Lean Healthcare. Desperdicios en los procesos Lean .

Profundizando en el concepto de desperdicio de los procesos.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los desperdicios en la gestión de salud no solo tienen importancia por el deterioro de la calidad y la ineficiencia, el mayor gasto y empeoramiento de los resultados, también y esto es lo más importante el daño, o el evento adverso que puede causar.

La producción asistencial tiene un costo de ineficiencia de más de un 25%, y las principales publicaciones manifiestan que es evitable en el 50%. Sería 1,5% del PBI de nuestro país, que podríamos recuperar para darle más servicio a la gente.

Uno de los principios de la gestión Lean Healthcare es la eliminación de residuos que se define como cualquier cosa que no agregue valor al usuario.

Los que hacemos gestión Lean debemos identificar ocho tipos de residuos.

Para recordar los tópicos en los cuales se identifican como S.E.N.T.I.M.O.S

Desperdicios en su proceso.

  1. Sobreproducción.
  2. Espera. Tiempos de espera innecesarios.
  3. No respecto de las iniciativas de las personas. Talento no aprovechado
  4. Transporte de cosas innecesarias.
  5. Inventario. Stock innecesarios.
  6. Movimiento innecesario de personas
  7. Operaciones mala calidad. Defectos de producción. Procesamiento inadecuado
  8. Sobreproceso

¿Porque funciona la metodología Lean?

“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema: Como se realiza el trabajo que hace la organización”

Taiichi Ohno: “no mires con tus ojos, mira con tus pies. No pienses con tu cabeza, piensa con tus manos”

Akio Toyoda: “está en el ADN de Toyota que no se repitan los errores cometidos una vez”.

1.      Desperdicios por defecto o errores. Problemas de calidad.

Estos son los que más pueden ocasionar daño en los pacientes. Son el diagnóstico erróneo, complicaciones no esperadas en procedimientos habituales, condiciones no adecuadas de hospitalización. Un desempeño inferior de los equipos a los que se debe esperar. El diagnóstico erróneo. Errores de medicación. Errores de aplicación, o administración al paciente incorrecto. Para identificar los errores hay que medir y controlar, esto significa que se deben tener números de despeño. Parámetros esperados propios y comparativos. La disminución de los errores en los esquemas Lean se reducen por el gemba operativo, donde los decisores, los que realizan la inducción laboral del personal para certificar competencias comprueban lo que se hace. Se deben hacer en las áreas de asistencia mediciones y comprobaciones de las competencias que tienen las personas, donde se observa como los enfermeros y los médicos realizan las acciones, y si estas están ajustadas por el proceso. Los pacientes sociales, constituyen un defecto en la cadena de cuidado. Una familia que deja los pacientes internados por razones de competencia. Pero lo más importante son los problemas de calidad y la falta de entrenamiento en esas competencias del personal. Los errores de comunicación, especialmente en las transiciones de cuidado generan errores por problemas de comunicación. El enfoque en procesos por si solo no asegura que los integrantes de este realicen las tareas adecuada.

Otro desperdicio habitual son las punciones errores realizadas por enfermería, sin entrenamiento y en varios lugares, especialmente en los niños.

Los defectos en las tomas de la muestra especialmente en los hemocultivos contaminados son un gasto por error en la toma de la muestra innecesario.

Todas las condiciones adquiridas en el hospital.

Los tiempos que lleva reparar los defectos es un costo que implica estos desperdicios

Este tipo de desperdicio pueden causar daños o bien exigir realizar de nuevo una tarea o solucionar complicaciones.

Parte de los problemas de calidad puede provenir por la mala selección de proveedores, especialmente aquellos, las actividades son operador dependiente, como la ecografía o la cirugía.

2.    Sobreproducción:

Genera un exceso de trabajo en proceso, una asignación que no agrega valor, un costo de oportunidad y la generación de inventarios de insumos que no son necesarios para los niveles de atención actuales. Los desperdicios más frecuentes por sobreproducción son por pedidos diagnósticos innecesarios, que se realizan en muchos ámbitos y en distintos lugares de atención, como las unidades cerradas o donde están los residentes nuevos. Para ello se deben eliminar todas aquellas solicitudes que son de rutina. Revisando esos conceptos cada vez son menos las “rutinas” de laboratorio o de imágenes. Los pedidos que genera la medicina defensiva o el desconocimiento del paciente son sobreproducción. Medicación sintomática que no agrega valor en la mejora de la calidad de vida puede ocasionar también este desperdicio. Ordenar medicamentos que el paciente no necesita.

En preparación de insumos, en pedidos de estudios diagnósticos de laboratorio o de imágenes, en realización de rutinas, en estudios preoperatorios en personas sanas.

Personal excesivo en horarios no pico. O en lugares donde no se necesita para atender pacientes. Otorgar horas extras cuando no se necesitan.

Mayores controles de glucemia por punción que los necesarios.

En general es hacer más de lo que las normas indican.

Para detectar estos desperdicios, se debe saber además como se le está pagando a los médicos, porque cuando cobran por acto médico tienden por la tendencia natural a mejorar sus beneficios, a pedir más cosas de las que el paciente necesita, y más cuando el paciente no las paga, como pasa en los hospitales, que  cuando atienden a un paciente que tiene cobertura, y esto motiva que se le soliciten cosas de más para luego utilizarlo con otros pacientes que no tienen cobertura. Si el paciente además no tiene copagos, esto facilita la sobre producción, porque no afecta el pago de bolsillo de las personas.

En los medicamentos, como la farmacia cobra por porcentaje de valor el mostrador donde se ofrecen alternativas de fármacos es claro que puede dispensarse el medicamento más caro, aduciendo que es el mejor, y es una estrategia en la cual pierden los afiliados y los financiadores y gana la farmacia con lo cual debería disminuir este incentivo porque es muy gasto expansivo. Estas formas de contratación del servicio profesional de la farmacia deberían ser modificadas. Pagar a los profesionales por lo que producen y no por lo que el paciente necesita conduce a la sobreproducción y a todo tipo de desperdicio, como de inventario, esperas o defectos. Hay que pagarles a las personas por hacer o por lograr un resultado. Por el producto completo. El pago por horas genera un sesgo a una mayor lentitud en la producción, disminuye la productividad y aumentan las listas de espera.

A los médicos no se les paga por prevenir enfermedades, pero deberíamos en relación con lo que podemos medir, en la prevención secundaria: diabetes, epoc, insuficiencia renal, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca crónica congestiva. Poder tener aspectos cuantitativos de laboratorio, de requerimientos de internación, de monitoreo, de consumos en una población asignada. Buscando un equilibrio entre un pago por performance y calidad de vida sin complicaciones de una persona. Pagarles por el seguimiento de pacientes con polipatología y multimorbilidad, para evitar sus internaciones bajar el gasto de farmacia.

3.    Sobreprocesamiento:

Ordenar imágenes diagnósticas más complejas cuando con un método más simple sería suficiente.

Solicitar un papeleo innecesario.

Intervención invasiva cuando una alternativa no invasiva sería suficiente.

Citas de seguimiento que no mejoran el resultado del paciente.

Solicitar estudios que nunca son tenidos en cuenta.

También deberíamos incluir en esto los trabajos realizados no valorados por el usuario, esto en general porque no es percibido, pero para que tenga confianza si debiese ser exteriorizado.

Hacer copias de mas de tramites para áreas que nunca son visibilizados.

4.    Potencial humano. Iniciativa de las personas que ejecutan los procesos. Desaprovechamiento del talento humano.

No es un desperdicio reconocido en toda la literatura Lean, es el octavo desperdicio, que se pone en un lugar más destacado por la importancia que en la experiencia de gestión se ha reconocido, en función de las importantes iniciativas que surgieron de la escucha de los actores sociales responsables de los procesos. Son desperdicios que disminuyen la plasticidad de las organizaciones para adaptarse a los cambios del ambiente o poner en marcha nuevos procesos, cuya curva de aprendizaje es menor. Además, las iniciativas al surgir de los equipos de trabajo en general son mejor asimiladas por los equipos en tanto a sentido de pertenencia, porque son naturalmente propias y surgidas del seno de los servicios.

A las personas que trabajan con nosotros no solo hay que pagarle por trabajar sino por pensar, que trabajen en plenitud del logro de los objetivos.

También puede ocurrir porque los empleados no sean escuchados o no estén comprometidos. Los empleados puedan sentirse agotados y no tenidos en cuenta y dejan de compartir ideas, para mejorar.

Un desperdicio puede ocurrir en esta área es cuando se presiona a la gente para que oculte los problemas.

Emplear a gente para que haga tareas por debajo de su nivel de capacidad.

5.   Esperas: Desperdicio por esperas innecesarias.

Es otro de los desperdicios más habituales, que en general esta infravalorado puesto que por comparación en general a los pacientes se los hace esperar sin agregar valor y no hay incentivos laborales al reconocimiento de una mayor producción.

Las esperas que agregan valor esperar el tiempo suficiente que un medicamento cumpla su efecto, que se produzca la definición del cuadro nosológico o el ayuno necesario para poder anestesiar con seguridad a un paciente.

Esperar que se junten pacientes en la sala de espera para empezar a atender.

Empleados con cargas de trabajo desiguales a la espera de su próxima tarea. Luego se produce un acostumbramiento a un bajo nivel de exigencia y se acomodan las rutinas para producir poco.

Pacientes en pasillos de urgencias en espera de ingreso hospitalario.

Pacientes en espera de ser dados de alta una vez que estén medicamente preparados.

Esperas de habitación o quirófanos porque no están suficientemente preparados.

Esperas por la no llegada de un insumo.

Espera por la no provisión de una prótesis.

Para el ingreso al quirófano de una cirugía de emergencia.

Espera para el inicio de un tratamiento, que además puede originar un problema de calidad.

Reducir los tiempos de espera es uno de los principales objetivos de cualquier entidad de salud.

6.    Transporte innecesario de cosas.

La medicación en devolución de todos los pisos a la farmacia.

Movimiento no relacionado con los procesos de los pacientes.

El medicamento se traslada de farmacia al lugar donde no se necesita.

Los suministros se trasladan del almacén a la planta.

Exceso de movimientos de productos a través del sistema.

Mover innecesariamente muestras, materiales. Involucra diseños deficientes arquitectónicos. Esto además agrega un problema de seguridad en la posición y espera de muestras para su análisis. Que cuando se va a buscar el resultado se da cuenta que nunca fueron procesadas.

En algunos hospitales estas tareas de distribución de insumos desde la central de abastecimiento hasta los puestos de trabajo la realizan robots.

7.    Movimiento innecesario de personas.

Son los movimientos innecesarios de los pacientes o de las personas que trabajan.

En los pacientes el desperdicio fundamental es de tiempo y entre los trabajadores de esfuerzo y la posibilidad de poder generar cansancio.

Inadecuada organización de los procesos en los niveles de atención por desconocimiento del lay out. Especialmente por la ubicación de las estaciones de enfermería que obligan a los mismos a la realización de esfuerzos inadecuados

Derivación inadecuada de personas a lugares donde no corresponde su atención.

Los pacientes son trasladados de una habitación a la otra.

También pueden ocurrir por diseños de los procesos no adecuados.

Ir los pacientes a la sala de ecografía o los ecografistas yendo a las habitaciones.

Ubicar a los ecografistas en la sala de emergencias.

Las personas se tienen que mover cuando ese movimiento agrega valor. Deben partir desde los lugares más cercanos al sitio de actuación.

8.    Inventario:

El exceso de stock cubre fallas del sistema de compras, de logística, de asignación, en general los desperdicios por exceso de inventarios son para ocultar otras fallas. Los costos de inventario excesivos generan inmovilización de activos, porque implican compras. Porque ocupan lugar en los depósitos. Los mismos requieren personal y controles. Las mercaderías mal estibadas pueden dañarse. Los suministros pueden caducar. Los medicamentos que se piden unas pocas veces y se incluyen en el pedido habitual.

El disminuir inventario, también evita otro desperdicio relacionado que es en la búsqueda del insumo.

Exceso de existencia de consumibles.

De pedidos de formularios preimpresos,

Exceso de equipo de cabecera.

El inventario se mejora con la logística just in time y su variante de flujo tenso que agrega el flujo en pull.

Una manera de reducir inventario es tener ordenes de compras de precios acordados abiertas y que el inventario lo tenga el proveedor, que solo facture cuando se piden los medicamentos o los materiales descartables.

También los quiebre de stock son un desperdicio, en la gestión porque la falta de inventario obliga en general a comprar rápido a mayor precio o suspender una actividad.

Conclusiones:

Los desperdicios interfieren con la ejecución de los procedimientos, sus resultados, el costo y el trabajo de las personas.

No todas las actividades y trabajos generan valor.

Los desperdicios tienden a estar impulsados por el sistema y el diseño de nuestros procesos.

La calidad es el primer objetivo del lean

Los pacientes no tendrían que pagar por los defectos o el reprocesamiento.

El objetivo primario de la eliminación de desperdicios no es disminuir el inventario, pero si ajustarlo de acuerdo con las necesidades de trabajo.

El enfrentar el problema permite la mejora continua.

El aprendizaje para identificar los desperdicios en los procesos, las oportunidades de mejora, o como evitar los mismos, surgen en general del gemba y la implementación de los ciclos PDCA, de mejora, interpretando el ellos el kaizen, llevados a la practica generalizada mediante el kata de mejora y el de coaching.

Ni la acción reparadora, ni la sustentabilidad en el proceso se stockea, no, hay que seguir batallando como en una carrera de largo aliento, dando pequeños pasos en un largo camino de esfuerzos y cambios progresivos, sin espectacularidades más que la persistencia, la perseverancia y trabajo-trabajo, dedicación, plenitud y compenetración.

Los desperdicios en los procesos se originan por razones que no involucran a una sola persona, sino también a la falta de controles adecuados, a la carencia de capacitación, de entrenamiento para la obtención de competencias.

Las oportunidades de mejora surgen de ver los procesos tal cual son, poner en práctica los proyectos de cambio, implementarlos, difundirlos, volver a analizarlos y mejorar volviendo a eliminar otros desperdicios, en un camino interminable, que se irá modificando por motivaciones competitivas del entorno, por la evolución transformadora de la tecnología, por la necesidad de disminuir los gastos de la ineficiencia, reconociendo que el proceso es falible y que debe ser controlado.  

Gracias. 6 de Enero del 2020.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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