Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad.

PARTE TRES DE TRES.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se requiere transformar un modelo prestador episódico de pacientes agudos, por otro de continuidad, longitudinal, nominalizado, georreferenciado, integral e integrado de salud. Cuyas transiciones de cuidado estén claramente definidas. Que el acceso a los servicios de salud este asegurado. No es un modelo que implique más gasto. Porque se sustentará con los ahorros de la ineficiencia y la mayor adherencia de los usuarios.

Un consenso de expertos en Cataluña definió por complejidad aquella situación que refleja la dificultad de gestión de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos debido a la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de su entorno.

Como recoge Amblas, la complejidad se adapta perfectamente al concepto de wicked problem o «problema maldito» desarrollado por la sociología a finales de los años 60, ya que se caracteriza por el hecho de ser un problema difuso (sin límites claros, a menudo con requisitos cambiantes y hasta cierto punto contradictorios), que requiere de la participación de múltiples agentes para intentar afrontarlos, que condiciona una gran carga económica y con una naturaleza interconectada de este con otros problemas (Amblas, 2017).

Esto es debido a que definir un problema maldito es en sí mismo un problema maldito, ya que no existe una formulación definitiva; cada wicked problem es esencialmente único, pero puede considerarse como un síntoma de otro problema y la elección de la explicación determina la naturaleza de la resolución en el problema. No hay una manera única ni definitiva de abordarlos, ya que suele ser mejor intentar entenderlos que intentar resolverlos. Las soluciones a los problemas malditos no son correctas o incorrectas, como mucho pueden ser mejores o peores; sus soluciones dependen de cómo se enfoca el a medida que avanzan; cada intento importa de manera significativa y el esfuerzo para intentar resolver el problema puede revelar o crear otras complejidades y nuevos problemas.

De acuerdo con estas premisas, la primera dificultad para afrontarla está en el abordaje del propio concepto de complejidad. Aunque, como ya se ha mencionado, probablemente no hay una aproximación única y definitiva al ideario de la complejidad, el planteamiento desde el punto de vista de las complejidades múltiples parece un buen punto de partida. Una persona afecta de condiciones crónicas puede vivir con necesidades complejas de atención. Este concepto va mucho más allá de la propia «cronicidad», «pluripatología» o «multimorbilidad», y es un concepto a la vez individual y poblacional —como se verá en el apartado siguiente—. Tal y como Kuipers aborda la complejidad en la atención de salud de las personas y sus áreas malditas (wicked problems), y estaría compuesta por tres grandes áreas (Kuipers, 2011): la clínica, la contextual y el sistema de atención

• Clínica: la definirían una serie de aspectos que, relacionados entre sí, generan dificultad en el diagnóstico situacional de la persona y la toma de decisiones al respecto.

• Contextual: hace referencia a muchos de los determinantes sociales y culturales de la persona y su íntima relación respecto a la aparición o agravamiento de la situación de complejidad clínica de la persona.

• Sistema de atención: hace referencia al reto que supone para los sistemas de salud y las organizaciones que aplican las políticas sanitarias a la hora de dar respuesta o adaptarse a las necesidades específicas de estas personas en su situación.

Elementos relacionados con el concepto de complejidad clínica

  1. El número, la severidad y la progresión de enfermedades o condiciones crónicas.
  2. Concurrencia de múltiples enfermedades o condiciones crónicas que afectan a múltiples sistemas u órganos.
  3. Presencia de múltiples condiciones de pronóstico incierto.
  4. Evolución dinámica y cambiante que precisa revaloraciones continuadas de la situación de la persona.
  5. Presentación atípica de estas enfermedades en grupos poblacionales determinados; por ejemplo, en ancianos de perfil geriátrico.
  6. Incertidumbre sobre los resultados de una intervención terapéutica específica en este contexto.
  7. Necesidad de cambios continuados en un plan de intervención dada la naturaleza dinámica de los pacientes con complejidad clínica.
  8. Necesidad de individualización derivada de las voluntades, los deseos, las expectativas, las creencias, los valores, las preferencias y la experiencia de la persona en relación con su situación de complejidad clínica y sus objetivos.

Criterios relacionados con la complejidad contextual

Multiplicidad de equipos, tanto sanitarios como sociales, que atienden a la persona en un mismo momento sin coordinación entre ellos.

Segmentación de la atención y la provisión sobre la base de aspectos concretos.

Ausencia de un liderazgo explícitamente definido, tanto en el sistema de salud y social como en la atención a las personas en situación de complejidad. Este liderazgo precisa visión interdisciplinar, proximidad y reconocimiento por parte del abordaje holístico de las necesidades de la persona por la Atención Primaria de Salud.

• Ausencia de entendimiento o coordinación de los diferentes ámbitos sociales y sanitarios en la respuesta a las necesidades de la persona en un modelo de atención integrada.

Falta de un plan único de intervención y atención compartido con la persona en situación de complejidad y que este sea respetado por el resto de los profesionales del sistema de salud y social.

La guía de manejo de la multimorbilidad de 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones útiles en áreas clave que son importantes en la atención de pacientes con problemas médicos complejos. Sin embargo, cuestionamos la sostenibilidad del término «multimorbilidad» por las siguientes cuatro razones: es una visión centrada en el médico y el investigador y no en la persona; focaliza su atención en el número de diagnósticos más que en la experiencia vivida por la persona; no es un concepto positivo para los pacientes porque está en desacuerdo con la visión de avanzar hacia un envejecimiento activo y saludable basado en la promoción y prevención de la salud, y finalmente la mayoría de las definiciones se aplican a un gran segmento de la población, que lo hacen de uso limitado para los planificadores o gestores sanitarios.

Los conceptos complementarios de complejidad y fragilidad encajarían mejor con la atención centrada en la persona con múltiples problemas de salud coexistentes (y a veces con necesidades de atención social) y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. Podríamos decir que la fragilidad (y su valoración) facilitan la aproximación clínica a los pacientes con multimorbilidad (diagnóstico situacional), como punto de partida necesario para afrontar la toma de decisiones complejas. Se puede afirmar —al menos desde el punto de vista de la complejidad clínica— que un paciente complejo es aquél con multimorbilidad y fragilidad asociadas. con necesidades de atención social, y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. También se están llevando a cabo múltiples experiencias de modelización de la atención a la complejidad en niños y adolescentes, que supone un gran reto de atención compartida entre Atención Primaria y atención especializada, que es donde reside principalmente el proceso de atención. Hillis aporta una completa revisión sobre el estado de situación en este ámbito (Hillis, 2016). Abordaje de la complejidad implica como se expresó una visión individual y poblacional. Hasta hace poco tiempo hemos tratado en nuestros establecimientos la cuestión individual del problema, el reto que le supone al clínico la atención de la persona afecta de condiciones crónicas y necesidades complejas de atención, que precisará una atención multidimensional de sus necesidades de acuerdo con sus valores y preferencias y de forma acordada con su equipo asistencial, que en la inmensa mayoría de los casos será el de Atención Primaria.

Esta visión es complementaria a la poblacional, la que ocupa a los sistemas de salud, gestores y líderes clínicos y que va encaminada a dar respuesta al comportamiento de este colectivo de personas que, dentro de su propia variabilidad individual, consumen recursos y tienen un comportamiento singular frente a los dispositivos sociales y de salud (Blumenthal, 2016). Estas personas son especialmente vulnerables al daño ocasionado por el propio sistema de salud y social (prevención cuaternaria), que en ocasiones genera un perjuicio mayor al beneficio derivado de su propia acción. Por esto debemos reorientarlo hacia las necesidades individuales de estas personas que no obtienen respuesta a sus demandas reales.

La armonización de la visión individual (plan de atención individualizado) y la poblacional, a través de modelos organizativos, tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos (número de visitas, número de ingresos, hospitalizaciones potencialmente evitables), sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas.

La armonización de la visión individual y la poblacional a través de modelos organizativos tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos, sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas. (Berwick, 2017).

Así, la atención adecuada (Right care) sería aquella que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad (Kleinert, 2017).

Gracias y espero que este tema los apasione, le ocupe y preocupe para bien de nuestro sistema de atención.

Gracias.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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