Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad

PRIMER PARTE DE TRES.

AUTOR Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Polipatología y multimorbilidad:

La practica asistencial actual requiere un nuevo modelo prestacional que debe tener el liderazgo de profesionales que sepan abordar a pacientes con polipatología y multimorbilidad.

Desde la visión de la complejidad de la ciencia y las organizaciones es que realizo este analisis. por lo tanto es propio entender que estamos en una época que una noxa, provoca una injuria, y estas diversas expresiones sintomáticas o nosológicas. Además pacientes que tiene enfermedades en estadios clínicos avanzados conviven con la enfermedad desde una cronicidad que los desnutre, le hace perder mas muscular y todo el metabolismo de síntesis entra en crisis. También diferentes noxas, pueden provocar diversas expresiones fenotípicas. Influyen el ciclo de vida, el sexo, la edad, la nutrición, el tabaco, contaminantes ambientales, agentes infecciosos, el stress. Esto obliga a que los profesionales médicos piensen en la expresión sindrómica dominante, la etiología de base, la corrección de las expresiones fenotípicas, para lograr una nueva armonización y homeostasis. Esto exige una visión holística inicial, biopatográfica, la consideración de los determinantes, de las alternativas, de lograr la máxima adherencia posible en función de su clase social y las posibilidades de acceso.

En esa forma se genera una visión espectral amplia de un profesional con conocimiento de la sociedad, del individuo y las restricciones. para que las decisiones compartidas que se tomen permitan lograr los objetivos de la mejora de la calidad de vida. Trasciende lo que enseña la universidad, los conocimientos universales. Que deben ser adaptados a las realidades locales. Este grupo cada vez más numeroso de pacientes tiene más de una patología y expresiones mórbidas que se deben interpretar. Realizar un esquema de sacarlos de la crisis aguda de la insuficiencia imperante. Luego empezar a despejar variables. Corregir algunos aspectos, y tener contacto con ese paciente muy próximo en los seis meses subsiguientes, donde se reinternará con facilidad y no programadamente y se debe estar atentos para evitar que la terapéutica lo agreda más que su enfermedad. es un plan adecuado a cada persona, como planearles una ruta por las redes del sistema asistencial. Esto permitiría prolongar los años autonómicos del paciente y que viva con calidad de vida. Este liderazgo de proceso puede y debe estar en la responsabilidad de muy buenos internistas, que siguen al paciente y les programen seguimientos periódicos y adecuaciones e incorporaciones a su tratamiento que mejoren la calidad de vida, es asi que tenemos que agregar factores de cuidado, ejercicio, distracción, alimentación, etc.

Introducción:

La cronicidad y la complejidad asistencial son situaciones cada vez más frecuentes en la atención primaria de la salud. Han sido definidas recientemente como el conjunto de problemas de salud crónicos y los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen, así como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad, y consecuentemente afectar la sustentabilidad del sistema. Por lo tanto, su abordaje constituye actualmente uno de los principales retos de los sistemas de salud y sociosanitario. Esta referencia desde lo individual, a lo colectivo, a lo poblacional, son conceptos fundamentales en la gestión actual de los sistemas de salud y la innovación de la atención basados en el concepto de la triple meta, incorporando la eficiencia, el costo de la cápita de atención que sea sustentable. Abandonando la simplicidad de tratar una persona aislada, una patología aguda y no desarrollar un camino para la atención de sus necesidades. La patología emergente es una oportunidad de detectar un paciente para ponerle bajo un programa formal de atención, segmentado de acuerdo con las necesidades.

Asimismo, los modelos actuales de atención fragmentados y segmentados, han mostrado las limitaciones de la gestión de la atención a los problemas de las personas sobre la base de un modelo centrado en la enfermedad (disease management), hecho que condujo inicialmente a plantear unos modelos orientados a la cronicidad (chronic care models); posteriormente —dadas sus limitaciones y dificultades conceptuales— surgió el concepto de «atención a la persona con condiciones crónicas y necesidades de atención complejas» (patient with chronic conditions and complex needs) incorporando la multimorbilidad, la polipatología, nuevos dispositivos asistenciales de transición y de continuidad de atención, de seguimiento y logística adecuada.

Los cuidados que precisan las personas en determinadas situaciones de complejidad exigen respuestas que se articulen de forma diferente a la utilizada hasta ahora. Implica además formas de pago diferentes, que incentiven la disminución del gasto, el mejor cuidado, evitar internaciones, complicaciones, gastos en medicaciones costosas que no agregan valor.

Necesitan de un modelo prestacional integrado e integral, de cuidados longitudinales, basado en el cuidado adecuado y en la triple meta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global, multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad. Por este motivo se propone una reforma para conseguir dispositivos asistenciales basados en la evidencia y centrados en las personas, que provean de forma colaborativa, prácticas de valor para las personas. Será más costoso que el actual. Probablemente sí. Porque algunas necesidades de los pacientes no son atendidas, otras son solventadas por el gasto de bolsillo, porque no pueden pasar las barreras de accesibilidad.

material tomado de la triple meta.

Un modelo de atención integrada propone atender a las personas, contando con ellas, teniendo en consideración sus necesidades, preferencias, percepciones y expectativas, ofreciendo un servicio integral y multidimensional que garantice la continuidad asistencial, desde el compromiso con sus derechos y deberes, poniendo en red los dispositivos asistenciales de salud y sociales.

Para lograrlo, es necesario promover un desarrollo sustancial en gestión del cambio, que implica introducir a los pacientes en la toma de decisiones compartida o consciente entre el equipo referente y la persona, siendo la comunidad el ámbito vertebrador de esta atención. Solo un modelo de atención compartida —que además incorpore la dimensión social como un elemento nuclear de su abordaje y las preferencias de los pacientes, en cuanto a posibilidades, gastos, posología, resultados y calidad de vida esperada— puede aportar una solución apropiada.

Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global y multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad, que involucra el envejecimiento poblacional y demográfico, junto con el fenómeno migratorio, el cambio de enfermedades mortales a crónicas (HIV-Cáncer) son los hechos sociales y sociológicos más importantes de este siglo xxi.

La atención integrada es, por tanto, un conjunto coherente de métodos y modelos de financiación, organización, prestación de servicios y niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas.

Hemos aprendido en las últimas décadas que los países están evolucionando en sus indicadores la transición epidemiológica, que muestra niveles en descenso de mortalidad y natalidad. Según el último informe de la OCDE Health at a Glance, para la mitad de este siglo en España se proyecta una proporción de personas mayores de 65 años superior al 35% y casi del 15% para los mayores de 80 años (OCDE, 2017). Strehler afirma que el proceso de envejecimiento natural se inicia cuando el organismo llega a su máxima capacidad funcional (Strehler, generado múltiples teorías para explicarlo); lo cierto es que el proceso de envejecimiento no es igual para todos los individuos.

El envejecimiento poblacional es consecuencia de diversos factores exitosos en la sociedad, entre ellos: la disminución de la mortalidad en las distintas etapas de la vida; una salud pública que permite una mayor promoción y prevención de la salud (con acciones como la vacunación, la potabilización del agua, la alimentación variada o la lactancia materna); una mejor atención a las personas con enfermedades crónicas, y la disminución de la mortalidad por enfermedades transmisibles.

En consecuencia, el acúmulo de morbilidad y condiciones crónicas se focaliza especialmente en las personas de edad avanzada.

Esto les condiciona alteraciones de todos y cada uno de sus sistemas que se manifiestan en forma de fragilidad, discapacidad y dependencia. Son unos procesos que impactan de forma significativa sobre su salud, el consumo de recursos y las necesidades de atención.

El acúmulo de enfermedades y su impacto en la persona se focaliza de forma prioritaria sobre las de edad avanzada, afecta directamente el grado de reserva funcional de todos sus sistemas haciendo aparecer fragilidad, discapacidad y dependencia, que impactan sobre su salud, consumo de recursos y necesidades de atención. Impacto epidemiológico y social de la enfermedad crónica

La evolución demográfica de los países de Europa, Norteamérica, Chile, Uruguay y Argentina ha llevado a un envejecimiento progresivo junto a cambio del paradigma sanitario. Las enfermedades agudas, habitualmente infecciosas, han dejado de ser la primera causa de muerte y han quedado relevadas por las enfermedades crónicas. Una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales dan lugar a entidades de larga duración y potencialmente prevenibles. Este concepto recibe el nombre de «transición epidemiológica». En su nota descriptiva de enero de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya apunta el impacto esperado de la cronicidad

Impacto esperado de la cronicidad según la OMS 2015.

• Las enfermedades no transmisibles (ENT) causan la muerte de 40 millones de personas cada año, lo que equivale al 70% de las «prematuras» ocurren en países con ingresos bajos y medianos.

• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,7 millones cada año), seguidas por el cáncer (8,8 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).

• Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

• El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una ENT.

• La detección, el cribado y el tratamiento, al igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.

• Estas enfermedades se ven favorecidas por factores como la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden manifestarse en forma de presión arterial elevada, aumento de la glucosa y los lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados «factores de riesgo metabólicos», que pueden dar lugar a enfermedades cardiovasculares, la principal ENT por lo que respecta a las muertes prematuras.[1] Este escenario es el que ha originado una mayor preocupación de cara a las políticas actuales y futuras en la esfera sanitaria y social. A esto hay que añadir que los sistemas sanitarios y las organizaciones se han orientado históricamente hacia la atención y la resolución de problemas de salud agudos, curables en personas de edad más joven.

En esta situación, las personas con múltiples condicionantes crónicos de salud y limitaciones en las actividades de la vida diaria tienen una mayor dificultad para acceder y ser atendidos en los servicios sanitarios, al no existir unas estructuras adaptadas a sus necesidades, y además reciben las consecuencias derivadas de unos sistemas sanitarios no adaptados.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

GRACIAS.


[1] Tomado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es .

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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