alto grado de certidumbre sobre el diagnóstico y la toma de decisiones, a menudo resulta insuficiente para la población con gran carga de multimorbilidad.

Así pues, en los últimos años aparecen voces que alertan sobre las posibles limitaciones de este enfoque «de tipo poblacional» en la atención a las personas:

• Por una parte, la falta de evidencia en la atención a las personas afectas de múltiples enfermedades conlleva a un sobretratamiento y a esquemas de evaluación y vigilancia excesivamente complejos que no aportan una mejor atención. A pesar de ello, hay que reconocer que existe poca evidencia para substituir dichas guías. Aunque se investigue sobre la efectividad de pautas para atender combinaciones estándares de enfermedades, existen demasiadas combinaciones posibles (p. ej., en función de la gravedad y la severidad, peso relativo de la enfermedad o los efectos multiplicadores en la combinación de enfermedades) para producir evidencia de todas ellas (Roland, 2013).

• Por otra parte, la evidencia generada en la atención a enfermedades únicas (disease management) no considera a menudo variables (valores, preferencias) que determinan considerablemente el proceso de atención y los resultados esperados. Susan Smith afirma que existe una evidencia bien establecida sobre los costos asociados a la multimorbilidad, tanto en pacientes jóvenes como mayores (Smith, 2012). Estos pacientes tienen más probabilidades de morir prematuramente que aquellos con condiciones únicas, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas.

Muestran peor calidad de vida, mayor dependencia funcional y más probabilidades de padecer depresión y de recibir polifarmacia con las consiguientes dificultades en la adherencia. A pesar del auge de la multimorbilidad, los investigadores se han centrado en generar evidencia en personas con enfermedades únicas, excluyendo de sus ensayos clínicos aquellos pacientes con multimorbilidad. Por otra parte, la atención clínica a las personas con multimorbilidad se hace en las necesidades de la persona. En consecuencia, afrontamos el reto de desarrollar un mayor conocimiento sobre la forma de atender estas personas y de cómo orientar el sistema sanitario hacia este nuevo modelo de atención.

Los pacientes con multimorbilidad tienen más probabilidades de morir prematuramente, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas que aquellos con condiciones únicas.

En los próximos años se ha de abordar la forma de superar los retos expuestos con anterioridad con la finalidad de alinear este enfoque poblacional de la carga de enfermedad con la atención basada en esta evidencia orientada a los valores y preferencias de las personas.

Margaret McCartney comenta, que son necesarios nuevos modelos de atención basados en la evidencia y en las decisiones compartidas que permitan pasar de la atención basada en guías a la atención individualizada (McCartney, 2016).

Algunos de los problemas o limitaciones en la aplicación de la evidencia basada en la población a personas con multimorbilidad

• Los ensayos aleatorios a menudo excluyen a los pacientes con comorbilidades.

• Las pautas describen la evidencia para condiciones individuales; los pacientes reales a menudo tienen varias comorbilidades.

• Los pacientes individuales pueden tener valores y preferencias diferentes a las de su referente clínico y las personas que han creado la evidencia.

• Las pautas pueden no abarcar aspectos de la atención importantes para los pacientes.

• Las pautas pueden hacer recomendaciones, con frecuencia basadas únicamente en la opinión de expertos, cuando es posible que los pacientes individuales tomaran una decisión diferente; esto perpetúa el desequilibrio de poder entre los diferente en el nivel de la población que desde la perspectiva de un individuo.

• La toma de decisiones compartida no está claramente habilitada en la práctica contemporánea. Sacristán ya comenta que, a pesar de que la MBE y la medicina centrada en la persona (MCP) son dos caras de una misma moneda, se ha de facilitar el progresivo reencuentro de la investigación y la práctica clínica. No debería practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final esté alejado de la atención a la persona de manera individual (Sacristán, 2013).

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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